Celiac crisis in patients with celiac disease. Case report

Aleksandra V. Babanova; Бабанова Александра Валерьевна; Larisa M. Krums; Крумс Лариса Михайловна; Svetlana V. Bykova; Быкова Светлана Владимировна; Asfold I. Parfenov; Парфенов Асфольд Иванович; Galina A. Dudina; Дудина Галина Анатольевна; Elena A. Sabelnikova; Сабельникова Елена Анатольевна; Sergei G. Khomeriki; Хомерики Сергей Германович; Konstantin A. Lesko; Лесько Константин Александрович; Saria R. Dbar; Дбар Сариа Романовна

doi:10.26442/00403660.2021.08.200972

Celiac crisis in patients with celiac disease. Case report

作者: Babanova A.V.¹, Krums L.M.¹, Bykova S.V.¹, Parfenov A.I.¹, Dudina G.A.¹, Sabelnikova E.A.¹, Khomeriki S.G.¹, Lesko K.A.¹, Dbar S.R.¹
隶属关系:
1. Loginov Moscow Clinical Research Center
期: 卷 93, 编号 8 (2021)
页面: 943-948
栏目: Clinical notes
##submission.dateSubmitted##: 04.09.2021
##submission.dateAccepted##: 04.09.2021
##submission.datePublished##: 15.08.2021
URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/79548
DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2021.08.200972
ID: 79548

如何引用文章

全文:

详细
全文:
作者简介
参考
补充文件
统计

详细

Celiac crisis (CC) is a rare life-threatening course of celiac disease, observed mainly in children. In adults, CK can be the first manifestation of the disease and, very rarely, a relapse that occurs in patients who do not follow the gluten-free diet (AGD). Triggers can be stress, surgery, childbirth, etc. A clinical observation of CC developed in a 49-year-old patient with previously established latent celiac disease with subtotal villous atrophy, stage Marsh III C is presented. The patient did not comply with AHD. After severe angina, she developed anorexia, diarrhea, emaciation, coagulopathy, bilateral pulmonary embolism, infarction pneumonia, and enterogenic sepsis. As a result of intensive therapy with prednisolone, Fraxiparine, antibiotics, fresh frozen plasma and strict adherence to hypertension, remission of the disease was achieved.

关键词

celiac crisis, gluten-free diet, villous atrophy, coagulopathy

全文:

Термин «целиакия» происходит от греческого слова «coeliakia» (кoiliakos – кишечный, страдающий расстройством кишечника, koilia – брюшная полость). Классическое представление о целиакии связано с генетически детерминированной связью с глютеном и включает хроническую диарею, синдром нарушенного всасывания – СНВ (задержка роста, потеря массы тела, отеки и другие трофические расстройства), атрофию ворсинок с гиперплазией крипт слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК), возникающую у людей с лейкоцитарным антигеном человека (HLA) класса II DQ2 и DQ8. Назначение больному аглютеновой диеты (АГД) ведет к постепенному восстановлению СОТК и выздоровлению. Несоблюдение АГД обязательно приводит к рецидиву болезни. Клиническая картина целиакии зависит от степени чувствительности к глютену и аутоиммунного ответа. Классическая форма болезни с тяжелым СНВ и субтотальной атрофией ворсинок встречается редко – от 1 до 6 на 1 тыс. населения. Атипичные варианты с преобладанием аутоиммунных проявлений встречаются приблизительно в 10 раз чаще [1].

Очень редко целиакия манифестирует крайне тяжелым СНВ, приобретающим картину криза. Целиачный криз (ЦК) проявляется диареей, гипопротеинемией, гиповолемией, истощением, нарушениями функции почек, метаболическими/электролитными нарушениями. Это опасное для жизни тяжелое течение болезни встречается у детей и взрослых, может быть как ее дебютом, так и осложнением. Триггером в этом случае служат тяжелая травма, роды и стрессы у пациентов, не соблюдающих АГД [2–6].

Клиническое наблюдение

Больная С., 49 лет. В детстве отставала в физическом развитии и имела пристрастие к употреблению мела, сохранившееся до настоящего времени. Первая беременность в возрасте 20 лет закончилась мертворождением. В апреле 2019 г. по скорой помощи госпитализирована в районную больницу в связи с внезапной потерей сознания (обмороком). Обнаружили калькулезный холецистит, гипопротеинемию и жировой гепатоз с высокой степенью активности. Назначены Урсосан и Гептрал, но вскоре появились поносы и отеки ног, пропал аппетит. Госпитализирована в инфекционную больницу. Связи с инфекцией не установлено, но нарастала анорексия, обнаружены признаки асцита, снижение белка до 42,9 г/л, повышение аланинаминотрансферазы до 133 Ед/л и аспартатаминотрансферазы до 66 Ед/л, щелочной фосфатазы до 245 Ед/л. Осмотрена психиатром, который объяснил анорексию дисциркуляторной энцефалопатией. Дальнейшее обследование и лечение проводились в ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова», куда поступила 04.03.20 с жалобами на обильный стул до 3–4 раз в сутки, анорексию, отрыжку пищей, вздутие и урчание в животе, резкую слабость, похудение на 7 кг за месяц. В отделении патологии кишечника – быстро ухудшающееся состояние, обусловленное диареей, водно-электролитными нарушениями и гипопротеинемией, объяснено симптомами мальабсорбции, возможно, целиакией. Диагноз подтвердился повышенными значениями титра антител к тканевой трансглутаминазе до 200 МЕ (норма до 10 МЕ) и дуоденальной биопсией. На рис. 1 показана микрофотография слизистой оболочки залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки. Кишечные ворсины отсутствуют. Эпителий на большей части поверхности десквамирован либо отсутствует. Количество межэпителиальных лимфоцитов в эпителии увеличено. Число бокаловидных клеток резко снижено. Крипты глубокие. В эпителии базальных отделов крипт встречаются панетовские клетки. Собственная пластинка обильно инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами. Заключение: гистологическая картина атрофического дуоденита, характерная для целиакии, стадия Marsh III C.

Рис. 1. Гистологическая картина слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при первичном обследовании: а – кишечные ворсины отсутствуют; крипты глубокие; количество бокаловидных клеток в эпителии крипт снижено; собственная пластинка сильно инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами, ×120; б – число межэпителиальных лимфоцитов существенно увеличено; окраска гематоксилином и эозином, ×300.

Fig. 1. Histological image of the duodenal mucosa at the initial examination: a – the intestinal villi are absent; crypts are deep; the number of goblet cells in the crypt epithelium is reduced; the lamina propria is heavily infiltrated with lymphocytes and plasma cells, ×120; b – the number of intraepithelial lymphocytes is significantly increased; staining with hematoxylin and eosin, ×300.

Установлен диагноз: целиакия, латентная форма, СНВ 3-й степени тяжести, с нарушением белкового, водно- электролитного, витаминного обменов; кахексия; гипопротеинемия; гипопротеинемические отеки; гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия; хроническая железодефицитная анемия; неалкогольная жировая болезнь печени в стадии стеатоза, с умеренной ферментативной активностью.

Больной назначены АГД и коррекция метаболических нарушений. После выписки больная соблюдала диету, анорексия и диарея прекратились, прибавила в массе тела 7 кг. Вскоре вернулась к работе (преподавала музыку в детском саду) и перестала придерживаться АГД.

В феврале 2020 г. заболела ангиной. В течение 2 нед лечилась Амоксиклавом и нестероидными противовоспалительными препаратами. Возобновились поносы, тошнота, рвота, анорексия, потеряла в массе тела 6 кг, появились отеки ног, гипотония (артериальное давление 80/60 мм рт. старший), обезвоживание. Вновь госпитализирована в ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова». При поступлении: состояние средней тяжести. Рост 147 см, масса тела 32 кг, индекс массы тела 15,2 кг/м². Кожа сухая, слизистые оболочки бледные. Отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, больше справа. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление 120/75 мм рт. старший, частота сердечных сокращений – 75 уд/мин. Живот слегка вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, кишечные петли тестоватые, с трудом пальпируются. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное. Стул 2 раза, кашицеобразный, обильный, до 800 мл/сут.

Анализы крови: гемоглобин – 81 г/л, эритроциты – 2,42×10¹²/л, лейкоциты – 8,90×10⁹/л, анизоцитоз, общий белок – 46 г/л, альбумины – 28,4 г/л, – калий 2,86 ммоль/л, кальций – 1,63 ммоль/л, железо – 7,3 ммоль/л, аланинаминотрансфераза – 61,8 Ед/л, аспартатаминотрансфераза – 54,3 Ед/л, креатинин – 117 ммоль/л, С-реактивный белок (СРБ) – 5,18 мг/мл. Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время – 33,3 (25,4–36,9) с; международное нормализованное отношение (МНО) 2,08 (0,90–1,20); протромбин по Квику 39,0 (70–130,0) %, протромбиновое время 23,1 (9,4–12,5) с.

Иммунологическое исследование: антитела к глиадину иммуноглобулина (Ig) A – 200 (0,0–12,0) Ед/мл, IgG – 100 (0,0–12) Ед/мл; антитела к тканевой трансглутаминазе IgA – 200 (0,0–10) Ед/мл, IgG – 5,4 (0,0–10) Ед/мл.

Ультразвуковое исследование: диффузные изменения печени, поджелудочной железы, признаки свободной жидкости в малом тазу (около 200 мл). При повторно выполненном экстракраниальном дуплексном сканировании с дуоденальной биопсией (4 фрагмента из разных отделов двенадцатиперстной кишки) морфологическая картина существенно не изменилась (рис. 2).

Рис. 2. Состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при повторном обследовании: а – сохраняются явления гиперрегенераторной атрофии (отсутствие кишечных ворсин и углубление крипт), ×120; б – в поверхностном эпителии большое число межэпителиальных лимфоцитов; окраска гематоксилином и эозином, ×300.

Fig. 2. The state of duodenal mucosa at a second examination: a – sings of hyperregenerative atrophy (absence of intestinal villi and deepening of crypts) persist, ×120; b – there is a large number of intraepithelial lymphocytes in the superficial epithelium; staining with hematoxylin and eosin, ×300.

При компьютерной томографической (КТ) ангиопульмонографии обнаружены признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии с развитием инфаркт-пневмонии; двусторонний гидроторакс с признаками осумкования справа; центрилобулярная эмфизема легких (рис. 3).

Рис. 3. КТ-ангиопульмонография: тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием инфаркт-пневмонии:

а – мультипланарная реконструкция, корональная плоскость, дефект контрастирования (тромбоэмбол) в просвете левой нижнедолевой легочной артерии и ее сегментарных ветвях (стрелка); б – мультипланарная реконструкция, сагиттальная плоскость, дефект контрастирования (тромбоэмбол) в просвете левой нижнедолевой легочной артерии и ее ветвей (стрелка); в – мультипланарная реконструкция, сагиттальная плоскость, дефект контрастирования (тромбоэмбол) в просвете правой нижнедолевой легочной артерии и ее ветвей (стрелка); г – аксиальная плоскость, легочное электронное окно, зона консолидации легочной ткани – инфаркт-пневмония (стрелка) и дефект контрастирования (частично реканализированный тромбоэмбол) в задней сегментарной ветви верхнедолевой легочной артерии.

Fig. 3. CT-angiopulmonography: thromboembolism of the branches of the pulmonary artery with the development of infarction pneumonia:

a – multiplanar reconstruction, coronal plane, contrast defect (thromboembolism) in the lumen of the left lower lobe pulmonary artery and its segmental branches (arrow); b – multiplanar reconstruction, sagittal plane, contrast defect (thromboembolism) in the lumen of the left inferior lobe pulmonary artery and its branches (arrow); c – multiplanar reconstruction, sagittal plane, contrast defect (thromboembolism) in the lumen of the right lower lobe pulmonary artery and its branches (arrow); d – axial plane, pulmonary electron window, zone of pulmonary tissue consolidation: infarction-pneumonia (arrow) and contrast defect (partially recanalized thromboembolism) in the posterior segmental branch of the upper lobe pulmonary artery.

В связи с выявленной тромбоэмболией ветвей легочной артерии, изменениями в коагулограмме и анамнестическими данными о завершении 1-й беременности мертворождением предполагался антифосфолипидный синдром, ассоциированный с целиакией, но не подтвердившийся серологическими исследованиями.

Больной назначена АГД, преднизолон 30 мг внутривенно с переходом на пероральный прием через 7 дней с постепенным снижением, внутривенно альбумин, аминокислоты, электролиты, препараты железа, Верошпирон. Состояние больной оставалось тяжелым: сохранялись кахексия (масса тела 32 кг), сосудистая недостаточность, диарея, отеки стоп, голеней, двухсторонний гидроторакс, жидкость в малом тазу. Сохранялись анемия, гипопротеинемия, снижение уровня калия, кальция, магния. По заключению междисциплинарного консилиума тяжесть состояния больной обусловлена целиакией с тяжелым СНВ, двухсторонней тромбоэмболией ветвей легочной артерии с развитием правосторонней инфарктной пневмонии, двухстороннего осумкованного (справа) гидроторакса. Отмечено повышение D-димера до 3,48 мг/мл (норма 0,00–0,50). Ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей без особенностей, повышение МНО до 2,06, снижение протромбина по Квику до 61,0%, протромбинового времени до 16,1 с и антитромбина II до 53,0.

Таким образом, у пациентки с установленной ранее целиакией, но не соблюдавшей АГД, после тяжелой ангины развился ЦК. Он характеризовался острой диареей, СНВ с гипопротеинемией, отеками, вторичной коагулопатией, возможно, с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС-синдром). Развитию ЦК предшествовали тяжелая ангина и несоблюдение АГД. Назначены подкожно введение Фраксипарина по 0,15 мл 1 раз в сутки внутривенно, свежезамороженная плазма 10 мл/кг массы тела (320 мл) до повышения антитромбина III выше 60%. Выполнена плевральная пункция. В плевральной полости слева значительное количество свободной жидкости, легкое поджато. В правой полости жидкости нет. Из левой плевральной полости получено 350 мл серозной светло-желтой прозрачной жидкости. Легкое расправлено.

В плевральной жидкости белок 17,5 г/л, альбумин 12,7 г/л, глюкоза 7,63 ммоль/л, СРБ 1,5 мг/л, гистиоцитоз.

В процессе лечения у больной появились лихорадка до 39,4°С, лейкоцитоз, нейтрофилез, повысился СРБ и снизился уровень гемоглобина. Выполнено переливание 2 доз эритроцитарной взвеси. При посеве мочи и крови обнаружен рост кишечной палочки до 10⁷ КОЕ/мл. Установлен энтерогенный сепсис, обусловленный транслокацией кишечной микрофлоры. Закончен курс гормональной терапии. Назначены имипенем по 2 г/сут внутривенно, Флуконазол 50 мл (100 мг) в сутки.

Состояние постепенно улучшилось: нормализовалась температура, прекратились поносы, появился аппетит, исчезли асцит, гидроторакс, уменьшились отеки ног. Уровень гемоглобина повысился до 9,6 г/дл, белок – до 60 г/л, альбумин – до 35 г/л, калий – до 4,0 ммоль/л, но сохранялся лейкоцитоз до 15,60×10⁹/л. По данным коагулограммы достигнут целевой уровень протромбина III – 70%, МНО – 1,27, D-димер снизился до 2,46.

Выписана с диагнозом: целиакия, латентная форма; ЦК с нарушением белкового, электролитного, витаминного обмена, кахексией, обезвоживанием, гипотонией; коагулопатия: ДВС-синдром, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии; инфарктная пневмония справа, разрешившаяся; центрилобулярная эмфизема легких; хронический бронхит; энтерогенный сепсис.

Рекомендовано строго пожизненно соблюдать АГД, закончить курс лечения преднизолоном по заданной схеме, продолжить прием ферментных препаратов, ингибиторов протонной помпы на период приема преднизолона, а также препаратов кальция D₃ и дабигатрана 150 мг 2 раза в день 3 мес.

Через месяц больная приступила к работе. Чувствует себя хорошо, находится под наблюдением гастроэнтеролога ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова».

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение относится к редкому угрожающему жизни осложнению целиакии – ЦК. В данном случае оно включало коагулопатию с развитием ДВС-синдрома, тромбоэмболию ветвей легочной артерии, инфаркт-пневмонию с развитием сепсиса, гемодинамическую нестабильность, электролитный дисбаланс, гипоальбуминемию и ацидоз. В литературе подобное осложнение целиакии описывается как ЦК.

Если ЦК является первым проявлением болезни, то диагноз очень сложный, так как требуется сначала заподозрить целиакию. У пациентов с установленной ранее целиакией к подобному осложнению предрасполагают прежде всего отказ от АГД, беременность и роды, тяжелые интеркуррентные заболевания [4, 5]. У наблюдаемой нами больной целиакия протекала латентно: СНВ с диареей и гипопротеинемическими отеками появились в возрасте 39 лет. Хотя имелись предикторы болезни – отставание в физическом развитии и нарушения фертильности [7]. Наиболее убедительным триггером послужила тяжелая ангина на фоне полного отказа от соблюдения АГД, приведшая к профузной диарее, потере массы тела вплоть до кахексии, резкой слабости, безбелковым отекам, гипотонии, обезвоживанию, тяжелым электролитным нарушениям, гиповитаминозу, железодефицитной анемии, повышению креатинина. Кроме того, у больной развилась тяжелая коагулопатия с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии и инфарктной пневмонией. Похожее наблюдение описали E. Forrest и соавт. [8], наблюдавшие пациентку 43 лет с целиакией, у которой развился двухсторонний тромбоз легочной артерии, осложнившийся инфарктной пневмонией, расцененный как ЦК. S. Becker и соавт. описали пациента, у которого целиакия впервые дебютировала кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [3].

Одним из осложнений целиакии является сепсис. M. Lodhi и соавт. описали женщину 57 лет, страдавшую ревматоидным артритом, у которой на фоне появившейся острой диареи развился сепсис, вызванный кишечной палочкой. При дальнейшем обследовании у нее диагностирована целиакия [9].

В нашем случае у больной целиакией с атрофией ворсинок СОТК на стадии Marsh III С обращали на себя внимание десквамация эпителия или полное его отсутствие. Эти повреждения являются входными воротами инфекции и могут быть причиной развития энтерогенного сепсиса [10]. Однако мнение исследователей о причинах возникновения сепсиса при целиакии неоднозначно. Так, A. Sapone и соавт. считают, что причиной сепсиса при целиакии являются повышение проницаемости, уменьшение барьерной функции СОТК [6]. Некоторые авторы объясняют связь развития сепсиса у больных целиакией с гипоспленизмом [9, 11]. Имеются также сообщения, что на фоне соблюдения АГД гипоспленизм уменьшается и риск развития сепсиса снижается [12].

У наблюдаемой нами пациентки ЦК предшествовали несоблюдение АГД и перенесенная инфекции. Криз проявился СНВ 3-й степени тяжести и тяжелой коагулопатией. Атрофия ворсинок с нарушением целостности СОТК явилась входными воротами для развития энтерогенного сепсиса. Интенсивная терапия с учетом всех особенностей заболевания привела к быстрому купированию симптомов.

Клинические критерии ЦК включают острое начало, быстрое снижение массы тела, прогрессирование кишечных симптомов, связанных с целиакией, требующих госпитализации и парентерального питания, а также тяжелое обезвоживание, гемодинамическую нестабильность и/или ортостатическую гипотензию, неврологические нарушения, повышение креатинина, метаболический ацидоз (pH<7,35), альбумин <30,0 г/л; гипер/гипонатриемию, гипокальциемию, гипокалиемию или гипомагниемию [2–6]. Механизм развития ЦК остается не до конца ясным. Описанные триггерные факторы включают: хирургическое вмешательство, беременность, иммуносупрессивную терапию, инфекции, несоблюдение АГД [5]. Предполагаемый механизм включает сочетание тяжелого воспаления слизистой оболочки, с активацией иммунной системы. Одним из симптомов ЦК является коагулопатия, которая развивается из-за тяжелой мальабсорбции витамина K в тонком кишечнике, что приводит к нарушению активации витамин K-зависимых факторов свертывания крови, таких как фактор II, VII, IX и X [13]. Бессимптомная легкая коагулопатия относительно часто встречается при целиакии. Исследование показало, что у 18,5% пациентов с целиакией МНО превышало 1,4 [14]. Тяжелая коагулопатия с клиническими признаками кровотечения или тромбозами наблюдается крайне редко [15].

Основу лечения ЦК составляют АГД, интенсивная патогенетическая терапия СНВ и его осложнений, при отсутствии противопоказаний – кортикостероиды.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Список сокращений

АГД – аглютеновая диета

ДВС-синдром – синдром диссеминированного

внутрисосудистого свертывания

МНО – международное нормализованное отношениеи

СНВ – синдром нарушенного всасывания

СОТК – слизистая оболочка тонкой кишки

СРБ – С-реактивный белок

ЦК – целиачный криз

Ig – иммуноглобулин