Obesity without diabetes: the role of hormonal regulation

Full Text

ГИП – глюкозозависимый инсулинотропный полипепт

ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид 1-го типа

ИИ – индекс инсулиногенности

ИМТ – индекс массы тела

ИР – инсулинорезистентность

ОБ – окружность бедер

ОТ – окружность талии

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест

СД 2 – сахарный диабет 2-го типа

ССП – сахароснижающие препараты

ТГ – триглицериды

HbA_1c – гликированный гемоглобин

HOMA-IR – индекс инсулинорезистентности

HOMA-%β – модель определения функции β-клеток

ММТ – тест со смешанной пищей

Введение

Ожирение является одним из наиболее значимых факторов риска развития сахарного диабета 2-го типа (СД 2). Тем не менее существует большая группа пациентов, у которых не развиваются нарушения углеводного обмена, несмотря на наличие ожирения: по данным исследования NATION, даже среди лиц с ожирением 3-й степени (индекс массы тела – ИМТ>40 кг/м²) у 40,2% не обнаруживаются СД 2 или предиабетические нарушения углеводного обмена [1]. Можно предположить, что эти пациенты обладают защитным фенотипом, позволяющим длительно удерживать нормогликемию.

Неясно, что непосредственно защищает некоторых пациентов с ожирением от развития нарушений углеводного обмена. Обсуждается целый ряд возможных протективных механизмов – от образа жизни пациента до состава жировой ткани и генетических особенностей [2, 3].

Выделение группы лиц с высоким ИМТ, но без СД 2 имеет существенное клинико-экономическое значение. С учетом прогрессивного увеличения нагрузки на систему здравоохранения за счет роста числа пациентов как с ожирением, так и с нарушениями углеводного обмена на первый план выходит выделение групп пациентов с бóльшим и меньшим риском развития осложнений. Пациенты исследуемой группы (с ожирением, но без нарушений углеводного обмена) характеризуются меньшим риском сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с лицами с ожирением и СД 2 [4]. Поэтому понимание особенностей данного фенотипа ожирения и максимально длительное сохранение нормогликемии являются важной задачей для снижения риска кардиоваскулярной патологии у пациентов с ожирением.

Цель исследования – оценка гормональных характеристик, способных отличать лиц с ожирением без нарушений углеводного обмена от пациентов с другим метаболическим статусом.

Мы сравнили характер секреции инсулина, инкретиновых гормонов (глюкагоноподобного пептида 1-го типа – ГПП-1, глюкозозависимого инсулинотропного полипептида – ГИП), а также показателя инсулинорезистентности (ИР) у лиц с ИМТ>30 кг/м² без нарушений углеводного обмена в сравнении с лицами без ожирения, а также с ожирением и СД 2 или предиабетом.

Материалы и методы

В исследование включались пациенты, проходившие обследование в 2017–2019 гг. в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Исследовательская работа одобрена локальным этическим комитетом (протокол N10 от 24.05.2017). Участники исследования подписали информированное письменное согласие для участия в клиническом исследовании.

В исследование набирались три категории пациентов:

• Контрольная группа лиц моложе 30 лет, с ИМТ 18,5–25 кг/м².
• Группа пациентов с ожирением и установленным диагнозом СД 2, получающих сахароснижающие препараты (ССП).
• Группа лиц с избыточной массой тела и ожирением и неизвестным статусом углеводного обмена.

Всем пациентам провели антропометрические и лабораторные исследования. К антропометрическим исследованиям относились определение роста, массы тела, расчет ИМТ, измерение окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ). Лабораторные исследования в контрольной группе и группе лиц без известных нарушений углеводного обмена проводились в ходе стандартного перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы. Пациентам с известным СД 2 проведен тест со смешанной пищей (ММТ), для которого использовалась смесь Oral Impact (Nestle Health Science, Швейцария): 1 порция (237 мл) содержит 18 г белков, 9,2 г жиров, 44,8 г углеводов. При проведении ММТ последний прием любых ССП происходил не позже, чем за 12 ч до начала теста. В ходе ПГТТ и ММТ забор крови проводился натощак, через 30 и 120 мин. Образцы крови на 0, 30 и 120-й минутах брали в 1 пробирку для сыворотки с разделительным гелем (биохимические показатели) и в 2 пробирки с этилендиаминтетрауксусной кислотой и апротинином (гормональные показатели). Кровь во всех пробирках центрифугировали в течение 15 мин после взятия, биохимические показатели и инсулин определяли в день взятия крови. Из одной пробирки с этилендиаминтетрауксусной кислотой и апротинином после центрифугирования отделяли плазму и замораживали при -30ºС для последующего определения ГПП-1 и ГИП.

Во всех трех временных точках ПГТТ/ММТ оценивались уровень глюкозы, иммунореактивного инсулина, ГПП-1, ГИП. Гликированный гемоглобин (HbA_1c) и липидный спектр (общий холестерин, липопротеиды низкой плотности – ЛПНП, липопротеиды высокой плотности – ЛПВП, триглицериды – ТГ) оценивались натощак. Определение в сыворотке крови уровня глюкозы и показателей липидного спектра проводили на биохимическом анализаторе Architect c4000 (Abbott Diagnostics, Abbott Park, IL, США) стандартными наборами производителя. HbA_1c определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на анализаторе D10 (BioR Rad); метод сертифицирован NGSP (The National Glycohemoglobin Standartization Program). Исследование инсулина осуществляли методом усиленной хемилюминесценции на анализаторе COBAS 6000. Суммарный ГПП-1 определяли с помощью иммуноферментного анализа (ELISA) наборами компании BioVendor. Суммарный ГИП исследовали методом иммуноферментного анализа наборами компании USCN. Данные наборы специфичны по отношению к исследуемому веществу и не демонстрируют перекрестной реактивности ГПП-1/ГПП-2/ГИП/глюкагона/глицентина. Для каждого исследуемого гормона (ГПП-1, ГИП) рассчитывали площади под кривой.

ИМТ рассчитывался по формуле: масса тела (кг)/рост (см²). Индекс ИР (HOMA-IR) вычислялся по формуле: глюкоза плазмы натощак (ммоль/л) × инсулин натощак (мкЕд/мл)/22,5. Выделялись пациенты с ИР при HOMA-IR-индексе ≥2,7.

Базальная секреция инсулина оценена с помощью гомеостатической модели определения функции β-клеток (HOMA-%β). Индекс HOMA-%β рассчитывался в процентном соотношении по формуле:

20 × Инсулин натощак (мкЕд/мл)

Гликемия натощак (ммоль/л)-3,5

Стимулированная секреция инсулина (I фаза секреции инсулина) оценена по индексу инсулиногенности (ИИ), рассчитанному как соотношение прироста секреции инсулина к приросту гликемии в первые 30 мин ПГТТ или ММТ:

Глюк30 - Глюк0

Инс30 - Инс0

Статистическая обработка данных проводилась в аналитической платформе Statistica 13.3. Данные представлялись в виде Ме [Q1; Q3]. Первичное сравнение исследуемых показателей проводилось с помощью метода рангового анализа вариаций по Краскелу–Уоллису. При наличии межгрупповых различий (р<0,05) проводилось попарное сравнение с использованием непараметрического теста Манна–Уитни. Проблема множественных сравнений решалась применением поправки Бонферрони с установкой уровня значимости р<0,01. Значение р по умолчанию указано для сравнения показателей группы «+ ожирение - СД» с остальными 5 группами. О сравнении других групп пациентов между собой указано отдельно.

Результаты

Общая популяция включенных пациентов составила 212 человек. Для дальнейшего анализа общая популяция разделена на 6 групп пациентов.

• Контрольная группа пациентов по результатам ПГТТ не имела нарушений углеводного обмена и включала лиц с ИМТ<25 кг/м²в возрасте менее 30 лет, n=18 (контроль).
• Группа пациентов с известным СД 2, получающих ССП (ИМТ≥30 кг/м²), n=42 (+ ожирение + СД + ССП).

В зависимости от ИМТ и результатов измерения HbA_1c обследуемые лица с избыточной массой тела и ожирением без известных нарушений углеводного обмена разделены на 4 группы (в скобках указаны названия групп, используемые далее; в кратком обозначении названий групп слово «предиабет» опускалось):

• Группа пациентов с ожирением без нарушений углеводного обмена (ИМТ≥30 кг/м², уровень HbA_1c<6%), n=45 (+ ожирение - СД).
• Группа пациентов с ожирением и впервые выявленным СД 2/предиабетом (ИМТ≥30 кг/м², уровень HbA_1c≥6%), n=47 (+ ожирение + СД).
• Группа пациентов с избыточной массой тела без нарушений углеводного обмена (25<ИМТ<30 кг/м², уровень HbA_1c<6%), n=26 ( - ожирение - СД).
• Группа пациентов с избыточной массой тела и впервые выявленным СД 2/предиабетом (25<ИМТ<30 кг/м², уровень HbA_1c≥6%), n=34 (- ожирение + СД).

Антропометрические характеристики включенных пациентов и HbA_1c представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Антропометрические характеристики включенных пациентов (данные представлены в виде Ме [25;75])
	Контроль (n=18)	- Ожирение - СД (n=26)	- Ожирение + СД (n=34)	+ Ожирение - СД (n=45)	+ Ожирение + СД (n=47)	+ Ожирение + СД + ССП (n=42)	р*
	0	1	2	3	4	5
Возраст, лет	22 [21; 22]	51,5 [41; 59]	65 [56; 72]	48 [44; 56]	56 [48; 66]	48,5 [42; 54]	<0,001 (0, 2) 0,002 (4)
Пол (м/ж)	8/10 (44,4%/55,6%)	13/13 (50%/50%)	20/14 (58,8%/41,2%)	14/31 (31,1%/68,9%)	22/25 (46,8%/53,2%)	17/25 (40,5%/59,5%)	0,013 (2)
ИМТ, кг/м2	21,8 [19, 9; 23, 6]	26,6 [25, 7; 28, 6]	27,2 [25, 3; 28, 4]	41,0 [36, 5; 45, 8]	37,7 [34, 2; 42, 0]	42,3 [39, 1; 48, 3]	<0,001 (0,1,2)
HbA1c, %	5,1 [4, 8; 5, 2]	5,6 [5, 2; 5, 8]	6,4 [6, 2; 6, 9]	5,6 [5, 3; 5, 8]	6,4 [6, 2; 7, 2]	8,0 [7, 2; 8, 7]	<0,001 (0, 2, 4, 5)
*Здесь и далее в табл. 2, 3: в скобках – номера групп, по отношению к которым есть различия с группой 3.

Группа «+ ожирение - СД» – несколько моложе группы пациентов групп «- ожирение + СД» и «+ ожирение + СД», что могло повлиять на интерпретацию результатов исследования. Поэтому оценка влияния возраста на исследуемые параметры будет представлена в отдельном разделе. Значимые отличия группы «+ ожирение - СД» от контрольной группы ожидаемы и обусловлены особенностями выборки контрольной группы.

В исследуемых группах проводилась диагностика преимущественного типа ожирения (висцеральное/подкожное) на основании двух показателей – ОТ и соотношения ОТ/ОБ. На рис. 1 представлены различия данных показателей во всех группах. Показатель ОТ значимо выше у всех пациентов с ожирением вне зависимости от наличия нарушений углеводного обмена по сравнению с лицами без ожирения. Соотношение ОТ/ОБ сопоставимо в группах пациентов с ожирением и без ожирения, значимо отличался этот показатель только у контрольной группы и группы «+ ожирение + СД + ССП». Иными словами, в нашем исследовании показатель ОТ/ОБ не позволял дифференцировать пациентов с разными метаболическими рисками.

 

Рис. 1. Сравнение показателей ОТ и ОТ/ОБ в исследуемых группах (статистические различия указаны для группы «+ ожирение - СД» в сравнении с остальными группами).

Примечание. Здесь и далее на рис. 2–4: n – число проведенных измерений.

 

В рамках лабораторных исследований у пациентов определены показатели липидного спектра (табл. 2). В целом группа пациентов «+ ожирение - СД» характеризовалась более благоприятным профилем липидного спектра по сравнению с группами пациентов с ожирением и нарушениями углеводного обмена. Наиболее отчетливая динамика наблюдалась в отношении ТГ, уровень которых возрастал по мере увеличения метаболических осложнений, достигая максимума у пациентов с длительным анамнезом СД 2, получающих ССП.

 

Таблица 2. Показатели липидного спектра пациентов (данные представлены в виде Ме [25; 75])
	Контроль (n=18)	- Ожирение - СД (n=26)	- Ожирение + СД (n=34)	+ Ожирение - СД (n=45)	+ Ожирение + СД (n=47)	+ Ожирение + СД + ССП (n=42)	р*
	0	1	2	3	4	5
Холестерин, ммоль/л	4,5 [3, 8; 4, 9]	5,5 [5, 0; 5, 9]	5,3 [3, 8; 6, 2]	5,0 [4, 5; 5, 7]	5,9 [4, 7; 6, 7]	5,3 [4, 6; 6, 1]	0,004 (0) 0,009 (4)
ЛПНП, ммоль/л	2,2 [1, 8; 2, 6]	3,4 [2, 7; 3, 9]	3,1 [2, 0; 4, 1]	3,3 [2, 7; 3, 8]	3,8 [3, 0; 4, 3]	3,4 [2, 8; 4, 1]	<0,001 (0)
ЛПВП, ммоль/л	1,8 [1, 4; 2, 1]	1,4 [1, 2; 1, 7]	1,1 [1, 0; 1, 2]	1,1 [1, 0; 1, 5]	1,0 [0, 8; 1, 2]	1,1 [1, 0; 1, 3]	<0,001 (0)
ТГ, ммоль/л	0,6 [0, 5; 0, 7]	1,3 [0, 7; 1, 6]	1,5 [0, 9; 2, 0]	1,4 [1, 1; 1, 9]	1,9 [1, 3; 2, 6]	2,5 [1, 6; 3, 2]	<0,001 (0, 5) 0,003 (4)

 

Степень ИР определялась по суррогатному маркеру HOMA-IR (определен у 198 пациентов, имеющих анализ уровня базального инсулина). Группа пациентов «+ ожирение - СД» характеризовалась промежуточным значением ИР: в данной группе ИР отмечена выше, чем у пациентов без ожирения, однако также значимо ниже, чем у пациентов с ожирением и нарушениями углеводного обмена (рис. 2).

 

Рис. 2. Сравнение показателя HOMA-IR в исследуемых группах (статистические различия указаны для группы «+ ожирение - СД» в сравнении с остальными группами).

 

Среди исследуемых групп выделены подгруппы пациентов с и без ИР по данным маркера HOMA-IR (табл. 3). Число пациентов с наличием ИР (HOMA-IR≥2,7) последовательно увеличивалось от наиболее здоровой группы лиц (контрольная группа) к лицам с ожирением.

 

Таблица 3. Число пациентов с наличием и отсутствием ИР в исследуемых группах
	Контроль (n=18)	- Ожирение - СД (n=26)	- Ожирение + СД (n=34)	+ Ожирение - СД (n=45)	+ Ожирение + СД (n=47)	+ Ожирение + СД + ССП (n=42)	р*
	0	1	2	3	4	5
HOMA-IR <2,7/≥2,7/не определено	14/2/2 (77,8%/11,1%/11,1%)	12/7/7 (46,2%/26,9%/ 26,9%)	13/18/3 (38,2%/53%/ 8,8%)	8/37/0 (17,8%/ 82,2%/0%)	3/42/2 (6,4%/89,4%/4,2%)	1/41/0 (2,4%/ 97,6%/0%)	<0,001 (0,1) 0,007 (2)

 

Для оценки базальной секреции инсулина у пациентов мы использовали расчетный индекс HOMA-%β, для характеристики стимулированной (I фазы) секреции инсулина – индекс ИИ. Группа пациентов «+ ожирение - СД» имела наиболее высокий показатель НОМА-%β среди всех пациентов с избыточной массой тела и ожирением (рис. 3). В группе «+ ожирение - СД» также определялся более высокий ИИ по сравнению с пациентами с ожирением и нарушениями углеводного обмена. Иными словами, как базальная, так и стимулированная секреция инсулина в группе «+ ожирение - СД» более высокая, чем у пациентов с СД 2 или предиабетом.

 

Рис. 3. Сравнение показателей HOMA-%â и ИИ в исследуемых группах (статистические различия указаны для группы «+ ожирение - СД» в сравнении с остальными группами).

 

В нашем исследовании при исходном делении групп (по ИМТ и уровню HbA_1c) отмечены статистически значимые отличия в секреции ГИП (р=0,0001 соответственно, ANOVA Краскела–Уоллиса). При парном сравнении значимые различия площади под кривой ГИП обнаружились у лиц группы «+ ожирение - СД» с контрольной группой, группой «- ожирение - СД» и группой «+ ожирение + СД + ССП» (рис. 4). Секреция ГПП-1 значимо выше в контрольной группе, между остальными группами статистически значимых различий не получено.

 

Рис. 4. Сравнение секреции ГИП в исследуемых группах (статистические различия указаны для группы «+ ожирение - СД» в сравнении с остальными группами).

 

Анализ влияния возраста на исследуемые параметры

В нашем исследовании группа «+ ожирение - СД» значимо отличалась по возрасту от групп «- ожирение + СД» и «+ ожирение + СД». По данным исследований, возраст пациента сам по себе является фактором риска развития метаболических нарушений [5]. Поэтому достаточно логичным в нашем исследовании выглядит тот факт, что пациенты с ожирением без нарушений углеводного обмена моложе, чем пациенты с наличием СД 2 или предиабета. С другой стороны, в нашей выборке группа «+ ожирение + СД + ССП», имеющая наиболее выраженные среди всех исследуемых групп метаболические нарушения, сопоставима по возрасту с группой «+ ожирение - СД».

Для оценки вклада возраста в исследуемые в данной работе параметры мы провели дополнительный анализ, посвященный зависимости исследуемых параметров (ОТ, ОТ/ОБ, HOMA-IR, НОМА-%β, ИИ, секреция инкретиновых гормонов) от возраста пациентов. Для этого мы разделили всю популяцию пациентов с избыточной массой тела и ожирением на 2 подгруппы сначала по ИМТ (<30 кг/м² и ≥30 кг/м²), затем всю популяцию пациентов разделили по уровню HbA_1c (<6% и ≥6%). Внутри данных подгрупп подразделили пациентов по возрастным десятилетиям (31– 40 и т.д.).

По результатам анализа показатели ОТ/ОБ, ИИ, площадь под кривой ГПП-1 не зависели от возраста пациентов. Показатели ОТ, HOMA-IR, НОМА-%β, площадь под кривой ГИП обнаруживали различия в ранговом анализе вариаций по Краскелу–Уоллису, однако при оценке динамики этих показателей с возрастом четкая закономерность (плавное возрастание/убывание с возрастом) не обнаруживалась. Исключение составил индекс HOMA-%β у лиц без нарушений углеводного обмена – этот показатель прогрессивно снижался с возрастом пациентов. В целом в нашей выборке пациентов возраст не оказывал определяющего влияния на исследуемые параметры.

Обсуждение

Ожирение без нарушений углеводного обмена – не частый, но встречающийся в клинической практике феномен. В российских исследованиях представленность так называемого метаболически здорового ожирения составляет около 40% [6–8]. Чаще всего под метаболически здоровым ожирением подразумевается ожирение с 1–2 компонентами метаболического синдрома. Наше исследование ставило перед собой задачу охарактеризовать одну из сторон «метаболического здоровья», а именно существование ожирения без нарушений углеводного обмена.

В нашей работе мы оценивали состояние секреции инсулина, показатель ИР, а также выработку инкретиновых гормонов у лиц с ожирением без СД 2 или предиабета в сравнении с пациентами с другими сочетаниями ИМТ и состояния углеводного обмена. Мы выделяли несколько групп пациентов. Контрольная группа состояла из молодых лиц без ожирения и без нарушений углеводного обмена и представляла собой ориентировочную «норму». Последующие группы отличались нарастанием метаболических расстройств. Группа «- ожирение - СД» так же, как и контрольная, не имела нарушений углеводного обмена, однако характеризовалась избыточной массой тела и была значимо старше. Группа «+ ожирение - СД» – ключевая в нашем исследовании, так как именно эти пациенты представляли фенотип ожирения без нарушений углеводного обмена. Пациенты с СД 2 и предиабетом разделены на две группы: пациенты с впервые выявленными нарушениями углеводного обмена и пациенты с анамнезом СД 2, получающие ССП. Выделение группы «+ ожирение + СД + ССП» обусловлено тем, что данные пациенты отличались от группы «+ ожирение + СД» большей длительностью нарушений углеводного обмена и возможным вкладом приема ССП.

По результатам нашего исследования пациенты с ИМТ>30 кг/м² закономерно имели более выраженное висцеральное ожирение по сравнению с пациентами с ИМТ<30 кг/м². При этом показатель ОТ в большей степени отражал метаболические риски в группах пациентов, нежели ОТ/ОБ. Последний показатель позволял дифференцировать лишь крайние группы метаболического риска: соотношение ОТ/ОБ значимо отличалось у контрольной группы и пациентов с ожирением и СД 2 на ССП. Несоответствие выраженности висцерального ожирения по параметрам ОТ и ОТ/ОБ может говорить о том, что метаболический риск кроется именно в факте наличия висцерального ожирения (что лучше отражает ОТ), а не соотношения количества висцеральной и подкожной жировой клетчатки (что заложено в ОТ/ОБ).

Значимость накопления именно висцерального жира для формирования синдрома ИР и развития гипергликемии продемонстрирована во многих исследованиях [9, 10]. В висцеральной жировой ткани инсулин хуже подавляет липолиз, чем в подкожной, в результате чего в крови накапливаются жирные кислоты. Для большинства клеток жирные кислоты являются более предпочтительным по сравнению с глюкозой энергетическим субстратом. Поэтому в условиях большого содержания жирных кислот в крови глюкоза тканями не поглощается и развивается гипергликемия [11].

По нашим результатам пациенты с ожирением без нарушений углеводного метаболизма имели более низкий показатель ИР по сравнению с пациентами с ожирением и СД 2. Возможно предположить несколько объяснений этому наблюдению. Во-первых, ИР может нарастать с длительностью ожирения и пациенты группы «+ ожирение - СД» могли просто не успеть достичь той же ИР, что пациенты с СД 2. Во-вторых, показатель ОТ может не всегда точно отражать количество висцерального жира. Возможно, ОТ пациентов группы «+ ожирение - СД» определяется не столько жировым, сколько мышечным компонентом. Существуют более аккуратные методы определения висцерального ожирения, основанные на лучевых методах [12, 13], однако во многих исследованиях клиническая значимость показателя ОТ сопоставима с лучевыми методами диагностики [14, 15]. Наконец, можно предположить, что пациенты группы «+ ожирение - СД» действительно отличаются от пациентов с ожирением и СД 2 более низкой ИР, что обеспечивает более благоприятный прогноз.

Помимо отличий в ИР группа «+ ожирение - СД» имела более высокую базальную (определенную по индексу НОМА-%β) и стимулированную (определенную по ИИ) секрецию инсулина в сравнении с пациентами с ожирением и нарушениями углеводного обмена. Мы предполагаем, что для преодоления ИР всем пациентам с ожирением необходима бóльшая секреция инсулина, чем лицам без ожирения. При этом в группе «+ ожирение - СД» сохраняется достаточная эндогенная секреция инсулина в ответ на возрастающую ИР, а у пациентов с ожирением и СД 2 ресурсы β-клеток поджелудочной железы истощены. Увеличение секреции инсулина в группе «+ ожирение - СД» и позволяет поддерживать нормогликемию.

В нашем исследовании не получено убедительных данных о вкладе инкретиновых гормонов в поддержание секреции инсулина у пациентов с ожирением без нарушений углеводного обмена. Наша гипотеза заключалась в том, что, возможно, именно сохранная инкретиновая сигнализация способствует дополнительной секреции инсулина и удержанию нормогликемии у пациентов с ожирением. В данной работе такого подтверждения мы не получили: значимой разницы между секрецией ГПП-1 в различных группах не получено, а повышенная секреция ГИП скорее характеризовала сам факт наличия ожирения. Это согласуется с данными исследований, посвященных физиологии ГИП [16]. Складывается впечатление, что ГИП является гормоном, в большей степени ассоциированным с изменением массы тела, чем с нарушением углеводного обмена. Отсутствие статистически значимых различий в концентрации ГПП-1 в нашей работе представляется нам особенностью данной выборки, так как зависимость секреции этого гормона как от выраженности нарушений углеводного обмена, так и от степени ожирения продемонстрирована в крупных исследованиях [17].

Наконец, одним из наблюдений данной работы являлась четкая связь уровня ТГ и степени метаболического риска в исследуемых группах. Концентрация ТГ плавно возрастала от контрольной группы к группе пациентов с ожирением и СД 2. Такой линейной зависимости не наблюдалось в отношении других компонентов липидного спектра. Накопление ТГ в гепатоцитах является основным звеном патогенеза неалкогольной жировой болезни печени, сопровождающейся выраженной ИР [18]. Некоторые исследователи предлагают использовать соотношение ТГ и различных антропометрических или лабораторных показателей в качестве суррогатных маркеров ИР [19].

Ограничения исследования и перспективы

Одним из ограничений исследования являлось отсутствие сопоставления пациентов с ожирением по длительности этого состояния. Отчасти это связано с тем, что данные о длительности ожирения зачастую могут быть получены лишь со слов пациентов, а они не отслеживают массу тела столь тщательно, чтобы диагностировать ожирение с точностью до года. Тем не менее, перспективным является выделение групп пациентов, сравнимых по длительности ожирения, к примеру, с коротким (менее 5 лет) или длительным (более 10–15 лет) анамнезом ожирения. Мы допускаем, что отсутствие убедительных результатов в отношении секреции гормонов инкретинового ряда могло быть связано с неоднородностью пациентов в отношении темпов набора массы тела.

Еще один фактор, который мог повлиять на результаты исследования, – использование теста со смешанной пищей у пациентов с известным СД 2. Данный тест в отличие от классического перорального ГТТ содержит меньшее количество углеводов, а также включает белки и жиры. Выбор данного теста для оценки динамики инсулина и инкретиновых гормонов выбран с этической точки зрения, чтобы не вызывать у пациентов с имеющимся СД 2 выраженную гипергликемию. Тем не менее выбор отличающегося теста у пациентов группы «+ ожирение + СД + ССП» мог повлиять на лабораторные результаты данной группы.

В нашем исследовании группы поделены по наличию нарушений углеводного обмена в зависимости от результатов определения уровня HbA_1c. За отрезную точку приняли HbA_1c 6%, что позволяло выделить пациентов как с СД 2, так и пациентов группы риска (предиабета). Деление пациентов на группы в зависимости от результатов ГТТ или выбор уровня HbA_1c в 6,5% (что соответствует диагнозу СД 2) могли несколько изменить результаты.

Заключение

Дифференциация пациентов с различными метаболическими рисками является важной задачей современного здравоохранения. Цель настоящей работы заключалась в определении отличительных черт пациентов с ожирением, у которых не развивается СД 2. По нашим результатам, пациенты с ожирением без нарушений углеводного метаболизма и пациенты с ожирением и СД 2 имели сходства и различия. Обе группы сопоставимы по выраженности висцерального ожирения. При этом показатель ОТ лучше характеризовал лиц большего метаболического риска по сравнению с соотношением ОТ/ОБ. Отличие фенотипа пациентов с ожирением без нарушений углеводного обмена от лиц с СД 2 заключалось в менее выраженной ИР и более сохранной базальной и стимулированной секреции инсулина, достаточной для поддержания нормогликемии.

About the authors

E. A. Shestakova

Endocrinology Research Centre

Author for correspondence.
Email: katiashestakova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6612-6851

к.м.н., вед. науч. сотр.

Russian Federation, Moscow

I. A. Sklyanik

Endocrinology Research Centre

Email: katiashestakova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7768-4717

науч. сотр.

Russian Federation, Moscow

A. S. Panevina

Endocrinology Research Centre

Email: katiashestakova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2744-7550

к.м.н., науч. сотр.

Russian Federation, Moscow

L. V. Nikankina

Endocrinology Research Centre

Email: katiashestakova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8303-3825

к.м.н., зав. клинико-диагностической лаб.

Russian Federation, Moscow

M. V. Shestakova

Endocrinology Research Centre

Email: katiashestakova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5057-127X

акад. РАН, д.м.н., проф., дир. Института диабета

Russian Federation, Moscow

I. I. Dedov

Endocrinology Research Centre

Email: katiashestakova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8175-7886

акад. РАН, д.м.н., проф., президент ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files