Том 90, № 9 (2018)

Артериальная гипертония (АГ) относится к наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеваниям. Экспертное сообщество регулярно создает рекомендации по определению, диагностике и лечению АГ. Наиболее значимыми документами считаются рекомендации американских медицинских обществ и Европейского общества по АГ совместно с Европейским кардиологическим обществом. Именно последний документ, как правило, является основополагающим для создания российских рекомендаций по АГ. В статье обсуждаются сходства и различия в представлениях о классификации АГ, целевых уровнях артериального давления, подходах к немедикаментозной и лекарственной терапии данного заболевания.

Цель. Изучение наличия и выраженности жалоб (головная боль, головокружение, снижение памяти, концентрации внимания, нарушение сна, снижение настроения, повышенная тревожность), состояния когнитивных функций, эмоционального статуса и качества ночного сна у ранее не леченных пациентов среднего возраста с эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) II стадии 1-2-й степени по сравнению со здоровыми лицами среднего возраста. Материалы и методы. Обследованы 103 больных АГ, ранее не получавших медикаментозной антигипертензивной терапии, в возрасте 40-59 лет на момент включения в исследование, соответствующие критериям включения/не включения и подписавшие информированное согласие (46 мужчин, средний возраст 53,6±0,8 года) и 50 практически здоровых людей (17 мужчин, средний возраст 51,5±1,0 год) с нормальным уровнем артериального давления (АД) - контрольная группа. Средняя длительность АГ составила 2,9±5,7 года. Когнитивные функции изучали с помощью Монреальской шкалы оценки когнитивных функций, теста 10 слов, теста вербальных ассоциаций, теста связи цифр (часть А) и цифр и букв (часть В; ТМТ), теста Струпа. Наличие тревоги и депрессии определяли по соответствующим шкалам Гамильтона (HARS и HDRS). Суточное мониторирование АД (СМАД) выполняли согласно европейским рекомендациям по проведению СМАД. Результаты. Жалобы на нарушения памяти предъявили 70% больных АГ, на снижение концентрации внимания - 68%, нарушения сна - 22%, головокружение - 12%, головную боль - 9%. Пациентам с АГ требовалось статистически значимо больше времени для выполнения части В ТМТ (p<0,05), выявлены статистически значимая более высокая разница между временем выполнения части В и А ТМТ (p<0,01), статистически значимый более низкий средний балл по MoCA (p<0,05). У больных АГ обнаружены статистически значимо более высокие средние баллы по шкалам тревоги (2,1±3,7 балла) и депрессии Гамильтона (1,1±2,4 балла) по сравнению с контролем (0,3±0,9 балла, p<0,01 и 0,1±0,5 балла, p<0,001 соответственно). У пациентов с АГ и жалобами на нарушение сна выявлено низкое качество сна (8,7±2,8 балла). Среди пациентов с АГ с жалобами на головную боль диагностированы эпизодическая мигрень (66,6%) или хроническая ежедневная головная боль напряжения (33,4%). У этих пациентов отмечено выраженное влияние головной боли на общее самочувствие пациента и его повседневную активность по данным индекса HIT-6 (средний балл 57,5±6,1). Из 12 больных АГ с жалобой на головокружение в единичных случаях диагностированы доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение и болезнь Меньера. Заключение. Для больных среднего возраста с эссенциальной АГ на ранних этапах заболевания характерны жалобы на нарушения памяти, внимания, нарушения сна, реже - на головокружение и головную боль. Они отличаются от здоровых лиц той же возрастной группы наличием когнитивных нарушений и более высокими баллами по шкалам тревоги и депрессии. У пациентов с АГ и жалобами на нарушение сна выявлено низкое качество сна. Головная боль у пациентов с АГ вызвана эпизодической мигренью или головной болью напряжения, которые негативно влияли на общее самочувствие и повседневную активность пациента.

Цель исследования. Липопротеид(а) [Лп(а)] является независимым фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркта миокарда. О роли Лп(а) в развитии атеросклероза артерий нижних конечностей (периферических артерий) имеющиеся данные недостаточны и противоречивы. Целью исследования явилось изучение связи Лп(а) и фенотипов апобелка(а) [апо(а)] со стенозирующим атеросклерозом периферических артерий (ПАС). Материалы и методы. В исследование включены 998 пациентов (707 мужчин и 291 женщина, средний возраст 60±12 лет). Пациентов разделили на 4 группы в зависимости от наличия или отсутствия ПАС и ИБС: группа I (n=188, ПАС+ИБС+), группа II (n=78, ПАС+ИБС-), группа III (n=407, ПАС-ИБС+), группа IV (n=325, ПАС-ИБС-). Результаты. Концентрация Лп(а) в группах I, II и III была выше, чем у пациентов контрольной группы (медиана [25%; 75%]): 34 [15; 80], 30 [10; 49] и 22 [8; 60] мг/дл против 15 [6; 35] мг/дл соответственно, p<0,01 во всех случаях. В группе I уровень Лп(а) был выше, чем во всех остальных группах (p<0,05). Повышенный уровень Лп(а) ≥ 30 мг/дл в группах I, II, III выявлялся чаще, чем в контрольной группе: 54, 50, 43% соответственно против 30%, p<0,01 во всех случаях. Повышенный уровень Лп(а) в группе c ПАС и ИБС встречался чаще, чем в группе с ИБС без ПАС (p=0,02). Лп(а) ≥30 мг/дл ассоциировался с наличием ПАС с отношением шансов (ОШ) 1,9; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,4-2,5; p<0,01. Низкомолекулярный фенотип апо(а) в группах I, II, III выявлялся чаще, чем в контрольной группе: 46, 56, 52% соответственно против 28%, p<0,01. Низкомолекулярный фенотип апо(а) у пациентов без ИБС ассоциируется с наличием ПАС с ОШ 3,3; 95% ДИ 1,6-6,8; p<0,01, а у пациентов с ИБС связь отсутствовала. По результатам логистического регрессионного анализа уровень Лп(а) и низкомолекулярный фенотип апо(а) являлись независимыми предиктороми ПАС при их включении в модель по отдельности. Заключение. Повышенный уровень Лп(а) и низкомолекулярный фенотип апо(а) являются независимыми факторами риска ПАС. У пациентов с ПАС и ИБС уровень Лп(а) выше, чем при изолированном поражении каждого сосудистого бассейна. Более высокие уровни Лп(а) связаны с наличием более тяжелого атеросклероза с вовлечением нескольких сосудистых бассейнов.

Цель исследования - выявить особенности фиброзно-рубцового поражения миокарда, ассоциированные с возникновением желудочковых тахиаритмий (ЖТ) у больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и неишемической кардиомиопатией (НИКМП). Материалы методы. В исследование включено 50 пациентов (41 мужчина и 9 женщин), возраст 60±13 лет, из них 30 больных с ПИКС и 20 пациентов с НИКМП, которым выполнены эхокардиография и магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием, а затем имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы (КВД) или ресинхронизирующие устройства с функцией дефибриллятора (СРТ-Д) с целью профилактики внезапной сердечной смерти. Результаты. По результатам проспективного наблюдения [медиана 26 (22-37) мес] приступы ЖТ зарегистрированы у 20 (67%) из 30 больных ПИКС и у 5 (25%) из 20 пациентов с НИКМП. По данным однофакторного и ROC-анализов признаков между больными с наличием и отсутствием рецидивов ЖТ, у больных ПИКС возникновение ЖТ ассоциировано с выявлением по данным МРТ трансмурального фиброза в 3 и более сегментах левого желудочка (ЛЖ), которые преимущественно располагались в средних отделах нижней и нижнебоковой стенок ЛЖ. Независимыми предикторами возникновения ЖТ у больных НИКМП являлись наличие нетрансмурального фиброзного поражения ЛЖ объемом более 4,5% по МРТ сердца с контрастированием и низкая фракция выброса ЛЖ (менее 26%) по эхокардиографии. Заключение. Для определения показаний к имплантации КВД и СРТ-Д с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти целесообразно учитывать не только значение фракции выброса ЛЖ, но и характер фиброзно-рубцового поражения миокарда по данным МРТ сердца с контрастированием.

Цель. Доказать эффективность применения метода фармакологического прекондиционирования, вызванного пероральной формой никорандила, у больных со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) во время проведения планового чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Материалы и методы. В исследование включены 88 пациентов со стабильной формой ИБС, направленные на плановое ЧКВ. Для достижения слепой рандомизации выбран метод конвертов. Исследователями сформировано 2 группы наблюдения: 45 пациентов в группе 1 - принимали никорандил (Кординик, компания ПИК-ФАРМА, Россия) (основная группа), и 43 пациента в группе 2 - принимали стандартную терапию (группа сравнения). Прием базовой антиангинальной терапии: бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента/блокаторов рецепторов ангиотензина II, статинов, ацетилсалициловой кислоты, блокаторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов, допускался в обеих группах. Пациентам второй группы допускалось назначение пролонгированной формы нитратов до проведения ЧКВ. Пациенты из группы никорандила получали препарат за 2 сут и за сутки до операции в дозе 30 мг/сут, за 2 ч до ЧКВ - дополнительно 20 мг, по истечении 6 ч после ЧКВ - дополнительно 10 мг никорандила. В качестве биомаркеров необратимого повреждения миокарда использовали высокочувствительный тропонин (вч-Тр) и креатинфосфокиназу МВ-фракции (КФК-МВ), анализ которых проводился до ЧКВ и после проведения операции через 24 ч. Результаты. Полученные данные свидетельствуют о достоверном повышении вч-Тр через 24 ч у пациентов, не принимавших никорандил (117 нг/л) по сравнению с таковым в группе никорандила (73 нг/л), p=0,04. Отмечаются достоверные различия в отношении прироста вч-Тр через 24 ч в группе контроля: он оказался выше (112 нг/л), чем в группе никорандила (67 нг/л), p=0,03. Также зарегистрировано достоверное снижение КФК-МВ через 24 ч в группе исследования (2,7 мкг/л) по сравнению с группой контроля (2,0 нг/л), p=0,008. Также в группе никорандила достоверно (p=0,03) реже (в 62% случаев против 85% случаев в контрольной группе) наблюдались превышения уровней вч-Тр за пределы пороговых значений верхней границы нормы. Заключение. Предупреждение осложнений чрескожной реваскуляризации миокарда должно рассматриваться в том числе с позиции поиска оптимальной фармакологической поддержки. Назначение никорандила в пероральной форме (Кординик, компания ПИК-ФАРМА, Россия) за 2 сут и сутки до ЧКВ 30 мг/сут, в день ЧКВ - 20 мг за 2 ч до операции и 10 мг - спустя 6 ч после нее снижает риск интраоперационного повреждения миокарда. Полученные данные позволяют расширить показания к назначению никорандила в стратегии медикаментозного сопровождения ЧКВ у больных стабильной ИБС.

Цель. Исследовать уровень мозгового натрийуретического пептида у пациентов с диастолической хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Материалы и методы. В исследование включено 96 амбулаторных пациентов с диастолической ХСН I-III функционального класса (ФК) с сохраненной ФВ ЛЖ в возрасте 65,06±1,15 года и 50 практически здоровых людей в возрасте 39,90±1,64 года в качестве контрольной группы, которые прошли профилактический осмотр. Уровень N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в сыворотке крови определяли с использованием тест-системы (Вектор-Бест, Россия). Результаты. Концентрация NT-proBNP у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью с сохранной ФВ ЛЖ составила 108,18±21,64 пг/мл в диапазоне от 0,0 до 1212,3 пг/мл по сравнению с контролем 7,6±1,38 пг/мл, р<0,05. Выявлена положительная корреляционная связь между концентрацией NT-proBNP и площадью левого предсердия (r=0,35), показателями Е/e' ЛЖ (r=0,6), конечно-систолическим объемом ЛЖ (r=0,48). Уровень NT-proBNP не имел корреляционной связи с ФК ХСН (r=0,23) так же, как и со стадией ХСН (r=0,23). Заключение. Таким образом, пациенты с диастолической ХСН и сохранной ФВ в 67% случаев имели уровень NT-proBNP в крови меньше диагностического порога. Концентрация NT-proBNP в сыворотке крови положительно коррелирует с повышением давления в полости ЛЖ, конечно-систолическим объемом в нем и площадью левого предсердия.

Цель - представить возможности верификации диагноза, особенности клинической картины туберкулезного перикардита в терапевтической клинике и результаты его лечения. Материалы и методы. В работе представлено клиническое наблюдение и общий анализ 10 случаев туберкулезного перикардита у больных 31-79 лет (средний возраст 58,0±15,1 года), 6 женщин и 4 мужчины. Диагностическая пункция перикарда проведена 2 больным, плевральная пункция - 3. Выполнены торакоскопическая биопсия внутригрудных лимфоузлов и легкого (n=1), плевры (n=1), биопсия надключичного лимфоузла (n=1). Проведены диаскин-тест, исследование мокроты, бронхиального смыва, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) легких и сердца, онкологический поиск. Результаты. Представлен пациент 31 года с массивным выпотом в полости перикарда, поражением плевры, артритом левого коленного сустава, у которого результаты исследования выпота в перикарде и мокроты не дали диагноза, туберкулез выявлен лишь при торакоскопической биопсии легкого и внутригрудных лимфоузлов; проведено лечение туберкулостатиками, преднизолоном, выполнена субтотальная перикардэктомия. Среди 10 больных при МСКТ легких изменения отмечены у всех, но лишь в одном случае они были высокоспецифичны. Диаскин-тест положителен в 70%. При исследовании пунктатов, бронхоальвеолярного смыва бактерии Коха (БК) не выявлены; в мокроте при микроскопии и биологической пробе БК обнаружена у 2 больных. Лимфоцитарный характер выпота в перикарде/плевре отмечен в 4 из 5 случаев. При биопсии лимфоузлов и легкого у 2 больных картина гранулематозного воспаления с казеозным некрозом. Перикардит характеризовался преимущественно большим (от 2 см и более) выпотом, признаки констрикции отмечены у 50% пациентов. Заключение. Туберкулез является одной из частых причин перикардита в московской терапевтической клинике. Наиболее типичный большой лимфоцитарный выпот с фибрином и развитие констрикции. Отрицательные результаты всех лабораторных тестов на туберкулез не исключают диагноза, необходимо применение инвазивной морфологической диагностики, включая торакоскопическую биопсию.

Цель исследования - изучить взаимосвязь между приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП) и риском развития тромботических осложнений у больных, подвергаемых плановым процедурам чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и получающих двойную антиагрегантную терапию. Материалы и методы. Исследование представляет собой проспективный регистр пациентов, которым успешно выполнено плановое ЧКВ. Влияние приема ИПП (омепразола и пантопразола) на частоту комбинированной конечной точки: сердечно-сосудистая смерть, острый коронарный синдром, ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака, тромбоз периферических артерий и тромбоэмболия легочной артерии - оценивали с помощью критерия Log-Rank, а также в рамках многофакторного анализа (регрессионная модель пропорционального риска Кокса). Результаты. Всего в исследование включен 391 пациент (23,1% женщины, средний возраст 61,2 ± 10,4 года). Медиана длительности наблюдения составила 18 мес. За этот период времени зарегистрировано 34 неблагоприятных события. Log-Rank-анализ показал, что доля пациентов без неблагоприятных событий в группе омепразола достоверно ниже в сравнении с пациентами, не получающими ИПП (0,56 против 0,84, Log-Rank p=0,003), а для пантопразола такой закономерности не выявлено (0,89 против 0,84, Log-Rank p=0,21). Средний уровень остаточной реактивности тромбоцитов (ОРТ), а также число больных с высокой ОРТ (>208 PRU) достоверно не различались между группами омепразола, пантопразола и группой пациентов, не получающих ИПП. По данным многофакторного анализа, прием омепразола оказался независимым предиктором развития тромботических осложнений после планового ЧКВ (отношение шансов 3,75, 95% доверительный интервал 1,72-8,17, р=0,0009). Заключение. Длительный прием омепразола (не менее 30 сут) является независимым предиктором тромботических осложнений у пациентов, перенесших плановое ЧКВ.

Представлено клиническое наблюдение пациентки с артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ сна, получающей лечение в амбулаторно-поликлинических условиях.

В обзоре представлен современный взгляд на стресс как фактор риска развития артериальной гипертонии (АГ). Подробно описаны многообразные патогенетические механизмы повышения артериального давления на фоне стресса. Подчеркивается значимость активации симпатической нервной системы как ключевого звена в развитии стресс-индуцированной АГ и инициировании каскада патофизиологических реакций, реализующих свои неблагоприятные эффекты на уровне целого организма. Особое внимание уделено АГ на рабочем месте как варианту стресс-индуцированной АГ в силу ее широкой распространенности и ассоциированности с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Представлены эпидемиологические данные и результаты мета-анализов последних лет, указывающих на высокую значимость рабочей нагрузки как фактора риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Изложены актуальные психологические подходы к коррекции воздействия стрессоров на человека. Рассмотрены возможности применения β-блокаторов у пациентов со стресс-индуцированной АГ, как препаратов, воздействующих на центральный патогенетический триггер данного заболевания. Представлены преимущества применения бисопролола как высокоселективного представителя класса β-блокаторов с учетом имеющейся доказательной базы его эффективности у пациентов с АГ на рабочем месте, а также с точки зрения метаболической нейтральности и органопротективных свойств.

В статье представлены данные отечественных и зарубежных авторов о взаимосвязи профессиональных факторов и артериальной гипертензии (АГ). Проанализированы значение скрытой АГ, ее частота в популяции, поражение органов-мишеней и прогноз в сравнении с нормотензивными лицами, АГ «белого халата» и стабильной АГ. АГ на рабочем месте - вариант скрытой АГ. Авторами рассматривается влияние вредных производственных факторов (физических, химических), а также психосоциального стресса на риск развития болезни. Отдельно проанализирован риск развития АГ в определенных группах работающих. Обсуждается место производственно-обусловленных заболеваний в современной профессиональной патологии в Российской Федерации. Предлагается более широкое внедрение мероприятий, направленных на раннюю диагностику и профилактику АГ у работающих.