Determination of predictors of successful recanalization of the chronic occlusions of coronary arteries by means of CT-coronarography method

Full Text

АКШ - аортокоронарное шунтирование ИБС - ишемическая болезнь сердца КАГ - коронарная ангиография КТ - компьютерная томография КТА - КТ коронарных артерий КССТ - корейский регистр ЛЖ - левый желудочек ОИМ - острый инфаркт миокарда ОКА - окружность коронарной артерии ПК - площадь кальцинатов ФВ - фракция выброса ХОКА - хроническая окклюзия коронарных артерий ЧКВ - чрескожное коронарное шунтирование Хроническая окклюзия коронарных артерий (ХОКА) - это отсутствие антеградного кровотока по коронарной артерии на протяжении не менее 3 мес [1]. Распространенность ХОКА, по данным различных авторов, варьирует от 20 до 50% у больных с диагностированной ишемической болезнью сердца (ИБС) [2-4]. По данным многоцентрового рандомизированного исследования SYNTAX, в которое включены 1800 пациентов с трехсосудистым поражением коронарного русла или стенозом ствола левой коронарной артерии, ХОКА отмечалась в 40% случаев, что очень близко к истинной картине распространения хронических окклюзий, так как дизайн исследования предполагал включение всех пациентов, поступающих в клинику для проведения интервенционного или хирургического вмешательства [5]. ХОКА чаще локализуется в правой коронарной артерии и реже - в огибающей коронарной артерии, причем распространенность хронических окклюзий растет с увеличением возраста пациентов. Влияние возраста пациентов на частоту встречаемости полной окклюзии более выражено для левой передней нисходящей артерии [6, 7]. Данные крупных регистров подтверждают тот факт, что успешная реканализация ХОКА улучшает долгосрочный прогноз, по сравнению с безуспешной коронарной ангиопластикой хронических окклюзий. После успешной реканализации не рецидивируют приступы стенокардии, улучшается фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и снижается необходимость в выполнении операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) [1, 3, 6, 8-11]. Однако уровень успешности вмешательств при ХОКА ниже (55-80%), чем при неокклюзирующем поражении коронарных артерий (90%) [3]. По сравнению с неокклюзирующими поражениями чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при ХОКА сопряжено с более высокой частотой процедурных осложнений и рестенозов. Учитывая эти факторы, мнения экспертов о целесообразности проведения реваскуляризации ХОКА разделились. Данные Европейского регистра ERCTO показывают высокий уровень успешности процедур [12], сопоставимых с данными, представленными мультицентровым регистром Японии по ХОКА [13]. Частота наблюдаемых побочных эффектов ЧКВ в исследовании была низкой и близкой к показателям в группе больных без ХОКА [12]. Однако по данным Национального регистра США, ЧКВ в группе больных с ХОКА ассоциируется с более низким успехом и более высокими показателями осложнений по сравнению с контрольной группой больных без ХОКА [14, 15]. В то же время американские эксперты отмечают, что успешность ЧКВ при хронической окклюзии зависит от тяжести поражения коронарного русла и опыта специалиста. На успех выполнения реканализации влияют такие факторы, как протяженность окклюзии, наличие выраженного кальциноза в области окклюзии, анатомическое расположение, извитость артерии в месте окклюзии, наличие «мостовых» коллатералей (коллатералей между проксимальным и дистальным участками окклюзированной артерии), форма культи окклюзии, наличие боковых ветвей в месте начала окклюзии [8, 16-19]. Гистологическое исследование ХОКА важно для понимания организации окклюзий и разработки технических подходов с целью увеличения процента реканализаций. Окклюзия давностью до 3 мес богата липидами, имеет более «мягкую» покрышку по сравнению с хроническими окклюзиями, что облегчает проведение за место окклюзии интракоронарного проводника [8]. Более организованная ХОКА содержит плотные фиброзные включения и имеет выраженный кальциноз [20]. С течением времени относительно «мягкий» тромб и липидные включения заменяются коллагеном, причем плотная фиброзная ткань расположена на проксимальном и дистальном концах окклюзии - так называемых покрышках. Примерно через год область окклюзии становится кальцинированной [8]. Безусловно, для проведения успешной реканализации необходимо в каждом случае заранее иметь представление об анатомических особенностях окклюзированной артерии, которые могут повлиять на ход процедуры у конкретного пациента. Для прогнозирования успешной реканализации разработаны шкалы на основании данных коронарной ангиографии (КАГ), где за каждый независимый предиктор назначается один балл [21, 22]. Наиболее широкое распространение получила так называемая шкала J-CTO, в соответствии с которой ХОКА классифицируют как легкую, среднюю, трудную и очень трудную (J-CTO, баллы 0, 1, 2 и ≥3 соответственно). Точная оценка окклюзированного сегмента с помощью определения рентгеноморфологических характеристик, а также анатомического хода артерии дает возможность оператору выбрать правильную тактику реканализации и соответствующее оборудование для выполнения процедуры. Очень важно оценить анатомические факторы, способствующие успешной реканализации, такие как длина окклюзии менее 15 мм, четко визуализированная направляющая «культя», отсутствие кальциноза на месте окклюзии, извитости проксимального от окклюзии сегмента артерии. Возможности визуализации ХОКА при КАГ зачастую ограничены и ее результаты могут привести к ложному заключению в определении морфологии окклюзированной артерии, степени ее кальцификации, точной протяженности окклюзии, состояния постокклюзионного сегмента, наличия микрососудов в окклюзированном участке, анатомических особенностей расположения коронарной артерии [23, 24]. Кроме того, данная методика операторзависимая, и опыт оператора играет не последнюю роль в диагностике и выборе стратегии вмешательства [19]. В течение последнего десятилетия для решения вопроса о целесообразности проведения реканализации ХОКА стали использовать неинвазивную компьютерную томографию коронарных артерий (КТА). В отличие от КАГ при КТА мы получаем изображения всего коронарного русла при однократном внутривенном введении контрастного препарата в вену. КТА дает исчерпывающую информацию об анатомии коронарных артерий, включая аномалии отхождения и ветвления, и, кроме того, позволяет точно измерить длину окклюзии, локализацию и объем кальцинатов внутри окклюзии, форму «культи», состояние дистального (постокклюзионного) русла и т.д. Кроме того, КТА позволяет оценить анатомический ход самого окклюзированного сегмента, который не визуализируется при КАГ (рис. 1, см. на цветной вклейке). В одном из первых исследований по оценке роли КТА в планировании ЧКВ при ХОКА выявлены основные критерии окклюзированного сегмента, влияющие на исход процедуры [18]. В исследование вошли пациенты, которые имели признаки ХОКА хотя бы в одной коронарной артерии по данным КТА до проведения реканализации, всего проанализировано 74 окклюзированных сегмента. ХОКА определялась как отсутствие контрастирования коронарной артерии на поперечных томографических срезах и прерывание просвета на трехмерных и мультипланарных реконструкциях. В группе успешной реканализации (77% случаев) чаще определялись мягкие и реже кальцинированные бляшки, чем в группе неудачного ЧКВ. Степень кальциноза окклюзированных сегментов была значительно выше у больных с неудачными попытками ЧКВ (p=0,014). Авторы выявили независимые предикторы успешной реканализации ХОКА, к которым относятся выраженность кальцификации и длина окклюзированного сегмента. Показано, что длительность процедуры ЧКВ зависит от локализации и протяженности окклюзии. В исследовании A. Rolf и соавт. получены интересные данные по сопоставлению характеристик ХОКА по результатам КТА и КАГ [3]. Проанализировано 30 коронарных артерий с хронической окклюзией, реканализация которых по данным КАГ являлась сложной задачей (из 30 пациентов у 10 были неудачные попытки ЧКВ в анамнезе). Всем пациентам до процедуры реканализации проведена КТА. Данные КТА и КАГ сравнивались по стандартным критериям сложности проведения ЧКВ при ХОКА [12]. Оценку коронарного кровотока осуществляли по общепринятой шкале TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) [25]. Реканализацию считали успешной при достижении антеградного кровотока TIMI III. Анализ исследования показал, что степень кальцификации, длина поражения, морфология культи, наличие боковых мостовидных коллатералей недооценены традиционной коронарографией по сравнению с результатами КТА. Авторы пришли к выводу, что частота успешной реканализации выше у больных с предварительной КТА, чем при стандарном обследовании (без КТА) [3]. Недавно опубликованы результаты трех крупных регистров, которые показали, что КТА обладает высоким потенциалом для прогнозирования успешной реканализации ХОКА [16, 26, 27]. Цель многоцентрового исследования CT-RECTOR [16] заключалась в разработке шкалы для прогнозирования успеха реканализации ХОКА по данным КТА. Исследованы 240 коронарных артерий с хронической окклюзией у 229 пациентов. Проанализированы следующие параметры: протяженность окклюзии от 20 мм и более, множественные закупорки, плоская форма культи, извитость артерии с углом изгиба от 45° и выше, тяжелая кальцификация (более 50% от всего закупоренного сегмента). С помощью многофакторного анализа выявлены независимые предикторы безуспешной реканализации хронической окклюзии в течение 30 мин: 1. Множественные окклюзии; 2. Культя в виде тупого пня (плоская форма культи); 3. Извитость сосуда с углом изгиба от 45° и выше; 4. Тяжелая кальцификация (более 50% от всего закупоренного сегмента); 5. Повторная попытка ЧКВ при ХОКА; 6. Окклюзия длительностью от 12 мес или неизвестной давности. Каждому независимому предиктору присваивался 1 балл, затем все баллы суммировались. Пациентов разделили на 4 группы по сложности реканализации: легкая - 0 баллов, промежуточная группа - 1 балл, сложная - 2 балла, очень сложная - от 3 баллов и более. Общий процедурный успех определялся как восстановление кровотока в области ХОКА с остаточным стенозом менее 50% и оценкой кровотока по TIMI II-III. По результатам исследования разработана шкала CT-RECTOR как простой и легкий способ неинвазивного прогнозирования проведения ЧКВ в течение 30 мин. В ходе исследования установлено, что 2 балла и менее по шкале CT-RECTOR с высокой вероятностью (чувствительность 95%, специфичность 95%) указывают на успешный прогноз проведения проводника через окклюзированный сегмент в течение 30 мин. На основании полученных данных авторы сделали вывод, что КТА обладает большим диагностическим потенциалом, особенно у пациентов с плохой визуализацией ХОКА при инвазивной КАГ. В отличие от общепринятой ангиографической шкалы J-CTO шкала CT-RECTOR включает такой критерий, как множественные локальные окклюзии и длительность ХОКА. В корейском регистре (полное название - KCCT) [26] проанализированы 684 окклюзирующих поражения коронарных артерий (643 пациента в возрасте 62±8 лет). Оценка проводилась по следующим параметрам: 1. Проксимальный тупой вход; 2. Проксимальная боковая ветвь; 3. Наличие изгиба > 45°; 4. Длина окклюзии 15 мм и более; 5. Кальцификация; 6. Повторная попытка ЧКВ; 7. Продолжительность ХОКА (≥12 мес/неизвестная продолжительность окклюзии). КТ-параметры (1-5) оценивались по данным поперечных срезов и последующих реконструкций коронарных артерий. Выраженная периферическая кальцификация определялась как наличие кальцинатов по окружности коронарной артерии (ОКА) на протяжении ≥180° при площади кальцинатов (ПК) равной или более 50% площади сосуда. Центральная кальцификация определялась как наличие кальцинатов на протяжении всей окружности сосуда (ОКА=360°) с полным перекрытием его просвета (ПК= 100%). Тяжесть кальцификации оценивалась по трем категориям: 1 - ПК <50% или ОКА <180°; 2 - ПК ≥50% и ОКА ≥180°; 3 - центральная кальцификация с ПК=100% и ОКА=360°. Каждому параметру в шкале KCCT присваивался один балл, кроме параметра «центральной кальцификации», которому присваивалось 2 балла. В зависимости от суммы баллов по шкале KCCT определены 4 категории сложности проведения ЧКВ, в соответствии с которыми ХОКА классифицируют как легкую (0 баллов), не сложную (1 балл), среднюю (2 балла), сложную (3 балла) и очень сложную (≥4 баллов; рис. 2, см. на цветной вклейке). Прогностическая ценность шкалы KCCT оказалась более эффективной по сравнению с другими системами оценки, включая J-CTO и CT-RECTOR. В 2017 г. опубликованы результаты японского регистра ХОКА [27]. В данном исследовании авторы впервые оценивали возникновение очагового поражения миокарда при проведении ЧКВ. В исследование включен 81 пациент с хронической окклюзией, предварительно прошедшие КТА перед ЧКВ. Пациентов разделили на две группы в зависимости от наличия повышенной концентрации сердечного тропонина после ЧКВ. Многофакторный анализ выявил три независимых предиктора развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) при ЧКВ у больных ХОКА: протяженность поражения, наличие признака «кольцевидного свечения» по периферии бляшки и ретроградный подход вмешательства. Очаговое поражение миокарда является не редким следствием безуспешного, а иногда и успешного ЧКВ. Данные японского регистра показали, что КТА может помочь в оценке риска развития ОИМ при планировании эндоваскулярной реканализации ХОКА [27]. В сравнительном исследовании Y. Tan и соавт. шкала CT-RECTOR оказалась более точной для прогнозирования успеха процедуры, чем шкала J-CTO, так как некоторые морфологические характеристики ХОКА (протяженность поражения, выраженность кальцификации) сложно определить при КАГ [28]. Результатом данного исследования явилась реклассификация оценки сложности в почти половине всех случаев ХОКА (88 поражений из 191) при использовании шкалы CT-RECTOR. Различия в количестве и значимости КТ-предикторов успешности реваскуляризации ХОКА по данным КТА указывают на необходимость дальнейшего изучения этой проблемы. Во-первых, для валидации необходимо исследовать большее количество пациентов. Среди вышеперечисленных исследований самое большое количество пациентов наблюдалось в многоцентровом корейском регистре [26]. Во-вторых, важен качественный отбор пациентов с ХОКА: необходимо учитывать все клинические и анамнестические факторы, которые могут повлиять на успешность процедуры. Тяжесть пациентов и наличие сопутствующей патологии (в особенности сердечно-сосудистых заболеваний) не должны отличаться в контрольной и исследуемой группах. Также в исследовании должны рассматриваться все возможные КТ-факторы безуспешной реваскуляризации: протяженность окклюзии, наличие выраженного кальциноза в области окклюзии, кальцификация проксимальной покрышки, кальцификация дистальной покрышки, множественность окклюзии, анатомическое расположение закупоренного сегмента, извитость сегмента артерии, наличие «мостовых» коллатералей и их окклюзия, форма культи окклюзии, ремоделирование артерии. Стоит ли проводить КТА всем пациентам с ХОКА перед реваскуляризацией? В таких странах, как Япония, частота пациентов, подвергающихся такой диагностической визуализации, чрезвычайно высока, а в некоторых центрах приближается к 100% [19]. В США и большей части Европы количество выполняемых процедур значительно меньше из-за отсутствия однозначного мнения экспертов по поводу клинической целесообразности ЧКВ при ХОКА у больных стабильной ИБС [19]. В изученных исследованиях на КТА возводят надежды в этом вопросе, считая, что данный метод может заменить инвазивную КАГ, и в сравнении с ней более точно и достоверно прогнозировать успешность реваскуляризации, уменьшить время проведения процедуры и развитие осложнений. На наш взгляд, заслуживает особого внимания мнение W. Geralg и соавт., которые считают, что объективных доказательств пользы и эффективности от проведения КТА пациентам с ХОКА перед реваскуляризацией пока нет [19]. С одной стороны, в руках опытного специалиста успех ЧКВ при ХОКА под контролем ангиографии превышает 90 %. С другой стороны, на риск осложнений влияет стратегический подход в каждом случае. Учитывая расходы на проведение КТА, может быть оправдана избирательная тактика. Авторы предлагают прибегать к методу КТА только в тех случаях, реваскуляризация которых имеет сложности при ее выполнении. Для этой цели можно использовать шкалу J-CTO, которая представляет собой простую 5-балльную шкалу, основанную на морфологии культи, длине поражения, кальцификации, извитости пораженного сегмента, наличия в анамнезе ЧКВ [19]. Однако для решения разделения пациентов на тех, кому необходимо провести КТА перед процедурой ЧКВ, и тех, кому реваскуляризация показана без предварительного проведения данной методики, требуются новые исследования. Кроме того, информация, предоставляемая КТА, может быть более ценной, если она проводится в лаборатории катетеризации вместе с ангиографией, как сделано в исследованиях C. Luo и соавт. [29]. Интересный опыт описан в работе A. Rolf и соавт., которые совмещали томограммы КТА с ангиографическими изображениями, чтобы проиллюстрировать ход сосуда [3]. Заключение Нет никаких сомнений в том, что изображения коронарных артерий, полученные с помощью КТА, обеспечивают более глубокое понимание морфологии окклюзии, нежели традиционная КАГ. Однако нужно определиться, действительно ли эти знания улучшают результат процедуры? Для ответа на этот вопрос необходимо проведение крупного рандомизированного исследования. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

T N Veselova

Federal State budget organization National medical research center of cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: tnikveselova@gmail.com
Moscow, Russia

N K Aznaurova

Federal State budget organization National medical research center of cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: oganelly@mail.ru
Moscow, Russia

S K Ternovoy

Federal State budget organization National medical research center of cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation; Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Moscow, Russia

References

Supplementary files