Arterial hypertension in the light of current recommendations

Full Text

АА - антагонисты альдостерона ААБ - альфа-адреноблокаторы АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АК - антагонисты кальция БАБ - бета-адреноблокаторы БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II БСК - болезни системы кровообращения ДАД - диастолическое АД ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца КД - калийсберегающие диуретики МИ - мозговой инсульт ПД - петлевые диуретики ПИР - прямые ингибиторы ренина ПЦД - препараты центрального действия САД - систолическое АД ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССО - сердечно-сосудистые осложнения ССР - сердечно-сосудистый риск ССС - сердечно-сосудистая смертность ТД - тиазидоподобные диуретики ХБП - хроническая болезнь почек Артериальная гипертония (АГ) относится к наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). По данным наших зарубежных коллег [1], в 2010 г. 1,39 млрд людей старше 20 лет в мире имели АГ. Почти в 3 раза больше пациентов с АГ жили в странах с низким и средним доходом (1,04 млрд) в сравнении со странами с высоким доходом (349 млн). Частота АГ за период с 2000 по 2010 г. возросла среди всего населения с 25,9 до 31,1%, у мужчин - с 26,4 до 31,9%, а у женщин - с 25,1 до 30,1%. В России, по данным эпидемиологического исследования ЭССЕ РФ, которое проводилось в 9 регионах в 2012-2013 гг. и включало данные 5563 мужчин и 9737 женщин в возрасте 25-64 лет [2], распространенность АГ составила 44% (у мужчин 48,2% и 40,8% у женщин). По данным Росстата, в структуре заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК) АГ занимает первое место; на долю пациентов с повышенным уровнем артериального давления (АД) в 2015 г. приходился 41%, в 2016 г. - 42% и в 2017 г. - 42,9%. При этом в структуре смертности БСК на долю АГ в этот же период времени приходилось только 2-2,1%. АГ является одной из наиболее обсуждаемых проблем в медицинском сообществе не только из-за ее широкой распространенности, но и вследствие того, что она является наиболее значимым фактором риска других ССЗ, а также потому, что наличие АГ определяет более высокий уровень сердечно-сосудистой смертности (ССС). Экспертное сообщество регулярно создает рекомендации по определению, диагностике и лечению АГ. Наиболее значимыми документами считаются рекомендации американских медицинских обществ и Европейского общества по АГ совместно с Европейским кардиологическим обществом. Именно последний документ, как правило, является основополагающим для создания российских рекомендаций по АГ. В рекомендациях приводится классификация уровней АД и обозначаются его пороговые значения, превышение которых говорит о наличии АГ. Несмотря на некоторое несовпадение градации АД, как американские, так и европейские (и, соответственно, российские) эксперты принимали за пороговые значения уровни АД ≥140/90 мм рт. ст. при его клиническом («офисном») измерении. Но в 2017 г. американским медицинским сообществом предложены новые рекомендации по АГ [3], в которых пороговые значения АД значительно снижены - до 130/80 мм рт. ст. Американские эксперты объяснили свое решение результатами наблюдательных и рандомизированных клинических исследований, в которых риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и мозгового инсульта (МИ) для уровней систолического АД (САД) 120-129 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) 80-84 мм рт. ст. в сравнении со значениями САД <120 мм рт. ст. и ДАД <80 мм рт. ст. составляет от 1,1 до 1,5, а при сравнении САД/ДАД 130-139/85-89 мм рт. ст. и <120/80 мм рт. ст. уже 1,5-2,0. Это объяснение представляется недостаточно убедительным. Поэтому в своих рекомендациях от 2018 г., которые представлены на пленарном заседании 28-го Европейского конгресса по АГ и сердечно-сосудистой профилактике в Барселоне, европейские эксперты оставили классификацию уровней АД неизменной. Очевидно, российские рекомендации также сохранят прежнюю градацию АД. Важным является вопрос терапии у пациентов с повышенным АД. Как известно, существует 2 основных вида терапии АГ: немедикаментозный (изменение образа жизни) и медикаментозный. В последние годы у пациентов с рефрактерной АГ стали использоваться инструментальные методы лечения. В современных американских рекомендациях по АГ изменение образа жизни (снижение массы тела, использование «здоровой для сердца» диеты, снижение потребления соли, регулярные физические нагрузки, уменьшение потребления алкоголя и т.д.) назначается всем больным с повышенным АД. Пациентам с клинически подтвержденным атеросклеротическим ССЗ или при 10-летнем риске ССЗ ≥10% при 1-й степени АД (130-139/80-89 мм рт. ст.), а также пациентам со 2-й степенью АГ (>140/90 мм рт. ст.) рекомендуется назначение также и медикаментозной терапии. Европейские рекомендации имеют четкий алгоритм лечения больных с АГ. Все пациенты разделяются на лиц низкого, среднего, высокого и очень высокого добавочного риска ССЗ. Градация на степень риска, поражения органов-мишеней, сахарного диабета типа 2 (СД типа 2), хронической болезни почек (ХБП), ССЗ и цереброваскулярных болезней. Пациенты с низким сердечно-сосудистым риском (ССР) могут находиться на немедикаментозной терапии в течение нескольких месяцев, при недостижении целевых уровней АД рекомендуется назначить лекарства, для пациентов среднего риска время назначения от немедикаментозной до применения лекарственной терапии сокращено до нескольких недель. Пациенты высокого и очень высокого ССР должны получать немедикаментозную и лекарственную терапию одновременно. Важнейшим вопросом лечения пациентов с АГ является определение целевых уровней АД. В новых американских рекомендациях за целевые уровни приняты значения <130/80 мм рт. ст., что значимо меньше ранее рекомендованных. Обоснованием для такого снижения явились результаты исследования SPRINT [4], а также результаты нескольких мета-анализов [5, 6]. Исследование SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) проводилось с участием 9361 пациента с уровнем АД 130 мм рт. ст. и выше и повышенным ССР, но без СД. Всех пациентов разделили на группу «интенсивного лечения» - с целевым уровнем САД <120 мм рт. ст., и «стандартного лечения», когда САД рекомендовалось снижать до уровня <140 мм рт. ст. Исследование прекращено досрочно, так как в группе «интенсивного лечения» первичной конечной точки (все случаи инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти) достигло достоверно меньше пациентов, чем в группе «стандартного лечения» (1,65% против 2,19%). Общая смертность также оказалась более низкой в группе «интенсивного лечения». В то же время исследователи отметили, что частота серьезных побочных эффектов, таких как гипотония, обморок, электролитные нарушения и острое повреждение почки или острая почечная недостаточность, была выше в группе «интенсивного лечения» в сравнении с группой «стандартного лечения». Выполненные с включением результатов исследования SPRINT мета-анализы также продемонстрировали эффективность более жесткого контроля АД в плане снижения риска ССЗ и общей смертности. Основная критика исследования SPRINT касалась нестандартного метода измерения АД, которое занижало значения АД на 5-10 мм рт. ст. в сравнении с данными, полученными при использовании «классического» офисного (клинического) метода определения АД, а по мнению некоторых исследователей, даже на 15 мм рт. ст. Поэтому большинство европейских экспертов отнеслись к результатам SPRINT весьма критически. Общую точку зрения отлично выразил президент Европейского общества АГ Энрико Агабити Россеи: «…На основании SPRINT и мета-анализов можно сделать вывод, что более агрессивное снижение АД может уменьшить число сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ высокого риска. Тем не менее, имеющиеся к настоящему времени данные и специфический дизайн исследования не позволяют определить точное значение целевого АД». В новых европейских рекомендациях отражена именно эта точка зрения. Предполагается при применении лекарственной терапии снижать АД до 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов. В случае, если лечение хорошо переносится, значения АД снижаются до 130/80 мм рт. ст. или ниже у большинства пациентов; в то же время для некоторых групп необходимость такого снижения менее очевидна, а у пожилых пациентов (> 65 лет) АД не должно снижаться менее 130/80 мм рт. ст. В процессе терапии САД не должно быть ниже 120 мм рт. ст. Точка зрения европейских экспертов представляется более обоснованной и в практическом плане более приемлемой. Поэтому с большой долей вероятности можно предположить, что в российских рекомендациях будут представлены именно такие уровни АД. Основой лечения больных АГ является лекарственная терапия. В американских рекомендациях по АГ «первичными» классами лекарственных средств считаются тиазидные и тиазидоподобные диуретики (ТД), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), дигидропиридиновые и недигидропиридиновые антагонисты кальция (АК). Ко «вторичным» классам ангиотензивных препаратов относят петлевые диуретики (ПД) и калийсберегающие диуретики (КД), а также диуретики - антагонисты альдостерона (АА), бета-адреноблокаторы (БАБ), альфа-адреноблокаторы (ААБ), прямые ингибиторы ренина (ПИР), препараты центрального действия (ПЦД) и прямые вазодилататоры. Обосновывая выделение «первичных» и «вторичных» классов антигипертензивных препаратов, американские эксперты указывают на то, что препараты, снижающие число сердечно-сосудистых осложнений (ССО), должны иметь преимущество. Препараты второго ряда не подтвердили своего превосходства над препаратами первого выбора по влиянию на риск ССО либо их безопасность и переносимость недостаточны. Это определяет их место в качестве препаратов второй линии. В современных европейских рекомендациях упоминается 5 основных классов антигипертензивных препаратов: ИАПФ, БРА, БАБ, АК и ТД. Выбор именно этих классов препаратов основывается на их доказанной способности снижать АД, данных плацебо-контролируемых исследований, показавших, что они снижают риск ССО и ССС за счет своего антигипертензивного действия. Из других классов антигипертензивных препаратов упоминаются ААБ, ПЦД и АА. При этом подчеркивается, что данные лекарства изучались в рандомизированных исследованиях мало, и есть данные о высокой частоте побочных эффектов при их назначении. Сейчас в российских рекомендациях также упоминается об основных классах антигипертензивных препаратов [7]. К ним так же, как и в европейских рекомендациях, относятся ИАПФ, БРА, АК, БАБ и ТД, к дополнительным классам - ПИР, ААБ и ПЦД. При этом деление на основные и дополнительные классы антигипертензивных средств обусловлено наличием (или отсутствием) доказанного в рандомизированных клинических исследованиях влияния на ССО и ССС. Очевидно, в новой версии отечественных рекомендаций этот раздел будет изменен. Комбинированная антигипертензивная терапия является основой рационального лечения АГ. Вопросам применения нескольких антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ уделено особое внимание во всех имеющихся рекомендациях. По мнению американских экспертов, начало лечения с 2 препаратов первой линии из различных классов антигипертензивных препаратов как в виде нефиксированной, так и в форме фиксированной комбинации рекомендуется взрослым со II стадией АГ (при АД ≥ 140/90 мм рт. ст.) и уровнях АД, более чем на 20/10 мм рт. ст. превышающих целевые уровни АД. Начало лечения с монотерапии может быть рекомендовано у пациентов с I стадией АГ (при АД 130-139/80-89 мм рт. ст.) и целевыми значениями АД <130/80 мм рт. ст. При этом подчеркивается, что начало терапии с 2 препаратов может быть рекомендовано большинству пациентов, так как оно повышает приверженность к терапии и позволяет быстрее достигать целевые уровни АД. Монотерапия на первой ступени лекарственной терапии в свою очередь имеет преимущества у пожилых пациентов, склонных к гипотонии, у лиц с повышенным риском развития побочных эффектов на лекарственную терапию. Европейские эксперты также считают, что большинству пациентов с АГ показана комбинированная терапия. Это пациенты со 2-3-й степенью повышения АД и высоким риском ССО. Начальная монотерапия, которая в реальной клинической практике используется в большинстве случаев, подходит пациентам с 1-й степенью повышения АД и низким или средним риском ССО. Упоминаются преимущества начальной комбинированной терапии: большая антигипертензивная эффективность, возможность воздействовать на различные патогенетические механизмы развития АГ, уменьшение «гетерогенности» ответа на антигипертензивную терапию, безопасность и хорошая переносимость. В российских рекомендациях начало с 2-компонентной терапии предлагается всем пациентам высокого и очень высокого ССР вне зависимости от уровня АД. Монотерапия может быть началом антигипертензивного лечения у больных АГ низкого и среднего уровня. Представления о том, какие классы антигипертензивных препаратов лучше комбинировать, а какие сочетания следует избегать, очень близки во всех рекомендациях. Считается, что комбинаций препаратов, которые имеют одинаковый механизм действия, следует избегать. Например, 2 препарата того же класса не должны назначаться вместе. Также назначение 2 препаратов из классов, которые воздействуют на одни и те же системы контроля АД, менее эффективно и потенциально вредно (например, БРА и ИАПФ). Исключение из этого правила - совместное назначение ТД, КД и/или ПД в различных комбинациях. Также могут комбинироваться дигидропиридиновые и недигидропиридиновые АК. Упоминается, что в рандомизированных клинических исследованиях продемонстрировано, что совместное назначение препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему (ИАПФ и БРА, ИАПФ и БРА с ПИР), повышает риск ССО и почечных осложнений. В то время как позиция экспертов в отношении лекарственной терапии пациентов с АГ чрезвычайно близка, отношение к инструментальным методам лечения АГ не столь единодушно. В американских рекомендациях об этом написано лишь несколько строк. Указывается, что в нескольких клинических исследованиях изучались свойства, влияющие на активность симпатической нервной системы (стимуляция каротидного барорефлекса и катетерная абляция почечных симпатических нервов), однако, результаты исследований не позволяют рекомендовать эти устройства для лечения больных АГ. В новых европейских рекомендациях также говорится о том, что сейчас нет убедительных доказательств преимущества инструментальных методов лечения АГ и требуется проведение дополнительных клинических исследований для уточнения их места в алгоритме терапии больных с повышенным уровнем АД. В России из всех инструментальных методик для лечения АГ зарегистрирована только денервация почечных артерий. Тем не менее в отечественных рекомендациях упоминается данный метод лечения рефрактерной АГ. Указывается, что денервация почек как метод снижения (устранения) рефрактерности к лечению обоснована важной ролью симпатической регуляции почечного сосудистого сопротивления, высвобождения ренина и реабсорбции натрия, характерных для больных АГ. Данная процедура ведет к выраженному снижению клинического АД, сохраняющемуся в течение нескольких лет. Для большей эффективности и безопасности метода рекомендуется тщательно подходить к отбору больных для этой процедуры с учетом показаний. По мнению российских экспертов, показанием к проведению денервации почечных артерий является уровень САД ≥ 160 мм рт. ст. (≥ 150 мм рт. ст. у пациентов с СД типа 2), несмотря на прием 3 антигипертензивных препаратов и более, включающих диуретик в максимально переносимых дозах. Следует отметить, что все рекомендации содержат разделы, посвященные лечению отдельных групп пациентов. Описываются подходы к диагностике и лечению больных с СД типа 2, ХБП, ИБС, хронической сердечной недостаточностью, острым МИ, фибрилляцией предсердий, пожилых пациентов, беременных и т.д. Это свидетельствует о том, что наряду с попытками стандартизировать и унифицировать подходы к ведению пациентов с АГ, сохраняется тенденция к индивидуализации, «персонализации» диагностики и лечения этой категории больных. В заключение следует отметить, что значимых изменений как в зарубежных, так и в отечественных рекомендациях по диагностике и лечению больных АГ за последнее десятилетие не произошло. Сохранились, в общем, основные подходы к обследованию, назначению немедикаментозной и лекарственной терапии. Наиболее лабильны рекомендации в отношении целевых уровней АД, темпов и методов их достижения. Такая «стабильность» основополагающих документов, регулирующих позицию медицинского сообщества в отношении АГ, является следствием некоторого научного застоя в этой области медицинских знаний. Отсутствие новых лекарственных препаратов, ярких, убедительных крупных рандомизированных исследований породило некоторый пессимизм у ученых и врачей в отношении развития данного научного направления. В то же время эта многолетняя «стабильность» наших теоретических представлений о том, как надо обследовать и лечить пациентов с высоким уровнем АД, сочетается с достаточно низким уровнем внедрения их в реальную клиническую практику. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I E Chazova

Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology. FSBI "National medical research center of Cardiology" of the Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

References

Supplementary files