Том 89, № 9 (2017)

Цель исследования. Оценка влияния факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на «ускользание» эффективности (УЭ) антигипертензивной терапии (АГТ). Материалы и методы. Проанализировали данные 59 больных гипертонической болезнью 1—3-й степени, I—II стадии. На фоне подобранной АГТ проводили суточное мониторирование артериального давления исходно, через 1 и 3 мес после начала наблюдения с целью выявления/исключения феномена УЭ АГТ. Результаты. В группе больных с УЭ АГТ (1-я группа) по сравнению с группой больных, не нуждавшихся в коррекции терапии в течение 3 мес (2-я группа), наблюдали следующее: более высокий уровень глюкозы в крови натощак — УГКН (5,8±0,8 ммоль/л против 5,3±0,7 ммоль/л; p=0,008) и более высокая частота нарушений толерантности к глюкозе (НТГ) — 8 (27,6%) случаев против 4 (13,3%) случаев (p=0,03); больше курящих больных — 8 (27,6%) против 3 (10%; p=0,02); большее число больных с отягощенной сердечно-сосудистыми заболеваниями наследственностью — 17 (58,6%) против 11 (36%; p=0,02). Кроме того, в 1-й группе исходный уровень среднесуточного систолического артериального давления (САД-24), оказался выше, чем во 2-й группе (127,4±4,2 мм рт.ст. против 122,4±6,8 мм рт.ст.; p=0,002). Отношение шансов (ОШ) развития феномена УЭ увеличивалось на 60% — с ростом УГКН на 0,5 ммоль/л (ОШ 1,60 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,06 до 2,4; p=0,02) и на 18% с ростом исходного САД-24 на 1 мм рт.ст. (ОШ 1,18 при 95% ДИ от 1,05 до 1,33; p=0,004). При многофакторном анализе независимыми предикторами УЭ АГТ являлись отягощенный семейный анамнез (ОШ 3,7 при 95% ДИ от 1,1 до 12,1; p=0,03) и НТГ (ОШ 4,1 при 95% ДИ от 1,02 до 16,4; р=0,04). Заключение. На УЭ АГТ повлияли УГКН, НТГ, курение, отягощенный семейный анамнез, исходный уровень САД-24.

Цель исследования. Изучение системы оксида азота, активности эндотелиальной (е-NOS) и индуцибельной (i-NOS) NO-синтаз во взаимосвязи с уровнем α-фактора некроза опухоли (α-ФНО) и его растворимого рецептора I типа (р-α-ФНО-RI) в зависимости от степени гипертонической болезни (ГБ). Материалы и методы. В условиях стационара 11-й ГКБ г. Харькова обследовали 317 пациентов, среди которых 284 с 1—3-й степенью ГБ в возрасте от 30 до 65 лет (средний возраст 54,7±0,58 года), которым ранее не проводили регулярную антигипертензивную терапию, и 33 практически здоровых. Об иммунной активации судили по уровню в сыворотке крови провоспалительного цитокина α-ФНО у всех обследованных и р-α-ФНО-RI, определяемых иммуноферментным методом. У 100 пациентов из данной группы обследованных для изучения функционального состояния эндотелия биохимическим методом определяли уровень стабильных конечных метаболитов оксида азота, содержание S-нитрозотиола и активность NO-синтаз. Контрольную группу составили 16 практически здоровых лиц. Результаты. Установлено повышение циркулирующего уровня провоспалительных цитокинов (α-ФНО, р-α-ФНО-RI), уровня S-нитрозотиола и активности i-NOS. В то же время отмечалось снижение активности e-NOS и уровня конечных метаболитов оксида азота — нитритов и нитратов. Заключение. У больных ГБ снижается содержание конечных метаболитов оксида азота, что косвенно указывает на уменьшение его вазоактивной части, и повышается количество стабильного метаболита NO — S-нитрозотиола. Это ассоциируется с увеличением окисления NO в условиях окислительного стресса и дисфункции эндотелия. Повышение количества S-нитрозотиола у обследованных больных может быть связано с увеличением i-NOS. Доказана роль иммуновоспалительной активации, опосредованной провоспалительными цитокинами, в частности повышением уровней активности α-ФНО и р-α-ФНО-RI.

Цель исследования. Определить значимость различных клинических, лабораторных и инструментальных признаков в диагностике миокардита у больных с картиной идиопатических аритмий, синдромом дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) и в группе сравнения в сопоставлении с морфологическим исследованием миокарда. Материалы и методы. В основную группу включили 100 больных (35 женщин, средний возраст 44,7±12,5 года) с «идиопатическими аритмиями (n=20) и ДКМП как синдромом (n=80). Всем проведено морфологическое исследование миокарда: эндомиокардиальная биопсия — ЭМБ (n=71), интраоперационная биопсия (n=13), исследование эксплантированного сердца (n=6), аутопсия (n=11). В группу сравнения вошли 50 больных (25 женщин, средний возраст 53,7±11,7 года) с невоспалительными заболеваниями сердца (конечный диастолический размер левого желудочка <6,0 см, фракция выброса >50%), которым проводилась операция на открытом сердце (n=47), ЭМБ (n=2) либо аутопсия (n=1). Проводили также полимеразную цепную реакцию на ДНК кардиотропных вирусов в крови и миокарде, определение антикардиальных антител (АкАТ), сцинтиграфию миокарда (n=26), коронарографию (n=47), МРТ (n=25), мультиспиральную компьютерную томографию сердца (n=45), а также оценку диагностической значимости развернутого спектра клинических, лабораторных и инструментальных маркеров миокардита. Результаты. Активный/пограничный миокардит диагностирован у 76% больных основной группы (75,5% в группе аритмий и 76,3% в группе ДКМП) и у 24,3% больных группы сравнения (p<0,001). У больных основной группы вирусный геном в миокарде определялся статистически значимо реже, чем в основной (40,2 и 65% соответственно; p<0,01): в 46,6% в подгруппе ДКМП и в 15,8% в подгруппе аритмий. Наибольшей диагностической значимостью в выявлении миокардита обладал набор АкАТ: чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов теста (соответственно 45,7, 80, 80,4 и 45%), максимальной специфичностью — антитела к ядрам кардиомиоцитов в титре 1:160—1:320 (93,3%). Специфичностью выше 70% обладали полная анамнестическая триада (острое начало, связь дебюта с инфекцией, давность появления симптомов менее года), системные иммунные проявления, ангины в анамнезе и повышение уровня антистрептолизина О, общевоспалительные изменения в крови, зубцы Q/комплексы QS на ЭКГ, локальные гипокинезии, выпот в полости перикарда, атриомегалия (при аритмиях), стенокардия/ишемия при неизмененных коронарных артериях, очаговые дефекты перфузии при сцинтиграфии миокарда. Чувствительностью выше 50% обладали возраст старше 40 лет (дифференциальная диагностика с генетическими формами), острое начало, связь с инфекцией, отсроченное накопление контрастного препарата по данным МСКТ/МРТ. Заключение. При сходной частоте миокардита в группах аритмий и ДКМП частота обнаружения вирусного генома статистически значимо выше при ДКМП. Наибольшей диагностической значимостью в диагностике миокардита из неинвазивных маркеров обладает набор АкАТ (высокая чувствительность и специфичность). Разработано диагностическое правило, основанное на подсчете количества баллов, которое позволяет индивидуально устанавливать вероятность миокардита у больных с идиопатическими аритмиями и синдромом ДКМП как для определения показаний к биопсии, так и в отсутствие возможности ее проведения. Вероятность миокардита высока при наличии 5—7 баллов, близка к 100% при 8 баллах и более.

Цель исследования. Изучить полиморфизм А/С гена AGTR1, ассоциированный с фибрилляцией предсердий (ФП), для определения групп риска пациентов, подверженных развитию данного заболевания. Материалы и методы. Обследовали 90 пробандов с подтвержденным диагнозом ФП и 144 их родственников I, II, III степени родства. Данные семьи составили основную группу исследования. Группа контроля сформирована из 100 относительно здоровых лиц без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Всем проведены сбор анамнеза и жалоб, электрокардиография, холтеровское мониторирование электрокардиограммы и др., а также молекулярно-генетический анализ, исследование гормонов щитовидной железы. Результаты. Не выявлено статистически значимых данных о взаимосвязи полиморфизма А/С гена AGTR1 и развития ФП ни в одной группе больных. Полученные результаты могут быть обусловлены генетическими особенностями сибирской популяции, зависящими от климатических условий, географии проживания, и подтверждают, что ФП является гетерогенным заболеванием. Заключение. Не установлено статистически значимых различий между больными основной группы и лицами группы контроля. Полученные нами данные свидетельствуют о гетерогенности ФП и подтверждают мультифакторный характер заболевания.

Цель исследования. Определить гендерные различия распространенности депрессии в открытой популяции лиц 25—64 лет и оценить ее влияние на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у населения Сибири. Материалы и методы. В рамках III скрининга программы ВОЗ «MONICA-психосоциальная» обследована случайная репрезентативная выборка населения 25—64 лет Новосибирска в 1994 г. (657 мужчин и 689 женщин). Программа скринирующего обследования включала регистрацию социально-демографических данных, выявление депрессии. За 16-летний период выявлено 15 и 35 случаев инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта у женщин и 30 и 22 случая у мужчин. Результаты. В открытой популяции населения 25—64 года у 54,5% женщин и 29% мужчин имелась депрессия, причем у 11,8% женщин и 3,1% мужчин большая депрессия (χ2=66,724; υ=2; р=0,0001). Риск развития ИМ у лиц с депрессией выше у женщин (отношение рисков — HR=2,5), чем у мужчин (HR=2), при включении в модель социальных параметров и возраста сохранялась лишь тенденция влияния депрессии на риск развития ИМ у женщин (HR=3,4; p>0,05), а у мужчин отмечалось увеличение риска развития ИМ в 1,6 раза. Наибольший риск развития ИМ имелся у мужчин (HR=6,8) и женщин (HR=6,3) в возрасте 55—64 лет, а также у мужчин с незаконченным средним — начальным уровнем образования (HR=3,2); у рабочих тяжелого физического труда (HR=6,7), у мужчин, которые никогда не были женаты (HR=3,6), состояли в разводе (HR=4,5) или овдовели (HR=6). Риск развития инсульта у лиц с депрессией в течение 16-летнего периода оказался выше у мужчин (HR=5,8), чем у женщин (HR=4,6); с учетом поправки на возраст и социальный градиент у женщин риск инсульта был выше как в популяции, так и в возрасте 55—64 лет (HR=8,5 и 6,9), чем у мужчин (HR=4,2 и 3,1) соответственно. Риск развития инсульта был выше у мужчин с начальным уровнем образования (HR=8,8), у вдовых мужчин (HR=8,4) и разведенных мужчин (HR=2,7). Заключение. Женщины сильнее мужчин подвержены депрессии. Риск развития ИМ с депрессией выше у женщин, чем у мужчин; в то же время риск развития инсульта выше у мужчин, чем у женщин. В старшей возрастной группе картина противоположная. Риск развития ССЗ у мужчин с депрессией усугубляется социальным градиентом; у женщин подобных взаимосвязей не выявлено.

Цель исследования. Изучение прогностического значения функции почек, а также оценка динамики скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на протяжении 5 лет наблюдения за больными, получающими терапию варфарином. Материалы и методы. Обследовали 200 больных (124 мужчин, 76 женщин), преимущественно из группы высокого риска развития тромбоэмболических осложнений (средняя оценка по шкале CHA2DS2-VASc 3,25±1,89 балла). Средний возраст составил 62,3±9,4 года, период наблюдения — 5 лет. Монотерапию варфарином (международное нормализованное отношение — МНО 2,0—3,0) получали 74% пациентов, 36% — антагонисты витаминам К в сочетании с одним или двумя антиагрегантами. Всем больным исходно, а также на протяжении всего исследования 1 раз в год определяли СКФ по формуле CKD-EPI. Результаты. Выявлено, что СКФ ниже 70,9 мл/мин/1,73 м2 является предиктором фатальных и нефатальных тромботических осложнений. Снижение СКФ не связано с развитием больших и клинически значимых геморрагических осложнений в течение 5 лет терапии варфарином. Исходное снижение функции почек (СКФ <70,9 мл/мин/1,73 м2) ассоциировалось только с повышением частоты рецидивирующих малых геморрагических осложнений. На фоне 5-летней терапии варфарином отмечено достоверное снижение СКФ с 97,1±24,85 до 91,9±28,9 мл/мин/1,73 м2, при этом быстрое прогрессирование потери функции почек (СКФ ≥3 мл/мин/1,73 м2/год) регистрировалось у 25,9% больных. По результатам дискриминантного анализа исходная фракция выброса левого желудочка <40% являлась предиктором быстрого прогрессирования потери функции почек. Заключение. В условиях созданной системы патронажа длительная терапия варфарином под контролем МНО является безопасной. Исходное снижение СКФ служит предиктором тромботических осложнений и не связано с повышением риска кровотечений.

Аннотация Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) — одна из потенциально излечимых форм легочной гипертензии, при которой «золотым стандартом» терапии является операция легочной тромбэндартерэктомии. Однако в последнее десятилетие большое внимание уделяется комбинированному терапевтическому подходу, включающему как медикаментозную терапию и хирургическое лечение, так и применение эндоваскулярных технологий. Данный клинический случай демонстрирует трудности диагностики ХТЭЛГ и возможности применения комплексного подхода к терапии заболевания с обязательной оценкой хирургического лечения и медикаментозной терапии в предоперационном периоде с целью улучшения состояния и подготовки к хирургическому вмешательству.

Аннотация В статье обсуждаются анатомические, клинические представления об аневризме межпредсердной перегородки (АМПП) в качестве первичной структурной аномалии сердца. Представлены современные подходы к классификации АМПП, эхокардиографической диагностике. Особое внимание обращено клиническому значению АМПП в качестве изолированной аномалии и при сочетании с прочими структурными аномалиями сердца, прежде всего с позиций риска кардиоэмболического инсульта.

Аннотация Петлевые диуретики занимают ведущее место в лечении больных с симптоматической сердечной недостаточностью (СН). Торасемид — наиболее эффективный и безопасный петлевой диуретик с оптимальным фармакокинетическим профилем, дополнительными свойствами, связанными с одновременной блокадой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и антиадренергическими эффектами препарата, положительным влиянием на миокардиальный фиброз и минимально выраженными потенциально негативными эффектами. Форма торасемида с замедленным высвобождением обеспечивает более комфортное выведение излишков жидкости и не ухудшает качество жизни пациентов.