Том 87, № 9 (2015)

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и онкологические заболевания (ОЗ) занимают лидирующие позиции по распространенности и причинам смерти в экономически развитых странах, что определяет их высокую медико-социальную значимость для общества. Совершенствование методов ранней диагностики и лечения ОЗ способствовало увеличению безрецидивной выживаемости и продолжительности жизни этих больных. Вместе с тем появились новые проблемы, в частности развитие различных сердечно-сосудистых осложнений/заболеваний при лечении ОЗ, которые могут ухудшать прогноз у больного и быть самостоятельной причиной смерти. Поиск новых маркеров кардиотоксичности на ранних стадиях, разработка эффективных методов профилактики и персонифицированного лечения больного с ОЗ и ССЗ — проблемы, которые могут быть решены только совместными усилиями кардиологов и онкологов.

Цель исследования. Описать поражение сердца у больных острой тромботической микроангиопатией (ТМА). Материалы и методы. Проанализировали 46 историй болезни пациентов с доказанной острой ТМА, из которых у 17 диагностирован атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), у 29 — катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС). Результаты. Различные документально подтвержденные признаки поражения сердца выявлены у 6 (13%) больных (5 — с диагнозом аГУС, 1 — с КАФС). У 5 пациентов вовлечение миокарда развилось в дебюте заболевания в рамках полиорганного поражения. Заключение. Представлены наблюдения поражения сердца при ТМА разного генеза. Точная частота вовлечения миокарда и его прогностическое значение у пациентов с ТМА до настоящего времени неизвестны.

Цель исследования. Выявить факторы, связанные с дилатацией правого желудочка (ПЖ), у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) без перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). Материалы и методы. Из 16 839 пациентов «Регистра проведенных операций коронарной ангиографии» отобрали больных со стенозом >75% как минимум одной коронарной артерии без острого или анамнестического ИМ: 75 — с дилатацией ПЖ, выявленной эхокардиографически и 1134 — без дилатации ПЖ. Результаты. Среди пациентов с дилатацией ПЖ оказалось больше мужчин (92% против 80,2%; р=0,012). В этой группе выше средний индекс массы тела — ИМТ (31,7±5,2 кг/м2 против 30,1±4,7 кг/м2; р=0,019), чаще выявляли более высокий (III) функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации NYHA (22,2% против 12,5%; р=0,002), клинически значимую митральную регургитацию (29,4% против 4,0%; все р<0,001), нарушения ритма и проводимости сердца (45,5% против 17,8%; р<0,001) при более редких тяжелых (III—IV) ФК стенокардии напряжения (30,3% против 52,8%; р=0,007). По данным коронарографии и основным биохимическим показателям крови группы не различались. По результатам многофакторного анализа независимую связь с дилатацией ПЖ продемонстрировали снижение сократительной способности миокарда (ОШ 4,22; р=0,002), мужской пол (отношение шансов — 4,03; р=0,007), нарушения ритма и проводимости сердца (ОШ 2,98; р<0,001), клинически значимая митральная регургитация (ОШ 2,34; р=0,001), увеличение ФК ХСН (ОШ 1,87; р=0,034) и ИМТ (ОШ 1,08; р=0,010), снижение ФК стенокардии напряжения (ОШ 0,42; р=0,001). Заключение. Дилатация ПЖ у больных ИБС без ИМ независимо связана с мужским полом, параметрами, характеризующими функциональное состояние ЛЖ, и увеличением ИМТ.

Цель исследования. Изучить особенности клинической эффективности пиоглитазона в комплексной терапии больных, страдающих бронхиальной астмой (БА) в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС). Материалы и методы. Обследовали 50 пациентов с БА в сочетании с ИБС в возрасте 40—75 лет. У всех оценивали функцию внешнего дыхания (ФВД), электрокардиограмму, артериальное давление (АД) и антропометрические показатели. Проводили оценку лабораторных показателей крови и мочи, определяли концентрацию высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ), функцию эндотелия с измерением зависимой и независимой от эндотелия вазодилатации (ЗЭВД и НЗЭВД). Пациентов рандомизировали на группу сравнения, которая получала только стандартную терапию, и основную группу, в которой в составе комплексной терапии больные получали пиоглитазон в течение 3 мес. Результаты. Группы пациентов на этапе рандомизации до включения в комплексную терапию пиоглитазона статистически значимо не различались по основным клиническим и анамнестическим данным. Стандартная 3-месячная терапия приводила к стабилизации показателей ФВД и функции эндотелия. В процессе лечения увеличились частота симптомов БА, длительность ангинозных приступов, однако отмечалось снижение уровня вч-СРБ (p<0,001). Включение пиоглитазона в стандартную терапию больных БА в сочетании с ИБС приводило к улучшению клинического контроля над заболеваниями, уменьшению степени обструкции бронхов, снижению частоты ангинозных болей и приступов БА с применением нитроглицерина и сальбутамола, систолического и диастолического АД, улучшению показателей ЗЭВД (увеличению показателей максимальной линейной скорости кровотока после пробы с реактивной гиперемией — РГ, индекса реактивности — ИР, Δ% диаметра плечевой артерии — ПА) и НЗЭВД (увеличению ИР и Δ% диаметра ПА), снижению уровня системного воспаления по показателю вч-СРБ (p<0,001) и гиперхолестеринемии по показателю общего холестерина (p<0,02). Заключение. Включение пиоглитазона в комплексную терапию пациентов с БА в сочетании с ИБС улучшает клиническое течение заболеваний и повышает контроль над их течением, снижает уровень системного воспаления и улучшает функциональную активность эндотелия.

Цель исследования. Оценка влияния на функцию сердца и почек кардиохирургических вмешательств в течение 12 мес после операции у больных хронической болезнью почек (ХБП) в анамнезе. Материалы и методы. Обследовали 875 больных (464 мужчин и 411 женщин) в возрасте от 32 до 68 лет (62,3±5,2 года), из них у 396 в условиях искусственного кровообращения выполняли протезирование клапанов сердца, у 422 — аортокоронарное и/или маммарокоронарное шунтирование и у 57 — сочетание этих операций. С учетом исходной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) больных разделили на 2 группы: 1-я группа — 508 больных с сохранной функцией почек (СКФ выше 90 мл/мин/1,73 м2); 2-я группа — 367 больных ХБП (СКФ от 89 до 60 мл/мин/1,73 м2). Результаты. Во 2-й группе ранние послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения отмечались достоверно чаще, а летальность оказалась выше, чем в 1-й группе. К концу 1-го года наблюдения в 1-й группе ХБП диагностировалась у 5,4% больных. Во 2-й группе регресс ХБП наблюдался у 54,1% больных, наоборот прогрессирование ХБП — у 9,5%. Во 2-й группе программный гемодиализ проводился у 15 (4,4%) больных. Общая смертность у больных с падением клубочковой фильтрации после операции была достоверно выше как в 1-й, так и во 2-й группе (7,5 и 8,4% соответственно). Отдаленные сердечно-сосудистые осложнения значительно чаще выявлялись у больных с прогрессирующей ХБП и развившейся после операции дисфункцией почек. Заключение. Незначительное снижение клубочковой фильтрации почек ухудшает ближайший прогноз операций на сердце. Отдаленный кардиоренальный прогноз в основном зависит от динамики функции почек, в 50% случаев отмечается регресс ХБП.

Цель исследования. Оценка влияния аторвастатина (липримар) на лабораторные показатели воспаления и липидного состава крови у пациентов с ревматоидным артритом (РА) без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в анамнезе. Материалы методы. Обследовали 50 женщин с РА II степени активности заболевания по индексу DAS28 со II—III рентгенологической стадией (эрозивной), пациентки не курили ни в прошлом, ни в настоящем, все серопозитивны, средний возраст 50,2±9,9 года. Всех пациенток с РА разделили на 2 группы: 1-я не получала аторвастатин и продолжала принимать стандартную, ранее назначенную терапию, 2-й группе назначен аторвастатин в дозе 20 мг. Оценивали показатели липидограммы, уровни Апо-А и Апо-В, неоптерина, α-фактора некроза опухоли, С-реактивного белка, sP-селектина, sЕ-селектина, интерлейкинов (ИЛ) 6, 10, 12, матриксных металлопротеиназ-3 и 9. Результаты. Пациентки с РА характеризуются выраженными нарушениями липидного состава крови. Включение в комплексную терапию больных РА аторвастатина (липримар) не только способствует значительному снижению уровней общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, апо-В, но и положительно влияет на воспалительную активность заболевания, снижая уровень провоспалительных цитокинов, увеличивая уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-10 Заключение. Указанные изменения могут лежать в основе профилактики осложнений ССЗ у больных РА.

В обзоре обобщены данные эпидемиологических исследований о влиянии жары на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. В наибольшей степени негативному воздействию жары подвержены больные с сердечной недостаточностью и аритмиями. Вместе с тем проведение мероприятий, направленных на сохранение здоровья населения, способствует значительному сокращению потерь, связанных с аномальным повышением температуры воздуха.

В представленном обзоре рассмотрены вопросы патогенеза, диагностики и клинического значения безболевой ишемии миокарда (БИМ) у отдельных групп пациентов. Обсуждаются проблема БИМ при остром коронарном синдроме (ОКС), возможные ее причины и особенности диагностики. Указано на необходимость проведения телемониторинга электрокардиограммы в 12 отведениях в палате реанимации и интенсивной терапии у больных с ОКС для оперативной коррекции тактики ведения и лечения пациентов.

В статье рассмотрено коронарное кровообращение в условиях нормы, авторегуляция коронарного кровотока в норме и патологии. Приведены основные методы, используемые для оценки резерва коронарного кровотока у пациентов с коронарным атеросклерозом. Изложены физиологические основы определения фракционированного резерва кровотока. Проведен анализ клинических исследований, изучавших использование фракционированного резерва кровотока, у пациентов с ишемической болезнью сердца.

В филогенезе вначале все жирные кислоты (ЖК) переносили к клеткам апоА-I липопротеины (ЛП) высокой плотности (ЛПВП) в полярных липидах. Позже клетки сформировали активное поглощение насыщенных, моноеновых и ненасыщенных ЖК в форме триглицеридов (ТГ) в ЛП низкой плотности (ЛПНП). Для активного поглощения клетками полиеновых ЖК (ПНЖК) произошло следующее: а) переэтерификация ПНЖК из полярных фосфолипидов в неполярные полиэфиры холестерина — ХС (поли-ЭХС) в ЛПВП; б) новый протеин — белок, переносящий эфиры ХС — ЭХС (БПЭХ), инициировал переход поли-ЭХС из ЛПВП в ЛПНП. БПЭХ сформировал в крови тройственные комплексы ЛПВП + БПЭХ + ЛПНП; в них поли-ЭХС спонтанно переходят из структуры полярных липидов ЛПВП в неполярные структуры ТГ в ЛПНП. В дельнейшем формируются лигандные ЛПНП и клетки активно поглощают ПНЖК апоВ-100 эндоцитозом. У отдельных видов животных (крысы, мыши, собаки) произошла спонтанная мутация БПЭХ-минус. За этим последовала гибель популяции от атеросклероза; но в филогенезе сформировался иной вариант активного поглощения ПНЖК без БПЭХ; клетки стали поглощать поли-ЭХС в составе ЛПВП. Поскольку апоА-I не имеет домена-лиганда, сформировался иной лиганд апоЕ/А-I; клетки же стали синтезировать рецепторы апоЕ/А-I. Клетки кроликов, приматов поглощают ПНЖК последовательно ЛПВП→ЛПНП→апоВ-100 эндоцитоза; клетки крыс и собак поглощают ЛПВП прямо ЛПВП→апоЕ/А-I эндоцитоз. У кроликов высоко содержание БПЭХ, низок уровень апоЕ в ЛПВП и они чувствительны к экзогенной гиперхолестеринемии. У крыс низок уровень БПЭХ, высоко содержание апоЕ в ЛПВП и они резистентны к гиперхолестеринемии. Основа патогенеза атеросклероза — понижение биодоступности ПНЖК при последовательном поглощении их клетками и формирование внутриклеточного дефицита ПНЖК.