Screening for celiac disease among patients of the gastroenterological profile

S. V. Bykova; Быкова Светлана Владимировна; Elena A. Sabelnikova; Сабельникова Елена Анатольевна; R. B. Gudkova; Гудкова Раиса Борисовна; K. K. Noskova; Носкова Карина Кадиевна; L. M. Krums; Крумс Лариса Михайловна; A. I. Parfenov; Парфенов Асфольд Иванович

doi:10.26442/00403660.2021.02.200625

Скрининг целиакии среди больных гастроэнтерологического профиля

Авторы: Быкова С.В.¹, Сабельникова Е.А.¹, Гудкова Р.Б.¹, Носкова К.К.¹, Крумс Л.М.¹, Парфенов А.И.¹
Учреждения:
1. ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы
Выпуск: Том 93, № 2 (2021)
Страницы: 145-149
Раздел: Оригинальные статьи
Статья получена: 05.04.2021
Статья одобрена: 05.04.2021
Статья опубликована: 15.02.2021
URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/64697
DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2021.02.200625
ID: 64697

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель. Определить частоту целиакии среди больных с патологией органов пищеварения и критерии ее активного выявления.

Материалы и методы. Обследованы 1358 больных, направленных к гастроэнтерологу с 2016 по 2019 г., из них 140 – с установленной ранее целиакией, мужчин – 339 (24,9%), женщин – 1019 (75,1%). Средний возраст составил 40,4±15,4 года (18–86 лет). Всем больным определяли антитела к тканевой трансглютаминазе (IgA, IgG АТ тТГ), а также анализировали клинические симптомы и лабораторные показатели. Результаты подвергали статистической обработке с помощью программы Statistica 13.3 (StatSoft Inc., США).

Результаты. Из числа обследованных больных без целиакии (1218) повышение уровня АТ тТГ IgA и IgG отмечено у 59 (4,8%), повышение АТ тТГ IgA – у 54 (4,4%), а АТ тТГ IgG – у 38 (3,1%) больных. Впервые диагноз целиакии установлен у 51 (4,2%) пациента. Основными симптомами являлись диарея (88%), боли в животе (60,7%), вздутие и урчание в животе (73,8%), отрыжка воздухом и тошнота (40,3%), снижение массы тела у 44,3%. Снижение гемоглобина определялось у 31,6% больных, гипоферремия – 33%, гипопротеинемия – 12,6%, гипоальбуминемия – 12%, гипокалиемия – 5,48%, гипокальциемия – 21,9%, повышение уровня печеночных трансаминаз – у 14% больных (аспартатаминотрансфераза – 14,54%, аланинаминотрансфераза – 14,6%). У больных с впервые выявленной целиакией достоверно чаще, чем у больных с нормальными показателями АТ тТГ, наблюдались лабораторные признаки мальабсорбции и повышение маркеров, что подтверждает необходимость выявления целиакии среди пациентов с указанными лабораторными отклонениями.

Заключение. Частота целиакии среди больных гастроэнтерологического профиля составила 4,2%, что выше, чем в общей популяции (1%). Комплексный анализ клинических симптомов и лабораторных показателей позволяет выявлять больных целиакией на этапе первичного обращения к врачу и назначать этиотропное лечение.

Ключевые слова

целиакия, частота выявления, антитела к тканевой трансглютаминазе

Полный текст

АГД – аглютеновая диета
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТ тТГ IgA – антитела к тканевой трансглютаминазе класса IgA
АТ тТГ IgG – антитела к тканевой трансглютаминазе класса IgG
ЖДА – железодефицитная анемия
СНВ – синдром нарушенного всасывания
СОТК – слизистая оболочка тонкой кишки
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
Ig – иммуноглобулин
Ме – мeдиана

Введение

Представления об истинной частоте глютенчувствительной целиакии изменилось благодаря широкому внедрению в клиническую практику серологических методов диагностики. Массовые исследования уровня антител к глиадину, а потом и к тканевой трансглютаминазе с последующим изучением слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК) показали, что на самом деле целиакия является довольно распространенным заболеванием тонкой кишки [1, 2]. В настоящее время увеличение числа вновь диагностированных случаев происходит за счет активного выявления целиакии в группах риска [3]. Целиакия характеризуется чрезвычайным многообразием клинических симптомов – от диареи с тяжелым синдромом нарушенного всасывания (СНВ) до бессимптомных форм, что осложняет ее диагностику. Действительно, одним из наиболее частых симптомов при «классическом» течении целиакии является хроническая диарея [4], сопровождающаяся СНВ. При этом мальабсорбция проявляется не только клиническими симптомами, но и изменениями в лабораторных показателях (снижение гемоглобина, белка, электролитные нарушения). Гетерогенность клинических проявлений целиакии предопределяет сложности ранней диагностики, с которой сталкиваются врачи в клинический практике, что влечет за собой упущенные возможности своевременной терапии.

Цель исследования – определить частоту целиакии среди больных с патологией органов пищеварения и основные критерии ее активного выявления.

Материалы и методы. Ретроспективное когортное исследование проведено за период с 2016 по 2019 г. и включило в себя 1358 больных, 339 (24,9%) мужчин и 1019 (75,1%) женщин. Средний возраст пациентов составил 41,2±16,1 года (18–86 лет).

В основную группу вошли 1218 пациентов, 321 (26,35%) мужчина и 897 (73,64%) женщин, средний возраст 40,4±15,4 года (от 18 лет до 79 лет). Все они обратились на консультацию к гастроэнтерологу клинико-диагностического отделения ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы. При наличии клинических жалоб и лабораторных признаков, позволяющих заподозрить СНВ, у пациентов исследовали антитела к тканевой трансглютаминазе (АТ тТГ) IgA и IgG – как первый этап скрининга по выявлению целиакии.

Также серологическое исследование выполнили 140 больным [19 (13,6%) мужчин и 121 (86,4%) женщина, средний возраст 47,6±16,2 года (от 19 лет до 82 лет)] с ранее установленной целиакией при отсутствии полной клинической ремиссии. Все они соблюдали аглютеновую диету (АГД) в сроки от 3 мес до 18 лет.

Уровень АТ тТГ IgA и IgG в сыворотке крови определяли с помощью коммерческих наборов (Orgentec Diagnostics GmbH) с использованием иммуноферментного метода (ELISA). Больным с повышенными титрами АТ тТГ проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с последующим морфологическим исследованием СОТК для окончательной верификации диагноза [3]. Все лабораторные биохимические показатели (белок, альбумин, электролиты – калий, кальций, железо, аспартатаминотрансфераза – АСТ, аланинаминотрансфераза – АЛТ) выполнены на автоматическом биохимическом анализаторе с использованием наборов реагентов Beckman Coulter (США), а клинический анализ крови – на автоматическом гематологическом анализаторе Advia 2120i (США).

Статистический анализ проведен по программе Statistica 13.3 (StatSoft Inc., США). Систематизация исходной информации осуществлялась в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с использованием критериев Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Совокупности количественных показателей, отличающихся от нормального распределения, описывали при помощи значений медианы (Me) и межквартильного интервала [25-й; 75-й перцентили], качественные признаки – в виде абсолютного значения и процента. Номинальные данные сравнивали при помощи критерия χ² Пирсона. Значения критерия χ² сравнивали с критическими значениями для (r-1)х (c-1) числа степеней свободы. Различия между группами считали за статистически значимые при вероятности справедливости нулевой гипотезы об отсутствии различий между группами (p) <0,05.

Результаты

При анализе жалоб 1218 пациентов, направленных для исключения целиакии, установлено, что основным клиническим симптомом, позволившим предположить у них заболевание, являлся диарея (88%). У 68,4% больных отмечался кашицеобразный стул до 5 раз в сутки, у 23,2% больных частота стула варьировала от 5 до 10 раз и у 8,4% – до 15 раз в сутки. Кроме того, у 6,2% больных диарея продолжалась в ночное время, а у 16,2% отмечалась полифекалия. У 24,7% пациентов преобладал неустойчивый стул. Самый постоянный клинический симптом, беспокоящий пациентов, – вздутие и урчание в животе (73,8% больных).

Боли в животе беспокоили 60,7% больных, тошнота и отрыжка – 40,3%, а 44,3% жаловались на прогрессирующее снижение массы тела. Особого внимания заслуживали пациенты с проявлениями СНВ: отеками нижних конечностей (4,7%), судорогами, парастезиями (13,8%); табл. 1.

Таблица 1. Клинические симптомы у больных, направленных на серологический скрининг – определение уровня АТ тТГ (n=1218)

Симптомы	Абс.	%
Диарея	1072	88
Частота стула:
1–5 в сутки	833	68,4
5–10 в сутки	282	23,2
более 10 в сутки	102	8,4
Полифекалия	197	16,2
Неустойчивый стул	300	24,7
Диарея в ночное время	75	6,2
Боли в животе	739	60,7
Вздутие в животе	899	73,8
Снижение массы тела	539	44,3
Отрыжка воздухом, изжога	491	40,3
Отеки	57	4,7
Симптомы полигиповитаминоза	337	27,7

При анализе лабораторных показателей выявлено, что наиболее частым основанием для проведения иммуноферментного анализа являлось снижение гемоглобина (31,6%) и сывороточного железа (33%). Среди лабораторных признаков СНВ обращали на себя внимание гипопротеинемия (12,6%), гипоальбуминемия (12,0%), гипокалиемия (5,5%) и гипокальциемия (21,9%). Повышение уровня печеночных аминотрансфераз – АСТ и АЛТ обнаружено у 14,5 и 14,6% больных (см. рисунок).

Частота выявления патологических лабораторных показателей у пациентов, направленных на серологический скрининг целиакии (%).

Таким образом, основными клиническими симптомами, позволяющими заподозрить целиакию у больных гастроэнтерологического профиля, являлись диарея (88%), вздутие живота (73,8%) и абдоминальный болевой синдром (60%).

Среди основных лабораторных показателей, позволяющих предположить у больных целиакию, доминировали железодефицитная анемия – ЖДА (31,6%), гипокальциемия (21,9%) и повышение ферментов цитолиза (14,6–14,5%).

На первом этапе серологического скрининга у 59 из 1218 больных, т.е. у 4,84%, выявлено повышение уровня АТ тТГ IgA или IgG. Средние значения уровня АТ тТГ IgA в группе составили 1,7 ЕД/мл: мeдиана – Ме [Q1, Q3] (0,8, 2,1), АТ тТГ IgG – 2,0 ЕД/мл: Me [Q1, Q3] (1,3, 2,7). Среди них: изолированное повышение уровня АТ тТГ в классе IgA обнаружено у 55 (4,5%) больных, в классе IgG – у 38 (3,12%), повышение антител в обоих классах IgA и IgG – у 37 (3,03%). У остальных 1167 больных серологические маркеры целиакии оказались в пределах нормальных значений (табл. 2).

Таблица 2. Результаты серологического скрининга среди больных гастроэнтерологического профиля

Число больных, n		Повышение АТ тТГ
Число больных, n		IgA	IgG	IgA и IgG
Абс.	1218	55	38	37
Доля в группе, %	100,0	4,5	3,12	3,03

При дальнейшем обследовании (проведении ЭГДС с морфологическим изучением СОТК) у 51 (4,19%) больного впервые диагностирована целиакия.

Среди 140 больных с ранее установленной целиакией у 117 (83,6%) уровень АТ тТГ классов IgA и IgG находился в пределах нормальных значений, что подтверждало тщательность соблюдения АГД и снижение аутоиммунной агрессии заболевания на фоне лечения. Однако у 23 (16,4%) пациентов отмечались повышенные уровни АТ тТГ IgA или IgG, что указывало на активное течение целиакии (табл. 3). Средние значения АТ тТГ IgA в группе составили 24,5 ЕД/мл: Me [Q1, Q3] (10,8, 45,1), АТ тТГ IgG – 16,7 EД/мл: Me [Q1, Q3] (3,6, 65,2).

Таблица 3. Результаты серологического скрининга среди больных с ранее установленной целиакией

Число больных, n		Повышение АТ тТГ
Число больных, n		IgA	IgG	IgA или IgG
Абс.	140	15	11	23
Доля в группе, %	100,0	10,7	7,8	16,4

При более тщательном выяснении причин повышения АТ тТГ установлено, что 11 (47,8%) из 23 больных нарушали диету, эпизодически употребляя глютенсодержащие продукты; 8 пациентов нарушали АГД неосознанно, употребляя в пищу продукты, содержащие так называемый скрытый глютен. У 4 больных повышенный уровень АТ мог быть связан с недостаточно длительным соблюдением диеты.

Для подтверждения правильности выбора лабораторных критериев направления на скрининг мы сравнили частоту выявления измененных лабораторных показателей у пациентов с нормальным уровнем АТ тТГ (n=1167) и у больных с впервые выявленной целиакией (n=51); табл. 4.

Таблица 4. Сравнительный анализ лабораторных показателей у пациентов с нормальным уровнем АТ тТГ и у больных с впервые выявленной целиакией

Лабораторные показатели	Больные без целиакии, с нормальным уровнем АТтТГ (n=1167)		Больные с впервые выявленной целиакией и повышенным уровнем АТтТГ (n=51)		χ² (p-value)
Лабораторные показатели	всего анализов	выявлено (%)	всего анализов	выявлено (%)	χ² (p-value)
Гипопротеинемия	558	61 (10,9)	38	13 (34,2)	17,728 (<0,01)
Гипоальбуминемия	378	38 (10,0)	27	10 (37,0)	17,563 (≤0,01)
Снижение железа	498	172 (34,5)	37	21 (56,7)	7,3728 (≤0,01)
Гипокалиемия	286	15 (5,2)	30	2 (6,7)	0,1078 (0,74)
Гипокальциемия	170	31 (18,2)	23	14 (60,9)	20,595 (≤0,01)
Повышение АСТ	548	66 (12,0)	36	16 (44,4)	29,382 (≤0,01)
Повышение АЛТ	545	68 (12,5)	36	13 (36,1)	15,721 (≤0,01)
Снижение гемоглобина	603	190 (31,5)	40	20 (50,0)	5,8317 (0,015)

Из представленных данных видно, что в группе с впервые выявленной целиакией достоверно чаще наблюдались ЖДА, лабораторные признаки СНВ (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокальциемия, гипоферремия) и повышенные маркеры цитолиза (АСТ, АЛТ). Данное сопоставление подтверждает необходимость выявления целиакии среди пациентов с указанными лабораторными отклонениями. Снижение уровня калия в сыворотке крови наблюдалось одинаково редко в обеих группах, что указывает на минимальную возможность обнаружения среди них целиакии.

Обсуждение

Проведенное исследование показало, что частота целиакии среди больных гастроэнтерологического профиля составляет 4,1%, т.е. выше, чем в общей популяции. Полученные нами результаты находятся в соответствии с частотой ее выявления среди групп риска. Так, С. Catassi и соавт. и Р. Singh и соавт показали, что частота выявления целиакии колеблется в диапазоне от 3 до 20% в группах риска [5, 6]. Следовательно, больных гастроэнтерологического профиля также следует относить к группе риска.

Анализ результатов нашей работы указал на необходимость тщательного обследования больных с хронической диареей, вздутием и урчанием в животе, а также снижением массы тела с целью исключения целиакии. Эти рекомендации подтверждают работы отечественных и зарубежных авторов, в том числе и наши [1, 3, 7, 8].

Таким образом, причиной перечисленных жалоб, часто встречающихся у больных гастроэнтерологического профиля, может быть целиакия.

Однако недостаточная осведомленность врачей приводит к тому, что даже при наличии классической картины целиакии с хронической диареей и СНВ не всегда правильный диагноз устанавливается своевременно. По данным многоцентрового исследования, проведенного в Италии, диагноз целиакии среди пациентов пожилого возраста в период первых клинических симптомов устанавливался своевременно только у 4,4% пациентов [9]. По данным D. Agardh и соавт., средняя продолжительность симптомов до установления у больных целиакии составляла 11 лет, и это не связано с тем, что больные не обращались за медицинской помощью. Авторы исследования считают, что длительный путь к правильному диагнозу объясняется прежде всего недостаточной осведомленностью врачей первичного звена о целиакии и ее дифференциальной диагностике с синдромом раздраженного кишечника и другими заболеваниями [10].

Это соответствует данным Е.А. Сабельниковой о сроках появления первых клинических симптомов заболевания, предшествующих установлению диагноза латентной формы целиакии. По наблюдениям автора, в течение первого года целиакию диагностировали только у 35% больных, у 30% – в сроки от 1 до 5 лет и у 35% – свыше 5 лет [11].

Возможности своевременной диагностики могут быть расширены путем тщательного анализа клинической симптоматики и лабораторных параметров, характерных для СНВ, часто наблюдаемых в стертой форме у больных целиакий.

В нашем исследовании у 31,5% больных, обратившихся к гастроэнтерологу, обращало на себя внимание снижение гемоглобина и у 34,5% – снижение сывороточного железа. Хотя ЖДА часто встречается в практике врача-терапевта и гематолога, причины ее возникновения не всегда полноценно анализируются. Между тем ЖДА может являться единственным клиническим проявлением целиакии [8, 12, 13]. В результате наблюдения за больными ЖДА неясной этиологии Т. Rajalahti и соавт. предложили обязательно дополнять ЭГДС, проводимые у этих больных с целью поиска источников кровотечений, биопсией СОТК для исключения целиакии [14]. Рекомендации по обследованию больных ЖДА с целью выявления целиакии изложены и в Российском консенсусе по диагностике и лечению этого заболевания [3].

Помимо ЖДА пристального внимания заслуживают и другие лабораторные показатели СНВ. При целиакии нарушается всасывание витаминов, микроэлементов и других веществ, изменяющих лабораторные параметры. В нашем исследовании у 10,9% больных, обследованных на целиакию, выявлено снижение белка, а у 10% – альбумина. Гипопротеинемия и гипоальбуминемия являются основными лабораторными признаками тяжелой степени СНВ, для которого характерны гипопротеинемические отеки. Снижение уровня белка и альбумина в сочетании с отеками должно нацелить врача на углубленное изучение причин выявленных изменений. Аналогичный алгоритм действий должен быть осуществлен в отношении электролитных нарушений. В нашем исследовании у 18,2% больных, направленных на скрининг целиакии, определялась гипокальциемия, которая клинически проявлялась чувством онемения, парастезиями и судорогами. Сочетание подобных клинических и лабораторных параметров являлось важным аргументом для направления пациентов на серологический скрининг.

Особого внимания заслуживает повышение уровня аминотрансфераз. В нашем исследовании у 12,0% больных, обратившихся к гастроэнтерологу, отмечалось повышение АСТ, а у 12,5% – повышение АЛТ. Следует знать, что в некоторых случаях целиакия может быть ассоциирована с аутоиммунным гепатитом (3–6%), первичным билиарным циррозом (3–7%) и первичным склерозирующим холангитом (2–3%) [15]. Не меньший интерес вызывают клинические наблюдения, демонстрирующие преходящее повышение активности печеночных аминотрансфераз у больных целиакией, что получило название celiac hepatitis (целиачный гепатит). У большинства из них уровень АСТ и АЛТ снижается до нормы в результате соблюдения АГД. В нашем исследовании при обследовании больных, у которых диагноз целиакии установлен впервые, повышение этих ферментов зафиксировано у более 1/3 больных (АСТ у 44,4%, АЛТ у 36,1%).

Таким образом, учитывая повышенную частоту выявления целиакии среди больных гастроэнтерологического профиля, а также принимая во внимание характерные для целиакии клинико-лабораторные параметры, мы рекомендуем проводить серологический скрининг на целиакию всем больным на уровне первичного обращения к врачу.

Заключение

Частота выявления целиакии среди больных гастроэнтерологического профиля составляет 4,2%, что выше, чем в общей популяции (1%).

Комплексный анализ клинических и лабораторных показателей у пациентов на этапе первичного обращения к врачу позволит своевременно выявлять у них целиакию и назначать этиотропное лечение.

Поступила 30.07.202