Влияние исходного клинико-функционального состояния больных артериальной гипертензией на динамику суточных показателей артериального давления и синусового ритма в ходе антигипертензивной терапии

Полный текст

АГ - артериальная гипертензия АГТ - антигипертензивная терапия АД - артериальное давление АК - антагонист кальция ББ - бета-блокатор ВСР - вариабельность синусового ритма ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДАД - диастолическое артериальное давление ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка КСО - конечно-систолический объем левого желудочка КСР - конечно-систолический размер левого желудочка ЛЖ - левый желудочек САД - систолическое артериальное давление СВВР - средневзвешенная вариация ритмограммы СМАД - суточный мониторинг артериального давления ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание ССО - сердечно-сосудистое осложнение ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ТТГ - тиреотропный гормон ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма ЭхоКГ - эхокардиография Распространенность артериальной гипертензии (АГ) в России, по данным исследования ЭССЕ-РФ, составляет 43,4% (около 45 млн человек) [1]. АГ является одновременно наиболее часто встречаемым сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ), а также фактором риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Риск ССО уменьшается при снижении артериального давления (АД) до целевого уровня (110-140/70-90 мм рт. ст.), независимо от выбора терапии. Таким образом, выбор препарата основывается на его антигипертензивной эффективности и переносимости. При этом эффективность антигипертензивной терапии (АГТ) зависит от многих факторов: возраста пациента, длительности заболевания, поражения органов-мишеней, наличия сопутствующей патологии [1, 2]. В настоящее время многие исследователи пытаются использовать различные подходы к анализу вариабельности ритма сердца для прогнозирования эффективности тех или иных классов антигипертензивных препаратов [3-5]. В наших предыдущих исследованиях [6, 7] выявлена связь между эффективностью АГТ бета-блокаторами (ББ) с их влиянием на суточную вариабельность синусового ритма (ВСР). Как правило, достижения целевого уровня АД сопровождалось улучшением показателей ВСР. Цель исследования: изучить связь исходного клинико-функционального состояния пациентов с АГ I-II степени с динамикой суточных показателей АД и синусового ритма в ходе лечения антигипертензивными препаратами основных классов. Материалы и методы В исследование включено 38 пациентов (19 мужчин и 19 женщин), возраст от 32 до 60 лет (средний возраст - 49,3±8,9 года) с впервые выявленной эссенциальной АГ I-III степени, не страдающих другими заболеваниями, в том числе нарушениями ритма и проводимости сердца. Включенные в исследование больные не получали АГТ до обследования. Обследование и выбор лечения проводили в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению АГ, разработанными Российским обществом по артериальной гипертонии в 2015 г. [8]. На этапе включения всем пациентам проводили стандартное обследование с оценкой риска ССО: сбор анамнеза, физикальный осмотр, клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение уровня тиреоидных гормонов и гликированного гемоглобина, регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях, эхокардиография (ЭхоКГ; аппарат Toshiba, Япония), а также бифункциональное мониторирование ЭКГ и АД (комплекс «Союз», «ДМС Передовые Технологии», Россия) с определением параметров суточной ВСР. В качестве основного показателя суточной ВСР мы оценивали средневзвешенную вариацию ритмограммы (СВВР) - синтезированный параметр, отражающий как распределение частоты сердечных сокращений (ЧСС) в течение суток, так и связь между ЧСС и величиной сопутствующей синусовой аритмии. Ранее нами показана информативность СВВР при анализе динамических изменений сердечного ритма в ходе лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и сердечной недостаточностью [9, 10]. Результаты клинико-инструментального обследования пациентов представлены в табл. 1. С антигипертензивной целью 23 пациентам с низким и средним риском ССО первым этапом назначалась монотерапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) лизиноприлом в дозе 5 мг 1 раз в день, либо антагонистом кальция (АК) амлодипином в дозе 5 мг 1 раз в день, либо ББ бисопрололом в дозе 2,5 мг 1 раз в день. Рандомизация проводилась методом закрытых конвертов. Если при контроле через 2-4 нед клиническое АД превышало целевой уровень (140/90 мм рт. ст.), проводилась коррекция лечения: увеличение дозы, замена препарата либо переход к комбинированной терапии. Пятнадцати больным с высоким и очень высоким риском ССО комбинированная терапия назначалась на первом визите (табл. 2). В дальнейшем осуществлялось динамическое наблюдение за пациентами. Повторное бифункциональное мониторирование проводилось через 2-4 нед от начала лечения, а затем с интервалом в 2-3 мес. За значимую динамику АД при суточном мониторировании принято изменение САД на 10 мм рт. ст., ДАД - на 5 мм рт. ст. Максимальный срок наблюдения составил 8 мес. Результаты Динамика АД в ходе терапии. Через 2-4 нед от начала лечения из 38 пациентов целевого уровня клинического АД достигли 17 человек, к последнему визиту число больных с целевым уровнем клинического АД возросло до 27; значимое снижение среднесуточных показателей АД по монитору имело место у 30 пациентов (табл. 3). Эффективность АГТ в значительной степени связана с исходными клинико-инструментальными показателями пациентов. Больные, достигшие на фоне терапии целевых показателей АД, по сравнению с не достигшими, моложе, имеют достоверно меньшие размеры сердца, а также более низкий (в пределах нормальных значений) уровень тиреотропного гормона крови (ТТГ) и глюкозы крови натощак (табл. 4). Уровень исходного клинического и мониторного САД в группе пациентов, не достигших целевого АД, значимо выше, чем у достигших, а исходные показатели СВВР - значимо ниже; достоверных различий по ДАД не отмечено (табл. 5). Не выявлено также достоверных различий клинических и среднесуточных значений ЧСС. Корреляции СВВР с изучаемыми параметрами. Результаты сопоставления СВВР с другими клинико-инструментальными показателями пациентов исследуемой группы приведены в табл. 6. Выявлена достоверная связь СВВР с возрастом пациента, размерами сердца (в том числе и при ГЛЖ), а также уровнем глюкозы крови (в диапазоне 4,5-5,4 ммоль/л) и ТТГ (в диапазоне 1,8-3,4 мЕд/дл). Значимой связи между исходными уровнем АД с СВВР, а также между их изменениями не выявлено, однако корреляция вариабельности САД с СВВР достоверна. Исходно низкий уровень СВВР (<600 мс) отмечался у 7 пациентов. Все эти пациенты достигли снижения АД по данным суточного мониторинга АД (СМАД) на 10/5 мм рт. ст. и более. У всех больных с исходно низкой СВВР имела место ГЛЖ. САД в данной группе в среднем на 10 мм рт. ст. выше, по сравнению остальными пациентами, однако данные различия не достигали критериев статистической достоверности (при клиническом измерении р=0,09, при СМАД р=0,08). Уровень гликированного гемоглобина в группе с патологическим снижением СВВР достоверно более высоким (5,47±0,37% против 5,14±0,38%; р=0,04). Корреляции ГЛЖ с глюкозой крови, ТТГ и АД. У пациентов с ГЛЖ, по сравнению с больными без ГЛЖ, при СМАД и клинически зарегистрирован более высокий уровень САД (на 10-15 мм рт. ст.), а также более высокая концентрация ТТГ (2,93±0,53 против 2,38±0,86 мЕд/л) и глюкозы крови натощак (4,97±0,47 против 4,73±0,35 ммоль/л). Также отмечена тенденция к увеличению ИММЛЖ, утолщению МЖП и ЗСЛЖ при повышении уровня гликированного гемоглобина (r=0,3; p=0,075). СВВР в группе больных с ГЛЖ ожидаемо ниже, по сравнению с пациентами, исходно имевшими нормальные показатели массы миокарда (720±226 и 970±316, соответственно). Динамика АД и СВВР в ходе лечения. В течение всего периода наблюдения на разных сроках от начала лечения (2-4 нед, 3 мес, 6-8 мес) достоверной однонаправленной динамики СВВР не отмечено, как во всей исследуемой группе пациентов в целом, так и среди больных, достигших на фоне лечения значимого снижения АД (не менее чем на 10/5 мм рт. ст.). В частности, из 30 пациентов, достигших значимого снижения АД, у 14 СВВР оставалась неизменной, у 9 больных имело место снижение СВВР, и лишь у 7 пациентов, достигших наиболее выраженного снижения САД по монитору на 15 мм рт. ст. и более, имело место увеличение СВВР на 100 мс и более (табл. 7). В целом у больных, достигших значимого снижения АД, на разных сроках лечения СВВР до начала и во время лечения достоверно больше, чем у не достигших. Обсуждение В соответствии с полученными результатами, эффективность АГТ закономерно выше среди пациентов более молодого возраста, с меньшей давностью латентно протекавшего заболевания (о чем можно судить по степени увеличения толщины стенок и индекса массы миокарда, наличию ГЛЖ), а также с более низким исходным АД и благоприятным метаболическим профилем: низким уровнем глюкозы крови натощак и ТТГ. Известно, что метаболический синдром является фактором риска резистентности и осложнений при АГ. В исследуемой группе пациентов из составляющих метаболического синдрома наблюдались высокое АД и избыточная масса тела (имела место у 11 больных, у 14 - ожирение 1-й степени). Возможно, именно с выраженной однородностью группы по ИМТ объясняется отсутствие значимой связи этого показателя с эффективностью лечения. Явных нарушений углеводного обмена у включенных в исследование пациентов не отмечалось. Тем не менее лица с высоким нормальным уровнем глюкозы крови натощак в достоверно меньшем количестве случаев достигали значимого снижения АД, а также его целевых показателей, по сравнению с больными, имевшими исходно более низкий уровень глюкозы. Кроме того, в ходе исследования выявлена тенденция к утолщению миокарда на фоне повышения концентрации гликированного гемоглобина. Мы не нашли однозначного объяснения этому факту, однако ранее показано, что высокий нормальный уровень глюкозы крови натощак может рассматриваться в качестве дополнительного фактора риска сердечно-сосудистой смерти. В частности, в ходе наблюдения за пациентами без нарушений углеводного обмена в возрасте 40-59 лет в течение 22 лет у испытуемых с концентрацией глюкозы крови в пределах 4,9-6,0 ммоль/л показано увеличение риска сердечно-сосудистой смерти на 53%, по сравнению с остальными [11]. Другим фактором, опосредующим эффективность АГТ, оказалась концентрация ТТГ в крови. Уровень ТТГ у всех больных, включенных в исследование, находился в диапазоне нормальных значений, однако у больных, не достигших значимого снижения АД на фоне терапии, он достоверно выше. Кроме того, в ходе исследования обнаружена отрицательная связь ТТГ с ГЛЖ, что также отражает более тяжелое течение АГ при высокой нормальной концентрации ТТГ. Это наблюдение согласуется с данными литературы. В частности, в двух норвежских исследованиях - Tromso и HUNT - выявлено, что повышение уровня ТТГ даже в пределах нормальных значений ассоциируется с повышением АД [12, 13]. Описана также связь между высоким нормальным уровнем ТТГ и метаболическим синдромом. В ряде исследований, проведенных в Китае, Испании, Бразилии, показано, что у лиц с высоким нормальным уровнем ТТГ (от 2,5 до 4,5-5,0 мЕд/л) риск метаболического синдрома повышен в 1,2-1,8 раза по сравнению с группами, где ТТГ ближе к нижней границе нормы [14-16]. Важным результатом нашего исследования стало отсутствие достоверной динамики СВВР при достижении целевых показателей АД, в том числе у больных без ГЛЖ, а также отсутствие его связи с АД. Как известно, ВСР снижается с возрастом, длительностью течения АГ, а также поражением органов-мишеней, что представляется вполне закономерным и, по-видимому, связано с постепенной и необратимой инволюцией вегетативных нервных окончаний в миокарде [17]. Наши наблюдения согласуются с этими данными: связь СВВР с возрастом, толщиной стенок и массой миокарда, показателями углеводного обмена и ТТГ отражает, по существу, ослабление механизмов вегетативной регуляции на фоне старения и соматической отягощенности. Логично также, что у более морбидных больных, труднее поддающихся лечению, исходная СВВР также достоверно ниже. В отличие от абсолютных значений АД, суточная вариабельность САД, определяемая как стандартное отклонение нескольких измерений САД в течение суток и обусловленная повышением ригидности артерий, снижением эластичности стенки, отрицательно связана с СВВР. Как и СВВР, суточная вариабельность АД рассматривается в качестве предиктора: ее прогностическое значение доказано для цереброваскулярных и коронарных событий при АГ [18]. В противоположность необратимым процессам, устранение преходящей ишемии миокарда (и, вероятно, нервных окончаний вегетативной нервной системы в миокарде) при эндоваскулярном лечении или аортокоронарном шунтировании приводило к положительной динамике СВВР у больных ИБС [19]. Поскольку снижение АД не может устранить необратимые изменения при АГ, но замедляет их прогрессирование, можно предположить, что с течением времени при адекватном лечении СВВР будет снижаться медленнее, чем без лечения. Возможно также, что изменения функционального состояния пациентов с АГ связаны с различными механизмами воздействия антигипертензивных препаратов на сердечно-сосудистую систему и, как следствие, с различным влиянием на сердечный ритм. Кроме того, при исследовании связи изменений ритма и АД могут использоваться другие, более тонкие методы исследования. Заключение СВВР может рассматриваться в качестве маркера органических изменений сердца, связанных с возрастом, давностью заболевания, метаболическим профилем, развитием ГЛЖ - поражения сердца как органа-мишени при АГ, а также в качестве возможного предиктора эффективности лечения, но не подходит для анализа его функциональных изменений в пределах одной стадии заболевания. Для исследования связи изменений ритма и АД могут использоваться другие, более тонкие методы исследования. Об этом будет сказано в последующих работах. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Павел Геннадьевич Талабанов

Клиническая больница № 8 Обнинского района Калужской области

врач-кардиолог КБ № 8 Обнинск, Россия

Ирина Леонидовна Козловская

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

Email: ilkozlovskaya@yandex.ru
к.м.н., н.с. лаб. ЭКГ отд. новых методов исследования НМИЦ кардиологии Москва, Россия

Галина Владимировна Рябыкина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

д.м.н., проф., руководитель лаб. ЭКГ отд. новых методов исследования НМИЦ кардиологии Москва, Россия

Александр Владимирович Соболев

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

д.т.н., в.н.с. лаб. ЭКГ отд. новых методов исследования НМИЦ кардиологии Москва, Россия

Елена Шамильевна Кожемякина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

инженер лаб. ЭКГ отд. новых методов исследования НМИЦ кардиологии Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы