Магнитно-резонансная томография в распознавании эктопии ткани поджелудочной железы в области тощей кишки (клиническое наблюдение)

Аннотация

Представлено редкое клиническое наблюдение забрюшинной эктопии ткани поджелудочной железы с прилежанием к почке и тощей кишке. Впервые описана семиотика эктопиии по данным магнитно-резонансной томографии, которая позволяет с высокой степенью достоверности определить принадлежность выявленных структур к тканям поджелудочной железы.

Полный текст

ГТПЖ - гетеротопия поджелудочной железы ДВИ - диффузионно-взвешенные изображения КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ПЖ - поджелудочная железа ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография Гетеротопическая, или аберрантная, поджелудочная железа (ПЖ) определяется как ткань ПЖ, существующая в других органах, без какой-либо связи с исходной ПЖ. Распространенность гетеротопии ПЖ (ГТПЖ) составила 0,25% среди 6035 пациентов, перенесших лапаротомию [1]. По данным разных авторов, ГТПЖ наиболее часто локализуется в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ): двенадцатиперстной кишке (9-36%), желудке (24-38%), тощей кишке (0,5-27%) и дивертикуле Меккеля (2-6,5%) [2-5]. ГТПЖ считается результатом изменения эмбрионального роста примитивной ПЖ, при котором ее часть остается в различных отделах ЖКТ [6, 7]. Макроскопически ГТПЖ часто локализуется в подслизистом слое, но также может быть обнаружена в мускулатуре, слизистой и серозной оболочке ЖКТ [8]. Морфологически ГТПЖ классифицируется по 4 типам: I тип характеризуется наличием типичных тканей ПЖ с ацинусами, протоками и островковыми клетками, подобными тем, которые наблюдаются в нормальной ПЖ; тип II отличается наличием протоков ПЖ и ацинусами, в то время как островковых клеток нет; III вариант имеет протоки с несколькими ацинусами или содержит расширенные протоки; IV - содержит только островковые клетки. Большинство ГТПЖ относятся к типу II [9-11]. Отмечаются трудности прижизненного распознавания ГТПЖ по данным клинико-лабораторных исследований, компьютерной томографии (КТ), рентгенологических методов исследования [1, 12, 13]. У большинства пациентов с ГТПЖ отсутствуют какие-либо симптомы, и они не нуждаются в лечении. Ряд специалистов рекомендуют удаление аномальных тканей при случайном обнаружении ГТПЖ, полагая, что они могут стать в будущем источником опухолевого или воспалительного процесса [8]. В эктопированнной ткани могут развиться те же патологические изменения, которые происходят в ПЖ: образование кист, развитие острого и хронического панкреатита. В зависимости от анатомического местоположения и патологии ГТПЖ может вызывать такие симптомы, как боль в животе, тошнота, рвота, обструкция желудочного канала, желтуха и желудочно-кишечные кровотечения. В случае неопределенного диагноза или наличия клинических проявлений хирургическая резекция может быть как диагностической, так и лечебной [14]. Развитие злокачественного процесса - довольно редкое явление, оно происходит в 0,7-1,8% всех случаев ГТПЖ. Аномалия может вызывать подозрение на наличие злокачественного процесса в том или ином отделе ЖКТ, забрюшинном пространстве в связи с выявлением масс-эффекта при КТ [15-17]. Найденные в доступной литературе работы по выявлению ГТПЖ основаны на данных КТ, эндоскопии. Сообщения о роли магнитно-резонансной томографии (МРТ) в выявлении ГТПЖ отсутствуют, что делает актуальным изучение данного вопроса. Приводим клиническое наблюдение редкой эктопии ПЖ в забрюшинном пространстве, которая была выявлена по данным МРТ и подтвержденной результатами пункционной биопсии. Больная Ж., 1947 г.р., жалоб не предьявляла, при профилактическом обследовании у гинеколога, по данным ультразвукового исследования, выявлена жидкость в позадиматочном пространстве. Клинико-лабораторные данные - в пределах возрастной нормы. Направлена на позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ)/КТ, по результатам которого данных, свидетельствующих о патологическом накоплении фторглюкозы, не получено. Однако при анализе данных проводимой при ПЭТ/КТ с контрастным усилением в области ворот левой почки выявлено образование размером 38×33×23 мм, накапливающее контрастное вещество. Накопления радиофармпрепарата в образовании выявлено не было. По результатам КТ высказано предположение об опухоли забрюшинного пространства - ворот левой почки. Выполнена биопсия образования, при изучении материала которой получены ацинарные клетки ПЖ. Для исключения возможного опухолевого процесса, точной локализации выявленного при КТ образования (КТ в процессе проведения ПЭТ имела только артериальную фазу, отсутствовали нативные данные, кишечник не заполнялся контрастной массой) пациентка направлена на МРТ брюшной полости. Исследование выполнялось на МР-аппарате 1,5 Т в режимах Т2, Т1-взвешенного изображения (Т1ВИ), с подавлением сигнала от жировой ткани, в аксиальной, фронтальной, сагиттальной плоскостях, диффузионноно-взвешенными изображениями (ДВИ). На серии МР-томограмм в Т2ВИ (натив) забрюшинно между левым краем поясничного отдела позвоночника, дорсальной поверхностью петли тощей кишки и воротами левой почки определялось образование размером 40×36×23 мм, преимущественно гиперинтенсивным сигналом, на фоне которого прослеживались гипоинтенсивные дольки, с наличием кистозных и протоковых структур (рис. 1). Вентральный край образования широким основанием прилегал к тощей кишке, дорсальный - к внепочечной части чашечно-лоханочной системы левой почки, деформируя последнюю (рис. 2). Образование локализовалось забрюшинно, имело форму треугольника с верхушкой, направленной в сторону брыжейки; прослеживались его дольчатое строение, фестончатость наружных контуров, гипоинтенсивные линейные структуры в толще ткани - протоковые структуры (рис. 3). На ДВИ образование было равномерно гиперинтенсивным (рис. 4). Связь с «материнской железой» отсутствовала. В области верхнего и нижнего полюсов определялись конкременты. После болюсного введения парамагнетика при динамическом контрастном усилении в Т1ВИ с регистрацией артериальной, венозной и отсроченных фаз кровотока определялось постепенное накопление парамагнетика в тканях образования от центра к периферическим отделам с формированием пологой кривой кровотока, что указывало на доброкачественный характер выявленных изменений (рис. 5). На фоне парамагнетика внутри образования прослеживались мелкие кисты. Дольчатость строения, фестончатая макроструктура, наличие конкрементов, прилежание к петле тощей кишки, наличие протоковых структур, результаты пункционной биопсии позволили сделать заключение об эктопии ткани ПЖ. Как показал анализ данных различных последовательностей, в представленном наблюдении наиболее четко макроструктура ГТПЖ выявлялась на Т1ВИ, Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани, Т1ВИ с введением парамагнетика. Образование на МР-томограммах при подавлении сигнала от жировой ткани было гиперинтенсивным (аналогично ткани левой почки), за счет чего отчетливо проявлялось на фоне окружающих тканей, внутри прослеживались протоковые структуры, участки округлой формы с отсутствием МР-сигнала размером (конкременты) 6 и 3 мм (рис. 6). При сравнении характеристик МР-сигнала от ГТПЖ с таковыми от «материнской» ПЖ не выявлено совпадений по основным последовательностям МРТ. Отсутствие патологического варианта фиксации парамагнетика, накопления радиофармпрепарата, по данным ПЭТ, результатам динамического контрастного усиления (пологая кривая накопления с медленным вымыванием парамагнетика), позволило исключить злокачественный опухолевый процесс. Наличие конкрементов, мелких кист, вероятно, являлось следствием дистрофии тканей ГТПЖ или наличия хронического воспалительного процесса, хотя пациентка не предъявляла жалоб, имела клинико-лабораторные показатели, соответствующие возрастной норме. При мониторинге МРТ в течение 2 лет данных об отрицательной динамике макроструктуры выявленной ГТПЖ не получено. Обсуждение Все авторы отмечают сложности прижизненного выявления эктопии ПЖ [15-17]. В описываемых случаях для распознавания ГТПЖ использовались КТ, рентгенологическое исследование ЖКТ, гастроскопия, ультразвуковая эндоскопия с биопсией, однако эти методы позволяют выявить эктопированную ткань при подслизистом расположении в верхней части ЖКТ [18]. Распознать ГТПЖ на уровне тощей, подвздошной кишки в подавляющем большинстве случаев удавалось только после оперативного вмешательства [19, 20]. Также отмечается, что цитологические исследования примерно в 50% случаев не дают ясного ответа о природе образования - ГТПЖ выявлялась только после изучения операционного материала [4]. КТ брюшной полости, выявляя те или иные изменения в области ЖКТ, имеет низкую специфичность в определении природы изменений и требует уточнений с помощью других методов. МРТ лучше, чем КТ, отображает макроструктуру за счет более высокой контрастности различных по протонной плотности тканей. В представленном случае описана МРТ-картина эктопии ПЖ в область тощей кишки, выявлен ряд сигнальных характеристик и макроструктурных особенностей, которые, на наш взгляд, позволяют прижизненно предположить аномалию развития ПЖ - дольчатость строения, фестончатость наружного контура, протоковые структуры, прилежание широким основанием к петле тонкой кишки. Аберрантная ткань локализовалась забрюшинно, примыкала к воротам почки, кровоснабжалась от почечной артерии и симулировала забрюшинную опухоль. Описание подобной локализации ГТПЖ в доступной литературе нами не обнаружено. Остается неясным кардинальное отличие МРТ-сигнала от гетеротопии и «материнской» ПЖ, гиперинтенсивность ГТПЖ в последовательностях с подавлением сигнала от жировой ткани, ДВИ, в то время как ряд авторов по данным КТ отмечали схожесть макроструктур основной и гетеротопированных тканей [20]. Можно полагать, что гиперинтенсивность обусловлена гиперволемией аберрантной ткани в результате питания от почечной артерии. Заключение МРТ является эффективным методом диагностики ЭТПЖ в область тонкой кишки, выявляющим специфичные макроструктурные признаки принадлежности эктопированной ткани поджелудочной железе. В программу исследования обязательно включение динамического контрастного усиления в Т1ВИ с болюсным введением парамагнетика. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.