Факторы, влияющие на результаты анальгетической терапии. Результаты российского многоцентрового исследования НОТА (НПВП для Обезболивания: Терапевтический Анализ)

  • Авторы: Каратеев А.Е.1, Погожева Е.Ю.1, Филатова Е.С.1, Амирджанова В.Н.1, Лила А.М.1, Антипова О.В.2, Бабаева А.Р.3, Волкорезова А.В.4, Давыдова А.Ф.5, Давтян В.Г.6, Зонова Е.В.7, Иванова О.Н.8, Калинина Н.Н.9, Киселева Н.И.10, Князева Л.А.11, Куликов А.И.12, Несмеянова О.Б.13, Мазуров В.И.14, Маснева Л.В.15, Меньшикова Л.В.16, Обухова И.В.17, Оттева Э.Н.18, Сальникова Т.С.19, Щендрыгин И.Н.20, Якупова С.П.21
  • Учреждения:
    1. ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»
    2. ОГУЗ «Иркутская городская клиническая больница №1»
    3. ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»
    4. БУЗ Орловской области «Областная клиническая больница»
    5. ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края
    6. ООО «Клиника медицинских экспертиз»
    7. ГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
    8. БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1»
    9. ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница»
    10. ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина»
    11. ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России
    12. ГБУ РО «Областная клиническая больница №2»
    13. ГЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница»
    14. ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»
    15. ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница»
    16. ГОУ ДПО «ИГИУВ Росздрава» - Иркутский государственный институт усовершенствования врачей - филиал РМАНПО
    17. ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница»
    18. КОГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. профессора С.И. Сергеева»
    19. ГУЗ Тульской области «Тульская областная клиническая больница»
    20. ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи»
    21. ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»
  • Выпуск: Том 90, № 6 (2018)
  • Страницы: 65-73
  • Раздел: Передовая статья
  • URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/32781
  • DOI: https://doi.org/10.26442/terarkh201890665-73
  • ID: 32781

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - основные средства контроля боли при распространенных скелетно-мышечных заболеваниях, таких как остеоартрит (ОА) и неспецифическая боль в спине (НБС). Однако до настоящего времени не изучены факторы, влияющие на эффективность этих препаратов. Цель исследования. Определить факторы, влияющие на эффективность НПВП. Материалы и методы. Проведено наблюдательное исследование, в котором оценивалась эффективность 2-недельного курса НПВП при ОА и НБС в реальной клинической практике. Исследуемую группу составили 3604 больных с ОА и НБС (60,6% женщин и 39,4% мужчин, средний возраст - 55,0±13,4 года). Согласно плану исследования, оценивались результаты применения ацеклофенака (Аэртал®) и любых других НПВП, назначенных лечащими врачами (соотношение назначений 1:1). Основным критерием эффективности была частота полного купирования боли через 2 нед после начала терапии. Дополнительно определялась динамика боли и самочувствия по 10-балльной числовой рейтинговой шкале (ЧРШ). Для выявления факторов, влияющих на эффективность НПВП, проведено сопоставление частоты купирования боли у пациентов, имевших и не имевших изучаемые факторы, с определением показателя отношения шансов (ОШ). Результаты и обсуждение. Большинство больных получали ацеклофенак (54,9%), а также диклофенак (2,0%), кетопрофен (1,9%), лорноксикам (2,2%), мелоксикам (13,7%), напроксен (2,1%), нимесулид (5,8%), целекоксиб (5,9%), эторикоксиб (7,1%) и другие НПВП (4,4%); 56,2% больных получали миорелаксанты, в основном толперизон (74,7%), витамины группы В (10,4%), а также ингибиторы протонного насоса (42,8%). Купирование боли достигнуто у 54,8% пациентов. Снижение уровня боли и улучшение общего самочувствия составило (по ЧРШ) 63,9±13,4% и 61,7±14,8% соответственно. Эффективность ацеклофенака оказалась выше, чем в целом в группе: при его использовании боль купирована у 59,9% больных. Нежелательные явления при использовании ацеклофенака отмечены у 2,3% больных, других НПВП - от 2,4 до 14,1%. Вероятность купирования боли оказалась выше у мужчин: ОШ 1,239 (95% доверительный интервал - ДИ - 1,08-1,418; р=0,002), у имевших первый эпизод боли - ОШ 3,341 (95% ДИ 2,873-3,875; р=0,000), хороший «ответ» на НПВП в анамнезе - ОШ 1,656 (95% ДИ 1,385-1,980; р=0,000) и получавших НПВП в комбинации с миорелаксантами - ОШ 1,218 (95% ДИ 1,067-1,390; р=0,004). Эффект терапии ниже у больных 65 лет и старше - ОШ 0,378 (95% ДИ 0,324-0,442; р=0,000), с индексом массы тела >30 кг/м2 - ОШ 0,619 (95% ДИ 0,529-0,723; р=0,000), с выраженной болью (≥7 баллов ЧРШ) - ОШ 0,662 (95% ДИ 0,580-0,756; р=0,002), с болью, возникающей в покое, - ОШ 0,515 (95% ДИ 0,450-0,589; р=0,000), ночью - ОШ 0,581 (95% ДИ 0,501-0,672; р=0,000) и наличием чувства скованности - ОШ 0,501 (95% ДИ 0,438-0,573; р=0,000). Результаты лечения достоверно хуже при сочетании боли в спине и суставах, а также боли в области trochanter major и «гусиной лапки» (р<0,001). Заключение. НПВП являются средством выбора для лечения боли при НБС и ОА. Ацеклофенак эффективен и безопасен при данной патологии. При проведении анальгетической терапии следует учитывать факторы, влияющие на эффективность лечения: пожилой возраст, избыточную массу тела, недостаточный эффект НПВП в анамнезе, выраженную боль, признаки «воспалительной» боли, множественные источники болевых ощущений.

Полный текст

ВАШ - визуальная аналоговая шкала ДИ - доверительный интервал ИПН - ингибиторы протонного насоса МДПВС - медленнодействующие противовоспалительные средства НБС - неспецифическая боль в спине НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты НЯ - нежелательные явления ОА - остеоартрит ОШ - отношение шансов РКИ - рандомизированные клинические исследования ЦОГ-2 - циклооксигеназа 2-го типа ЧРШ - числовая рейтинговая шкала Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) активно используются в клинической практике как действенные и удобные средства для купирования боли, вызванной повреждением и воспалением. Особенно широко эти лекарства применяют для лечения неспецифической боли в спине (НБС) и остеоартрита (ОА) - заболеваний, с которыми связано наибольшее число эпизодов развития острой и хронической скелетно-мышечной боли в современной популяции [1-3]. Благодаря своему основному фармакологическому эффекту - блокаде циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2) и подавлению синтеза провоспалительных простагландинов - НПВП влияют на развитие ключевых процессов, лежащих в основе появления и хронизации болевых ощущений. НПВП предупреждают активацию периферических болевых рецепторов, образование провоспалительных медиаторов, цитокинов и продуктов перекисного окисления, хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и лимфоцитов, процесс синтеза агрессивных ферментов (каспазы, металлопротеиназы), апоптоз, неоангиогенез, активацию костной резорбции и т. д. [4, 5]. В соответствии с российскими и международными рекомендациями, НПВП являются препаратами выбора для купирования острой/подострой НБС [1, 6, 7]. При ОА, согласно алгоритму лечения этого заболевания, разработанному международной группой экспертов ESCEO, НПВП следует назначать при неэффективности немедикаментозной терапии и медленнодействующих противовоспалительных средств (МДПВС, «хондропротекторов»), причем использовать НПВП следует «прерывисто или постоянно (продолжительными циклами)» [8, 9]. Число «потребителей» НПВП очень велико и все время растет: на 2016 г. в нашей стране зарегистрировано 19,2 млн людей с болезнями костно-мышечной системы, большинство из которых составляют больные ОА и НБС [10]. О потребности в НПВП можно судить по объему реализации этих препаратов. Так, за 2017 г. в России продано 125 млн упаковок различных НПВП, среди которых 91,74 млн пришлось на таблетки и капсулы, а 22,67 млн - на инъекционные формы [11]. Хотя НПВП занимают позицию наиболее востребованного класса анальгетиков уже более 110 лет, многие аспекты их клинического применения до конца не изучены. Так, далеко не все больные являются «ответчиками» на НПВП, и в ряде случаев при типичной ноцицептивной боли (в том числе при ОА и НБС) эффект этих препаратов оказывается недостаточным или отсутствует вовсе. Согласно данным многочисленных наблюдательных и рандомизированных клинических исследований (РКИ), значительное уменьшение боли на фоне регулярного приема НПВП отмечается примерно у 50-60% пациентов [12-14]. Очевидно, существуют факторы, которые существенно влияют на терапевтический потенциал НПВП. Однако в мировой медицинской литературе есть лишь единичные работы, посвященные изучению данной проблемы. Выделение факторов, влияющих на эффективность обезболивающей терапии при использовании НПВП, представляется интересным и актуальным для современной медицинской науки, поскольку может позволить в существенной степени улучшить контроль боли у пациентов, страдающих заболеваниями костно-мышечной системы. Для изучения этого вопроса проведено наблюдательное исследование НОТА (НПВП для Обезболивания: Терапевтический Анализ). Материалы и методы Исследование НОТА представляет собой ретроспективный анализ использования НПВП для кратковременного лечения боли у пациентов с ОА коленного или тазобедренного суставов и НБС в реальной клинической практике. Материалом для анализа послужили результаты применения НПВП в течение ≥2 нед, зафиксированные лечащими врачами в медицинской документации. Исследование носило не интервенционный характер: показания для назначения терапии, выбор препарата, необходимость в дополнительных лекарственных средствах определялись лечащими врачами исходя из имеющихся клинических рекомендаций и собственного опыта. В исследовании приняли участие врачи, которые в своей повседневной деятельности занимаются лечением ОА и НБС. Каждый из них должен был оценить за 1 мес работы не менее 10 законченных случаев применения НПВП при этих заболеваниях. В соответствии с планом исследования врачи оценивали применение ацеклофенака (Аэртал®) - хорошо известного российским специалистам и широко используемого в отечественной медицинской практике НПВП, а также любых других представителей этой лекарственной группы (соотношение назначений 1:1). Критерии включения в исследование: возраст ≥18 лет, наличие показаний для назначения НПВП (выраженная скелетно-мышечная боль, ≥4 баллов по 10-балльной числовой рейтинговой шкале - ЧРШ), а также возможность оценить состояние больного через 2 нед терапии. В исследуемую группу вошли 3604 больных с ОА и НБС (60,6% женщин и 39,4% мужчин, средний возраст - 55,0±13,4 года). У 33,5% пациентов отмечался первый эпизод боли, у 39,6% - рецидивирующие эпизоды, у 26,9% - постоянная боль в суставах и/или спине. В случае рецидивирующей боли два эпизода обострения в течение последнего года отмечены у 49,0%, три эпизода - у 28,8%, четыре эпизода - у 11,2%, пять и более эпизодов - у 11% пациентов. Основные клинические проявления отмечены в табл. 1. Существенная часть больных имели признаки «воспалительной боли» (болевые ощущения, возникающие в ночное время и в состоянии покоя); помимо боли в суставах и спине, у значительного числа пациентов также отмечались признаки энтезопатии (боли в области большого вертела бедренной кости и «гусиной лапки»). Большинство пациентов (79,9%) ранее получали НПВП, причем 32,5% принимали их «по требованию», 20,9% - короткими курсами (до 5 дней), а 46,6% - продолжительными курсами (>5 дней) или постоянно. При этом лишь 22,7% оценивали эффект НПВП в анамнезе как хороший, 57,1% - как удовлетворительный, а 20,2% - как низкий. При опросе больных выявлено, что на фоне приема НПВП в анамнезе у них отмечалось появление следующих нежелательных явлений (НЯ): диспепсия - у 39,6%, язва желудка или двенадцатиперстной кишки - у 2,5%, повышение артериального давления - у 19,1%, кожные аллергические реакции - у 4,1%. Существенная часть пациентов имели коморбидные заболевания, наиболее часто - диспепсию и АГ (рис. 1). Основной критерий оценки эффективности НПВП - частота полного купирования боли через 2 нед после начала терапии. Дополнительно определялась динамика боли и самочувствия пациентов по 10-балльной ЧРШ, где 0 - отсутствие боли и отсутствие ухудшения самочувствия, 10 - максимально выраженная боль и максимально выраженное ухудшение самочувствия. Также учитывалась субъективная оценка больными эффективности лечения по шкале 0-5 баллов, где 0 - ухудшение, а 5 - превосходный эффект. Был проведен анализ частоты и характера НЯ, возникших на фоне терапии. Статистический анализ проводился с помощью программы SPSS 17.0. Все количественные параметры представлены в статье в виде M±δ (среднее значение ± стандартное отклонение). Для сравнения качественных параметров использован точный тест Фишера. Для выявления факторов, влияющих на эффективность НПВП, проведено сопоставление частоты полного купирования боли у пациентов, имевших и не имевших изучаемые факторы, с определением показателя отношения шансов (ОШ). Результаты Большинство больных получали ацеклофенак (54,9%); кроме этого препарата, использовались диклофенак (2,0%), кетопрофен (1,9%), лорноксикам (2,2%), мелоксикам (13,7%), напроксен (2,1%), нимесулид (5,8%), целекоксиб (5,9%), эторикоксиб (7,1%), а также другие НПВП (4,4%). Кроме НПВП, большей части больных (56,2%) назначались миорелаксанты, в основном толперизон (Мидокалм®; 74,7%), витамины группы В (10,4%), различные МДПВС - «хондропротекторы» (9,5%), парацетамол (2,7%), а также ингибиторы протонного насоса (ИПН; 42,8%). Проводимая терапия позволила добиться купирования боли у большинства пациентов (54,8%), причем эффект достоверно выше при НБС, чем при ОА коленного и тазобедренного суставов (р<0,001; рис. 2). У тех больных, у которых не достигнуто полное купирование боли, ее интенсивность значительно уменьшилась. Так, снижение уровня боли и улучшения общего самочувствия составило (по ЧРШ) 63,9±13,4 и 61,7±14,8% (рис. 3). Хороший эффект терапии подтверждает субъективная оценка больных: так, оценку 4 и 5 (т. е. «хороший» и «отличный» результат) дали 74,5% пациентов (рис. 4). Сравнение эффективности различных НПВП показало, что их терапевтический потенциал примерно одинаков: доля больных с полным или почти полным прекращением боли варьировала от 45,2% при использовании нимесулида до 59,9% при использовании ацеклофенака. Доля НЯ относительно невелика и оказалась минимальной на фоне приема ацеклофенака (2,3%) и максимальной при использовании диклофенака (14,1%; рис. 5). Основные НЯ - диспепсия и повышение артериального давления. О серьезных НЯ, потребовавших специального лечения или госпитализации, врачи - участники исследования не сообщали. Главная часть нашей работы - выявление факторов, влияющих на терапевтический потенциал НПВП. Для этого мы сопоставили частоту купирования боли у пациентов, имевших и не имевших те или иные анамнестические и клинические особенности. Данный анализ представлен в табл. 2 и 3. Как видно, мужской пол, первый эпизод боли в суставах и/или спине, хороший эффект НПВП в анамнезе и комбинация НПВП с миорелаксантами ассоциировались с достоверно лучшим результатом терапии. Возраст ≥65 лет, диагноз ОА, ИМТ >30 кг/м2, исходно сильная боль, «стартовая» боль, боль в покое и ночью, скованность, боль в области большого вертела бедренной кости и «гусиной лапки», а также сочетание ОА с болью в спине и, наоборот, НБС и болей в суставах четко ассоциировались с более низким действием НПВП. Обсуждение Полученные данные подтверждают целесообразность применения НПВП как средства первой линии при скелетно-мышечной боли, связанной с такими распространенными заболеваниями, как ОА и НБС. Назначение НПВП позволило добиться купирования боли у половины пациентов с ОА и большей части пациентов с НБС, а также значительного снижения интенсивности боли у тех пациентов, у которых не достигнуто ее полного прекращения. Почти ¾ пациентов удовлетворены проведенным лечением: 74,5% оценили его результат как «хороший» или «отличный». Следует также отметить хорошую эффективность и переносимость ацеклофенака, который использовался в половине случаев, включенных в настоящий анализ. По частоте купирования боли (59,9%) он не уступал другим НПВП и даже превосходил многие из них. Аналогично, он демонстрировал хорошую переносимость: процент НЯ при его использовании - существенно наименьший среди всех НПВП (2,3) и достоверно ниже, чем при использовании диклофенака (14,1). Наши данные подтверждают результаты многочисленных исследований, показавших хороший анальгетический потенциал и безопасность ацеклофенака [15]. Анализ этих работ, в частности, проведен M. Dolley и соавт. [16], которые оценили данные 13 РКИ (n=3574), а также серии наблюдательных, когортных и не рандомизированных исследований (n=142 746). Ацеклофенак продемонстрировал эффективность в отношении купирования боли у пациентов с ревматическими и неревматическими заболеваниями, а также улучшения функции суставов и позвоночника. Он не уступал другим популярным НПВП или показал преимущество в сравнении с некоторыми из них, такими как диклофенак, кетопрофен, ибупрофен и напроксен. При этом число НЯ на фоне приема ацеклофенака, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, достоверно меньше. Недавно опубликована работа P. Patel и T. Patel [17], представляющая метаанализ 9 РКИ продолжительностью от 6 до 12 нед (n=2422), в которых ацеклофенак 200 мг/сут сравнивался с диклофенаком 150 мг, напроксеном 1000 мг, пироксикамом 20 мг и парацетамолом 3 г/сут. Согласно проведенным расчетам, снижение боли при использовании ацеклофенака оказалось несколько большим, чем при использовании других НПВП: суммарно на 0,75 см по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Стандартизированное отличие средних (SMD) составило -0,30 (95% ДИ от -0,62 до 0,01). При этом число НЯ со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании ацеклофенака оказалось достоверно меньше, чем на фоне приема других НПВП: 21,9 и 33,2% соответственно (ОШ 0,69; 95% ДИ 0,57-0,83). В нашей стране с 2005 г. выполнено 14 клинических испытаний ацеклофенака (Аэртал®), участниками которых стали 4096 больных. Эти работы подтвердили эффективность ацеклофенака: на фоне терапии этим препаратом боль в среднем уменьшилась на 52,9±15,9%. Число НЯ в среднем составляло около 3%, что четко соотносится с данными исследования НОТА [18]. Проведенное исследование позволило выделить ряд факторов, наличие которых существенно влияло на эффективность анальгетической терапии. Так, частота купирования боли оказалась существенно выше у лиц мужского пола. Гендерные различия в оценке выраженности боли, ее эмоциональной окраске и результатах лечения хорошо известны, хотя их направленность до настоящего времени является предметом дискуссий. Так, по мнению ряда экспертов, женщины более склонны к хронизации боли и демонстрируют более вариабельный ответ на лечение, чем мужчины [19, 20]. Было показано, что первый эпизод боли в суставах и/или спине ассоциируется с лучшим результатом лечения. Этот факт может иметь следующее объяснение. НПВП наиболее эффективны при острой боли, когда механизм развития болевого ощущения связан с локальным повреждением и сопровождающим его воспалением. Процесс хронизации боли связан с подключением иных патогенетических механизмов - в частности, центральной сенситизации и «истощения» нисходящих антиноцицептивных влияний [21, 22]. НПВП не способны оказывать существенное влияние на этот процесс, что подтверждается низкой эффективностью этих препаратов при невропатической и дисфункциональной боли [23]. Поэтому при хронической боли НПВП менее действенны, что, в частности, подтверждается различием в результатах применения этих препаратов при острой [24] и хронической НБС [25]. Так, согласно данным метаанализа 6 РКИ (n=1354), при хронической НБС различие в эффекте между НПВП и плацебо составляло в среднем всего 3 мм по 100-миллиметровой ВАШ [25]. Больные, у которых отмечаются повторные эпизоды боли в суставах и спине, очевидно, имеют большую склонность к хронизации боли и «подключению» механизмов дисфункции ноцицептивной системы. Нельзя также исключить, что эти пациенты имеют более выраженные структурные изменения (в частности, более выраженное поражение ткани суставов при ОА), что также обусловливает большую вероятность развития стойкой боли. Очевидно, что это может определять меньший эффект короткого курса НПВП. То, что НПВП лучше «работали» у пациентов, которые ранее уже отмечали хороший результат при использовании препаратов этой группы, представляется вполне логичным. С одной стороны, хороший ответ на терапию в этом случае может быть связан с преобладанием у данной категории пациентов механизма боли, связанного с экспрессией ЦОГ-2 и усиленным синтезом простагландинов. С другой стороны, существенное влияние может оказывать благоприятный психологический настрой - ведь больным назначаются лекарства, которые им ранее хорошо помогали. Комбинация НПВП и миорелаксантов обеспечивала лучший эффект лечения. Это вполне ожидаемый результат: сочетание этих лекарств весьма популярно в отечественной медицинской практике при лечении скелетно-мышечной боли и считается целесообразным, особенно при НБС [26]. Имеется ряд исследований и соответствующий метаанализ, показывающий успешное применение миорелаксантов при данной патологии [27, 28]. Кроме того, имеется удачный опыт применения миорелаксантов, таких как толперизон (Мидокалм®), при лечении боли у пациентов с ОА [29]. Ряд факторов ассоциировались с худшими результатами лечения. Так, число больных с полным купированием боли достоверно меньше среди лиц ≥65 лет. Негативное влияние пожилого возраста на развитие и хронизацию боли хорошо известно. Существенную роль здесь играет связанное со старением снижение темпов разрешения воспаления и репарации. У пожилых людей часто имеются коморбидные заболевания сердечно-сосудистой системы и обмена веществ (такие как СД 2-го типа), вызывающие нарушение трофики ткани и замедляющие восстановление ее структуры после повреждения на фоне воспалительного процесса. Помимо этого, у пожилых людей закономерно чаще отмечается развитие дегенеративных структурных изменений - как при ОА, так и при НБС, - поддерживающих биомеханические нарушения и являющихся «субстратом» для появления и хронизации боли [30-32]. Сходные соображения можно высказать и в отношении такого фактора, как избыточная масса тела. У людей с признаками ожирения имеются серьезные метаболические нарушения, сопровождающиеся системным воспалением, способствующие прогрессированию ОА и НБС. Гиперпродукция жировой тканью провоспалительных гормонов (адипокинов) и цитокинов замедляет полное разрешение локального воспалительного процесса, вызванного травмой или заболеванием [33, 34]. Поэтому люди с избыточной массой тела имеют склонность к хронизации боли. Кроме того, сохраняющаяся повышенная механическая нагрузка на суставы и позвоночник (причина биомеханических нарушений и мощный стимул катаболического воспаления) снижает эффективность анальгетической терапии при ОА и НБС. Интересным представляется факт более низкой эффективности НПВП у пациентов с типичными проявлениями «воспалительной» боли: наличием болевых ощущений в покое и ночью, а также ощущения скованности после сна и пребывания в покое. НПВП обладают мощным противовоспалительным потенциалом, поэтому данные препараты должны, как представляется, лучше «работать» именно в том случае, когда есть признаки воспалительной реакции [35]. Однако полученные нами данные показывают обратную ситуацию. Это может объясняться тем, что появление клинических признаков воспаления служит свидетельством более серьезного повреждения ткани с развитием стойких изменений: синовита, остеита, энтезита и т. д. [36]. Разумеется, НПВП будут эффективны в данной ситуации, однако для разрешения патологических изменений потребуется более длительный срок, чем 2 нед. Косвенно значение степени тканевого повреждения как фактора, влияющего на эффективность анальгетический терапии, подтверждается более низким результатом применения НПВП у лиц, имевших исходно сильную боль (≥7 баллов ЧРШ). Можно предположить, что появление сильной боли свидетельствует о более выраженной локальной патологии. С другой стороны, сильные болевые ощущения могут свидетельствовать о наличии низкого болевого порога и эмоциональной лабильности пациента, что также может определять более низкую оценку результатов обезболивающего лечения [37]. Важным фактором, оказывающим негативное влияние на результаты терапии, стало наличие нескольких одновременно существующих источников боли. Так, недостаточный эффект 2-недельного курса НПВП чаще отмечался у пациентов, имевших сочетание боли в суставах и спине или признаки сопутствующей энтезопатии - боли в области trochanter major и «гусиной лапки». Наши данные подтверждают описанный в ряде исследований факт, что множественность источников болевых ощущений способствует развитию хронической боли и снижает эффективность обезболивания. Причиной этого может быть суммация афферентных ноцицептивных сигналов, исходящих из разных областей, на уровне центральной нервной системы с развитием стойкого возбуждения центров боли (элемент центральной сенситизации) [32, 38-40]. Следует учесть, что поражение нескольких отделов скелетно-мышечной системы может приводить к более выраженным нарушениям биомеханики и свидетельствовать о наличии системной патологии, влияющей на развитие поражения суставов и позвоночника (например, системных метаболических нарушений). Заключение Таким образом, на основании полученных нами данных можно сделать вывод о хорошей эффективности НПВП при острой/подострой боли, связанной с ОА и НБС. Эти препараты показаны как средства «первой линии» при названных заболеваниях, для быстрого устранения основных симптомов и улучшения качества жизни пациентов. Разумеется, назначение конкретного препарата из группы НПВП должен основываться на критериях безопасности и учете факторов риска лекарственных осложнений. Ацеклофенак (Аэртал®) в этой ситуации может считаться препаратом выбора, с учетом его эффективности и хорошей переносимости. Планируя характер и объем анальгетической терапии, следует учитывать особенности клинического случая. Наличие выраженной, стойкой и рецидивирующей боли, пожилой возраст больного и избыточная масса тела, а также четкие признаки «воспалительной боли» могут существенно влиять на эффективность обезболивающего лечения. При наличии этих факторов следует думать о более продолжительной и комплексной терапии, основанной на использовании фармакологических средств с различным механизмом действия, а также разнообразных нефармакологических методов.
×

Об авторах

Андрей Евгеньевич Каратеев

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Email: aekarat@yandex.ru
м.н., зав. лаб. патофизиологии боли и полиморфизма скелетно-мышечных заболеваний ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой; ORCID 0000-0002-1391-0711 Москва, Россия

Елена Юрьевна Погожева

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

к.м.н., н.с. лаб. патофизиологии боли и полиморфизма скелетно-мышечных заболеваний ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой Москва, Россия

Екатерина Сергеевна Филатова

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

врач-невролог, к.м.н., н.с. лаб. патофизиологии боли и полиморфизма скелетно-мышечных заболеваний ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой Москва, Россия

Вера Николаевна Амирджанова

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

д.м.н., в.н.с. лаб. патофизиологии боли и полиморфизма скелетно-мышечных заболеваний ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой Москва, Россия

Александр Михайлович Лила

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

д.м.н., проф., врио директора ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой Москва, Россия

Ольга Валентиновна Антипова

ОГУЗ «Иркутская городская клиническая больница №1»

ОГУЗ «Иркутская городская клиническая больница №1» зав. ревматологическим центром Иркутской ГКБ №1 Иркутск, Россия

Аида Руфатовна Бабаева

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»

д.м.н., проф., зав. каф. факультетской терапии ВолгГМУ, главный внештатный специалист Южного федерального округа Волгоград, Россия

Алла Викторовна Волкорезова

БУЗ Орловской области «Областная клиническая больница»

к.м.н., БУЗ Орловской области «Областная клиническая больница», главный внештатный ревматолог Орловской области Орел, Россия

Антонина Федоровна Давыдова

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского», зав. ревматологическим отд-нием, главный внештатный специалист Краснодарского края Краснодар, Россия

Виктория Григорьевна Давтян

ООО «Клиника медицинских экспертиз»

к.м.н., ООО «Клиника медицинских экспертиз» (Владимир) Владимир, Россия

Елена Владимировна Зонова

ГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

д.м.н., проф., ГБОУ ВО «Новосибирский гос. медицинский университет», каф. терапии факультета усовершенствования врачей, главный внештатный специалист Сибирского федерального округа Новосибирск, Россия

Ольга Николаевна Иванова

БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1»

к.м.н., БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1», главный внештатный ревматолог Воронежской области Воронеж, Россия

Наталья Николаевна Калинина

ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница»

м.н., ГБУЗ Тверской области «Областная клиническая больница», каф. внутренних болезней ФДПО ФГБУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Тверь, Россия

Наталья Ивановна Киселева

ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина»

ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина» Мурманск, Россия

Лариса Александровна Князева

ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

д.м.н., ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет», проф. каф. внутренних болезней №1, зав. кабинетом терапии генно-инженерными биологическими препаратами, главный внештатный специалист Курской области Курск, Россия

Алексей Игоревич Куликов

ГБУ РО «Областная клиническая больница №2»

ГБУ РО «Областная клиническая больница № 2», главный внештатный специалист Ростовской области Ростов-на-Дону, Россия

Ольга Борисовна Несмеянова

ГЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница»

к.м.н., ГЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница», главный внештатный специалист Челябинской области, главный внештатный ревматолог Уральского федерального округа Челябинск, Россия

Вадим Иванович Мазуров

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»

академик РАН, д.м.н., проф., ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», зав. каф. терапии и ревматологии им. Э.Э. Эйхвальда, главный ревматолог Северо-Западного федерального округа Санкт-Петербург, Россия

Людмила Викторовна Маснева

ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница»

ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница», зав. ревматологическим отд-нием, главный внештатный специалист Белгородской области Белгород, Россия

Лариса Васильевна Меньшикова

ГОУ ДПО «ИГИУВ Росздрава» - Иркутский государственный институт усовершенствования врачей - филиал РМАНПО

д.м.н., проф., ГОУ ДПО «ИГИУВ Росздрава» - Иркутский государственный институт усовершенствования врачей - филиал РМАНПО, зав. каф. семейной медицины, главный внештатный специалист Иркутской области Иркутск, Россия

Инна Владимировна Обухова

ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница»

ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница» Архангельск, Россия

Эльвира Николаевна Оттева

КОГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. профессора С.И. Сергеева»

д.м.н., проф., КОГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.И. Сергеева», главный внештатный специалист Хабаровского края, главный внештатный ревматолог Дальневосточного федерального округа Хабаровск, Россия

Татьяна Сергеевна Сальникова

ГУЗ Тульской области «Тульская областная клиническая больница»

к.м.н., ГУЗ Тульской области «Тульская областная клиническая больница», зав. ревматологическим отд-нием, главный внештатный ревматолог Тульской области Тула, Россия

Иван Николаевич Щендрыгин

ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи»

ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», зав. ревматологическим отд-нием, главный внештатный специалист Ставропольского края Ставрополь, Россия

Светлана Петровна Якупова

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»

к.м.н., ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», доц. каф. госпитальной терапии, главный внештатный специалист Республики Татарстан Казань, Россия

Список литературы

  1. Насонов Е.Л., Яхно Н.Н., Каратеев А.Е. и др. Общие принципы лечения скелетно - мышечной боли: междисциплинарный консенсус. Научно - практическая ревматология. 2016;54(3):247-65 [. doi: 10.14412/1995-4484-2016-247-265
  2. Scarpignato C, Lanas A, Blandizzi C, et al. Safe prescribing of non - steroidal anti - inflammatory drugs in patients with osteoarthritis - an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks. BMC Medicine. 2015;13:55. doi: 10.1186/s 12916-015-0285-8
  3. Sarganas G, Buttery A.K, Zhuang W, et al. Prevalence, trends, patterns and associations of analgesic use in Germany. BMC Pharmacol Toxicol. 2015 Oct 1;16:28. doi: 10.1186/s40360-015-0028-7
  4. Van de Laar M, Pergolizzi J, Mellinghoff H, et al. Pain Treatment in Arthritis-Related Pain: Beyond NSAIDs. Open Rheumatol J. 2012;6: 320-30.
  5. Crofford L.J. Use of NSAIDs in treating patients with arthritis. Arthritis Res Ther. 2013;15 Suppl 3:S2. doi: 10.1186/ar4174. Epub 2013 Jul 24.
  6. Koes B.W, van Tulder M, Lin C.W, Macedo L.G, Mc Auley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non - specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010 Dec;19(12):2075-94.
  7. Qaseem A, Wilt T.J, Mc Lean R.M, et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Feb 14. doi: 10.7326/M16-2367 [Epub ahead of print].
  8. Pelletier J.P, Martel-Pelletier J, Rannou F, Cooper C. Efficacy and safety of oral NSAIDs and analgesics in the management of osteoarthritis: Evidence from real - life setting trials and surveys. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S22-7. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015. 11.009. Epub 2015 Dec 2.
  9. Bruyère O, Cooper C, Pelletier J.P, et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis-From evidence - based medicine to the real - life setting. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S3-11. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.010. Epub 2015 Dec 2.
  10. Здравоохранение в России. 2017: Статистический сборник. Москва: Росстат; 2017. 170 с. ISBN 978-5-89476-448-1 http://www.gks.ru
  11. Доступно по ссылке: https://www.iqvia.com/our-customers/pharmaceutical-manufacturers
  12. Da Costa B.R, Reichenbach S, Keller N, et al. Effectiveness of non - steroidal anti - inflammatory drugs for the treatment of pain in knee and hip osteoarthritis: a network meta - analysis. Lancet. 2017 Jul 8;390(10090):e21-e33. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31744-0
  13. Stam W, Jansen J, Taylor S. Efficacy of etoricoxib, celecoxib, lumiracoxib, non - selective NSAIDs, and acetaminophen in osteoarthritis: a mixed treatment comparison. Open Rheumatol J. 2012;6:6-20. doi: 10.2174/1874312901206010006. Epub 2012 Apr 3.
  14. Moore R.A, Smugar S.S, Wang H, et al. Numbers - needed - to - treat analyses - do timing, dropouts, and outcome matter? Pooled analysis of two randomized, placebo - controlled chronic low back pain trials. Pain. 2010 Dec;151(3):592-7. doi: 10.1016/j.pain.2010.07.013
  15. Иголкина Е.В., Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р. Ацеклофенак в лечении патологии опорно - двигательного аппарата. Современная ревматология. 2017;11(3):99-105. doi: 10/14412/1996-7012-2017-3-99-105
  16. Dooley M, Spencer C, Dunn C. Aceclofenac: a reappraisal of its use in the management of pain and rheumatic disease. Drugs. 2001;61(9): 1351-78.
  17. Patel P.B, Patel T.K. Efficacy and safety of aceclofenac in osteoarthritis: A meta - analysis of randomized controlled trials. Eur J Rheumatol. 2017 Mar;4(1):11-8. doi: 10.5152/eurjrheum.2017.160080. Epub 2017 Mar 1.
  18. Каратеев А.Е, Цурган А.В. Ацеклофенак: опыт российских исследований. Современная ревматология. 2017;11(4):89-94. doi: 10/14412/1996-7012-2017-4-89-94
  19. Schiltenwolf M, Pogatzki-Zahn E.M. Pain medicine from intercultural and gender - related perspectives. Schmerz. 2015 Oct;29(5):569-75. doi: 10.1007/s00482-015-0038-9
  20. Fillingim R.B, King C.D, Ribeiro-Dasilva M.C, et al. Sex, gender, and pain: a review of recent clinical and experimental findings. J Pain. 2009 May;10(5):447-85. doi: 10.1016/j.jpain.2008.12.001
  21. Machado G.C, Maher C.G, Ferreira P.H, et al. Can Recurrence After an Acute Episode of Low Back Pain Be Predicted? Phys Ther. 2017 Sep 1;97(9):889-95. doi: 10.1093/ptj/pzx067
  22. Da Silva T, Mills K, Brown B.T, et al. Risk of Recurrence of Low Back Pain: A Systematic Review. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 May;47(5):305-13. doi: 10.2519/jospt.2017.7415. Epub 2017.
  23. Beal B.R, Wallace M.S. An Overview of Pharmacologic Management of Chronic Pain. Med Clin North Am. 2016 Jan;100(1):65-79. doi: 10.1016/j.mcna.2015.08.006. Epub 2015 Oct 27.
  24. Roelofs P.D, Deyo R.A, Koes B.W, Scholten R.J, van Tulder M.W. Non - steroidal anti - inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD000396. doi: 10.1002/14651858. CD000396.pub3
  25. Enthoven W.T, Roelofs P.D, Deyo R.A, et al. Non - steroidal anti - inflammatory drugs for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 10;2:CD012087.
  26. Кукушкин М.Л. Современный взгляд на механизм действия Мидокалма. Consilium medicum. 2013;(2):89-94.
  27. Pratzel H.G, Alken R.G, Ramm S. Efficacy and tolerance of repeated doses of tolperisone hydrochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of a prospective placebo - controlled double - blind trial. Pain. 1996 Oct;67(2-3):417-25.
  28. Abdel Shaheed C, Maher C.G, Williams K.A, Mc Lachlan A.J. Efficacy and tolerability of muscle relaxants for low back pain: Systematic review and meta - analysis. Eur J Pain. 2017 Feb;21(2):228-37. doi: 10.1002/ejp.907. Epub 2016 Jun 22.
  29. Шарапова Е.П., Алексеева Л.И., Зайцева Е.М., Кашеварова Н.Г., Братыгина Е.А. Применение миорелаксантов в комплексной терапии остеоартроза. Consilium medicum. 2008;(2):30-2.
  30. Wong A.Y, Karppinen J, Samartzis D. Low back pain in older adults: risk factors, management options and future directions. Scoliosis Spinal Disord. 2017 Apr 18;12:14. doi: 10.1186/s13013-017-0121-3. eCollection 2017.
  31. Nawai A, Leveille S.G, Shmerling R.H, et al. Pain severity and pharmacologic pain management among community - living older adults: the MOBILIZE Boston study. Aging Clin Exp Res. 2017 Feb 21. doi: 10.1007/s40520-016-0700-9 [Epub ahead of print].
  32. Larsson C, Hansson E.E, Sundquist K, Jakobsson U. Chronic pain in older adults: prevalence, incidence, and risk factors. Scand J Rheumatol. 2016 Nov 25:1-9. doi: 10.1080/03009742.2016.1218543 [Epub ahead of print].
  33. Courties A, Gualillo O, Berenbaum F, Sellam J. Metabolic stress - induced joint inflammation and osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2015 Nov;23(11):1955-65. doi: 10.1016/j.joca.2015.05.016. Epub 2015 May 30.
  34. Belluzzi E, El Hadi H, Granzotto M, et al. Systemic and Local Adipose Tissue in Knee Osteoarthritis. J Cell Physiol. 2017 Aug;232(8):1971-8. doi: 10.1002/jcp.25716. Epub 2017 Mar 3.
  35. Ledford C. Spine Conditions: Mechanical and Inflammatory Low Back Pain. FP Essent. 2017 Oct;461:15-20.
  36. Jegan N.R, Brugger M, Viniol A, et al. Psychological risk and protective factors for disability in chronic low back pain - a longitudinal analysis in primary care. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Mar 20;18(1):114. doi: 10.1186/s12891-017-1482-8
  37. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., редакторы. Боль (практическое руководство для врачей). Москва: Издательство РАМН; 2012. 512 c.
  38. Felson D.T. The sources of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2005 Sep;17(5):624-8.
  39. Staud R. Evidence for shared pain mechanisms in osteoarthritis, low back pain, and fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep. 2011 Dec;13(6): 513-20. doi: 10.1007/s11926-011-0206-6
  40. Haviv B, Bronak S, Thein R. The complexity of pain around the knee in patients with osteoarthritis. Isr Med Assoc J. 2013 Apr;15(4):178-81.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© ООО "Консилиум Медикум", 2018

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
 

Адрес издателя

  • 127055, г. Москва, Алабяна ул., 13, корп.1

Адрес редакции

  • 127055, г. Москва, Алабяна ул., 13, корп.1

По вопросам публикаций

  • +7 (926) 905-41-26
  • editor@ter-arkhiv.ru

По вопросам рекламы

  • +7 (495) 098-03-59

 

  


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах