УРОВНИ ПЛАЗМИНОГЕНА И ИНГИБИТОРА АКТИВАТОРОВ ПЛАЗМИНОГЕНА 1-ГО ТИПА ПРИ АНТИФОСФОЛИПИДНОМ СИНДРОМЕ

Полный текст

АКЛ — антитела к кардиолипину анти-Р2-ГП-1 — антитела к Р2-гликопротеину 1-го типа аФЛ— антифосфолипидные антитела АФС — антифосфолипидный синдром ВА — волчаночный антикоагулянт ИАП-1 — ингибитор активаторов плазминогена 1-го типа ИТ — идиопатический тромбоз КЛ — кардиолипин ПАФС — первичный антифосфолипидный синдром Пг — плазминоген РСПП — рецидивирующий синдром потери плода СК — стрептокиназа СКВ — системная красная волчанка тАП — тканевый активатор плазминогена уАП — урокиназный активатор плазминогена ФЛ — фосфолипиды GPL, MPL — международные единицы измерения антител к кардиолипину соответственно для IgG и IgM Р2-ГП-1 — Р2-гликопотеин 1-го типа Антифосфолипидный синдром (АФС) — симптомокомплекс, проявляющийся тромбозом сосудов различной локализации и калибра при обязательном наличии в крови антифосфолипид-ных антител (аФЛ) [1—3]. АФС является приобретенным тром-бофилическим заболеванием, при котором аутоантитела вырабатываются не к собственно фосфолипидам (ФЛ) мембран клеток, а к белкам, взаимодействующим с ФЛ. Критерии достоверного диагноза АФС включают клинические проявления: наличие тромбоза и акушерской патологии (рецидивирующего синдрома потери плода — РСПП) и лабораторные маркеры [4, 5]. К серологическим маркерам АФС, согласно международным диагностическим критериям, отнесены обнаруживаемые вместе или по отдельности антитела к кардиолипину (аКЛ), волчаночный антикоагулянт (ВА ), а также антитела к Р2-гликопротеину 1-го типа (анти-Р2-ГП-1). По современным представлениям, аФЛ — не только серологический маркер, но и важный патогенетический фактор, вызывающий развитие основных клинических проявлений Контактная информация: Острякова Екатерина Викторовна — аспирант НИИР РАМН, e-mail: katerina.ostryakova@yandex.ru АФС — тромбоза, акушерской патологии, цитопений и др. В целом аФЛ благодаря своей гетерогенности обладают способностью воздействовать практически на все процессы гемостаза, а также через систему комплемента вызывать имму-ноопосредованное нарушение свертывания крови. Их прямое действие на компоненты системы свертывания крови приводит к гиперкоагуляции. Механизмы действия аФЛ при АФС разнообразны. Одной из причин такого разнообразия является способность некоторых антиР2-ГП-1 к перекрестным иммунологическим реакциям с уже упомянутыми сериновыми протеазами систем гемостаза. Недавно выявлено, что гомологи конформационных эпитопов молекул Р2-ГП-1, распознаваемые некоторыми аФЛ, встречаются и в молекулах сериновых протеаз системы свертывания крови, а также системы фибринолиза [6]. Последний факт представляет особый интерес, так как указывает на еще один возможный механизм развития тромбоза при АФС, поскольку общая связь между гипофибринолизом и риском развития тромбоза надежно продемонстрирована [7, 8]. Цель работы — определение уровней плазминогена (Пг) и ингибитора активаторов плазминогена 1-го типа (ИАП-1) при АФС и выявление взаимосвязи между их содержанием и клинико-лабораторными проявлениями АФС. — 51 — Е. В. Острякова и соавт. Таблица 1 Клинико-лабораторные данные больных, в плазме которых определяли Пг и ИАП-1 Параметр Больные с измеренным Пг (n = 97) Больные с измеренным ИАП-1 (n = 81) Больные с АФС (n; абс.): 78 63 СКВ+АФС 35 26 ПАФС 43 37 Средний возраст, годы (М ± S) 35,6 ± 10,9 36,1 ± 11,0 Длительность заболевания, годы (М ± S) 9,1 ± 8,5 9,0 ± 8,4 Женщины:мужчины (АФС) 56:22 45:18 Тромбозы*, абс.: 67 54 артериальные 32 23 венозные 53 45 Акушерская патология 25 20 Уровни аКЛ абс.: высокопозитивные 22 3 умереннопозитивные 17 13 низкопозитивные 13 11 негативные 26 20 Уровни анти-Р2-ГП-1: высокопозитивные 36 32 умереннопозитивные 7 5 низкопозитивные 10 7 негативные 25 22 Больные с ИТ** n = 19 n = 18 Средний возраст, годы (М ± S) 40,9 ± 11,4 38,7+9,8 Женщины:мужчины (абс.) 5:14 5:13 Длительность заболевания, годы (М ± S) Не более 1 мес Не более 1 мес Тромбозы венозные 19 18 Примечание. СКВ — системная красная волчанка; * — у 14 больных имелась сочетанная локализация тромбозов; ** — у больных с ИТ измерены уровни аКЛ и анти-р2-ГП-1, все пациенты были серонегативны, и тромбозы в этой группе были только венозной локализации; абс. — данные представлены в виде абсолютного числа больных. Материалы и методы Пг определяли у 78 пациентов с АФС, из них 35 с системной красной волчанкой (СКВ )+АФС, 43 с первичным АФС (ПАФС) и у 19 больных с идиопатическим тромбозом (ИТ), ИАП-1 — у 63 пациентов с АФС, из них 26 с СКВ+АФС, 37 с ПАФС и 18 с ИТ (табл. 1). Группу контроля составили 10 человек без признаков аутоиммунного заболевания и тромбозов на период исследования и в анамнезе. Тромбозы имелись в анамнезе у 67 больных, из них у 32 — артериальные, у 53 — венозные, у 14 — сочетанная локализация тромбозов. В нашем исследовании анализ проведен только по артериальной и венозной локализации. При рассмотрении сочетанной локализации различий не выявлено. У всех больных определяли ВА, аКЛ и антиР.-ГП-1, Пг, ИАП-1. ВА определяли по удлинению времени свертывания в зависимых от ФЛ коагуляционных тестов при использовании цитрат-ной плазмы, обедненной тромбоцитами, согласно рекомендациям международного комитета по стандартизации ВА [9, 10] и З. С. Баркагана и соавт. [11]. Скрининговыми тестами были активированное частичное тромбопластиновое время, коалиновое время свертывания, тесты с разведенным ядом гадюки Рассела и разбавленным тромбопластином. Подтверждающими тестами были коррекция нарушений при добавлении ФЛ и сохранение удлинения времени свертывания при смешивании исследуемой и донорской плазмы. IgGи IgM-аКЛ исследовали количественным стандартизованным иммуноферментным методом. За верхнюю границу нормы принята концентрация аКЛ, превышающая среднее значение данного показателя у доноров на 5 стандартных отклонений, что составило 23 GPL для IgG-аКЛ и 26 MPL для IgM-аКЛ. При интерпретации результатов использовали не абсолютные значения в GPL и MPL, а уровни позитивности (для IgG-аКЛ > 65,0 GPL — высокопозитивный, 35,0—65,0 GPL — умереннопозитивный, 25,0—35,0 GPL — низкопозитивный, < 25 GPL — негативный, для IgM — аКЛ > 45 MPL — высокопозитивный, 35—45 MPL — умереннопозитивный, 25—35 MPL — низкопозитивный, < 25 MPL — негативный). Согласно международным предварительным критериям, диагностическими считались высокои умереннопозитивные результаты. Антитела классов IgG и IgM к Р2-ГП-1 определяли иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов ("ORGENTEC Diagnostica", Германия), согласно инструкции фирмы-изготовителя. Для анти-Р2-ГП-1 IgG и ^М установлены следующие уровни позитивности: > 60 ед/мл — высоко позитивный, 30— 60 ед/мл — умереннопозитивный, 15—30 ед/мл — низкопозитивный, < 15 ед/мл — негативный соответственно [12]. Определение концентрации Пг и ИАП-1 в плазме крови больных. Компоненты системы фибринолиза определяли кинетическими методам и в группе биохимии фибринолиза (руководитель — канд. хим. наук, вед. науч. сотр. Р. Б. Айсина) кафедры химической энзимологии химического факультета (зав. — член-корр. РАН С. Д. Варфоломеев) МГУ им. М. В. Ломоносова. Определение уровня потенциально активного Пг. Метод основан на добавлении в плазму избытка стрептокиназы (СК), которая стехиометрически связывает весь плазменный Пг, и измерении амидазной активности образовавшегося комплекса Пг—СК по скорости гидролиза субстрата плазмина n-нитроанилида CHO—Ala—Phe—Lys (APL—pNA, ООО "Технология-Стандарт", Россия). На основании калибровочной зависимости амидазной активности комплекса Пг—СК от концентрации Пг, полученной с использованием стандартной плазмы человека с известной концентрацией Пг ("Hemoliance-Assayed Reference Plasma-Normal", "Instrumentation Lab. Company", США), определяли концентрацию Пг в образцах плазмы пациентов с АФС. Каждый эксперимент выполняли 2 раза. Определение содержания уровня активного ИАП-1. Метод основан на добавлении к плазме избытка тканевого активатора плазминогена (тАП), который необратимо связывает весь плазменный ИАП-1, и измерении в эуглобулиновой фракции плазмы остаточной активности тАП, которая обратно пропорционально концентрации ИАП-1 в плазме. Для этого были получены: 1) нативный Пг (Глу-форма) из донорской плазмы аффинной хроматографией на Lys-сефарозе 4B ("Джи И Хелскеа", Швеция) в присутствии апротинина при температуре 4оС по методу, описанному ранее [13]. Очищенный препарат Пг содержал 95% потенциально активного зимогена; 2) растворимый фибрин (des-AA-фибрин) обработкой раствора фибриногена человека (20 мг/мл) тромбиноподобным ферментом батроксобином (0,05 МЕ/мл) и растворением образовавшегося сгустка поперечно-несшитого полимера в равном объеме 7 М мочевины; 3) плазма, обедненная ИАП-1, обработкой стандартной плазмы ("Технология-Стандарт", Россия), иммобилизованной на BrCN-сефарозе урокиназой, которая связывает плазменный ИАП-1 с последующим удалением иммобилизованного комплекса урокиназа—ИАП-1. Для получения калибровочной зависимости остаточной активности тАП от концентрации ИАП-1 готовили ряд разведений стандартной плазмы с известным содержанием активного ИАП-1 (1 нМ или 27,5 МЕ/мл тАП-нейтрализующей активности, International Standard for Plasminogen Activator Inhibitor-1 (pAI-1) Plasma Human, NIBSC, Code: 92/654) плазмой, обедненной ингибитором. В разведенных образцах стандартной плазмы и в плазме пациентов нейтрализовали ИАП-1 добавлением тАП (3rd International Standard for tissue plasminogen activator, NIBSC, Code: 98/714) до конечной концентрации 40 МЕ/мл, выделяли их эуглобулиновые фракции и измеряли остаточную активность тАП с помощью кинетического метода, основанного на активации плазминогена в присутствии растворимого фибрина и — 52 — Уровни плазминогена и ингибитора активаторов плазминогена 1-го типа при АФС 4.5 4.0 3.5 3.0 1 2,5 2 £ 2,0 1.5 1.0 0,5 0 4.5 4.0 3.5 3.0 I 2,5 £ 2,0 1.5 1.0 0,5 0 О 0 о □ □ о Контроль —і— АФС б ИТ СКВ+АФС Контроль I ПАФС ИТ □ Медиана О I I 25%-75% Выбросы ~Г Без выбросов Рис. 1. Уровень Пг в крови у обследованных больных. субстрата плазмина. Все измерения проводили на планшетном фотометре "Anthos 2020" (Австрия), соединенном с компьютером и установленном для измерения поглощения при 405 нм, как описано в работе [14]. Каждый эксперимент выполняли 2 раза. На основании полученной калибровочной зависимости определяли концентрацию активного ИАП-1 в плазме пациентов. Статистический анализ клинико-лабораторных параметров проводили с использованием программы Statistica 6.0. Применяли методы описательной статистики, непараметрические методы. Статистическая значимость показателей была определена как р < 0,05. При описании центральных тенденций количественных признаков, не имеющих нормального распределения, применяли медиану (Ме) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процен-тили). Качественные показатели в 2 несвязанных группах сравнивали в таблице сопряженности 2 х 2 с помощью теста х2, при числе наблюдений менее 5 применяли точный критерий Фишера. Обработку кинетических результатов и расчет погрешностей проводили в программе "Sigma Plot". Таблица 3 Уровень Пг и активность СКВ по В. А. Насоновой у 36 больных СКВ Степень активности Показатель минимальная умеренная высокая (n = 19) (n = 9) (n = 7) Уровень Пг: высокий 4 (21%) 3 (33%) 0 нормальный 5 (26%) 2 (22%)* 5 (71%) низкий 10 (53%) 4 (45%) 2 (29%) Концентрация Пг**, мкМ 1,37 (0,85—1,8) 1,48 (0,86— 2,27) 1,57 (1,3— 1,6) Степень активности по SLEDAI-2K Показатель 0—4 баллов 5—12 баллов более 13 бал (n = 15) (n = 11) лов (n = 9) Уровень Пг: высокий 4 (27%) 2 (18%) 1 (11%) нормальный 3 (20%) 4 (37%) 5 (56%) низкий 8 (53%) 5 (45%) 3 (33%) Концентрация Пг, мкМ 1,37 (0,86— 2,05) 1,46 (0,79— 1,99) 1,57 (1,4— 1,6) Таблица 2 Уровень Пг у обследованных больных Уровень Пг Всего (n = 78) СКВ+АФС (n = 35) ПАФС (n = 43) ИТ (n = 19) Контроль (n = 10) Низкий * ,* 4 )*, 21% (31 16 (46%)*,**,*** 8 (19%) 1 (5%) 0 Нормальный 34 (44%) 12 (34%) 22 (51%) 6 (32%) 10 (100%) Высокий 20 (25%)* 7 (20%) 13 (30%) 12 (63%) 0* Примечание. * — р < 0,05 по сравнению с больными ИТ; ** — р < 0,05 по сравнению с группой контроля; *** — р < 0,05 по сравнению с больными ПАФС. Примечание. * — р < 0,05 по сравнению с больными с высокой степенью активности; ** — концентрация плазминогена приведена в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). Результаты Уровень Пг в группах исследования варьировал от 0,37 до 3,9 мкМ (рис. 1) и в группе больных с АФС составил 1,6 (1,36; 2,02) мкМ, что не отличалось от контрольной группы, но было достоверно ниже, чем в группе больных с ИТ — 2,4 (1,74; 2,99) мкМ (р = 0,0002). Уровень Пг был стратифицирован: нормальный — от 1,5 до 2 мкМ, выше 2 мкМ — высокий и соответственно ниже 1,5 мкМ — низкий. В группе больных с АФС нормальный уровень Пг определялся у 34 (44%) из 78 пациентов, высокий — у 20 (25%), низкий — у 24 (31%). В группе больных с ПАФС низкие уровни Пг регистрировались у 8 (19%) из 43, а в группе больных СКВ+АФС — у 16 (46%) из 35. Согласно данным, представленным в табл. 2, низкий уровень Пг у больных с АФС встречается достоверно чаще — у 24 (31%) из 78, чем у больных с ИТ — у одного (5%) из 19 (х2 = 3,95; р = 0,04) и группы контроля (х2 = 4,23; р = 0,05). В группе больных СКВ+АФС низкий уровень Пг выявлялся достоверно чаще — у 16 (46%) из 35 по сравнению с группами больных с ПАФС — у 8 (19%) из 43 (х2 = 5,45; р = 0,02), с Ит (х2 = 7,56; р = 0,006) и группой контроля (х2 = 5,24; р = 0,02). Медиана концентрации Пг в группе больных СКВ+АФС составила 1,48 (1,02; 1,8) мкМ и была достоверно ниже, чем в группе контроля — 1,95 (1,63; 2,26) мкМ (р = 0,02) и группе больных с ИТ — 2,4 (1,74; 2,99) мкМ (р = 0,001). Содержание Пг у больных с ПАФС колебалось от 0,37 до 3,68 мкМ, медиана 1,77 (1,5; 2,2) мкМ (рис. 1) и не отличалось от такового в группе больных СКВ+АФС, но было ниже, чем у больных с ИТ (р = 0,003). Содержание Пг было проанализировано в зависимости от активности СКВ по В. А. Насоновой и по шкале SLEDAI -2K в баллах (табл. 3). Низкий уровень Пг не ассоциировался с активностью заболевания и не зависел от характера течения СКВ, а также от отдельных клинических проявлений СКВ; не выявлена взаимосвязь концентрации Пг с характером течения СКВ. Наоборот, у больных с высокой активностью СКВ как по шкале В. А. Насоновой, так и при подсчете по шкале SLEDAI-2K уровень Пг был в норме. Гипоплазминогенемия могла быть фактором риска развития тромбоза. Уровень Пг был проанализирован в зависимости от тромбозов различной локализации. У 67 (86%) пациентов с АФС и у 19 с ИТ тромбозы были в анамнезе. Концентрация Пг у больных с АФС, имевших тромбозы, была достоверно ниже, чем у больных ИТ, — соответственно 1,59 (1,4; 1,98) и 2,4 (1,74; 2,99) мкМ (р = 0,0001), и отмечалась тенденция к более низкому содержанию по сравнению с группой контроля — 1,95 (1,63; — 53 — Е. В. Острякова и соавт. Таблица 4 Уровень Пг в зависимости от наличия и локализации тромбозов у 67 больных с АФС и тромбозами, больных с ИТ и группы контроля Уровень Пг Всего тромбозов (n = 67) Артериальные тромбозы (n = 32) Венозные тромбозы (n = 53) ИТ (n = 19) Контроль (n = 10) Высокий 14 (21%)* 5 (16%) 12 (23%) 12 (63%) 0 Нормальный 32 (48%) 16 (50%) 26 (49%) 6 (32%) 10 (100%) Низкий 21 (31%)*,** 11 (34%)*,** 15 (28%) 1 (5%) 0 Концентрация Пг, мкМ 1,59 (1,4— 1,98)*,** 1,55 (1,12— 1,84)*,** 1,6 (1,41— 1,98)* 2,4 (1,74— 2,99) 1,95 (1,63— 2,26) Примечание. * — р < 0,05 по сравнению с больными с ИТ; ** — р < 0,05 по сравнению с группой контроля. Концентрация плазминогена приведена как медиана и (25-й и 75-й процентили) интерквартильные размахи. 2,26) мкМ (р = 0,07) (табл. 4). При анализе локализации тромбозов в большинстве случаев во всех группах отмечались нормальные уровни Пг. У 2 из 32 больных с артериальными тромбозами концентрация Пг была низкой (0,37 и 0,68 мкМ). За их счет медиана показателя составила 1,55 (1,12; 1,84) мкМ и уровни Пг в группе больных с артериальными тромбозами были наиболее низкими, хотя медиана уровня Пг в этой группе оставалась в пределах нормы. У одного пациента в группе с ИТ зарегистрированы низкие уровни Пг (1,16 мкМ). В группе больных с венозными тромбозами низкое содержание Пг выявлялось у 15 (28%) из 53, а нормальные — у 26 (49%), что отражалось на значениях медианы по группе — 1,6 (1,41; 1,98) мкМ. Низкие уровни Пг у больных с АФС с тромбозами встречались достоверно чаще — у 21 (31%) из 67, чем у больных с ИТ — 1 (5%) из 19 (х2 = 4,01; р = 0,04), и группы контроля (х2 = 4,31; р = 0,05) (см. табл. 4). Подобная закономерность наблюдалась и у больных с АФС, с артериальным тромбозом. У 11 (34%) из 32 больных с АФС и артериальными тромбозами низкий уровень Пг встречался достоверно чаще, тогда как в группе больных с ИТ — у одного Таблица 5 Уровень Пг в зависимости от уровня аФЛ Уровни аКЛ Показатель низкопозитивные (n = 13) умереннопозитивные (n = 17) высокопозитивные (n = 22) Негативные (n = 25) Уровень Пг: высокий 6 (46%) 5 (29%) 3 (14%) 6 (24%) нормаль ный 4 (31%) 8 (47%) 12 (55%) 10 (40%) низкий 3 (23%) 4 (24%) 7 (31%) 9 (36%) Концентрация Пг, мкМ 1,99 (1,48— 2,53) 1,57 (1,44— 2,05) 1,55 (1,22— 1,82)* 1,63 (1,33— 1,98) Уровни анти-р2-ГП-1 Показатель низкопозитивные (n = 10) умереннопозитивные (n = 7) высокопозитивные (n = 36) негативные (n = 25) Уровень Пг: высокий 2 (20%) 2(29%) 10 (28%) 7 (28%) нормаль ный 6 (60%) 4 (57%) 13 (36%) 11 (44%) низкий 2 (20%) 1 (14%) 13 (36%) 7 (28%) Концентрация Пг, мкМ 1,58 (1,44— 1,72) 1,56 (1,54— 1,86) 1,57 (1,06— 2,06) 1,78 (1,48— 2,12) (5%) из 19 пациентов с ИТ (х2 = 4,31; р = 0,05) и группы контроля (х2 = 4,66; р = 0,04). Гипоплазминогенемия не ассоциировалась с синдромом потери плода в анамнезе и содержанием Пг в крови. У 25 из 56 женщин с АФС в анамнезе имелся РСПП. Низкое содержание Пг было у 5 (20%), нормальное — у 12 (48%) из 25 женщин с РСПП в анамнезе. У женщин с АФС без патологии беременности распределение уровней Пг было следующим: у 12 (40%) низкий уровень Пг и у 14 (45%) из 31 нормальный. В связи с возможностью взаимодействия Пг и аФЛ представлялось важным определить взаимосвязь между уровнем Пг и аФЛ. Повышенные уровни аФЛ на момент обследования отмечались у 66 (84,6%) из 78 пациентов с СКВ+АФС и ПАФС. У 12 (15,4%) пациентов были повышены только уровни аКЛ, у 13 (16,7%) — только анти^2-ГП-1, у 40 (51,3%) — как аКл, так и антиβ2-ra-1, у одного — лишь ВА. Уровень Пг в большинстве случаев не зависел от уровня позитивности как аКЛ, так и анти^2-ГП-1 (табл. 5). Низкий уровень Пг среди больных с высокопозитивными аКЛ наблюдался у 7 (31%) из 22, медиана 1,55 (1,22; 1,82) мкМ, тогда как низкий уровень Пг у больных с низкопозитивными аКЛ был у 3 (23%) — 1,99 (1,48; 2,53) мкМ (р = 0,05). Низкий уровень Пг в группе больных с высокопозитивными анти^2-ГП-1 наблюдался у 13 (36%) из 36, 1,57 (1,06; 2,06) мкМ. Среди больных с низкопозитивными уровнями анти^2-ГП-1 только у 2 (20%) выявлялся низкий уровень Пг, медиана 1,58 (1,44; 1,72) мкМ (см. табл. 5) (р = 0,05). У всех больных уровень ИАП-1 варьировал: при ПАФС — от 0,45 до > 1 нМ (верхний предел кинетического метода), при СКВ+АФС от 0,44 до >1 нМ, при ИТ от 0,65 до 0,81 нМ. Уровни активного ИАП-1 у всех больных с АФС и ИТ были выше, чем у здоровых доноров, и варьировали от 0,44 до > 1 нМ. У 52 (83%) больных с АФС содержание ИАП-1 было умеренновысоким — от 0,1 до 1, из них у 22 (85%) с СКВ+АФС, у 30 (73%) с ПАФС. У 11 (17%) больных с АФС уровень ИАП-1 стратифицировался как высокий (ИАП-1 > 1), из них у 4 (15%) с СКВ+АФС и у 7 (27%) с ПАФС. У всех больных ИТ уровень ИАП-1 был умеренновысоким. Повышение содержания активного ИАП-1 может изменять фибринолиз и усиливать тромботическую тенденцию. Тромбозы диагностированы у 54 из 63 пациентов с АФС, у которых измеряли ИАП-1: у 23 — артериальные, у 45 — венозные тромбозы. У 13 из этих пациентов отмечалась сочетанная локализация тромбозов (артериального и венозного русла). Анализ связи между уровнем ИАП-1 и тромбозами представлен только по артериальной и венозной локализации. При оценке сочетанной локализации тромбозов различий в уровне ИАП-1 не выявлено. У больных с АФС и тромбозами достоверно чаще отмечался высокий уровень ИАП-1 — у 11 (20%) из 54, по сравнению с больными с ИТ, у которых он был умеренновысоким (х2 = 4,33; р = 0,05) (табл. 6). Повышение уровня ИАП-1 при АФС ассоциировалось с артериальной локализацией тромбозов. У 6 (26%) из 23 пациентов с АФС и артериальными тромбозами отмечалось более высокое соТаблица 6 Уровень активного ИАП-1 в зависимости от наличия и локализации тромбозов у больных основной группы, больных с ИТ и группы контроля Примечание. * зитивными аКЛ. р < 0,05 по сравнению с больными с высокопоПоказатель Всего тромбозов (n = 54) Артериальные тромбозы (n = 23) Венозные тромбозы (n = 45) ИТ (n = 18) Контроль (n = 10) Уровень ИАП-1: нормаль ный 0 0 0 0 10 (100%) умеренно высокий 43 (80%) 17 (74%) 37 (82%) 18 (100%)* 0 высокий 11 (20%)* 6 (26%)* 8 (18%) 0 0 Примечание. * — р < 0,05 по сравнению с больными с ИТ. — 54 — Уровни плазминогена и ингибитора активаторов плазминогена 1-го типа при АФС Система фибринолиза Рис. 2. Система фибринолиза. TAFI (thrombin activated fibrinolysis inhibitor) — активируемый тромбином ингибитор фибринолиза; С1-инг.АТ — С1-ингибитор антитромбина; ПДФ — продукты деградации фибрина; XIIa — ХІІа фактор свертывания; XIa — ХІа фактор свертывания. держание ИАП-1 по сравнению с группой ИТ (х2 = 5,5; р = 0,02). Больные с ИТ достоверно чаще имели умеренноповышенный уровень ИАП-1 — 18 (100%) по сравнению с группой контроля (х2 = 23,81; р = 0,0000001). У 20 из 45 пациенток с АФС в анамнезе имелся РСПП, из них у 3 отмечен высокий и у 17 — умеренновысокий уровень ИАП-1. У 6 пациенток регистрировалась только акушерская патология (РСПП) без тромбозов. У 2 из 6 пациенток был высокий, у 4 — умеренноповышенный уровень ИАП-1. Повышение уровня аФЛ на момент обследования отмечалось у 53 (84,1%) из 63 больных с АФС. У 9 (17%) пациентов были повышены только уровни аКЛ, у 8 (15%) — только анти-Р2-ГП-1, у 35 (66%) — как аКл, так и анти-Р2-ГП-1. У одного (2%) больного отмечался только положительный ВА. Концентрация ИАП-1 не зависела от уровней аФЛ. У большинства больных с АФС имелся умеренновысокий уровень ИАП-1 независимо от степени позитивности по аФЛ. Таким образом, анализ содержания Пг выявил снижение его концентрации у больных с АФС по сравнению с больными с ИТ, что соответствовало более высокой распространенности низких уровней Пг при АФС. Низкие уровни Пг достоверно чаще были у больных с АФС на фоне СКВ, но не ассоциировались ни с активностью, ни с клинико-лабораторными параметрами СКВ. В то же время низкие уровни Пг чаще отмечались на фоне высоких уровней как аКЛ, так и анти-Р2-ГП-1. Выявлено, что уровень Пг у больных с АФС и тромбозами в анамнезе был ниже, чем у больных с ИТ, при этом достоверное снижение отмечено при АФС с артериальными тромбозами. Повышение уровня активного ИАП-1 отмечено у всех больных с АФС и ИТ У 17% больных с АФС уровень ИАП-1 стратифицировался как высокий, у 83% — как умеренновысокий. У всех больных с ИТ уровень ИАП-1 был умеренновысоким. Обсуждение Механизм действия аФЛ при АФС весьма разнообразен. Одной из причин этого является способность некоторых Р2-ГП-1 к перекрестным иммунологическим реакциям с сериновыми протеазами систем гемостаза. Недавно выявлено, что гомологи конформационных эпитопов молекул Р2-ГП-1, распознаваемые некоторыми аФЛ, встречаются и в молекулах сериновых протеаз системы свертывания крови, а также системы фибринолиза [4, 5]. Последнее представляет особый интерес, так как указывает на еще один возможный механизм развития тромбоза при АФС, поскольку продемонстрирована связь между гипофибринолизом и риском развития тромбоза [7, 8]. Система фибринолиза выполняет большое число физиологических и патофизиологических функций, обеспечивая поддержание гемостаза, перестройку тканей, в том числе при развитии мозга и инвазии опухолей, а также ангиогенез и процессинг предшественников гормонов [15, 16]. В здоровом организме система фибринолиза, как и система свертывания крови, направляет прохождение каскада протеолитических реакций, тонко регулируемых сбалансированным участием специфических субстратов, ингибиторов, активаторов, кофакторов и рецепторов [17, 18]. В результате восстанавливается кровоток после тромбоза, вызванного острым повреждением ткани, а организм освобождается от нерастворимого фибрина (рис. 2). Природные антикоагулянты крови, антитромбин и активированный белок С ограничивают рост фибринового тромба. Такую же функцию выполняет и фибринолитическая система, которая не только препятствует росту фибринового сгустка, но и обеспечивает его удаление. В связи с этим активно обсуждается вопрос о противосвертывающей функции системы фибринолиза, которая потенциально может быть реализована через протеолитиче-скую активацию предшественников природных антикоагулянтов и инактивацию факторов свертывания крови [18]. Ключевым ферментом, обеспечивающим протеолитическую деградацию фибрина до растворимых фрагментов, является плазмин, который расщепляет в ряде белков пептидные связи, образованные остатками лизина и аргинина [19—21]. Плазмин образуется в результате активации циркулирующего в кровотоке Пг, синтезируемого преимущественно клетками печени [22, 23]. Связывание Пг с фибрином, клеточными рецепторами и лигандами внеклеточного матрикса облегчает его активацию в плаз-мин [17—19]. Процесс активации осуществляют две протеазы: тАП и урокиназный активатор плазминогена (уАП) [23—26]. Клетки эндотелия и яйцеклетки синтезируют тАП, а лейкоциты, опухолевые клетки, макрофаги и фибробласты — уАП [27]. Экспрессированные в виде своих одноцепочечных предшественников тАП и уАП под действием плазмина и калликреина соответственно быстро превращаются в двухцепочечные молекулы, при этом двухцепочечная уАП, но не тАП, активирует Пг значительно эффективнее, чем одноцепочечная. Роль гипоплазминогенемии и последующего снижения интенсивности фибринолиза в развитии тромбозов вообще, в том числе при АФС, активно обсуждается. Однако еще нет достаточно убедительных данных, подтверждающих эту гипотезу [28]. Неясна роль снижения концентрации Пг в плазме в развитии тромботических осложнений у больных с АФС [29]. В проведенном исследовании уровень Пг у больных варьировал довольно в широких пределах — от низких до высоких (см. рис. 1). Медиана содержания Пг у больных СКВ+АФС была достоверно ниже, чем в группе контроля и у больных ИТ, хотя и укладывалась в пределы нормы. У 31% больных с АФС зарегистрированы низкие уровни Пг (< 1,5 мкМ; см. табл. 2). Отмечено преобладание низкого уровня Пг при АФС на фоне СКВ. Низкая концентрация Пг была у 46% больных СКВ+АФС, тогда как при ПАФС—у 19% (х2 = 5,45; р = 0,02). Уровень Пг у больных с ПаФс достоверно не отличался от уровня в группе СКВ+АФС, но был достоверно ниже, чем у больных с ИТ. У больных СКВ+АФС выявлена тенденция к снижению содержания Пг в крови, что могло свидетельствовать о снижении фибринолитической активности у пациентов данной группы. Учитывая отсутствие такой тенденции у больных с ПАФС, можно сделать вывод, что наличие СКВ является фактором, влияющим на снижение интенсивности фибрино-лиза. Более высокие уровни Пг у больных с ИТ связаны, скорее, с коротким посттромботическим периодом, который у них был около 1 мес. Высокие уровни Пг могли быть отражением повышения острофазовых показателей крови (возможно, рефлекторным синтезом Пг в ответ на образовавшийся тромб или активацию процесса свертывания при воспалении) [26, 30]. Существует ряд исследований, в которых изучалась связь между изменением концентрации Пг в крови, в частности низкое его содержание, и тромбозами [31—33]. Однако связи между снижением концентрации Пг и риском развития тромбозов в приведенных исследованиях не отмечено. В нашем исследовании у больных с АФС и тромбозами медиана Пг была 1,59 мкМ (см. табл. 4), т. е. была близка к низкому значению, при этом уровни были достоверно ниже, чем в группе больных с ИТ и в контрольной группе. При анализе локализации тромбозов низ — 55 — Е. В. Острякова и соавт. кая концентрация Пг ассоциировалась с артериальными тромбозами. Таким образом, наши данные показывают, что у 1/3 больных с АФС по сравнению со здоровыми, а также с пациентами, перенесшими тромбоз, но не имевших системного заболевания соединительной ткани, снижена фибринолитическая активность. Отмеченное снижение уровней Пг у больных на фоне высоких титров аКЛ и анти^2-ГП-1 может отражать их влияние на фибринолиз. Более того, у больных с ИТ чаще встречалась высокая концентрация Пг, свидетельствуя о том, что процесс тромбо-образования при ИТ отличался от такового при АФС. Акушерская патология при АФС, а именно РСПП, — еще один клинический признак АФС. Концентрация Пг в крови у 26 пациенток, имевших в анамнезе РСПП, не отличалась от таковой у пациенток с АФС без патологии беременности. Возможно, это связано с тем, что у всех больных в анамнезе имелась акушерская патология и сроки после потери плода были более 6 мес. Вопрос о нарушении фибринолиза на фоне нормальной беременности, а также при патологии беременности остается актуальным и обусловливает необходимость проведения дополнительных исследований. Важными компонентами системы фибринолиза являются ингибиторы, среди которых основную роль играет ИАП-1 [34], измеренный у 63 больных с АФС. Известно, что повышение уровня ИАП-1 плазмы, приводящее к снижению активности фибринолиза, происходит при различных заболеваниях. Увеличение синтеза ИАП-1 наблюдается при таких заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, метаболический синдром [35—38]. Существует ряд исследований, изучающих роль ИАП-1 в нарушении системы фибринолиза у больных СКВ и АФС [39—41]. В исследованиях, изучающих маркеры системы фибринолиза, показано, что у пациентов с СКВ и ВА выявлено значительное повышение активности ИАП-1. R. Forastiero и соавт. [42] определяли уровень ИАП-1 у 50 пациентов с ВА. Повышение уровня ИАП-1 было выявлено только у пациентов с СКВ, имевших ВА, в то время как в группе сравнения, в которую входили пациенты с СКВ без ВА, такого повышения не отмечено. Еще в одном исследовании, проведенном М. Jurado и соавт. [43], выявлено повышение активности ИАП-1 после венозных тромбозов у пациентов с АФС. Содержание ИАП-1 не коррелировало с уровнями аФЛ. P. R. J. Ames и соавт. [44] подтвердили повышение уровня ИАП-1 у больных с АФС и снижение уровня тАП после венозных окклюзий. Результаты работы этих авторов свидетельствовали об активации системы фибринолиза после венозных тромбозов и о том, что повышение уровня ИАП-1 могло отражать риск возможного рецидива. Наши данные о повышении уровня ИАП-1 у больных с АФС согласуются с результатами этих авторов. В то же время высокие уровни ИАП-1 определялись чаще у больных с АФС независимо от локализации тромбозов у них, тогда как при ИТ выявлялись только умеренновысокие уровни ИАП-1. У пациенток с РСПП в анамнезе тоже отмечено повышенное содержание уровня ИАП-1, но высокие уровни отмечались только у 3. Таким образом, результаты исследования активности системы фибринолиза неоднозначны. С одной стороны, у 1/3 больных имелась гипоплазминогенемия, которая ассоциировалась с СКВ и артериальной локализацией тромбозов. С другой стороны, у 38% больных с АФС выявлялись нормальные уровни Пг при повышенных ИАП-1. Следовательно, наши результаты свидетельствуют о том, что снижение активности системы фибринолиза, связанное с повышением уровня свободного активного ИАП-1 или снижением уровня Пг, способного превращаться в плазмин, может быть одним из возможных механизмов развития тромбоза при АФС, а также объяснять разную локализацию тромбозов. Результаты нашей работы свидетельствуют о необходимости дальнейшего исследования компонентов системы фибринолиза.

Об авторах

Екатерина Викторовна Острякова

ФГБУ Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН

Email: katerina.ostryakova@yandex.ru
аспирант НИИР РАМН

Т М Решетняк

ФГБУ Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН

Р Б Айсина

МГУ им. М. В. Ломоносова

Л И Мухаметова

МГУ им. М. В. Ломоносова

Д А Гулин

МГУ им. М. В. Ломоносова

Е Н Александрова

ФГБУ Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН

Н В Середавкина

ФГБУ Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН

С Д Варфоломеев

Институт биохимической физики им. Н. М. Эммануэля РАН

А В Черняков

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Ю В Никифоров

ГКБ № 15 им. О. М. Филатова

Е Л Насонов

ФГБУ Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН

Список литературы

Дополнительные файлы