THE LEVELS OF PLASMINOGEN AND INHIBITOR OF PLASMINOGEN ACTIVATORS OF TYPE 1 IN ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME


Cite item

Full Text

Abstract

Aim. To estimate the levels of of plasminogen (Pg) and inhibitor of plasminogen activators of type 1 (IPA-1) in patients with antiphospholipid syndrome (APS) and to reveal correlations between their content and clinical-laboratory characteristics of APS. Material and methods. A Pg level was measured in 78 APS patients: 35 of them had systemic lupus erythematosus (SLE), 43 had primary APS and 19 with idiopathic thrombosis (IT). IPA-1 was detected in 63 APS patients: in 26, 37 and 18 patients, respectively. The control group consisted of 10 subjects free of autoimmune disease and thrombosis. The patients were matched by age. Pg and IPA-1 levels were estimated kinetically. The Pg level was stratified: normal (1.5-2.0 mcM, high (above 2.0 mcМ), low (under 1.5 mcM). Thromboses in the past occurred in 67 patients: arterial (n=32), venous (n=53), of combined localization (n=14). Results. Of 78 APS patients, Pg level was normal in 34 (44%), high in 20 (25%), low — in 24 (31%). Of 43 primary APS patients, low Pg was in 8 (19%), of 35 patients with SLE+APS — in 16 (46%) patients. A Pg concentration (1.59 [1.4; 1.98] mcM) was significantly less in APS patients with thrombosis than in patients with IT (2.4 [1.74; 2.99] mcM). Pg tended to lower levels than in the controls (1.95 [1.63; 2.26] mcM). IPA-1 varied in primary APS from 0.45 to > 1 nM, in SLE+APS from 0.44 to >1 nM, in IT —from 0.65 to 0.81 nM. The levels of active IPA-1 in all the patients with APS and IT were higher than in healthy donors and varied from 0.44 to >1 nM. Most of APS patients had high level of IPA-1 — 52 (83%) (IPA-1 from 0,1 to 1), of them 22 (85%) patients with SLE+APS and 30 (73%) — with primary APS. 11 (17%) APS patients had high IPA-1 ( >1), of them 4 (15%) with SLE+APS and 7 (27%) with primary APS. All IT patients had moderately high IPA-1 level. Conclusion. A low level of Pg in APS patients was seen significantly more frequently than in IT patients and controls and was associated with thrombosis, primarily arterial. Moderate high IPA-1 occurred in 83% of 63 APS patients, high in 17%. IT patients had moderately high IPA-1. High IPA-1 was associated in APS with thrombosis, primarily arterial.

Full Text

АКЛ — антитела к кардиолипину анти-Р2-ГП-1 — антитела к Р2-гликопротеину 1-го типа аФЛ— антифосфолипидные антитела АФС — антифосфолипидный синдром ВА — волчаночный антикоагулянт ИАП-1 — ингибитор активаторов плазминогена 1-го типа ИТ — идиопатический тромбоз КЛ — кардиолипин ПАФС — первичный антифосфолипидный синдром Пг — плазминоген РСПП — рецидивирующий синдром потери плода СК — стрептокиназа СКВ — системная красная волчанка тАП — тканевый активатор плазминогена уАП — урокиназный активатор плазминогена ФЛ — фосфолипиды GPL, MPL — международные единицы измерения антител к кардиолипину соответственно для IgG и IgM Р2-ГП-1 — Р2-гликопотеин 1-го типа Антифосфолипидный синдром (АФС) — симптомокомплекс, проявляющийся тромбозом сосудов различной локализации и калибра при обязательном наличии в крови антифосфолипид-ных антител (аФЛ) [1—3]. АФС является приобретенным тром-бофилическим заболеванием, при котором аутоантитела вырабатываются не к собственно фосфолипидам (ФЛ) мембран клеток, а к белкам, взаимодействующим с ФЛ. Критерии достоверного диагноза АФС включают клинические проявления: наличие тромбоза и акушерской патологии (рецидивирующего синдрома потери плода — РСПП) и лабораторные маркеры [4, 5]. К серологическим маркерам АФС, согласно международным диагностическим критериям, отнесены обнаруживаемые вместе или по отдельности антитела к кардиолипину (аКЛ), волчаночный антикоагулянт (ВА ), а также антитела к Р2-гликопротеину 1-го типа (анти-Р2-ГП-1). По современным представлениям, аФЛ — не только серологический маркер, но и важный патогенетический фактор, вызывающий развитие основных клинических проявлений Контактная информация: Острякова Екатерина Викторовна — аспирант НИИР РАМН, e-mail: katerina.ostryakova@yandex.ru АФС — тромбоза, акушерской патологии, цитопений и др. В целом аФЛ благодаря своей гетерогенности обладают способностью воздействовать практически на все процессы гемостаза, а также через систему комплемента вызывать имму-ноопосредованное нарушение свертывания крови. Их прямое действие на компоненты системы свертывания крови приводит к гиперкоагуляции. Механизмы действия аФЛ при АФС разнообразны. Одной из причин такого разнообразия является способность некоторых антиР2-ГП-1 к перекрестным иммунологическим реакциям с уже упомянутыми сериновыми протеазами систем гемостаза. Недавно выявлено, что гомологи конформационных эпитопов молекул Р2-ГП-1, распознаваемые некоторыми аФЛ, встречаются и в молекулах сериновых протеаз системы свертывания крови, а также системы фибринолиза [6]. Последний факт представляет особый интерес, так как указывает на еще один возможный механизм развития тромбоза при АФС, поскольку общая связь между гипофибринолизом и риском развития тромбоза надежно продемонстрирована [7, 8]. Цель работы — определение уровней плазминогена (Пг) и ингибитора активаторов плазминогена 1-го типа (ИАП-1) при АФС и выявление взаимосвязи между их содержанием и клинико-лабораторными проявлениями АФС. — 51 — Е. В. Острякова и соавт. Таблица 1 Клинико-лабораторные данные больных, в плазме которых определяли Пг и ИАП-1 Параметр Больные с измеренным Пг (n = 97) Больные с измеренным ИАП-1 (n = 81) Больные с АФС (n; абс.): 78 63 СКВ+АФС 35 26 ПАФС 43 37 Средний возраст, годы (М ± S) 35,6 ± 10,9 36,1 ± 11,0 Длительность заболевания, годы (М ± S) 9,1 ± 8,5 9,0 ± 8,4 Женщины:мужчины (АФС) 56:22 45:18 Тромбозы*, абс.: 67 54 артериальные 32 23 венозные 53 45 Акушерская патология 25 20 Уровни аКЛ абс.: высокопозитивные 22 3 умереннопозитивные 17 13 низкопозитивные 13 11 негативные 26 20 Уровни анти-Р2-ГП-1: высокопозитивные 36 32 умереннопозитивные 7 5 низкопозитивные 10 7 негативные 25 22 Больные с ИТ** n = 19 n = 18 Средний возраст, годы (М ± S) 40,9 ± 11,4 38,7+9,8 Женщины:мужчины (абс.) 5:14 5:13 Длительность заболевания, годы (М ± S) Не более 1 мес Не более 1 мес Тромбозы венозные 19 18 Примечание. СКВ — системная красная волчанка; * — у 14 больных имелась сочетанная локализация тромбозов; ** — у больных с ИТ измерены уровни аКЛ и анти-р2-ГП-1, все пациенты были серонегативны, и тромбозы в этой группе были только венозной локализации; абс. — данные представлены в виде абсолютного числа больных. Материалы и методы Пг определяли у 78 пациентов с АФС, из них 35 с системной красной волчанкой (СКВ )+АФС, 43 с первичным АФС (ПАФС) и у 19 больных с идиопатическим тромбозом (ИТ), ИАП-1 — у 63 пациентов с АФС, из них 26 с СКВ+АФС, 37 с ПАФС и 18 с ИТ (табл. 1). Группу контроля составили 10 человек без признаков аутоиммунного заболевания и тромбозов на период исследования и в анамнезе. Тромбозы имелись в анамнезе у 67 больных, из них у 32 — артериальные, у 53 — венозные, у 14 — сочетанная локализация тромбозов. В нашем исследовании анализ проведен только по артериальной и венозной локализации. При рассмотрении сочетанной локализации различий не выявлено. У всех больных определяли ВА, аКЛ и антиР.-ГП-1, Пг, ИАП-1. ВА определяли по удлинению времени свертывания в зависимых от ФЛ коагуляционных тестов при использовании цитрат-ной плазмы, обедненной тромбоцитами, согласно рекомендациям международного комитета по стандартизации ВА [9, 10] и З. С. Баркагана и соавт. [11]. Скрининговыми тестами были активированное частичное тромбопластиновое время, коалиновое время свертывания, тесты с разведенным ядом гадюки Рассела и разбавленным тромбопластином. Подтверждающими тестами были коррекция нарушений при добавлении ФЛ и сохранение удлинения времени свертывания при смешивании исследуемой и донорской плазмы. IgGи IgM-аКЛ исследовали количественным стандартизованным иммуноферментным методом. За верхнюю границу нормы принята концентрация аКЛ, превышающая среднее значение данного показателя у доноров на 5 стандартных отклонений, что составило 23 GPL для IgG-аКЛ и 26 MPL для IgM-аКЛ. При интерпретации результатов использовали не абсолютные значения в GPL и MPL, а уровни позитивности (для IgG-аКЛ > 65,0 GPL — высокопозитивный, 35,0—65,0 GPL — умереннопозитивный, 25,0—35,0 GPL — низкопозитивный, < 25 GPL — негативный, для IgM — аКЛ > 45 MPL — высокопозитивный, 35—45 MPL — умереннопозитивный, 25—35 MPL — низкопозитивный, < 25 MPL — негативный). Согласно международным предварительным критериям, диагностическими считались высокои умереннопозитивные результаты. Антитела классов IgG и IgM к Р2-ГП-1 определяли иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов ("ORGENTEC Diagnostica", Германия), согласно инструкции фирмы-изготовителя. Для анти-Р2-ГП-1 IgG и ^М установлены следующие уровни позитивности: > 60 ед/мл — высоко позитивный, 30— 60 ед/мл — умереннопозитивный, 15—30 ед/мл — низкопозитивный, < 15 ед/мл — негативный соответственно [12]. Определение концентрации Пг и ИАП-1 в плазме крови больных. Компоненты системы фибринолиза определяли кинетическими методам и в группе биохимии фибринолиза (руководитель — канд. хим. наук, вед. науч. сотр. Р. Б. Айсина) кафедры химической энзимологии химического факультета (зав. — член-корр. РАН С. Д. Варфоломеев) МГУ им. М. В. Ломоносова. Определение уровня потенциально активного Пг. Метод основан на добавлении в плазму избытка стрептокиназы (СК), которая стехиометрически связывает весь плазменный Пг, и измерении амидазной активности образовавшегося комплекса Пг—СК по скорости гидролиза субстрата плазмина n-нитроанилида CHO—Ala—Phe—Lys (APL—pNA, ООО "Технология-Стандарт", Россия). На основании калибровочной зависимости амидазной активности комплекса Пг—СК от концентрации Пг, полученной с использованием стандартной плазмы человека с известной концентрацией Пг ("Hemoliance-Assayed Reference Plasma-Normal", "Instrumentation Lab. Company", США), определяли концентрацию Пг в образцах плазмы пациентов с АФС. Каждый эксперимент выполняли 2 раза. Определение содержания уровня активного ИАП-1. Метод основан на добавлении к плазме избытка тканевого активатора плазминогена (тАП), который необратимо связывает весь плазменный ИАП-1, и измерении в эуглобулиновой фракции плазмы остаточной активности тАП, которая обратно пропорционально концентрации ИАП-1 в плазме. Для этого были получены: 1) нативный Пг (Глу-форма) из донорской плазмы аффинной хроматографией на Lys-сефарозе 4B ("Джи И Хелскеа", Швеция) в присутствии апротинина при температуре 4оС по методу, описанному ранее [13]. Очищенный препарат Пг содержал 95% потенциально активного зимогена; 2) растворимый фибрин (des-AA-фибрин) обработкой раствора фибриногена человека (20 мг/мл) тромбиноподобным ферментом батроксобином (0,05 МЕ/мл) и растворением образовавшегося сгустка поперечно-несшитого полимера в равном объеме 7 М мочевины; 3) плазма, обедненная ИАП-1, обработкой стандартной плазмы ("Технология-Стандарт", Россия), иммобилизованной на BrCN-сефарозе урокиназой, которая связывает плазменный ИАП-1 с последующим удалением иммобилизованного комплекса урокиназа—ИАП-1. Для получения калибровочной зависимости остаточной активности тАП от концентрации ИАП-1 готовили ряд разведений стандартной плазмы с известным содержанием активного ИАП-1 (1 нМ или 27,5 МЕ/мл тАП-нейтрализующей активности, International Standard for Plasminogen Activator Inhibitor-1 (pAI-1) Plasma Human, NIBSC, Code: 92/654) плазмой, обедненной ингибитором. В разведенных образцах стандартной плазмы и в плазме пациентов нейтрализовали ИАП-1 добавлением тАП (3rd International Standard for tissue plasminogen activator, NIBSC, Code: 98/714) до конечной концентрации 40 МЕ/мл, выделяли их эуглобулиновые фракции и измеряли остаточную активность тАП с помощью кинетического метода, основанного на активации плазминогена в присутствии растворимого фибрина и — 52 — Уровни плазминогена и ингибитора активаторов плазминогена 1-го типа при АФС 4.5 4.0 3.5 3.0 1 2,5 2 £ 2,0 1.5 1.0 0,5 0 4.5 4.0 3.5 3.0 I 2,5 £ 2,0 1.5 1.0 0,5 0 О 0 о □ □ о Контроль —і— АФС б ИТ СКВ+АФС Контроль I ПАФС ИТ □ Медиана О I I 25%-75% Выбросы ~Г Без выбросов Рис. 1. Уровень Пг в крови у обследованных больных. субстрата плазмина. Все измерения проводили на планшетном фотометре "Anthos 2020" (Австрия), соединенном с компьютером и установленном для измерения поглощения при 405 нм, как описано в работе [14]. Каждый эксперимент выполняли 2 раза. На основании полученной калибровочной зависимости определяли концентрацию активного ИАП-1 в плазме пациентов. Статистический анализ клинико-лабораторных параметров проводили с использованием программы Statistica 6.0. Применяли методы описательной статистики, непараметрические методы. Статистическая значимость показателей была определена как р < 0,05. При описании центральных тенденций количественных признаков, не имеющих нормального распределения, применяли медиану (Ме) и интерквартильный размах (25-й и 75-й процен-тили). Качественные показатели в 2 несвязанных группах сравнивали в таблице сопряженности 2 х 2 с помощью теста х2, при числе наблюдений менее 5 применяли точный критерий Фишера. Обработку кинетических результатов и расчет погрешностей проводили в программе "Sigma Plot". Таблица 3 Уровень Пг и активность СКВ по В. А. Насоновой у 36 больных СКВ Степень активности Показатель минимальная умеренная высокая (n = 19) (n = 9) (n = 7) Уровень Пг: высокий 4 (21%) 3 (33%) 0 нормальный 5 (26%) 2 (22%)* 5 (71%) низкий 10 (53%) 4 (45%) 2 (29%) Концентрация Пг**, мкМ 1,37 (0,85—1,8) 1,48 (0,86— 2,27) 1,57 (1,3— 1,6) Степень активности по SLEDAI-2K Показатель 0—4 баллов 5—12 баллов более 13 бал (n = 15) (n = 11) лов (n = 9) Уровень Пг: высокий 4 (27%) 2 (18%) 1 (11%) нормальный 3 (20%) 4 (37%) 5 (56%) низкий 8 (53%) 5 (45%) 3 (33%) Концентрация Пг, мкМ 1,37 (0,86— 2,05) 1,46 (0,79— 1,99) 1,57 (1,4— 1,6) Таблица 2 Уровень Пг у обследованных больных Уровень Пг Всего (n = 78) СКВ+АФС (n = 35) ПАФС (n = 43) ИТ (n = 19) Контроль (n = 10) Низкий * ,* 4 )*, 21% (31 16 (46%)*,**,*** 8 (19%) 1 (5%) 0 Нормальный 34 (44%) 12 (34%) 22 (51%) 6 (32%) 10 (100%) Высокий 20 (25%)* 7 (20%) 13 (30%) 12 (63%) 0* Примечание. * — р < 0,05 по сравнению с больными ИТ; ** — р < 0,05 по сравнению с группой контроля; *** — р < 0,05 по сравнению с больными ПАФС. Примечание. * — р < 0,05 по сравнению с больными с высокой степенью активности; ** — концентрация плазминогена приведена в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). Результаты Уровень Пг в группах исследования варьировал от 0,37 до 3,9 мкМ (рис. 1) и в группе больных с АФС составил 1,6 (1,36; 2,02) мкМ, что не отличалось от контрольной группы, но было достоверно ниже, чем в группе больных с ИТ — 2,4 (1,74; 2,99) мкМ (р = 0,0002). Уровень Пг был стратифицирован: нормальный — от 1,5 до 2 мкМ, выше 2 мкМ — высокий и соответственно ниже 1,5 мкМ — низкий. В группе больных с АФС нормальный уровень Пг определялся у 34 (44%) из 78 пациентов, высокий — у 20 (25%), низкий — у 24 (31%). В группе больных с ПАФС низкие уровни Пг регистрировались у 8 (19%) из 43, а в группе больных СКВ+АФС — у 16 (46%) из 35. Согласно данным, представленным в табл. 2, низкий уровень Пг у больных с АФС встречается достоверно чаще — у 24 (31%) из 78, чем у больных с ИТ — у одного (5%) из 19 (х2 = 3,95; р = 0,04) и группы контроля (х2 = 4,23; р = 0,05). В группе больных СКВ+АФС низкий уровень Пг выявлялся достоверно чаще — у 16 (46%) из 35 по сравнению с группами больных с ПАФС — у 8 (19%) из 43 (х2 = 5,45; р = 0,02), с Ит (х2 = 7,56; р = 0,006) и группой контроля (х2 = 5,24; р = 0,02). Медиана концентрации Пг в группе больных СКВ+АФС составила 1,48 (1,02; 1,8) мкМ и была достоверно ниже, чем в группе контроля — 1,95 (1,63; 2,26) мкМ (р = 0,02) и группе больных с ИТ — 2,4 (1,74; 2,99) мкМ (р = 0,001). Содержание Пг у больных с ПАФС колебалось от 0,37 до 3,68 мкМ, медиана 1,77 (1,5; 2,2) мкМ (рис. 1) и не отличалось от такового в группе больных СКВ+АФС, но было ниже, чем у больных с ИТ (р = 0,003). Содержание Пг было проанализировано в зависимости от активности СКВ по В. А. Насоновой и по шкале SLEDAI -2K в баллах (табл. 3). Низкий уровень Пг не ассоциировался с активностью заболевания и не зависел от характера течения СКВ, а также от отдельных клинических проявлений СКВ; не выявлена взаимосвязь концентрации Пг с характером течения СКВ. Наоборот, у больных с высокой активностью СКВ как по шкале В. А. Насоновой, так и при подсчете по шкале SLEDAI-2K уровень Пг был в норме. Гипоплазминогенемия могла быть фактором риска развития тромбоза. Уровень Пг был проанализирован в зависимости от тромбозов различной локализации. У 67 (86%) пациентов с АФС и у 19 с ИТ тромбозы были в анамнезе. Концентрация Пг у больных с АФС, имевших тромбозы, была достоверно ниже, чем у больных ИТ, — соответственно 1,59 (1,4; 1,98) и 2,4 (1,74; 2,99) мкМ (р = 0,0001), и отмечалась тенденция к более низкому содержанию по сравнению с группой контроля — 1,95 (1,63; — 53 — Е. В. Острякова и соавт. Таблица 4 Уровень Пг в зависимости от наличия и локализации тромбозов у 67 больных с АФС и тромбозами, больных с ИТ и группы контроля Уровень Пг Всего тромбозов (n = 67) Артериальные тромбозы (n = 32) Венозные тромбозы (n = 53) ИТ (n = 19) Контроль (n = 10) Высокий 14 (21%)* 5 (16%) 12 (23%) 12 (63%) 0 Нормальный 32 (48%) 16 (50%) 26 (49%) 6 (32%) 10 (100%) Низкий 21 (31%)*,** 11 (34%)*,** 15 (28%) 1 (5%) 0 Концентрация Пг, мкМ 1,59 (1,4— 1,98)*,** 1,55 (1,12— 1,84)*,** 1,6 (1,41— 1,98)* 2,4 (1,74— 2,99) 1,95 (1,63— 2,26) Примечание. * — р < 0,05 по сравнению с больными с ИТ; ** — р < 0,05 по сравнению с группой контроля. Концентрация плазминогена приведена как медиана и (25-й и 75-й процентили) интерквартильные размахи. 2,26) мкМ (р = 0,07) (табл. 4). При анализе локализации тромбозов в большинстве случаев во всех группах отмечались нормальные уровни Пг. У 2 из 32 больных с артериальными тромбозами концентрация Пг была низкой (0,37 и 0,68 мкМ). За их счет медиана показателя составила 1,55 (1,12; 1,84) мкМ и уровни Пг в группе больных с артериальными тромбозами были наиболее низкими, хотя медиана уровня Пг в этой группе оставалась в пределах нормы. У одного пациента в группе с ИТ зарегистрированы низкие уровни Пг (1,16 мкМ). В группе больных с венозными тромбозами низкое содержание Пг выявлялось у 15 (28%) из 53, а нормальные — у 26 (49%), что отражалось на значениях медианы по группе — 1,6 (1,41; 1,98) мкМ. Низкие уровни Пг у больных с АФС с тромбозами встречались достоверно чаще — у 21 (31%) из 67, чем у больных с ИТ — 1 (5%) из 19 (х2 = 4,01; р = 0,04), и группы контроля (х2 = 4,31; р = 0,05) (см. табл. 4). Подобная закономерность наблюдалась и у больных с АФС, с артериальным тромбозом. У 11 (34%) из 32 больных с АФС и артериальными тромбозами низкий уровень Пг встречался достоверно чаще, тогда как в группе больных с ИТ — у одного Таблица 5 Уровень Пг в зависимости от уровня аФЛ Уровни аКЛ Показатель низкопозитивные (n = 13) умереннопозитивные (n = 17) высокопозитивные (n = 22) Негативные (n = 25) Уровень Пг: высокий 6 (46%) 5 (29%) 3 (14%) 6 (24%) нормаль ный 4 (31%) 8 (47%) 12 (55%) 10 (40%) низкий 3 (23%) 4 (24%) 7 (31%) 9 (36%) Концентрация Пг, мкМ 1,99 (1,48— 2,53) 1,57 (1,44— 2,05) 1,55 (1,22— 1,82)* 1,63 (1,33— 1,98) Уровни анти-р2-ГП-1 Показатель низкопозитивные (n = 10) умереннопозитивные (n = 7) высокопозитивные (n = 36) негативные (n = 25) Уровень Пг: высокий 2 (20%) 2(29%) 10 (28%) 7 (28%) нормаль ный 6 (60%) 4 (57%) 13 (36%) 11 (44%) низкий 2 (20%) 1 (14%) 13 (36%) 7 (28%) Концентрация Пг, мкМ 1,58 (1,44— 1,72) 1,56 (1,54— 1,86) 1,57 (1,06— 2,06) 1,78 (1,48— 2,12) (5%) из 19 пациентов с ИТ (х2 = 4,31; р = 0,05) и группы контроля (х2 = 4,66; р = 0,04). Гипоплазминогенемия не ассоциировалась с синдромом потери плода в анамнезе и содержанием Пг в крови. У 25 из 56 женщин с АФС в анамнезе имелся РСПП. Низкое содержание Пг было у 5 (20%), нормальное — у 12 (48%) из 25 женщин с РСПП в анамнезе. У женщин с АФС без патологии беременности распределение уровней Пг было следующим: у 12 (40%) низкий уровень Пг и у 14 (45%) из 31 нормальный. В связи с возможностью взаимодействия Пг и аФЛ представлялось важным определить взаимосвязь между уровнем Пг и аФЛ. Повышенные уровни аФЛ на момент обследования отмечались у 66 (84,6%) из 78 пациентов с СКВ+АФС и ПАФС. У 12 (15,4%) пациентов были повышены только уровни аКЛ, у 13 (16,7%) — только анти^2-ГП-1, у 40 (51,3%) — как аКл, так и антиβ2-ra-1, у одного — лишь ВА. Уровень Пг в большинстве случаев не зависел от уровня позитивности как аКЛ, так и анти^2-ГП-1 (табл. 5). Низкий уровень Пг среди больных с высокопозитивными аКЛ наблюдался у 7 (31%) из 22, медиана 1,55 (1,22; 1,82) мкМ, тогда как низкий уровень Пг у больных с низкопозитивными аКЛ был у 3 (23%) — 1,99 (1,48; 2,53) мкМ (р = 0,05). Низкий уровень Пг в группе больных с высокопозитивными анти^2-ГП-1 наблюдался у 13 (36%) из 36, 1,57 (1,06; 2,06) мкМ. Среди больных с низкопозитивными уровнями анти^2-ГП-1 только у 2 (20%) выявлялся низкий уровень Пг, медиана 1,58 (1,44; 1,72) мкМ (см. табл. 5) (р = 0,05). У всех больных уровень ИАП-1 варьировал: при ПАФС — от 0,45 до > 1 нМ (верхний предел кинетического метода), при СКВ+АФС от 0,44 до >1 нМ, при ИТ от 0,65 до 0,81 нМ. Уровни активного ИАП-1 у всех больных с АФС и ИТ были выше, чем у здоровых доноров, и варьировали от 0,44 до > 1 нМ. У 52 (83%) больных с АФС содержание ИАП-1 было умеренновысоким — от 0,1 до 1, из них у 22 (85%) с СКВ+АФС, у 30 (73%) с ПАФС. У 11 (17%) больных с АФС уровень ИАП-1 стратифицировался как высокий (ИАП-1 > 1), из них у 4 (15%) с СКВ+АФС и у 7 (27%) с ПАФС. У всех больных ИТ уровень ИАП-1 был умеренновысоким. Повышение содержания активного ИАП-1 может изменять фибринолиз и усиливать тромботическую тенденцию. Тромбозы диагностированы у 54 из 63 пациентов с АФС, у которых измеряли ИАП-1: у 23 — артериальные, у 45 — венозные тромбозы. У 13 из этих пациентов отмечалась сочетанная локализация тромбозов (артериального и венозного русла). Анализ связи между уровнем ИАП-1 и тромбозами представлен только по артериальной и венозной локализации. При оценке сочетанной локализации тромбозов различий в уровне ИАП-1 не выявлено. У больных с АФС и тромбозами достоверно чаще отмечался высокий уровень ИАП-1 — у 11 (20%) из 54, по сравнению с больными с ИТ, у которых он был умеренновысоким (х2 = 4,33; р = 0,05) (табл. 6). Повышение уровня ИАП-1 при АФС ассоциировалось с артериальной локализацией тромбозов. У 6 (26%) из 23 пациентов с АФС и артериальными тромбозами отмечалось более высокое соТаблица 6 Уровень активного ИАП-1 в зависимости от наличия и локализации тромбозов у больных основной группы, больных с ИТ и группы контроля Примечание. * зитивными аКЛ. р < 0,05 по сравнению с больными с высокопоПоказатель Всего тромбозов (n = 54) Артериальные тромбозы (n = 23) Венозные тромбозы (n = 45) ИТ (n = 18) Контроль (n = 10) Уровень ИАП-1: нормаль ный 0 0 0 0 10 (100%) умеренно высокий 43 (80%) 17 (74%) 37 (82%) 18 (100%)* 0 высокий 11 (20%)* 6 (26%)* 8 (18%) 0 0 Примечание. * — р < 0,05 по сравнению с больными с ИТ. — 54 — Уровни плазминогена и ингибитора активаторов плазминогена 1-го типа при АФС Система фибринолиза Рис. 2. Система фибринолиза. TAFI (thrombin activated fibrinolysis inhibitor) — активируемый тромбином ингибитор фибринолиза; С1-инг.АТ — С1-ингибитор антитромбина; ПДФ — продукты деградации фибрина; XIIa — ХІІа фактор свертывания; XIa — ХІа фактор свертывания. держание ИАП-1 по сравнению с группой ИТ (х2 = 5,5; р = 0,02). Больные с ИТ достоверно чаще имели умеренноповышенный уровень ИАП-1 — 18 (100%) по сравнению с группой контроля (х2 = 23,81; р = 0,0000001). У 20 из 45 пациенток с АФС в анамнезе имелся РСПП, из них у 3 отмечен высокий и у 17 — умеренновысокий уровень ИАП-1. У 6 пациенток регистрировалась только акушерская патология (РСПП) без тромбозов. У 2 из 6 пациенток был высокий, у 4 — умеренноповышенный уровень ИАП-1. Повышение уровня аФЛ на момент обследования отмечалось у 53 (84,1%) из 63 больных с АФС. У 9 (17%) пациентов были повышены только уровни аКЛ, у 8 (15%) — только анти-Р2-ГП-1, у 35 (66%) — как аКл, так и анти-Р2-ГП-1. У одного (2%) больного отмечался только положительный ВА. Концентрация ИАП-1 не зависела от уровней аФЛ. У большинства больных с АФС имелся умеренновысокий уровень ИАП-1 независимо от степени позитивности по аФЛ. Таким образом, анализ содержания Пг выявил снижение его концентрации у больных с АФС по сравнению с больными с ИТ, что соответствовало более высокой распространенности низких уровней Пг при АФС. Низкие уровни Пг достоверно чаще были у больных с АФС на фоне СКВ, но не ассоциировались ни с активностью, ни с клинико-лабораторными параметрами СКВ. В то же время низкие уровни Пг чаще отмечались на фоне высоких уровней как аКЛ, так и анти-Р2-ГП-1. Выявлено, что уровень Пг у больных с АФС и тромбозами в анамнезе был ниже, чем у больных с ИТ, при этом достоверное снижение отмечено при АФС с артериальными тромбозами. Повышение уровня активного ИАП-1 отмечено у всех больных с АФС и ИТ У 17% больных с АФС уровень ИАП-1 стратифицировался как высокий, у 83% — как умеренновысокий. У всех больных с ИТ уровень ИАП-1 был умеренновысоким. Обсуждение Механизм действия аФЛ при АФС весьма разнообразен. Одной из причин этого является способность некоторых Р2-ГП-1 к перекрестным иммунологическим реакциям с сериновыми протеазами систем гемостаза. Недавно выявлено, что гомологи конформационных эпитопов молекул Р2-ГП-1, распознаваемые некоторыми аФЛ, встречаются и в молекулах сериновых протеаз системы свертывания крови, а также системы фибринолиза [4, 5]. Последнее представляет особый интерес, так как указывает на еще один возможный механизм развития тромбоза при АФС, поскольку продемонстрирована связь между гипофибринолизом и риском развития тромбоза [7, 8]. Система фибринолиза выполняет большое число физиологических и патофизиологических функций, обеспечивая поддержание гемостаза, перестройку тканей, в том числе при развитии мозга и инвазии опухолей, а также ангиогенез и процессинг предшественников гормонов [15, 16]. В здоровом организме система фибринолиза, как и система свертывания крови, направляет прохождение каскада протеолитических реакций, тонко регулируемых сбалансированным участием специфических субстратов, ингибиторов, активаторов, кофакторов и рецепторов [17, 18]. В результате восстанавливается кровоток после тромбоза, вызванного острым повреждением ткани, а организм освобождается от нерастворимого фибрина (рис. 2). Природные антикоагулянты крови, антитромбин и активированный белок С ограничивают рост фибринового тромба. Такую же функцию выполняет и фибринолитическая система, которая не только препятствует росту фибринового сгустка, но и обеспечивает его удаление. В связи с этим активно обсуждается вопрос о противосвертывающей функции системы фибринолиза, которая потенциально может быть реализована через протеолитиче-скую активацию предшественников природных антикоагулянтов и инактивацию факторов свертывания крови [18]. Ключевым ферментом, обеспечивающим протеолитическую деградацию фибрина до растворимых фрагментов, является плазмин, который расщепляет в ряде белков пептидные связи, образованные остатками лизина и аргинина [19—21]. Плазмин образуется в результате активации циркулирующего в кровотоке Пг, синтезируемого преимущественно клетками печени [22, 23]. Связывание Пг с фибрином, клеточными рецепторами и лигандами внеклеточного матрикса облегчает его активацию в плаз-мин [17—19]. Процесс активации осуществляют две протеазы: тАП и урокиназный активатор плазминогена (уАП) [23—26]. Клетки эндотелия и яйцеклетки синтезируют тАП, а лейкоциты, опухолевые клетки, макрофаги и фибробласты — уАП [27]. Экспрессированные в виде своих одноцепочечных предшественников тАП и уАП под действием плазмина и калликреина соответственно быстро превращаются в двухцепочечные молекулы, при этом двухцепочечная уАП, но не тАП, активирует Пг значительно эффективнее, чем одноцепочечная. Роль гипоплазминогенемии и последующего снижения интенсивности фибринолиза в развитии тромбозов вообще, в том числе при АФС, активно обсуждается. Однако еще нет достаточно убедительных данных, подтверждающих эту гипотезу [28]. Неясна роль снижения концентрации Пг в плазме в развитии тромботических осложнений у больных с АФС [29]. В проведенном исследовании уровень Пг у больных варьировал довольно в широких пределах — от низких до высоких (см. рис. 1). Медиана содержания Пг у больных СКВ+АФС была достоверно ниже, чем в группе контроля и у больных ИТ, хотя и укладывалась в пределы нормы. У 31% больных с АФС зарегистрированы низкие уровни Пг (< 1,5 мкМ; см. табл. 2). Отмечено преобладание низкого уровня Пг при АФС на фоне СКВ. Низкая концентрация Пг была у 46% больных СКВ+АФС, тогда как при ПАФС—у 19% (х2 = 5,45; р = 0,02). Уровень Пг у больных с ПаФс достоверно не отличался от уровня в группе СКВ+АФС, но был достоверно ниже, чем у больных с ИТ. У больных СКВ+АФС выявлена тенденция к снижению содержания Пг в крови, что могло свидетельствовать о снижении фибринолитической активности у пациентов данной группы. Учитывая отсутствие такой тенденции у больных с ПАФС, можно сделать вывод, что наличие СКВ является фактором, влияющим на снижение интенсивности фибрино-лиза. Более высокие уровни Пг у больных с ИТ связаны, скорее, с коротким посттромботическим периодом, который у них был около 1 мес. Высокие уровни Пг могли быть отражением повышения острофазовых показателей крови (возможно, рефлекторным синтезом Пг в ответ на образовавшийся тромб или активацию процесса свертывания при воспалении) [26, 30]. Существует ряд исследований, в которых изучалась связь между изменением концентрации Пг в крови, в частности низкое его содержание, и тромбозами [31—33]. Однако связи между снижением концентрации Пг и риском развития тромбозов в приведенных исследованиях не отмечено. В нашем исследовании у больных с АФС и тромбозами медиана Пг была 1,59 мкМ (см. табл. 4), т. е. была близка к низкому значению, при этом уровни были достоверно ниже, чем в группе больных с ИТ и в контрольной группе. При анализе локализации тромбозов низ — 55 — Е. В. Острякова и соавт. кая концентрация Пг ассоциировалась с артериальными тромбозами. Таким образом, наши данные показывают, что у 1/3 больных с АФС по сравнению со здоровыми, а также с пациентами, перенесшими тромбоз, но не имевших системного заболевания соединительной ткани, снижена фибринолитическая активность. Отмеченное снижение уровней Пг у больных на фоне высоких титров аКЛ и анти^2-ГП-1 может отражать их влияние на фибринолиз. Более того, у больных с ИТ чаще встречалась высокая концентрация Пг, свидетельствуя о том, что процесс тромбо-образования при ИТ отличался от такового при АФС. Акушерская патология при АФС, а именно РСПП, — еще один клинический признак АФС. Концентрация Пг в крови у 26 пациенток, имевших в анамнезе РСПП, не отличалась от таковой у пациенток с АФС без патологии беременности. Возможно, это связано с тем, что у всех больных в анамнезе имелась акушерская патология и сроки после потери плода были более 6 мес. Вопрос о нарушении фибринолиза на фоне нормальной беременности, а также при патологии беременности остается актуальным и обусловливает необходимость проведения дополнительных исследований. Важными компонентами системы фибринолиза являются ингибиторы, среди которых основную роль играет ИАП-1 [34], измеренный у 63 больных с АФС. Известно, что повышение уровня ИАП-1 плазмы, приводящее к снижению активности фибринолиза, происходит при различных заболеваниях. Увеличение синтеза ИАП-1 наблюдается при таких заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, метаболический синдром [35—38]. Существует ряд исследований, изучающих роль ИАП-1 в нарушении системы фибринолиза у больных СКВ и АФС [39—41]. В исследованиях, изучающих маркеры системы фибринолиза, показано, что у пациентов с СКВ и ВА выявлено значительное повышение активности ИАП-1. R. Forastiero и соавт. [42] определяли уровень ИАП-1 у 50 пациентов с ВА. Повышение уровня ИАП-1 было выявлено только у пациентов с СКВ, имевших ВА, в то время как в группе сравнения, в которую входили пациенты с СКВ без ВА, такого повышения не отмечено. Еще в одном исследовании, проведенном М. Jurado и соавт. [43], выявлено повышение активности ИАП-1 после венозных тромбозов у пациентов с АФС. Содержание ИАП-1 не коррелировало с уровнями аФЛ. P. R. J. Ames и соавт. [44] подтвердили повышение уровня ИАП-1 у больных с АФС и снижение уровня тАП после венозных окклюзий. Результаты работы этих авторов свидетельствовали об активации системы фибринолиза после венозных тромбозов и о том, что повышение уровня ИАП-1 могло отражать риск возможного рецидива. Наши данные о повышении уровня ИАП-1 у больных с АФС согласуются с результатами этих авторов. В то же время высокие уровни ИАП-1 определялись чаще у больных с АФС независимо от локализации тромбозов у них, тогда как при ИТ выявлялись только умеренновысокие уровни ИАП-1. У пациенток с РСПП в анамнезе тоже отмечено повышенное содержание уровня ИАП-1, но высокие уровни отмечались только у 3. Таким образом, результаты исследования активности системы фибринолиза неоднозначны. С одной стороны, у 1/3 больных имелась гипоплазминогенемия, которая ассоциировалась с СКВ и артериальной локализацией тромбозов. С другой стороны, у 38% больных с АФС выявлялись нормальные уровни Пг при повышенных ИАП-1. Следовательно, наши результаты свидетельствуют о том, что снижение активности системы фибринолиза, связанное с повышением уровня свободного активного ИАП-1 или снижением уровня Пг, способного превращаться в плазмин, может быть одним из возможных механизмов развития тромбоза при АФС, а также объяснять разную локализацию тромбозов. Результаты нашей работы свидетельствуют о необходимости дальнейшего исследования компонентов системы фибринолиза.
×

About the authors

E V Ostryakova

Research Institute of Rheumatology

Email: katerina.ostryakova@yandex.ru

T M Reshetnyak

Research Institute of Rheumatology

R B Aisina

M.V. Lomonosov State University

L I Mukhametova

M.V. Lomonosov State University

D A Gulin

M.V. Lomonosov State University

E N Alexandrova

Research Institute of Rheumatology

N V Seredavkina

Research Institute of Rheumatology

S D Varfolomeev

N.M. Emmanuel Institute of Biochemical Physics

A V Chernyakov

N.I. Pirogov Russian Medical University

Yu V Nikiforov

O.M. Filatov City hospital № 15

E L Nasonov

Research Institute of Rheumatology

References

  1. Насонов Е. Л. Антифосфолипидный синдром. М.: Литтерра; 2004.
  2. Ruiz-Irastorza G., Crowther M., Branch W., Khamashta M. A. Antiphospholipid syndrome. Lancet 2010; 376: 1498—1509.
  3. Mehdi A. A., Uthman I., Khamashta M. Antiphospholipid syndrome: pathogenesis and a window of treatment opportunities in the future. Eur. J. Clin. Invest. 2010; 40: 451—464.
  4. Myakis S., Lockshin M. D., Atsumi T. et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. J. Thromb. Haemost. 2006; 4: 295—306.
  5. Решетняк Т. М., Вавилова Т. В. Клинико-лабораторные критерии диагностики антифосфолипидного синдрома — что нужно знать практическому врачу (лекция). Клин. лаб. диагн. 2010; 5: 12—22.
  6. Chen P. P., Giles I. Antibodies to serine proteases in the atiphospholipid syndrome. Curr. Rheumatol. Rep. 2010; 12: 45—52.
  7. Lisman T., de Groot P. G., Meijers J. C. M., Rosendaal F. R. Reduced plasma fibrinolytic potential is a risk factor foe venous thrombosis. Blood 2005; 105: 1102—1105.
  8. Smalberg J. H., Kruip M. J. H.A., Janssen H. L. A. et al. Hypercoagulability and hypofibrinolysis and risk of deep vein thrombosis and splanchnic vein thrombosis. Arterioscler. Thromb. Vas. Bol. 2011; 31: 485—493.
  9. Brandt J. T., Triplett D. A., Alving B., Scharrer I. Criteria for the diagnosis of lupus anticoatulants: an update. On behalf of the Subcommittee on Lupus Anticoagulant / Antiphospholipid Antibodies of the Scientific and Standardization Committee of the ISTH. Thromb. Haemost. 1995; 74: 1185—1190.
  10. Brandt J. T., Barna L. K., Triplett D. A. Laboratory identification of lupus anticoaulants: results of the Second International Workshop for identification of lupus anticoagulants. Thromb. Haemost. 1995; 74: 1597—1603.
  11. Баркаган З. С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед; 2001.
  12. Александрова Е. Н., Новиков А. А., Решетняк Т. М. и др. Диагностическое и прогностическое значение антител к кардиолипину, b2-гликопротеину-1 и протромбину при антифосфолипидном синдроме. Клинико-лаб. консилиум 2009; 2: 47—58.
  13. Левашов М. Ю., Айсина Р. Б., Гершкович К. Б., Варфоломеев С. Д. Механизм действия ω-аминокислот на активацию плазминогена и фибринолиз, инициированные стафилокиназой. Биохимия 2007; 72 (7): 872—882.
  14. Айсина Р. Б., Мухаметова Л. И., Гулин Д. А. и др. Ингибирующее действие ангиостатинов на активность системы плазминоген/активаторы плазминогена. Биохимия 2009; 74 (10): 1356—1367.
  15. Miles L. A., Plow E. F. Cellular regulation of fibrinolysis. Thromb. Haemost. 1991; 66: 32—36.
  16. Hajjar K. A. The molecular basis of fibrinolysis. In: Hematology of infancy and childhood. Philadelphia; 2003. 1497—1514.
  17. Долгов В. В., Свирин П. В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. М.; Тверь: Триада; 2005.
  18. Cesarman-Maus G., Hajjar K. A. Molecular mechanisms of fibrinolysis. Br. J. Haematol. 2005; 129: 307—321.
  19. Hoover-Plow J. Does plasmin have anticoagulant activity? Vasc. Hlth Risk Manag. 2010; 6: 199—205.
  20. Pizzo S. V., Schwartz M. L., Hill R. L., McKee P.A. The effect of plasmin on the subunit structure of human fibrin. J. Biol. Chem. 1973; 248: 4574—4583.
  21. Hajjar K. A., Harpel P. C., Jaffe E. A., Nachman R. L. Binding of plasminogen to cultured human endothelial cells. J. Biol. Chem. 1986; 261: 11656—11662.
  22. Myöhänen H., Vaheri A. Regulation and interactions in the activation of cell-associated plasminogen. Cell. Mol. Life Sci. 2004; 61: 2840—2858.
  23. Hoylaerts M., Rijken D. C., Lijnen H. R. et al. Kinetics of the activation of plasminogen by human tissue plasminogen activator: role of fibrin. J. Biol. Chem. 1982; 257: 2912—2929.
  24. Levin E. G., del Zoppo G. J. Localization of tissue plasminogen activator in the endothelium of a limited number of vessels. Am. J. Pathol. 1994; 144: 855—861.
  25. Saksela O. Plasminogen activation and regulation of proteolysis. Biochim. Biophys. Acta 1985; 823: 35—65.
  26. Binder B. R. Physiology and pathophysiology of the fibrinoliytic system. Fibrinolysis 1995; 9 (Suppl. 1): 3—8.
  27. Lijnen H. R., Zamarron C., Blaber M. et al. Activation of plasminogen by pro-urokinase. J. Biol. Chem. 1986; 261: 1253—1258.
  28. Sartori M. T., Simioni P., Patrassi G. M. et al. Combined heterozygous plasminogen deficiency and factor V leiden defect in the same kindred. Thromb. Hemost. 2000; 6 (1): 36—40.
  29. Bugge T. H., Flick M. J., Daugherty C. C., Degen J. L. Plasminogen deficiency causes severe thrombosis but is compatible with development and reproduction. Genes and Dev. 1995; 9: 794—807.
  30. Robbins K. C. Classification of abnormal plasmingens: dysplasminogenemias. Semin. Thromb. Haemost. 1990; 16: 217—220.
  31. Aoki N., Moroi M., Sakata Y. et al. Abnormal plasminogen: a hereditary molecular abnormality found in a patient with recurrent thrombosis. J. Clin. Invest. 1978; 61: 1186—1195.
  32. Sulzer I., Stucki B. Is plasminogen deficiency a thrombotic risk factor? A study on 23 thrombophilic patients and their family members. Thromb. Haemost. 1998; 80 (1): 167—170.
  33. Tait R. C., Walker I. D., Conkie J. A. Isolated familial plasminogen deficiency may not be a risk factor for thrombosis. Thromb. Haemost 1996; 76 (6): 1004—1008.
  34. Zorio E., Gilabert-Estelles J., España F. et al. Fibrinolysis: the key to new pathogenetic mechanisms. Curr. Med. Chem. 2008; 15: 923—929.
  35. Kohler H. P., Grant P. G. Plasminogen-activator inhibitor type 1 and coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 1792—1801.
  36. Eren M., Painter C. A., Atkinson J. B. et al. Age-dependent spontaneous coronary arterial thrombosis in transgenic mise that express a stable form of human plasminogen-activator inhibitor-1. Circulation 2002; 106: 491—496.
  37. Sobel B. E., Woodcock-Mitchell J., Schneider D. J. et al. Increased plasminogen-activator inhibitor type 1 in coronary artery atherectomy specimens from type 2 diabetic compared with nondiabetic patients. Circulation 1998; 97: 2213—2221.
  38. Kaitita K., Schoenhard J. A., Painter C. A. et al. Potential roles of plasminogen-activator system in coronary vascular remodeling induced by long-term nitric oxide synthase inhibitor. J. Mol. Cell. Cardiol. 2002; 34: 617—627.
  39. Mottonen J., Strand A., Symersky J. et al. Structural basis of latency in plasminogen activator inhibitor-1. Nature 1992; 355: 270—273.
  40. Samad F., Yamamoto K., Loskutoff D. J. Distribution and regulation of plasminogen activator inhibitor-1 in murine adipose tissue in vivo. J. Clin. Invest. 1996; 97: 37—46.
  41. Forastiero R., Martinuzzo M. Antigen specificity and clinical relevance of antiphospholipid syndrome-related autoantibodies. Curr. Rheumatol. Rev. 2005; 1: 177—187.
  42. Forastiero R., Martinuzzo M. Prothrombotic mechanisms based on the impairment of fibrinolysis in the antiphospholipid syndrome. Lupus 2008; 17: 872—877.
  43. Jurado M., Paramo J. A., Gutierrez-Pimentel M., Rocha E. Fibrinolytic potential and antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus and other tissue disorders. Thromb. Haemost. 1992; 68: 516—520.
  44. Ames P. R. J., Tommasino C., Iannaccone L. et al. Coagulation activation and fibrinolytic imbalance in subjects with idiopathic an-tiphosopholipid antibodies ? a crucial role for acquired free protein S deficiency. Thromb. Haemost. 1996; 75: 190—194.

Copyright (c) 2012 Ostryakova E.V., Reshetnyak T.M., Aisina R.B., Mukhametova L.I., Gulin D.A., Alexandrova E.N., Seredavkina N.V., Varfolomeev S.D., Chernyakov A.V., Nikiforov Y.V., Nasonov E.L.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
 

Address of the Editorial Office:

  • Novij Zykovskij proezd, 3, 40, Moscow, 125167

Correspondence address:

  • Alabyan Street, 13/1, Moscow, 127055, Russian Federation

Managing Editor:

  • Tel.: +7 (926) 905-41-26
  • E-mail: e.gorbacheva@ter-arkhiv.ru

 

© 2018-2021 "Consilium Medicum" Publishing house


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies