Is it necessary to use capsular endoscopy to diagnose celiac disease?

Full Text

АГД - аглютеновая диета АТДПГ - антитела к диамидированному пептиду глиадина АТтТГ - антитела к тканевой трансглутаминазе ВКЭ - видеокапсульная эндоскопия ДПК - двенадцатиперстная кишка МЭЛ - межэпителиальные лимфоциты ПК - подвздошная кишка СНВ - синдром нарушенного всасывания СО - слизистая оболочка ТК - тощая кишка ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия Согласно Всероссийскому консенсусу по диагностике и лечению целиакии, алгоритм диагностики основывается на оценке клинических проявлений, результатах серологического, эндоскопического и морфологического исследований [1]. При этом ключевая роль принадлежит гистологическому исследованию слизистой оболочки (СО) тонкой кишки, полученной из двенадцатиперстной кишки (ДПК). Комплекс морфологических изменений СО тонкой кишки, свойственных целиакии, включает: увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), различную степень атрофии ворсинок и гиперплазию крипт. В настоящее время для патоморфологической диагностики используется гистологическая классификация M. Marsh, модифицированная G.Oberhuber (1999). Она и включает в себя 5 типов повреждений СО тонкой кишки (табл. 1). При целиакии наиболее уязвимы для повреждения иммунным воспалением проксимальные отделы тонкой кишки, т. е. ДПК и проксимальные отделы тощей кишки (ТК). Поэтому для установления диагноза достаточно выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и получить 4-5 биоптатов СО ДПК. Множественная биопсия повышает точность морфологической оценки и вероятность правильной диагностики. При подозрении на бессимптомную целиакию биопсию СО ДПК следует выполнять пациентам с положительными титрами антител к тканевой трансглутаминазе (АТтТГ) и к диамидированному пептиду глиадина (АТДПГ). Многообразие клинической картины целиакии объясняется протяженностью и глубиной патологических изменений СО тонкой кишки (в частности, атрофией ворсинок) и выраженностью иммунного ответа на глиадин. У больных нелеченой целиакией повреждение СО тонкой кишки проявляется не только атрофией ворсинок, но и нарушениями барьерной функции тонкой кишки вплоть до эрозивных и язвенных дефектов. Ответ на эти вопросы можно получить с помощью видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ) тонкой кишки. Это исследование позволяет достаточно четко оценить тонкую кишку. В условиях, приближающихся к физиологическим, можно видеть ворсинки или их отсутствие, что для диагностики целиакии имеет важное значение, так как в какой-то мере дублирует микроскопию СО тонкой кишки [2, 3]. ВКЭ дает возможность получить информацию о протяженности поражения тонкой кишки у больных целиакией. Ответ на этот вопрос также имеет значение, поскольку степень тяжести синдрома нарушенного всасывания (СНВ) не всегда соответствует степени атрофии ворсинок, наблюдаемой при ВКЭ [4-6]. У большинства больных признаки атрофии (мозаичность, поперечная исчерченность, гребешковость) выявлялись в проксимальном отделе ДПК. В ТК они менее выражены и часто сочетались с участками внешне не измененной СО. Мозаичность поражения СО тонкой кишки может быть причиной ложноотрицательных результатов при гистологическом исследовании [7-9]. Язвенное поражение ТК, как правило, ассоциируется с рефрактерной целиакией и с высоким риском развития Т-клеточных лимфом, поэтому ВКЭ может играть определенную роль в обследовании этих пациентов [10-13]. Таким образом, показаниями к выполнению ВКЭ при целиакии являются рефрактерное течение с высокой вероятностью выявления лимфомы и других злокачественных опухолей [14, 15], отказ пациента от выполнения ЭГДС с биопсией или наличие противопоказаний к ним. Остаются неясными вопросы, связанные с влиянием протяженности поражения СО тонкой кишки на клинические проявления целиакии. Цель нашего исследования - уточнить показания к проведению ВКЭ у больных целиакией, основанные на сопоставлении с особенностями клинической картины. Материалы и методы В исследование включено 10 больных целиакией в возрасте от 22 до 69 лет, из них 6 женщин. Средний возраст - 42,4±17,5 года. Диагноз установлен на основании гистологического исследования СО ДПК и определения АТДПГ и АТтТГ. У трех больных целиакия диагностирована впервые, у остальных - в сроки от 3 мес до 2 лет. Показаниями для ВКЭ у 8 больных служили сохраняющиеся симптомы заболевания на фоне соблюдения аглютеновой диеты (АГД), у двоих она проводилась для исключения лимфомы тонкой кишки. ВКЭ выполняли с помощью систем GivenImaging (Yokneam, Израиль), Olympus (Япония). После окончания исследования полученные данные анализировали с использованием Rapid® Reader (версия 7.0). Кроме того, результаты сравнивали с данными обследованных нами 108 пациентов, у 36 из которых эндоскопическая картина ВКЭ соответствовала нормальным критериям. Результаты и обсуждение Клиническая, эндоскопическая и патогистологическая характеристика больных отражена в табл. 2. У 6 больных наблюдалась малосимптомная форма целиакии, характеризующаяся рецидивирующей диареей, у двух - типичная форма, у двух - рефрактерная. У больных №5, 6, 8, с впервые выявленной целиакией, установлены разной степени выраженности эндоскопические признаки атрофии СО тонкой кишки: уменьшение высоты и гребешковость складок, неравномерность (мозаичность) поражения, изменение рельефа (нодулярность и сглаженность). Эти изменения у всех наиболее отчетливо проявлялись в ДПК. У больных №7, 8, 9, 10 атрофия распространялась до дистального отдела подвздошной кишки (ПК), а в ТК обнаружены эрозии (рис. 1-3, cм. на цветной вклейке) и язва (рис. 4, cм. на цветной вклейке). У трех из них (№7, 8, 9) клиническая картина отличалась тяжелым течением, сопровождающимся СНВ (двое больных с рефрактерной формой, один пациент с типичной формой). У больной №10, несмотря на атрофию всех отделов ТК и наличие эрозий в ПК, клиническая картина была малосимптомной и в дальнейшем, по мере соблюдения АГД, стала менее выраженной. Наличие эрозий в ПК можно было объяснить длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов по поводу сопутствующего заболевания - ревматоидного артрита. У больной №1 с типичной формой целиакии клиническая симптоматика возобновилась вследствие несоблюдения АГД, что подтверждено повышенными уровнями АТтТГ и АТДПГ. У больных №2, 3, 4 с малосимптомной целиакией, с постепенно наступающей ремиссией на фоне 3 и 5 мес соблюдения АГД, атрофия СО ДПК распространялась и на проксимальные отделы ТК. Сопоставление симптомов с гистологическими изменениями ДПК показало, что степень атрофии ворсинок не оказывала существенного влияния на клиническую картину целиакии. У 7 больных гистологическая картина соответствовала стадии IIIC, у трех - стадии IIIВ. Как показало наше исследование, выполнение ВКЭ больным целиакией дает возможность оценить протяженность атрофических изменений СО и выявить эрозии и язвы тонкой кишки. Эти данные, недоступные для традиционных методов исследования тонкой кишки, являются безусловно полезными для более развернутой диагностики целиакии. Вместе с тем полученные сведения позволяют обсудить некоторые вопросы. Исходя из современных представлений о патогенезе целиакии, иммунную воспалительную реакцию СОТК вызывает пептид-33, образующийся при гидролизе глиадина [16]. Следовательно, логично предполагать, что пик аутоиммунного повреждения должен находиться в месте сосредоточения продуктов гидролиза глиадина, в том числе и пептида-33, т. е. в ДПК и ТК, что соответствует нашим данным и данным других исследователей, согласно которым атрофия ворсинок начинается уже в ДПК и уменьшается по мере удаления от нее [4, 6]. Этим обстоятельством можно объяснить как проксимодистальный градиент функциональной активности тонкой кишки при ее поражении, так и возможность мозаичного (неравномерного) распределения зон атрофии тонкой кишки на ее протяжении. Полученные нами данные дают возможность убедиться в том, что клиническая симптоматика не всегда совпадает с протяженностью поражения СОТК. Так, у наших больных с поражением ДПК и ТК клинические симптомы мальабсорбции оказались менее выраженными, чем у больной с поражением только ДПК. Как мы показали в недавно опубликованных материалах, у большинства больных целиакией остается сниженной активность мембранных ферментов в СО ДПК. В результате у большинства больных нарушения функции кишечника сохраняются даже при строгом соблюдении АГД [16]. Отсутствие взаимосвязи между клинической картиной целиакии и протяженностью вовлечения в патологический процесс тонкой кишки может быть следствием неравномерного (мозаичного) ее поражения. В тех случаях, когда при выполнении ВКЭ не удается выявить связь между тяжестью симптомов целиакии и протяженностью поражения СО, необходимо искать другие возможные причины мальабсорбции, например лимфому, микроскопический колит [18] и др. Чем обусловлена неравномерность поражения ТК и ПК, и почему появляются мозаичные картины? Участки разной протяженности внешне не измененной СО, чередующиеся с явно атрофированными полями, дают основание предполагать различную по времени продолжительность пребывания химуса, содержащего пептид-33, в петлях тонкой кишки. Возможно, имеет значение и неодинаковая способность к восстановлению СО под влиянием АГД. Таким образом, полученные с помощью ВКЭ сведения об особенностях повреждения СО тонкой кишки у больных целиакией подтверждают высказываемое нами предположение о целесообразности применения энтеропротекторов, в частности, ребамипида и пробиотиков, для более полного восстановления структуры и функции СО тонкой кишки [19]. Заключение Показаниями для назначения ВКЭ у больных целиакией являются отсутствие ответа на лечение, основу которого составляет строгая приверженность АГД, предположение об эрозивно-язвенном поражении СО тонкой кишки и рефрактерная форма заболевания. ВКЭ дает возможность установить протяженность атрофических изменений СО тонкой кишки, что позволяет использовать ее для оценки эффективности лечения. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A I Parfenov

A.S. Loginov Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department

Moscow, Russia

A O Akopova

A.S. Loginov Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department

Email: anna.akopova@mail.ru
Moscow, Russia

P L Shcherbakov

Scientific and Research Institute of Physical-Chemical Medicine FMBA of Russia

Moscow, Russia

O M Mikheeva

A.S. Loginov Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department

Moscow, Russia

R B Gudkova

A.S. Loginov Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department

Moscow, Russia

References

Supplementary files