Нужна ли видеокапсульная эндоскопия для диагностики целиакии?

Полный текст

АГД - аглютеновая диета АТДПГ - антитела к диамидированному пептиду глиадина АТтТГ - антитела к тканевой трансглутаминазе ВКЭ - видеокапсульная эндоскопия ДПК - двенадцатиперстная кишка МЭЛ - межэпителиальные лимфоциты ПК - подвздошная кишка СНВ - синдром нарушенного всасывания СО - слизистая оболочка ТК - тощая кишка ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия Согласно Всероссийскому консенсусу по диагностике и лечению целиакии, алгоритм диагностики основывается на оценке клинических проявлений, результатах серологического, эндоскопического и морфологического исследований [1]. При этом ключевая роль принадлежит гистологическому исследованию слизистой оболочки (СО) тонкой кишки, полученной из двенадцатиперстной кишки (ДПК). Комплекс морфологических изменений СО тонкой кишки, свойственных целиакии, включает: увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), различную степень атрофии ворсинок и гиперплазию крипт. В настоящее время для патоморфологической диагностики используется гистологическая классификация M. Marsh, модифицированная G.Oberhuber (1999). Она и включает в себя 5 типов повреждений СО тонкой кишки (табл. 1). При целиакии наиболее уязвимы для повреждения иммунным воспалением проксимальные отделы тонкой кишки, т. е. ДПК и проксимальные отделы тощей кишки (ТК). Поэтому для установления диагноза достаточно выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и получить 4-5 биоптатов СО ДПК. Множественная биопсия повышает точность морфологической оценки и вероятность правильной диагностики. При подозрении на бессимптомную целиакию биопсию СО ДПК следует выполнять пациентам с положительными титрами антител к тканевой трансглутаминазе (АТтТГ) и к диамидированному пептиду глиадина (АТДПГ). Многообразие клинической картины целиакии объясняется протяженностью и глубиной патологических изменений СО тонкой кишки (в частности, атрофией ворсинок) и выраженностью иммунного ответа на глиадин. У больных нелеченой целиакией повреждение СО тонкой кишки проявляется не только атрофией ворсинок, но и нарушениями барьерной функции тонкой кишки вплоть до эрозивных и язвенных дефектов. Ответ на эти вопросы можно получить с помощью видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ) тонкой кишки. Это исследование позволяет достаточно четко оценить тонкую кишку. В условиях, приближающихся к физиологическим, можно видеть ворсинки или их отсутствие, что для диагностики целиакии имеет важное значение, так как в какой-то мере дублирует микроскопию СО тонкой кишки [2, 3]. ВКЭ дает возможность получить информацию о протяженности поражения тонкой кишки у больных целиакией. Ответ на этот вопрос также имеет значение, поскольку степень тяжести синдрома нарушенного всасывания (СНВ) не всегда соответствует степени атрофии ворсинок, наблюдаемой при ВКЭ [4-6]. У большинства больных признаки атрофии (мозаичность, поперечная исчерченность, гребешковость) выявлялись в проксимальном отделе ДПК. В ТК они менее выражены и часто сочетались с участками внешне не измененной СО. Мозаичность поражения СО тонкой кишки может быть причиной ложноотрицательных результатов при гистологическом исследовании [7-9]. Язвенное поражение ТК, как правило, ассоциируется с рефрактерной целиакией и с высоким риском развития Т-клеточных лимфом, поэтому ВКЭ может играть определенную роль в обследовании этих пациентов [10-13]. Таким образом, показаниями к выполнению ВКЭ при целиакии являются рефрактерное течение с высокой вероятностью выявления лимфомы и других злокачественных опухолей [14, 15], отказ пациента от выполнения ЭГДС с биопсией или наличие противопоказаний к ним. Остаются неясными вопросы, связанные с влиянием протяженности поражения СО тонкой кишки на клинические проявления целиакии. Цель нашего исследования - уточнить показания к проведению ВКЭ у больных целиакией, основанные на сопоставлении с особенностями клинической картины. Материалы и методы В исследование включено 10 больных целиакией в возрасте от 22 до 69 лет, из них 6 женщин. Средний возраст - 42,4±17,5 года. Диагноз установлен на основании гистологического исследования СО ДПК и определения АТДПГ и АТтТГ. У трех больных целиакия диагностирована впервые, у остальных - в сроки от 3 мес до 2 лет. Показаниями для ВКЭ у 8 больных служили сохраняющиеся симптомы заболевания на фоне соблюдения аглютеновой диеты (АГД), у двоих она проводилась для исключения лимфомы тонкой кишки. ВКЭ выполняли с помощью систем GivenImaging (Yokneam, Израиль), Olympus (Япония). После окончания исследования полученные данные анализировали с использованием Rapid® Reader (версия 7.0). Кроме того, результаты сравнивали с данными обследованных нами 108 пациентов, у 36 из которых эндоскопическая картина ВКЭ соответствовала нормальным критериям. Результаты и обсуждение Клиническая, эндоскопическая и патогистологическая характеристика больных отражена в табл. 2. У 6 больных наблюдалась малосимптомная форма целиакии, характеризующаяся рецидивирующей диареей, у двух - типичная форма, у двух - рефрактерная. У больных №5, 6, 8, с впервые выявленной целиакией, установлены разной степени выраженности эндоскопические признаки атрофии СО тонкой кишки: уменьшение высоты и гребешковость складок, неравномерность (мозаичность) поражения, изменение рельефа (нодулярность и сглаженность). Эти изменения у всех наиболее отчетливо проявлялись в ДПК. У больных №7, 8, 9, 10 атрофия распространялась до дистального отдела подвздошной кишки (ПК), а в ТК обнаружены эрозии (рис. 1-3, cм. на цветной вклейке) и язва (рис. 4, cм. на цветной вклейке). У трех из них (№7, 8, 9) клиническая картина отличалась тяжелым течением, сопровождающимся СНВ (двое больных с рефрактерной формой, один пациент с типичной формой). У больной №10, несмотря на атрофию всех отделов ТК и наличие эрозий в ПК, клиническая картина была малосимптомной и в дальнейшем, по мере соблюдения АГД, стала менее выраженной. Наличие эрозий в ПК можно было объяснить длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов по поводу сопутствующего заболевания - ревматоидного артрита. У больной №1 с типичной формой целиакии клиническая симптоматика возобновилась вследствие несоблюдения АГД, что подтверждено повышенными уровнями АТтТГ и АТДПГ. У больных №2, 3, 4 с малосимптомной целиакией, с постепенно наступающей ремиссией на фоне 3 и 5 мес соблюдения АГД, атрофия СО ДПК распространялась и на проксимальные отделы ТК. Сопоставление симптомов с гистологическими изменениями ДПК показало, что степень атрофии ворсинок не оказывала существенного влияния на клиническую картину целиакии. У 7 больных гистологическая картина соответствовала стадии IIIC, у трех - стадии IIIВ. Как показало наше исследование, выполнение ВКЭ больным целиакией дает возможность оценить протяженность атрофических изменений СО и выявить эрозии и язвы тонкой кишки. Эти данные, недоступные для традиционных методов исследования тонкой кишки, являются безусловно полезными для более развернутой диагностики целиакии. Вместе с тем полученные сведения позволяют обсудить некоторые вопросы. Исходя из современных представлений о патогенезе целиакии, иммунную воспалительную реакцию СОТК вызывает пептид-33, образующийся при гидролизе глиадина [16]. Следовательно, логично предполагать, что пик аутоиммунного повреждения должен находиться в месте сосредоточения продуктов гидролиза глиадина, в том числе и пептида-33, т. е. в ДПК и ТК, что соответствует нашим данным и данным других исследователей, согласно которым атрофия ворсинок начинается уже в ДПК и уменьшается по мере удаления от нее [4, 6]. Этим обстоятельством можно объяснить как проксимодистальный градиент функциональной активности тонкой кишки при ее поражении, так и возможность мозаичного (неравномерного) распределения зон атрофии тонкой кишки на ее протяжении. Полученные нами данные дают возможность убедиться в том, что клиническая симптоматика не всегда совпадает с протяженностью поражения СОТК. Так, у наших больных с поражением ДПК и ТК клинические симптомы мальабсорбции оказались менее выраженными, чем у больной с поражением только ДПК. Как мы показали в недавно опубликованных материалах, у большинства больных целиакией остается сниженной активность мембранных ферментов в СО ДПК. В результате у большинства больных нарушения функции кишечника сохраняются даже при строгом соблюдении АГД [16]. Отсутствие взаимосвязи между клинической картиной целиакии и протяженностью вовлечения в патологический процесс тонкой кишки может быть следствием неравномерного (мозаичного) ее поражения. В тех случаях, когда при выполнении ВКЭ не удается выявить связь между тяжестью симптомов целиакии и протяженностью поражения СО, необходимо искать другие возможные причины мальабсорбции, например лимфому, микроскопический колит [18] и др. Чем обусловлена неравномерность поражения ТК и ПК, и почему появляются мозаичные картины? Участки разной протяженности внешне не измененной СО, чередующиеся с явно атрофированными полями, дают основание предполагать различную по времени продолжительность пребывания химуса, содержащего пептид-33, в петлях тонкой кишки. Возможно, имеет значение и неодинаковая способность к восстановлению СО под влиянием АГД. Таким образом, полученные с помощью ВКЭ сведения об особенностях повреждения СО тонкой кишки у больных целиакией подтверждают высказываемое нами предположение о целесообразности применения энтеропротекторов, в частности, ребамипида и пробиотиков, для более полного восстановления структуры и функции СО тонкой кишки [19]. Заключение Показаниями для назначения ВКЭ у больных целиакией являются отсутствие ответа на лечение, основу которого составляет строгая приверженность АГД, предположение об эрозивно-язвенном поражении СО тонкой кишки и рефрактерная форма заболевания. ВКЭ дает возможность установить протяженность атрофических изменений СО тонкой кишки, что позволяет использовать ее для оценки эффективности лечения. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Асфольд Иванович Парфенов

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения Москвы»

д.м.н., проф., зав. отд. патологии кишечника МКНЦ им. А.С. Логинова Москва, Россия

Анна Олеговна Акопова

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения Москвы»

Email: anna.akopova@mail.ru
м.н.с. отд-ния диагностики и общей терапии МКНЦ им. А.С. Логинова Москва, Россия

Петр Леонидович Щербаков

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины» ФМБА России

д.м.н., проф., зам. ген. директора по лечебной работе ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА, гл. врач Клинической больницы №123 ФНКЦ ФХМ ФМБА Москва, Россия

Ольга Михайловна Михеева

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения Москвы»

д.м.н., проф., зав. отд-нием диагностики и общей терапии МКНЦ им. А.С. Логинова Москва, Россия

Раиса Борисовна Гудкова

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения Москвы»

д.м.н., с.н.с. лаб. научно-диагностических исследований МКНЦ им. А.С. Логинова Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы