Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у стационарных пациентов с язвенным колитом

Полный текст

Список сокращений

БК – болезнь Крона

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника

ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения

ГК – глюкокортикоиды

ДИ – доверительный интервал

ИМ – индекс Мейо

МНО – международное нормализованное отношение

НМГ – низкомолекулярный гепарин

ОР – относительный риск

ЯК – язвенный колит

PSM (propensity score matching) – псевдорандомизация

Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются опасным для жизни, но потенциально предотвратимым осложнением воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Частота ВТЭО при ВЗК примерно в 3 раза выше, чем в общей популяции, и приводит к увеличению риска смертности в 2 раза [1]. Абсолютный риск ВТЭО является самым высоким во время госпитализации пациента в стационар. Это обстоятельство привело к необходимости разработки рекомендаций по тромбопрофилактике всем пациентам с ВЗК, находящимся в круглосуточном стационаре.

Обеспечение своевременной и адекватной медицинской помощи стационарным пациентам с ВЗК имеет решающее значение для улучшения краткосрочных и долгосрочных результатов терапии ВЗК. После купирования симптомов обострения заболевания в стационаре пациенты с болезнью Крона (БК) и язвенным колитом (ЯК) сохраняют риск повторной госпитализации и развития осложнений после выписки, включая венозные тромбоэмболии и инфекции. Терапевтические меры, предпринимаемые в стационаре, могут снизить риск повторных обострений, смертность, а также предотвратить развитие осложнений у больных ВЗК и значительно улучшить исходы заболевания у данной категории пациентов. Профилактика тромбозов является важным компонентом медицинской помощи пациентам с ВЗК. Ретроспективные и проспективные исследования выявили повышенную распространенность тромбозов у пациентов с ВЗК. Некоторые из этих ВТЭО обусловливают тяжелую клиническую картину, включая церебральный венозный тромбоз, эмболию легочной артерии и тромбоз крупных сосудов, в том числе нижней полой вены [2].

Несмотря на широкое признание необходимости проведения профилактики ВТЭО у стационарных пациентов с ВЗК, в реальной клинической практике данный вид лечения применяется ограниченно, что во многом связано с недостаточной осведомленностью гастроэнтерологов и хирургов о необходимости такого лечения, противоречивостью мнений о продолжительности такого лечения, отсутствием в отечественном здравоохранении соответствующих клинических рекомендаций [3].

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что профилактику ВТЭО с использованием низкомолекулярного гепарина (НМГ), нефракционированного гепарина или фондапаринукса натрия следует проводить у всех госпитализированных больных в фазе обострения ВЗК без выраженного кровотечения. Целевое международное нормализованное отношение (МНО) при тромбопрофилактике у пациентов с ВЗК должно составлять 2,0–3,0 [4]. Показано, что антикоагулянтная тромбопрофилактика у стационарных пациентов с ВЗК уменьшает риск тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен нижних конечностей более чем в 2 раза [5]. Дополнительное указание на целесообразность профилактики – возраст старше 40 лет и наличие других факторов риска. Профилактика ВТЭО у пациентов с ВЗК должна проводиться от 6 до 21 сут с момента госпитализации до восстановления двигательной активности или выписки из стационара. Решение о продлении антикоагулянтной профилактики должно приниматься индивидуально с учетом оценки ожидаемой пользы и риска кровотечений [5].

Зарубежные исследователи рекомендуют также проводить антикоагулянтную тромбопрофилактику у стационарных пациентов с ВЗК, в том числе по показаниям, не связанным непосредственно ВЗК, например при длительном постельном режиме у пациентов с ремиссией ВЗК. Данная рекомендация основана на том, что госпитализированные пациенты с ВЗК даже при наличии клинической ремиссии имеют более высокий риск ВТЭО по сравнению с пациентами без ВЗК (для всех пациентов с ВЗК относительный риск – ОР 2,1; 95% доверительный интервал – ДИ 1,4–3,2, для пациентов в стадии ремиссии ОР 1,7; 95% ДИ 1,1–2,9) [6]. Имеются данные, что абсолютный риск ВТЭО среди госпитализированных больных ВЗК в стадии ремиссии (20,9/1000 человеко-лет) в 3 раза выше, чем среди амбулаторных пациентов с ВЗК в фазе обострения (6,4/1000 человеко-лет), и более чем в 20 раз выше по сравнению с амбулаторными больными ВЗК в фазе ремиссии (0,9/1000 человеко-лет) [3, 6]. В рекомендациях Канадской ассоциации гастроэнтерологов (2014 г.) содержатся уточняющие положения о том, что антикоагулянтная тромбопрофилактика не требуется лицам с плановой госпитализацией продолжительностью менее 48 ч для проведения диагностических процедур или нехирургического лечения. Также говорится, что следует назначать антикоагулянтную профилактику стационарным пациентам с неактивным течением ВЗК, находящимся на лечении более 3 дней, так как это может являться фактором риска ВТЭО из-за ограничения мобильности таких больных. Есть уточнения, касающиеся того, что антикоагулянтная профилактика ВТЭО является в значительной мере безопасным методом лечения и поэтому может применяться у госпитализированных пациентов с ВЗК, имеющих минимальное или умеренное кровотечение [7].

Показано, что частота кровотечений у пациентов с ВЗК не имеет достоверного увеличения на фоне тромбопрофилактики гепарином (9,1 у пациентов, получающих гепарин, против 4,2 в группе контроля на 100 человеко-лет; p=0,55). В контролируемом клиническом исследовании сообщалось об отсутствии кровотечения у 61 пациента с активным течением ВЗК, получавших гепарин [8]. В педиатрической практике наиболее распространенным методом профилактики в настоящее время является эноксапарин в дозе 1 ЕД/кг подкожно, вводимый дважды в сутки. В отличие от этого современные рекомендации Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания предлагают дозу 1 ЕД/кг в сутки, до 100 ЕД [9].

Степень риска венозной тромбоэмболии (ВТЭО) подразделяется на очень низкую, низкую, умеренную и высокую [10]. Вероятность ВТЭО в этих группах без проведения профилактического лечения составляет соответственно 0,5, 1,5, 3 и 6%. В соответствии с отечественными клиническими рекомендациями амбулаторные пациенты с обострением ВЗК имеют низкий риск возникновения ВТЭО, тогда как стационарные больные с обострением ВЗК попадают в группу умеренного риска по развитию ВТЭО. К пациентам с высоким риском ВТЭО относятся госпитализированные больные с обострением ВЗК, имеющие дополнительные факторы риска: хирургическое вмешательство, выполненное на кишечнике, наследственная тромбофилия, лечение сопутствующих онкологических заболеваний, наличие ВТЭО в анамнезе на фоне большого хирургического вмешательства у лиц 40–60 лет, большие операции у лиц старше 60 лет, искусственная вентиляция легких.

Вероятность ВТЭО при ВЗК увеличивается при сопутствующем активном злокачественном новообразовании (метастазы, химиотерапия, лучевая терапия в предшествующие 6 мес), ВТЭО в анамнезе, ограниченной подвижности (постельный режим 3 сут и более). Риск ВТЭО увеличивается при травме или операциях в предшествующий месяц, возрасте 70 лет и более, сердечной и/или дыхательной недостаточности, инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, остром инфекционном заболевании, диффузных заболеваниях соединительной ткани, ожирении, патогенетической терапии ВЗК (глюкокортикоиды – ГК, азатиоприн, метотрексат), приеме контрацептивов, беременности, курении [3, 4, 7].

В настоящее время уже накоплены данные, позволяющие выделить группы пациентов с ВЗК, которым необходимо проводить профилактику ВТЭО. Общие принципы профилактики и лечения тромбозов у пациентов с ВЗК представлены в табл. 1, 2 [7, 11, 12].

 

Таблица 1. Пациенты, которым необходимо проводить профилактику венозной тромбоэмболии Table 1. Recommendations for the prevention and treatment of thrombosis in patients with inflammatory bowel diseases (IBD)
Тип пациентов с ВЗК	Рекомендованный метод профилактики ВТЭО
Госпитализированные по другим (-ой) причинам (-е), не имеющим отношения к ВЗК, или в состоянии клинической ремиссии	Фармакологическая профилактика ВТЭО1
Госпитализированные с умеренной/тяжелой степенью обострения ВЗК без тяжелого кровотечения2	Фармакологическая профилактика ВТЭО
Госпитализированные с умеренной/тяжелой степенью обострения ВЗК и тяжелым кровотечением	Механическая (компрессионная) профилактика ВТЭО с использованием перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей
При проведении общих или абдоминальных оперативных вмешательств	Фармакологическая профилактика ВТЭО
Обострение ВЗК в амбулаторных условиях, не требующее госпитализации	Профилактика ВТЭО не требуется
1Фармакологическая профилактика ВТЭО должна проводиться с помощью НМГ, низких доз нефракционированного гепарина или фондапаринукса; 2тяжелое кровотечение – клинически выраженное кровотечение с развитием гемодинамической нестабильности.

 

Таблица 2. Рекомендации по профилактике и лечению тромбоза у пациентов с ВЗК Table 2. Recommendations for the prevention and treatment of thrombosis in patients with IBD
Группа риска	Оценка состояния	Рекомендация
Все пациенты с ВЗК	Активное течение, серьезное обострение заболевания	Незамедлительное начало лечения основного заболевания
	Кардиоваскулярные факторы риска	Коррекция факторов риска
	Семейная история тромбозов	Прекратить прием гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии
	Курение	Прекращение курения
	Дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты	Коррекция дефицита витаминов
Высокий риск тромбозов	Госпитализация или наследственная тромбофилия	Компрессионные эластические чулки или перемежающаяся пневматическая компрессия
	Иммобилизация	Ранняя мобилизация
	Вынужденный длительный перелет	Профилактика НМГ или нефракционированным гепарином
	Наличие ВТЭО в анамнезе
Острый тромбоз	Диагностические тесты для верификации тромбоза, диагностика тромбофилии	Лечение антикоагулянтами (гепарин, возможно, варфарин), тромболизис, установка фильтра нижней полой вены
Особые группы	Рецидивирующее ВТЭО вместе с плохим контролем основного заболевания и/или тромбофилия	Длительная или пожизненная антикоагулянтная терапия

 

Проведенный нами ранее анализ продемонстрировал, что такие факторы, как статус курильщика, длительный постельный режим, прием гормональных контрацептивов, варикозное расширение вен нижних конечностей, высокая активность заболевания, терапия ГК, протяженность поражения кишки у больных ВЗК, генетические факторы, должны учитываться врачами-гастроэнтерологами при лечении больных ЯК и БК как факторы риска развития ВТЭО [13].

Цель исследования – сравнительная оценка совокупного риска развития ВТЭО у стационарных пациентов с ЯК с первичной профилактикой НМГ и без первичной профилактики НМГ с учетом степени и факторов риска ВТЭО.

Материалы и методы

В отделении патологии кишечника ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» проведена оценка клинического состояния 887 (100%) и 973 (100%) пациентов с ЯК, находившихся на лечении в 2020 и 2022 г. соответственно без предшествующих оперативных вмешательств.

В 2020 г. антикоагулянтная терапия пациентам с ЯК осуществлялась в случае развития острого венозного тромбоза нижних и/или верхних конечностей, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, сочетанных тромбозов.

В 2022 г. первичная тромбопрофилактика у пациентов с ЯК с умеренным и высоким риском ВТЭО проводилась в соответствии с данными, полученными при ранее проведенном анализе факторов риска развития ВТЭО у пациентов с ВЗК, находящихся в стационаре [13].

Профилактика ВТЭО пациентам с ЯК проводилась НМГ – надропарином кальция в дозе 0,3 мл (2850 МЕ антиХа) в сутки подкожно на протяжении всего пребывания в круглосуточном стационаре.

Среди анализируемых больных ЯК в 2020 г. отмечено мужчин – 469 (52,9%), женщин – 418 (47,1%). Средний возраст их составил 40,6 года (от 18 до 78 лет), средняя продолжительность заболевания – 8 лет (от 1 года до 24 лет). Для определения активности ЯК использовали индекс Мейо (ИМ) [14]. Преобладали пациенты с тяжелым и среднетяжелым течением ЯК, тотальным поражением толстой кишки. У 4,4% пациентов с ЯК имели место клинически значимые ВТЭО, из них у 1,8% ВТЭО возникли в стационаре (табл. 3).

 

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов с ЯК, проходивших лечение в отделение патологии кишечника в 2020 г. (n=887) Table 3. Clinical presentation of ulcerative colitis (UC) patients treated at the Intestinal Pathology Unit in 2020 (n=887)
Показатель	Значение
Пол (мужчины/женщины), абс. (%)	469 (52,9)/418 (47,1)
Возраст, лет (M±m)	40,6±11,8
Возраст на момент постановки диагноза (M±m)	31,9±15,4
Длительность заболевания (M±m)	6,1±2,2
Статус курильщика, абс. (%)	451 (50,8)
ИМ, абс. (%)	69 (7,8)
0–3
4–6	132 (14,9)
7–9	352 (39,7)
10–12	334 (37,6)
Протяженность поражения, абс. (%)	35 (3,9)
Проктит
Левосторонний колит	406 (45,8)
Тотальный колит	446 (50,3)
Наличие ВТЭО, всего, абс. (%)	39 (4,4)
Венозные тромбозы нижних конечностей	23 (2,6)
Венозные тромбозы верхних конечностей	9 (1,0)
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии	3 (0,3)
Сочетанные тромбозы	4 (0,5)
Наличие ВТЭО, возникших в стационаре, абс. (%)	16 (1,8)
Венозные тромбозы нижних конечностей	3 (0,3)
Венозные тромбозы верхних конечностей	7 (0,8)
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии	2 (0,2)
Сочетанные тромбозы	4 (0,5)
Терапия, абс. (%)
5-АСК	818 (92,2)
ГК/ИС	716 (80,1)
ГИБП	278 (31,3)
Примечание. Здесь и далее в табл. 4: 5-АСК – 5-аминосалициловая кислота, ИС – иммуносупрессоры, ГИБП – генно-инженерные биологические препараты; ИМ≤2 баллов – ремиссия ЯК, 3–5 баллов – легкое течение (низкая активность), 6–10 баллов – средняя степень тяжести (умеренная активность), 11–12 баллов – тяжелое течение ЯК.

 

Среди больных ЯК, проходивших лечение в отделение патологии кишечника в 2022 г., 501 (51,5%) мужчина, 472 (48,5%) женщины. Средний возраст их составил 38,6 года (от 18 до 82 лет), средняя продолжительность заболевания – 7 лет (от 1 года до 32 лет). Преобладали также пациенты с тяжелым и среднетяжелым течением ЯК, тотальным поражением толстой кишки. У 2,6% пациентов с ЯК имели место клинически значимые ВТЭО, из них у 0,5% ВТЭО возникли в стационаре (табл. 4) [13].

 

Таблица 4. Клиническая характеристика пациентов с ЯК, проходивших лечение в отделение патологии кишечника в 2022 г. (n=973) Table 4. Clinical presentation of UC patients treated at the Intestinal Pathology Unit in 2022 (n=973)
Показатель	Значение
Пол (мужчины/женщины), абс. (%)	501 (51,5)/472 (48,5)
Возраст, лет (M±m)	31,2±5,4
Возраст на момент постановки диагноза (M±m)	29,9±11,4
Длительность заболевания (M±m)	6,4±1,2
Статус курильщика, абс. (%)	421 (42,3)
ИМ, абс. (%)
0–3	48 (4,9)
4–6	121 (12,4)
7–9	319 (32,7)
10–12	485 (49,8)
Протяженность поражения, абс. (%)
Проктит	48 (4,9)
Левосторонний колит	418 (42,9)
Тотальный колит	507 (52,1)
Наличие ВТЭО, абс. (%)	25 (2,6)
Венозные тромбозы нижних конечностей	8 (0,8)
Венозные тромбозы верхних конечностей	15 (1,6)
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии	1 (0,1)
Сочетанные тромбозы	1 (0,1)
Наличие ВТЭО, возникших в стационаре, абс. (%)	5 (0,5)
Венозные тромбозы нижних конечностей	1 (0,1)
Венозные тромбозы верхних конечностей	3 (0,3)
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии	1 (0,1)
Сочетанные тромбозы	0 (0,0)
Терапия, абс. (%)
5-АСК	878 (90,2)
ГК/ИС	896 (92,0)
ГИБП	358 (36,8)

 

Основной целью исследования стала оценка совокупного риска ВТЭО любой локализации у госпитализированных пациентов с ЯК. Сопоставление исходных характеристик пациентов в группах с первичной профилактикой и без первичной профилактики ВТЭО осуществляли методом псевдорандомизации (propensity score matching – PSM). Пациенты распределены на 2 группы – без первичной профилактики (1-я группа) и с первичной профилактикой (2-я группа) ВТЭО (табл. 5). Пациенты наблюдались после выписки из стационара в течение 12 мес и более.

 

Таблица 5. Исходные характеристики пациентов с ЯК из когорты умеренного и высокого риска ВТЭО после PSM Table 5. Baseline characteristics of UC patients from the venous thromboembolic complications (VTEC) moderate to high-risk cohort after PSM
Показатели	1-я группа (n=618)	2-я группа (n=618)
Возраст на момент включения, среднее ± СО	40,8±16,3	41,2±17,6
Женщины, %	43,6	45,5
Панколит, %	80,4	79,2
Гемоглобин, г/дл	12,9±2,0	12,6±2,3
Альбумин, г/л	28,2±0,6	29,4±0,6
СРБ, мг/л	26,7±32,9	27,5±25,2
Кальпротектин, мкг/г	1206±885	1171±922
Предшествующая терапия, %
Преднизолон	60,3	55,7
Метилпреднизолон	26,5	24,
Ингибиторы ФНО-α	23,8	24,8
Ведолизумаб	12,2	11,8
Устекинумаб	8,5	8,1
Сопутствующая терапия ГК на момент индукции, %	87,9	89,1
Примечание. ФНО-α – фактор некроза опухоли α, СРБ – С-реактивный белок.

 

Помимо клинической картины заболевания оценивали основные лабораторные показатели активности воспалительного процесса: уровень гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, альбумина, фибриногена, D-димера, С-реактивного белка для уточнения степени тяжести ЯК.

Состояние свертывающей системы крови пациентов оценивали методом расширенной коагулограммы (МНО, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбин по Квику, антитромбин III, протеин S, факторы VII и VIII), методом тромбоэластографии [15].

В первые сутки пребывания в стационаре проводили исследование сосудов верхних и нижних конечностей методом ультразвуковой допплерографии на ультразвуковых аппаратах экспертного класса Toshiba Aplio 500 Эхо – Accuson SC2000 и Siemens Кт – Toshiba Aquillion CXL 128. В последующем исследования проводили по требованию, исходя из клинической ситуации, а также при выписке из стационара с целью оценки эффективности антикоагулянтной терапии.

Статистический анализ. Данные собраны в специально разработанной форме отчета о клиническом случае (CRF) и вручную введены в электронную таблицу Microsoft Excel. Все статистические анализы проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics 23. Непрерывные переменные суммировали с использованием средних и стандартного отклонения, а категориальные переменные – с использованием частотных чисел и процентных распределений. Сравнение суммарной статистики переменных по группам проводили с использованием t-критерия Стьюдента для сравнения средних непрерывных переменных. Для сравнения суммарной статистики категориальных переменных по группам использовали критерий χ². Если хотя бы одна из ячеек в любой таблице непредвиденных обстоятельств содержала ожидаемое количество <5, вместо этого использовали точный тест Фишера.

Сопоставление исходных характеристик пациентов в обеих группах осуществляли методом PSM. Этот статистический метод позволяет устранить искажающие факторы в когортах наблюдения, где рандомизация невозможна. PSM уменьшает влияние искажающих факторов, сопоставляя уже пролеченных пациентов с контрольными пациентами, которые проявляют аналогичную склонность к лечению, на основе ранее существовавших ковариат, влияющих на выбор лечения. Таким образом, он создает новую контрольную группу, отбрасывая неподходящие контрольные объекты. Эта новая контрольная группа уменьшает нежелательное влияние ковариат, позволяя правильно измерить предполагаемую переменную [16].

Результаты

ВЗК сами по себе являются независимым клиническим фактором риска ВТЭО, не связанным с травмой и операцией. Помимо этого пациенты с ЯК и БК имеют дополнительные факторы риска, такие как активное воспаление ВЗК, длительная иммобилизация, ГК-терапия, тромбоэмболические осложнения в анамнезе, протяженное поражение кишечника, наличие варикозной болезни. В совокупности все факторы в разы повышают риски развития тромбоэмболических осложнений у больных ЯК и БК [13].

Всех пациентов с ЯК, поступивших в отделение патологии кишечника в 2020 и 2022 г., распределили на подгруппы в зависимости от степени риска ВТЭО: очень низкого, низкого, умеренного и высокого [10].

Среди госпитализированных пациентов с ЯК в 2020 и 2022 г. отмечены преимущественно больные с высоким риском ВТЭО – 462 (52,1%) и 554 (56,9%), несколько меньше пациентов с умеренным риском ВТЭО – 253 (28,5%) и 281 (28,9%), низким риском ВТЭО – 104 (11,7%) и 87 (8,9%) и очень низким риском ВТЭО – 68 (7,7%) и 51 (5,2%) соответственно (рис. 1). Согласно шкале J. Caprini [10] стационарные больные с обострением ВЗК попадают в группу умеренного риска по развитию ВТЭО, но выявленные нами в предыдущих исследованиях факторы, такие как статус курильщика, длительный постельный режим, прием гормональных контрацептивов, варикозное расширение вен нижних конечностей, высокая активность заболевания, терапия ГК, протяженность поражения кишки, позволяют нам отнести большинство госпитализированных пациентов с ЯК в группу высокого риска ВТЭО.

 

Рис. 1. Стратификация пациентов на подгруппы в зависимости от степени риска ВТЭО.

Fig. 1. Stratification of patients into subgroups depending on the degree of risk of VTEС.

 

Число пациентов, пролеченных в отделении патологии кишечника, в 2022 г. оказалось несколько больше, чем в 2020 г., но соотношение между группами риска ВТЭО являлось одинаковым (p>0,05).

Несмотря на то, что существует мнение о необходимости проведения тромбопрофилактики всем госпитализированным пациентам с ВЗК, мы осуществляли профилактику ВТЭО больным ЯК только в группах с высоким и умеренным риском ВТЭО ввиду развития рисков кишечного кровотечения.

Профилактика ВТЭО пациентам с ЯК проводилась НМГ – надропарином кальция в дозе 0,3 мл (2850 МЕ антиХа) в сутки подкожно на протяжении всего пребывания в круглосуточном стационаре.

В 2020 г., как мы указывали ранее, терапия антикоагулянтами осуществлялась только в случае развития острого венозного тромбоза. Первичную тромбопрофилактику госпитализированным пациентам с ЯК в отделении патологии кишечника ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» начали осуществлять c 2021 г.

При сравнении случаев развития ВТЭО в условиях стационара мы видим значительную положительную динамику. В 2020 г. венозные тромбозы диагностированы у 16 (1,8%) пациентов с ЯК, из них венозные тромбозы нижних конечностей диагностированы у 3 (0,3%) пациентов, венозные тромбозы верхних конечностей – у 7 (0,8%), тромбоэмболия ветвей легочной артерии – у 2 (0,2%), сочетанные тромбозы – у 4 (0,5%). В 2022 г. венозные тромбозы диагностированы у 5 (0,5%) пациентов с ЯК, из них венозные тромбозы нижних конечностей – у 1 (0,1%) пациента, венозные тромбозы верхних конечностей – у 3 (0,3%), тромбоэмболия ветвей легочной артерии – у 1 (0,1%), сочетанных тромбозов за период наблюдения не зарегистрировано (рис. 2). Таким образом, первичная профилактика НМГ достоверно снижает риск ВТЭО у госпитализированных пациентов с ЯК (ОР 0,285, 95% ДИ 0,103–0,774; χ²=6,917; p=0,009).

 

Рис. 2. Число случаев ВТЭО у пациентов с ЯК в 2020 и 2022 г.

Fig. 2. Number of cases in 2020 and 2022 y.

 

После проведения PSM, которая позволила сопоставить основные демографические, клинические, лабораторные, инструментальные показатели пациентов в обеих группах, также установлено, что первичная профилактика достоверно снижает риск развития ВТЭО у пациентов с ЯК (ОР 0,313, 95% ДИ 0,115–0,848; χ²=5,861; p=0,016); табл. 5; рис. 3.

 

Рис. 3. Частота развития ВТЭО у пациентов с ЯК умеренного и высокого риска в обеих группах после PSM (n=618).

Fig. 3. The incidence of VTEC in patients with moderate and high-risk UC in two groups after PSM (n=618).

 

Вопрос о проведении антикоагулянтной терапии следует решать индивидуально с учетом риска кровотечения в сравнении с потенциальной пользой для конкретного пациента. Данные отечественных и зарубежных авторов, накопленный нами опыт свидетельствуют, что антикоагулянтная профилактика ВТЭО является в значительной мере безопасным методом лечения и поэтому может применяться у госпитализированных пациентов с ЯК, имеющих незначительное желудочно-кишечное кровотечение [13]. За весь период наблюдения в 2022 г. только в 1 (0,1%) случае возникла необходимость отмены антикоагулянтной терапии в связи с усилением кишечного кровотечения.

Динамика случаев возникновения ВТЭО с 2020 по 2023 г. демонстрирует, что назначение профилактических доз антикоагулянтов под динамическим непрерывным лабораторным контролем достоверно снижает развитие ВТЭО у больных ЯК (p<0,05); рис. 4.

 

Рис. 4. Частота ВТЭО у пациентов с ЯК в отделении патологии кишечника 2020–2023 г.

Fig. 4. The frequency of VTEC in patients with UC in the Department of intestinal pathology 2020–2023 y.

 

Эпизод ВТЭО на фоне активного ЯК при наличии независимого обратимого провоцирующего фактора требует проведения антикоагулянтной терапии [13]. Целевое МНО при тромбопрофилактике у пациентов с ЯК составляло 2,0–3,0. ВТЭО развились у пациентов, не достигших целевого уровня МНО, у них оно составляло более 3,0.

Вопросы продолжительности терапии остаются предметом дискуссии. В настоящее время предлагается проведение антикоагулянтной терапии не менее 3 мес до исчезновения фактора риска. Такая терапия должна быть продолжена по крайней мере на 1 мес после устранения обратимого провоцирующего фактора ВТЭО и более на неопределенный срок после разрешения обострения ВЗК [7]. Данными рекомендациями мы руководствовались при назначении антикоагулянтной терапии пациентам с ЯК, перенесшим острый венозный тромбоз, после выписки из стационара.

Обсуждение

Необходимость оценки риска и проведения профилактики ВТЭО у нехирургических пациентов при поступлении в стационар находит понимание у практикующих врачей. В многочисленных исследованиях изучался риск ВТЭО, включающий тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии, у пациентов с ВЗК, и он оказался повышенным по сравнению с общей популяцией пациентов. В консенсусном заявлении Американской коллегии пульмонологов предложены инструменты для оценки риска ВТЭО и риска развития клинически значимого кровотечения при госпитализации, позволяющие врачам принимать обоснованные решения о профилактике ВТЭО при поступлении [17]. К сожалению, рекомендации Американской коллегии пульмонологов и наиболее широко используемые инструменты прогнозирования ВТЭО – Женевская шкала оценки риска и шкала Падуа – не учитывают факторы риска тромбоза для пациентов с ВЗК [18, 19].

В предшествующей работе нами выявлены такие факторы риска тромбоза для пациентов с ВЗК, как статус курильщика, прием гормональных контрацептивов, длительный постельный режим, варикозное расширение вен нижних конечностей, высокая активность заболевания, терапия ГК, протяженность поражения кишки, генетические факторы [13].

В целом у пациентов с ВЗК риск развития ВТЭО при госпитализации увеличивается в 2–3 раза по сравнению с пациентами без ВЗК [9, 20]. Этот риск еще более возрастает – до 6–8 раз – при обострении ВЗК [7, 9, 20]. Несмотря на большое количество данных о повышенном риске ВТЭО у пациентов с ВЗК, уровень профилактики ВТЭО в этой популяции пациентов невысок, особенно в нехирургических отделениях. В исследовании A. Papa и соавт. частота проведения профилактики ВТЭО у пациентов с ВЗК в терапевтических отделениях (гастроэнтерология, общая терапия) варьировала от 37 до 57%, что значительно ниже, чем в хирургических службах (93–96%) [21]. Наиболее частой причиной отказа от профилактики ВТЭО у пациентов с ВЗК является опасение гематохезии, причем в одном из исследований показано 4-кратное снижение вероятности назначения профилактики ВТЭО при наличии гематохезии [22]. Однако эти опасения необоснованны. Риск развития тяжелых кровотечений, связанных с профилактикой ВТЭО, минимален даже в условиях острого обострения ЯК [23].

Два опубликованных руководства специально посвящены профилактике ВТЭО у больных ВЗК [7, 11]. В целом фармакологическая профилактика ВТЭО рекомендуется пациентам с ВЗК, поступившим по причинам, не связанным с обострением ВЗК, – по поводу нетяжелого кишечного кровотечения и умеренного или тяжелого обострения ВЗК с нетяжелым кишечным кровотечением. У пациентов с ВЗК и тяжелым кишечным кровотечением на начальном этапе рекомендуется механическая профилактика ВТЭО с переходом к фармакологической профилактике после стабилизации тяжелого кровотечения [7, 11]. Учитывая значительное повышение риска тромбоэмболических событий среди госпитализированных пациентов с ВЗК, профилактика ВТЭО остается критически важной проблемой.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что риск ВТЭО также остается высоким на ранних сроках после выписки из стационара. Это обстоятельство требует ответа на вопрос, следует ли продолжать тромбопрофилактику после госпитализации и как длительно ее проводить [24]. Данный вопрос остается открытым и требует тщательного анализа и детальной проработки.

В своей работе мы не оценивали показатели, которые могут влиять на эффективность мер первичной профилактики ВТЭО. Мы констатировали сам факт необходимости профилактики и достоверного снижения риска развития ВТЭО при ее проведении у госпитализированных пациентов с ЯК. Предстоит еще анализ взаимосвязи эффективности антикоагулянтной терапии с показателями гемостезиограммы, а также продолжительности и целесообразности антикоагулянтной терапии после выписки из стационара.

Заключение

Возникновение ВТЭО у пациентов с ВЗК является медико-социальной проблемой, значимость которой постоянно возрастает. Полученные нами результаты демонстрируют, что первичная профилактика НМГ достоверно снижает риск развития ВТЭО у госпитализированных в круглосуточный стационар пациентов с ЯК.

В клинических рекомендациях по диагностике и лечению ЯК у взрослых, опубликованных в 2023 г., в разделе «Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения» лишь несколько строк отведено необходимости проведения профилактической терапии НМГ, нефракционированным гепарином, фондапаринуксом натрия для снижения риска тромбообразования [14]. Необходимо продолжать работу в данном направлении и разработать методические рекомендации, которые должны осветить вопросы первичной профилактики ВТЭО у стационарных и амбулаторных пациентов с ВЗК, у больных ВЗК, перенесших хирургическое лечение, у пациентов с ВЗК моложе 18 лет и беременных женщин, а также особенности лечения ВТЭО у пациентов с ВЗК.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Альбина Александровна Лищинская

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7891-2702

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния воспалительных заболеваний кишечника

Россия, Москва

Олег Владимирович Князев

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы

Автор, ответственный за переписку.
Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7250-0977

д-р мед. наук, зав. отд-нием воспалительных заболеваний кишечника

Россия, Москва

Анна Валерьевна Каграманова

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-3818-6205

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния воспалительных заболеваний кишечника

Россия, Москва

Нина Александровна Фадеева

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы; ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента» Департамента здравоохранения г. Москвы; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-0524-2514

канд. мед. наук, зав. гастроэнтерологическим отд-нием филиала, вед. специалист организационно-методического отд. по гастроэнтерологии, доц. каф. гастроэнтерологии

Россия, Москва; Москва; Москва

Галина Анатольевна Дудина

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-9673-1067

д-р мед. наук, зав. отд-нием гематологии

Россия, Москва

Мария Юрьевна Тимановская

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-7937-2346

мл. науч. сотр. отд-ния воспалительных заболеваний кишечника, гастроэнтеролог отд. патологии кишечника

Россия, Москва

Карина Кадиевна Носкова

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5734-0995

канд. мед. наук, зав. клинико-диагностической лаб.

Россия, Москва

Асфольд Иванович Парфенов

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: oleg7@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-9782-4860

д-р мед. наук, проф., зав. отд. патологии кишечника

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы