Взгляд клинициста на преимущества и противоречия новой номенклатуры стеатозной болезни печени

Полный текст

Список сокращений

АД – артериальное давление

вчСРБ – высокочувствительный С-реактивный белок

ДИ – доверительный интервал

ИМТ – индекс массы тела

ЛПВП – липопротеины высокой плотности

МС – метаболический синдром

ОР – отношение рисков

СД 2 – сахарный диабет 2-го типа

ТГ – триглицериды

ХС – холестерин

ALD (alcoholic liver disease) – алкогольная болезнь печени

DILI (drug-induced liver injury) – лекарственно-индуцированное повреждение печени

EASL (European Association for the Study of the Liver) – Европейская ассоциация по изучению болезней печени

HbA_1c – гликированный гемоглобин

HOMA-IR – индекс инсулинорезистентности

MAFLD (metabolic associated fatty liver disease) – метаболически-ассоциированная жировая болезнь печени

MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease) – ассоциированная с метаболической дисфункцией стеатозная болезнь печени

Met (metabolic dysfunction) – метаболическая дисфункция

MetALD – метаболическая дисфункция в сочетании с алкогольной болезнью печени

NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) – неалкогольная жировая болезнь печени

NASH (nonalcoholic steatohepatitis) – неалкогольный стеатогепатит

SLD (steatotic liver disease) – стеатозная болезнь печени

Введение

Актуальность изучения неалкогольной жировой болезни печени (non-alcoholic fatty liver disease – NAFLD)/метаболически-ассоциированной жировой болезни печени (metabolic associated fatty liver disease – MAFLD) или, согласно последнему пересмотру номенклатуры, «ассоциированной с метаболической дисфункцией стеатозной болезни печени (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease – MASLD)» определяется высоким уровнем распространенности и значимостью исходов. Распространенность данной нозологии в общей популяции в мире достигает 33,0% [1–6], заболевание выявляется во всех возрастных группах, у лиц с ожирением частота встречаемости составляет 62–93%. В Российской Федерации это заболевание занимает лидирующую позицию в структуре заболеваний внутренних органов, в 2007 г. его распространенность у пациентов амбулаторных лечебно-профилактических учреждений составляла 27%, а в 2015 г. – уже 37,3% [1]. У 90% пациентов с NAFLD имеется один компонент метаболического синдрома (МС) и более, у 30% – все составляющие МС. Данная нозологическая форма болезни представляется фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы [6–8]. Частота NAFLD среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) и ожирением составляет 70–100%. С другой стороны, СД 2 или нарушение толерантности к глюкозе выявляют у 10–75% больных NAFLD, ожирение – у 30–100%, гипертриглицеридемию – у 20–92% [1]. По результатам метаанализа 129 исследований пациентов с MASLD авторы выявили значительное увеличение риска сердечно-сосудистых исходов (отношение рисков – ОР 1,43, 95% доверительный интервал – ДИ 1,27–1,60; p<0,01), артериальной гипертензии (ОР 1,75, 95% ДИ 1,46–2,08; p<0,01), СД (ОР 2,56, 95% ДИ 2,10–3,13; p<0,01), нарушения толерантности к глюкозе и гипергликемии (ОР 1,69, 95% ДИ 1,22–2,35; p<0,01), МС (ОР 2,57, 95% ДИ 1,13–5,85; p=0,02), хронического заболевания почек (ОР 1,38, 95% ДИ 1,27–1,50; p<0,01), а также всех видов онкологии (ОР 1,54, 95% ДИ 1,35–1,76; p<0,01) [9]. Ожирение и MASLD признаны факторами риска гепатоцеллюлярной карциномы, и результаты недавно опубликованных метаанализов показали связь между MASLD и внутрипеченочной холангиокарциномой [10]. Данная группа пациентов имеет высокий риск развития рака внепеченочной локализации [11]. Анализ в подгруппах показал, что у пациентов с прогрессирующим течением MASLD (ОР 3,60, 95% ДИ 2,10–6,18; p<0,01) отмечается более высокий риск возникновения СД, чем у пациентов с MASLD меньшей степени тяжести (ОР 1,63, 95% ДИ 1,0–2,45; p=0,02) [9]. Ухудшение когнитивных функций при MASLD приводит к снижению концентрации внимания, скорости обработки информации и памяти, развитию сонливости, а также к тревоге и депрессии [12].

Эволюция номенклатуры

Первые описания накопления липидов в гепатоцитах у лиц, потребляющих излишнее количество алкогольных напитков, датируются XIX в., а термин «жирная печень» впервые использован в 1836 г. В 1839 г. предположено, что накопление жира в печени может являться причиной развития цирроза [13]. Через 40 лет отмечена более высокая частота жировой дегенерации печени у пациентов с СД и ожирением [13, 14], однако сходство гистопатологических изменений печени у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, и у больных с ожирением и/или СД описано гораздо позже – в 1950–1970 гг. [13]. Термины NAFLD и «неалкогольный стеатогепатит (nonalcoholic steatohepatitis – NASH)» для описания прогрессирующей формы жировой болезни печени, гистологически сходной с алкогольным стеатогепатитом, но отмечаемой у пациентов, которые не злоупотребляли алкоголем, предложено использовать в 1980 г. [3, 15]. Стеатоз печени описан как начальная стадия с последующим развитием NASH, фиброза и неблагоприятных исходов: сердечно-сосудистых событий, цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы, однако переход стеатоза в NASH не всегда наблюдается. В связи с этим диагноз NASH имеет важное прогностическое значение. В последующие 40 лет присутствие в определении «неалкогольная» подчеркивало этот признак как ведущий [16]. Диагностика данной нозологии основывалась на исключении других возможных причин стеатоза. Наряду с наличием избыточного количества липидов в печени критериями постановки диагноза являлись отсутствие в анамнезе хронического употребления алкоголя в токсичных дозах, а также исключение других причин жировой инфильтрации печени: гепатотропные вирусы, генетически детерминированные заболевания, лекарственно-индуцированное повреждение печени (drug-induced liver injury – DILI) и др. [1, 3, 17].

В период с 2002 по 2017 г. нашел распространение диагностический подход (диагноз путем исключения), основанный на использовании критериев исключения. Со временем эксперты начали обосновывать необходимость использования набора критериев для подтверждения данного диагноза. Предложенный подход основывался на том факте, что NAFLD является главным образом следствием системной метаболической дисфункции, в частности наличия МС [1, 3, 18–21]. Другим обстоятельством, которое необходимо учитывать при обсуждении данной нозологии, представляется многофакторность этиопатогенеза, который включает особенности питания и потребления алкоголя, нарушение целостности кишечного барьера и особенности микробиоты кишечника, дисфункцию субклеточных структур (митохондрий, эндоплазматического ретикулума), а также нарушение обмена веществ и/или гормональные расстройства [20, 22–27]. Выдвинуты предложения по изменению термина NAFLD с заменой определения «неалкогольная» на один из вариантов, указывающих на основной вклад в поражение печени одного из перечисленных факторов патогенеза [28, 29]. В ходе международного обсуждения 2020 г. с участием экспертов из 22 стран достигнут консенсус по пересмотру определения NAFLD. По результатам пересмотра выдвинуто предложение об изменении номенклатуры и введении нового термина MAFLD вместо NAFLD, а также об изменении критериев диагностики, принимая во внимание важность метаболических факторов [30]. Указанные изменения должны были способствовать четкой оценке вклада этиологических факторов в поражении печени (особенности питания, потребление алкоголя, микробиота, генетика, эпигенетика и отдельные метаболические дисбалансы). Возникла необходимость деления пациентов на подгруппы в зависимости от основного фактора патогенеза, что важно для более корректной диагностики и лечения [13, 31].

Условиями постановки диагноза MAFLD согласно новой номенклатуре являлось наличие доказанного стеатоза печени (определенное методами визуализации, серологическим или гистологическим исследованием) [17] в сочетании с избыточной массой тела/ожирением или с СД 2. У пациента с нормальной массой тела и без СД 2 стеатоз печени должен сочетаться с наличием двух и более признаков метаболической дисфункции:

• окружность талии ≥102 см для мужчин белой расы, ≥88 см – для женщин белой расы (или ≥90 см – для мужчин азиатской расы, ≥80 см – для женщин азиатской расы);
• артериальное давление (АД) ≥130/85 мм рт. ст. или прием антигипертензивной терапии;
• уровень триглицеридов (ТГ) ≥1,7 ммоль/л (150 мг/дл) или проводимая гиполипидемическая терапия;
• уровень холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) ≤1 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин, ≤1,3 ммоль/л – для женщин (50 мг/дл) или проводимая гиполипидемическая терапия;
• предиабет (сывороточный уровень глюкозы натощак 5,6–6,9 ммоль/л [100–125 мг/дл], или через 2 ч после нагрузки глюкозой 7,8–11 ммоль/л [140–199 мг/дл], или уровень гликированного гемоглобина – HbA_1c 5,7–6,4% [39–47 ммоль/моль]);
• индекс инсулинорезистентности (согласно гомеостатической модели оценки резистентности к инсулину – Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance – HOMA-IR) ≥22,5;
• уровень высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ) >2 мг/л [30, 32].

Важной особенностью MAFLD представляется исключение факта злоупотребления гепатотоксичными дозами алкоголя, а также других этиологических вариантов хронических заболеваний печени. Простой стеатоз и NASH согласно новой номенклатуре не являлись двумя различными формами заболевания, а рассматривались как единый патологический процесс, тяжесть которого зависит от активности воспаления и стадии фиброза печени [30].

Последние изменения номенклатуры

Основными ограничениями терминов NAFLD и NASH признаны зависимость от необходимости формулировки диагноза путем исключения и использование потенциально стигматизирующих формулировок [33]. Необходимо отметить, что и у нового термина MAFLD также имеется ряд недостатков. Предпосылкой к очередному этапу пересмотра терминов послужило, в частности, отсутствие учета роли алкоголя, который ускоряет течение заболевания [34], использование в качестве критериев постановки диагноза HOMA-IR и вчСРБ, которые часто не оцениваются в рутинной клинической практике, и отсутствие включения пациентов с нормальным индексом массы тела (ИМТ) [32]. Цель пересмотра сформулирована как повышение осведомленности медицинских работников, общества и пациентов о заболевании, его течении, лечении и исходах; борьба со стигматизацией: акцент на исходном кардиометаболическом этиологическом факторе. Планируются более четкая оценка факторов риска прогрессирования заболевания, валидация неинвазивной диагностики заболевания, опосредованное положительное влияние на поиск новых лекарственных препаратов и возможность осуществлять персонализированную медицинскую помощь данной группе больных [34].

В июне 2023 г. Европейской ассоциацией по изучению болезней печени (European Association for the Study of the Liver – EASL) в рамках очередного конгресса [35] и в сентябре 2023 г. во время саммита, посвященного обновлению номенклатуры NAFLD/MAFLD, обсуждены принципы применения новых терминов [34]. Всего в обсуждениях приняли участие 236 экспертов из 56 стран [33]. В состав Рабочего комитета входили 34 эксперта из 7 научных сообществ, а также организаций по защите прав пациентов, отобранные с учетом численности сообществ или организаций (EASL – 29%, Американская ассоциация исследований заболеваний печени – 27%, Азиатско-Тихоокеанская ассоциация изучения печени – 13%, Латиноамериканская ассоциация по изучению печени – 12%, другие сообщества – 7%, организации по защите прав пациентов – 11%) и разделенные на 6 рабочих групп. Каждая группа рассматривала конкретный вопрос, а проекты решений в дальнейшем оценивали на основании комментариев (около 3 тыс.) в ходе четырех раундов с двумя личными встречами. Процесс пересмотра номенклатуры с использованием метода Дельфийского консенсуса, а также гибридных встреч для обеспечения точности и достоверности длился в течение 3,5 года [34]. В ходе обсуждений 61 и 66% респондентов соответственно сочли, что термины «неалкогольная» и «жировая» являются стигматизирующими [33].

Согласно принятой номенклатуре введен термин «стеатозная болезнь печени (steatotic liver disease – SLD)»; стеатоз подтверждается визуализирующими методами или биопсией, который, в свою очередь, включает MASLD и SLD, при которой метаболическая дисфункция (metabolic dysfunction – Met) сочетается с алкогольной болезнью печени (alcoholic liver disease – ALD) – MetALD. При диагностике MetALD принимается во внимание количество потребляемого этилового спирта, диапазон для которого при данном диагнозе составляет 140–210 г в неделю (20–50 г/сут) для женщин и 350–420 г в неделю (30–60 г/сут) – для мужчин. При потреблении 140 г в неделю (20 г/сут) женщинами и 350 г в неделю (30 г/сут) – мужчинами ставится диагноз MetALD с преимущественным вкладом MASLD, а при потреблении 210 г в неделю (50 г/сут) женщинами и 420 г в неделю (60 г/сут) мужчинами – MetALD с преимущественным вкладом ALD. Наряду с указанными формами существуют ALD, SLD специфической этиологии (DILI, обусловленная моногенными заболеваниями, например, дефицит лизосомной кислой липазы, болезнь Вильсона, гипобеталипопротеинемия, врожденные нарушения метаболизма и др.), SLD смешанной этиологии (включая вирус гепатита C, нарушение питания, целиакию), а также SLD неустановленной этиологии. В соответствии с новыми подходами к диагностике основным принципом определения формы SLD является наличие или отсутствие кардиометаболического критерия [17, 33, 34]. К кардиометаболическим критериям для взрослых пациентов относятся:

• ИМТ≥25 кг/м² (23 кг/м² для представителей азиатской расы), или окружность талии >94 см для мужчин, 80 см – для женщин, или значения этих показателей, скорректированные по расе/национальности;
• сывороточный уровень глюкозы натощак ≥5,6 ммоль/л (100 мг/дл), или через 2 ч после нагрузки глюкозой ≥7,8 ммоль/л (≥140 мг/дл), или уровень HbA_1c≥5,7% (39 ммоль/моль), или СД 2, или проводимая терапия СД 2;
• АД≥130/85 мм рт. ст. или проводимая антигипертензивная терапия;
• плазменный уровень ТГ≥1,7 ммоль/л (150 мг/дл) или проводимая гиполипидемическая терапия;
• плазменный уровень ХС ЛПВП≤1 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин, ≤1,3 ммоль/л для женщин (50 мг/дл) или проводимая гиполипидемическая терапия [17, 33, 34].

К кардиометаболическим критериям для детей относятся:

• ИМТ≥85 процентиля в соответствии с возрастом/полом (z-показатель для ИМТ≥ +1), или окружность талии > 95 процентиля, или значения этих показателей, скорректированные по расе/национальности;
• сывороточный уровень глюкозы натощак ≥5,6 ммоль/л (≥100 мг/дл), или сывороточный уровень глюкозы ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл), или через 2 ч после нагрузки глюкозой ≥7,8 ммоль/л (140 мг/дл), или уровень HbA_1c 5,7% (39 ммоль/л), или уже диагностированный/лечимый СД 2, или проводимая терапия СД 2;
• АД≥95 процентиля в возрасте <13 лет или ≥130 мм рт. ст. (в зависимости от того, что ниже), в возрасте ≥13 лет – 130 мм рт. ст. или проводимая антигипертензивная терапия;
• плазменный уровень ТГ≥1,15 ммоль/л (≥100 мг/дл) в возрасте <10 лет, ≥1,7 ммоль/л (≥150 мг/дл) в возрасте ≥10 лет или проводимая гиполипидемическая терапия;
• плазменный уровень ХС ЛПВП≤1 ммоль/л (≤40 мг/дл) или проводимая гиполипидемическая терапия [17, 33, 34].

При наличии у пациента хотя бы одного из кардиометаболических критериев и отсутствии других причин стеатоза ставится диагноз MASLD, при наличии других причин стеатоза – диагноз MetALD (при употреблении повышенных доз алкоголя) или MASLD другой смешанной этиологии. При отсутствии кардиометаболических критериев и наличии других причин стеатоза ставится диагноз SLD другой этиологии (например, ALD, DILI, моногенных заболеваний и др.), а при отсутствии других причин стеатоза – диагноз криптогенной SLD [17, 33, 34]. Вместо термина NASH вводится определение «ассоциированный с метаболической дисфункцией стеатогепатит (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis – MASH)» [36].

Первый опыт применения новой номенклатуры

В кросс-секционном исследовании, проведенном в 2017–2020 гг. в США с участием взрослых добровольцев (n=3173), оценили эпидемиологию SLD в соответствии с новой классификацией. Стеатоз печени подтверждали методом вибрационной транзиентной эластографии. SLD присутствовала у 42,1% включенных участников. Среди лиц с SLD метаболическую дисфункцию определили у 99,4%. При этом у 89,4, 7,7, 2,4, 0,4 и 0,1% диагностировали MASLD, MetALD, смешанную форму MASLD с наличием вирусной этиологии, ALD (значительное употребление алкоголя без метаболических нарушений) и криптогенную SLD соответственно. Ни у одного пациента без метаболической дисфункции не выявили значительного фиброза печени, который наблюдали у 15,2, 9,5 и 19,5% пациентов с MASLD, MetALD и смешанной формой MASLD с наличием вирусной этиологии соответственно. Исследователи заключили, что согласно критериям консенсуса примерно у 90% взрослого населения США может диагностироваться метаболическая дисфункция. Обнаружена высокая степень соответствия между MASLD и ранее предложенным определением MAFLD. Авторы пришли к выводу, что метаболическая дисфункция присутствует почти у всех пациентов с SLD в США. Изменение диагностических критериев существенно не повлияло на оценку распространенности заболевания [37].

С началом применения новой номенклатуры стал актуален вопрос о возможности интерпретации литературных данных из медицинских источников, в которых используются старые подходы к классификации. В ходе сравнительного анализа исследований с участием 1016 добровольцев без клинических симптомов поражения печени у 27,3% определили стеатоз печени по данным методов визуализации. Распространенность NAFLD, MAFLD и MASLD составила 25,7, 26,7 и 25,9% соответственно, а 89,2% пациентов соответствовали всем трем определениям. Таким образом, показана высокая частота совпадения диагнозов, отвечающих критериям трех различных классификаций [36]. Кроме того, в другом сравнительном исследовании, имеющем целью валидацию диагностических критериев (биомаркеров), установлено, что данные, полученные для NAFLD, действительны и для MASLD, и изменение номенклатуры не повлияло на результаты диагностической точности биомаркеров [36].

В ходе очередного исследования проведен анализ в когорте индийских пациентов с NAFLD (n=1643), из которых 170 больных имели ИМТ<23 кг/м². При указанном значении ИМТ пациентов определяли как худощавых, в то время как окружность талии >80 для мужчин и >90 см для женщин считали признаком ожирения по висцеральному типу. Из этих 170 пациентов 83,5% соответствовали определению MASLD, тогда как только 49,4% пациентов удовлетворяли критериям MAFLD с оговоркой, что данные по HOMA-IR являлись доступными только для 12,4% пациентов, тогда как данные по HbA_1c оказались недоступны ни для одного из пациентов. Двадцать восемь (16,5%) худощавых пациентов, не соответствующих критериям MASLD, вероятно, следовало отнести к группе больных с криптогенной SLD в соответствии с новой номенклатурой, поскольку DILI, хронический вирусный гепатит, недостаточность питания, целиакия и болезнь Вильсона у этих пациентов исключены, а другие моногенные нарушения специально не определяли. Однако вероятность этих нозологических форм болезни печени оценена как крайне маловероятная, учитывая клинические и биохимические показатели у этих пациентов. Исследователи заключили, что новая номенклатура/критерии MASLD и SLD более применимы к худощавым пациентам с NAFLD, чем ранее предложенные критерии MAFLD [32].

В ряде исследований проведен анализ влияния злоупотребления алкоголем на течение и исходы SLD. С целью оценки различий уровня смертности от всех причин среди пациентов с различными формами SLD проведено исследование NHANES III, в котором приняли участие 19 296 взрослых субъектов. Среди этих участников M. Li и соавт. (2023 г.) проанализировали данные 7980 лиц, из них у 22,2% диагностировали SLD. Среди включенных пациентов у 1437 диагностировали MASLD, у 170 – MetALD и у 66 человек – ALD с метаболической дисфункцией. У остальных участников диагностировали стеатоз, не связанный с MASLD. В течение медианного времени наблюдения 26,8 года умерли 2523 пациента. После поправки на демографические факторы установили, что ОР смертности от всех причин для пациентов с MASLD составило 1,234 (95% ДИ 1,118–1,362), для больных MetALD – 1,690 (95% ДИ 1,213–2,355), а для ALD с метаболической дисфункцией – 1,995 (95% ДИ 1,275–3,121). Пациенты с этими формами SLD имели более высокий риск смертности от всех причин по сравнению с пациентами без стеатоза печени. После поправки на демографические и другие значимые факторы, влияющие на смертность от всех причин, статистически значимый вклад зафиксирован только для MetALD (ОР 1,368, 95% ДИ 1,019–1,838) и ALD с метаболической дисфункцией (ОР 1,774, 95% ДИ 1,172–2,685) [38]. В ходе другого исследования также подтвердили, что потребление алкоголя взаимодействует с кардиометаболическими факторами риска и увеличивает риск декомпенсации SLD [36].

Обсуждение

Подведя первые итоги применения новой номенклатуры SLD, предложенной группой экспертов из международных ассоциаций по изучению печени, необходимо подчеркнуть, что удалось снять с повестки обсуждения основные противоречия использования терминов и подтвердить обоснованность отказа от применения названия «неалкогольная» в пользу «жировая» в текущей версии названия заболевания. Определение «ассоциированная с метаболической дисфункцией» закреплено в перечне терминов, в то время как определение «жировая» заменено на «стеатозная». Из сравнительного анализа использования предшествующей и последней принятой номенклатур следует, что основным изменением являлось то, что избыточная масса тела/ожирение и СД 2 не оцениваются отдельно, а относятся к кардиометаболическим критериям наряду с окружностью талии, уровнем глюкозы натощак или через 2 ч после приема пищи, уровнем HbA_1c, АД, уровнями ТГ, ХС ЛПВП, наряду с проводимой терапией данных состояний или заболеваний. В то же время HOMA-IR и вчСРБ из списка критериев исключены. Для постановки диагноза MASLD необходимо подтверждение стеатоза печени и одного из кардиометаболических критериев. Данное изменение позволило обосновать расширение диагностических критериев включения для ряда пациентов без СД 2 с SLD и нормальным ИМТ, не отвечающих двум или более метаболическим показателям. Особое внимание уделено формированию отдельной группы пациентов, злоупотребляющих алкоголем, а также установлению количественных границ для употребляемого алкоголя. Указанное изменение имеет важное клиническое значение в связи со значительным вкладом алкоголя в течение и исходы SLD, который должным образом не учитывался предшествующей номенклатурой.

Таким образом, можно сделать вывод, что принятие новой номенклатуры SLD будет способствовать дальнейшему изучению патогенеза поражения печени, улучшит качество диагностики и лечения пациентов, а широкое обсуждение, несомненно, повысит осведомленность медицинских работников и общества о заболевании и его течении.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Елизавета Пономаренко и Александр Маслаков являются сотрудниками компании ООО «Опелла Хелскеа». Материал подготовлен при участии ООО «Статэндокс».

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests. Elizaveta Ponomarenko and Aleksandr Maslakov are employees of Opella Healthcare LLC. The manuscript was prepared with the participation of Statendox LLC.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Материал подготовлен при финансовой поддержке компании ООО «Опелла Хелскеа». При подготовке рукописи авторы сохранили независимость мнений.

Funding source. This work was supported by Opella Healthcare LLC. During the preparation of the manuscript, the authors maintained their independece of opinion.

Об авторах

Чавдар Савов Павлов

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: elizaveta.ponomarenko@sanofi.com
ORCID iD: 0000-0001-5031-9798

д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапии Института профессионального образования, зам. дир. по научно-организационной работе Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Россия, Москва

Дарья Андреевна Теплюк

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: elizaveta.ponomarenko@sanofi.com
ORCID iD: 0000-0002-7628-8851

ассистент каф. терапии Института профессионального образования

Россия, Москва

Леонид Борисович Лазебник

ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России

Email: elizaveta.ponomarenko@sanofi.com
ORCID iD: 0000-0001-8736-5851

д-р мед. наук, проф. каф. терапии и профилактической медицины

Россия, Москва

Александр Сергеевич Аметов

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: elizaveta.ponomarenko@sanofi.com
ORCID iD: 0000-0002-7936-7619

д-р мед. наук, проф., зав. каф. эндокринологии

Россия, Москва

Евгения Юрьевна Пашкова

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; ГБУЗ «Городская клиническая больница им С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: elizaveta.ponomarenko@sanofi.com
ORCID iD: 0000-0003-1949-914X

канд. мед. наук, доц. каф. эндокринологии, зав. отд-нием эндокринологии

Россия, Москва; Москва

Сергей Михайлович Сороколетов

ГБУЗ «Городская клиническая больница им С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы; Международная академия фундаментального образования

Email: elizaveta.ponomarenko@sanofi.com
ORCID iD: 0000-0002-2637-8197

д-р мед. наук, зам. глав. врача по мед. части, проф.

Россия, Москва; Санкт-Петербург

Юрий Павлович Успенский

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Email: elizaveta.ponomarenko@sanofi.com
ORCID iD: 0000-0001-6434-1267

д-р мед. наук, проф. каф. пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии

Россия, Санкт-Петербург

Светлана Владимировна Туркина

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: elizaveta.ponomarenko@sanofi.com
ORCID iD: 0000-0002-8844-2465

д-р мед. наук, проф. каф. внутренних болезней

Россия, Волгоград

Елизавета Викторовна Пономаренко

ООО «Опелла Хелскеа»

Автор, ответственный за переписку.
Email: elizaveta.ponomarenko@sanofi.com
ORCID iD: 0000-0002-1999-9614

мед. советник

Россия, Москва

Александр Александр Маслаков

ООО «Опелла Хелскеа»

Email: elizaveta.ponomarenko@sanofi.com
ORCID iD: 0000-0003-1676-3128

мед. менеджер

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы