Исторические вехи на пути изучения легочной гипертензии

Полный текст

Список сокращений

 

Легочная гипертензия (ЛГ) представляет собой патофизиологическое состояние с ключевой гемодинамической характеристикой – повышением давления в легочной артерии (ЛА), которое может быть связано с различными сердечно-сосудистыми и респираторными заболеваниями [1, 2].

Путь изучения ЛГ начинался в XIX в., когда в 1865 г. J. Klob впервые описал на аутопсии выраженное сужение мелких ветвей ЛА и артериолосклероз у больного, умершего на фоне отечного синдрома, одышки и цианоза [3]. Первые исследования посвящены изучению клинико-патоморфологических характеристик и поиску этиологического фактора. Однако накопление знаний в области ЛГ не могло реализоваться без понимания анатомии и физиологии кровообращения, интерес к которому зародился еще в древности.

Первые упоминания о сердце как «центральном элементе человеческого тела, к которому подходят сосуды от каждого органа», встречаются в папирусе Эберса (1550 г. до н.э.). В трактате суммированы знания древнеегипетской медицины того времени. В наши дни он хранится в университете Лейпцига (Германия) [4].

Во времена Гиппократа и Аристотеля (VI–V вв. до н.э.) представления о физиологии и анатомии сердца являлись весьма приблизительными и нередко ошибочными, так как источником знаний служили вскрытия животных. Препарирование человеческого тела строго запрещалось. Гиппократ (460–370 гг. до н.э.) полагал, что сердце имеет четырехкамерное строение и является мышечным органом. Физиологические представления базировались на имеющихся в теле четырех жидкостях (кровь, слизь, черная и желтая желчь), источником каждой из них соответственно являлись сердце, головной мозг, селезенка, печень. Правая половина сердца синтезирует кровь, левая содержит воздух, связана с легкими, через которые проходит «пневма» (эфирное вещество, поступающее через легкие с воздухом и наполняющее организм жизненной силой). В наши дни ложность убеждений Гиппократа очевидна, но в свое время он пользовался огромным авторитетом, именовался «отцом медицины», и его учение принималось в качестве неоспоримой истины [5]. Вслед за Гиппократом выдающиеся суждения о сердце и сосудах принадлежат Аристотелю (384–322 гг. до н.э.). В меньшей степени интересуясь строением органов, он наблюдал за процессами, происходящими в организме, и первым ввел понятие «физиология». Аристотель писал: «Кровь течет по сосудам подобно морским приливам и отливам», утверждая, что сердце является «двигателем движения крови по организму» [6, 7].

В 323 г. до н.э. после смерти Александра Македонского центром образования стал Египет в Александрии, где в медицинских школах разрешалось проводить не только вскрытия, но и вивисекции [8]. Эразистрат, ученик Аристотеля, один из основателей школы анатомов, подробно описал сердечные клапаны и их функции [9]. В I–II вв. н.э. начали появляться представления о кругах кровообращения. Первым описал два круга кровообращения, сообщающихся между собой через отверстие в межжелудочковой перегородке, Гален (192–200 гг. н. э). И только более чем через 1000 лет сделан следующий шаг в изучении кровообращения. Ибн ан-Нафиз (1210 г. – 25.12.1288) сириец по происхождению, лейб-медик мамлюкского султана Бейбараса, первым подробно описал малый круг кровообращения, более известный как легочное кровообращение [10]. Ибн ан-Нафиз пришел к результатам не эмпирическим путем, а теоретическими размышлениями. Вероятно, это и явилось причиной, почему его теория осталась незамеченной средневековыми арабскими медиками.

До того времени, как Уильям Гарвей (01.04.1578–03.06.1657) создал свое учение о кровообращении, в медицине в течение почти полутора тысяч лет господствовал культ Галена – самый долгий и реакционный культ в истории науки. Pagel (1957 г.) метко называл Гарвея «философом кругов» [11]. Этот английский врач, анатом, физиолог и эмбриолог первым создал учение о системе кровообращения. Он поставил под сомнение представление того времени «о движении и деятельности сердца и сосудов». Путем вскрытий, опытов и тщательных наблюдений Гарвей опроверг учение Галена о содержании воздуха в артериях и доказал, что центральным элементом системы кровообращения служит сердце, от которого оттекает кровь по артериям, возвращается же к сердцу по венам. Объем крови при этом не меняется [11].

В течение последующих почти трех столетий интерес ученых был сосредоточен на изучении большого круга кровообращения, а малый круг оставался неизведанным. Лишь спустя более 20 лет после работы J. Klob [3] в 1891 г. последовала следующая случайная патологоанатомическая находка E. Romberg, оформленная в исследовании «О склерозе легочной артерии при отсутствии патологии сердца и легких» [12]. Серия патологоанатомических вскрытий привела к изучению одного из наиболее редких заболеваний сердечно-сосудистой системы – первичной ЛГ (ПЛГ). В начале 1900-х годов A. Ayerza представил в своих лекциях первое клиническое описание молодого пациента с ПЛГ: одышка, цианоз, полицитемия. Заболевание быстро прогрессировало и привело к смерти больного. На вскрытии обнаружены гиперплазия медии и интимы, легочная тромботическая обструкция. Заболевание тогда получило название болезни Аэрза [3].

С течением времени разрабатывались методы диагностики. Для подтверждения диагноза ЛГ, установленного на основании данных клинической картины, лабораторных анализов, неинвазивных методов обследования (электрокардиографии, эхокардиографии – ЭхоКГ, рентгенографии органов грудной клетки, сцинтиграфии легких и др.), требуется проведение катетеризации правых отделов сердца (КПОС). На сегодняшний день метод является «золотым стандартом» диагностики ЛГ. Попытки выполнения катетеризации сердца человека проводились с начала ХХ в. (F. Bleichroder, E. Unger, W. Loeb), но положение катетера не подтверждено ни рентгеновскими изображениями, ни записью кривых давления. Не зная об экспериментах F. Bleichroder, E. Unger, W. Loeb, врач W. Forssmann в 1929 г. продемонстрировал эффективность и безопасность первой зарегистрированной катетеризации сердца человека. Он весьма увлекался тем, что катетеризация сердца может улучшить введение и эффективность лекарственных препаратов и усовершенствовать понимание механизмов кровообращения и метаболизма. W. Forssmann разработал способ катетеризации сердца и испытал его на себе, проведя мочевой зонд через локтевую вену в правое предсердие. Считалось, что при проникновении в сердце инородного предмета наступит шок и остановка сердцебиения. Безопасность проведения катетеризации сердца на животных подтвердилась, однако манипуляции на сердце человека не рекомендовались, поскольку часто заканчивались смертью [13, 14]. Тем не менее W. Forssmann решился на опыт. Он сделал надрез локтевой вены и ввел в нее мочевой катетер. В первый раз катетер не достиг сердца, так как ассистент отказался продолжать опасный эксперимент. Во второй раз он действовал самостоятельно: он ввел катетер на 65 см и достиг правой половины сердца, затем включил рентгеновский аппарат и получил подтверждение своего успеха [13]. Впоследствии за разработанную им методику он совместно с американскими врачами A. Cournand и D. Richards получил Нобелевскую премию в 1956 г. [15]. КПОС стала универсальным инструментом для определения гемодинамических параметров, объема, газов и pH крови, внутрисердечного давления, дыхательного газообмена у пациентов с сердечной недостаточностью. Появилась возможность изучать врожденные пороки сердца (ВПС) с измерением давления в верхней и нижней полой вене, камерах правых отделов сердца и ЛА. Анализ образцов смешанной венозной крови из правого желудочка (ПЖ) позволил рассчитать сердечный выброс по принципу Фика. Возможность изучения динамики легочного кровообращения получила дальнейшее развитие, когда Hellems и соавт. впервые описали процедуру измерения давления заклинивания в ЛА [16].

Резкий рост числа больных ПЛГ вследствие приема аминорекса – препарата, снижающего аппетит, в 1960–1970 гг. в Швейцарии, Германии и Австрии стал причиной проведения совещания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по вопросам ЛГ в Женеве в 1973 г. Материалы этой встречи опубликованы в документе, содержащем клиническую характеристику ПЛГ, морфологические типы, диагностические критерии. Диагноз ЛГ подтверждается при уровне среднего давления в ЛА (срДЛА) >25 мм рт. ст. в покое и >30 мм рт. ст. – при физической нагрузке. СрДЛА не зависит от пола и возраста, у здоровых лиц находится в диапазоне до 20 мм рт. ст., а для надежного измерения давления в ЛА рекомендовано проводить КПОС. Кроме того, впервые предложено выделять первичную и вторичную формы ЛГ. Разработанный алгоритм лечения ПЛГ включал две ступени – базовую терапию (оральные антикоагулянты, диуретики, дигоксин, антагонисты кальция, кислородотерапию), а при отсутствии клинического улучшения – трансплантацию легких. По результатам совещания экспертами предложено создание регистра больных ПЛГ для изучения клинических и патоморфологических основ заболевания, который впоследствии, в 1980-е годы, создан Национальным институтом сердца, легких, крови США [17].

В период эпидемии ПЛГ в 1960–1970 гг. примерно у 60% больных с установленным диагнозом ПЛГ имелись анамнестические сведения о приеме аминорекса, т.е. обнаруживалась временная и географическая взаимосвязь между применением препарата и развитием болезни [18, 19]. У больных выявлялась прекапиллярная форма ЛГ с морфологической картиной плексогенной артериопатии. Прогноз заболевания оказался весьма неблагоприятным: через 10 лет после эпидемии 1/2 больных погибли по причине правожелудочковой сердечной недостаточности [18]. Несмотря на очевидную роль лекарственного препарата в становлении ЛГ, клинические и гистологические особенности легочной артериальной гипертензии, индуцированной приемом аминорекса, не отличались от так называемой ПЛГ.

Важно отметить, что после запрета аминорекса и изъятия препарата с рынка заболеваемость ПЛГ стала значительно уменьшаться. Однако уже в начале 1980-х гг. появились первые публикации о том, что развитие ЛГ могут также вызвать дериваты фенфлурамина [20, 21]. Эту гипотезу подтвердили результаты первого международного исследования у больных ПЛГ, в котором определена четкая взаимосвязь между возникновением патологии и применением дериватов фенфлурамина [22].

В нашей стране история ЛГ начиналась с изучения наиболее тяжелого состояния – ПЛГ. Проблемой ПЛГ в течение многих лет занимался профессор Н.М. Мухарлямов. В 1970-е гг. он первым описал клиническую картину, факторы риска и варианты течения болезни. Идеи ученого нашли подтверждение в работах его учеников. Например, гипотеза о необходимости проведения антикоагулянтной и дезагрегантной терапии у данной категории больных нашла подтверждение в дальнейших исследованиях. И.Е. Чазова детально описала морфологическую картину ПЛГ, показала поражение всех оболочек сосудистой стенки мелких ЛА от интимы до адвентиции, частое вовлечение в патологический процесс мелких вен и венул, формирование тромбозов in situ [23, 24].

Через 25 лет после 1-й конференции ВОЗ в 1998 г. в Эвиане (Франция) состоялся 2-й Всемирный симпозиум по ЛГ (табл. 1). Основные изменения коснулись клинической классификации, так как прежнее разделение на первичную и вторичную формы не отражало в полной мере особенности клинической и патоморфологической картины, подходы к диагностике и лечению.

Новая классификация включала 5 групп ЛГ, и этот подход в целом сохранился до настоящего времени. Введен термин «легочная артериальная гипертензия» (ЛАГ), а «вторичная ЛГ» упразднен по причине множества возможных причин повышения давления в ЛА. ЛАГ развивается вследствие повреждения или дисфункции эндотелия мелких ЛА, что приводит к обструктивному ремоделированию легочного сосудистого русла, прогрессирующему повышению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) и давления в ЛА с развитием дисфункции ПЖ как наиболее частой причины летального исхода. Причину развития ЛАГ связывали с недостатком вазодилатирующих субстанций (NO и простациклина) и повышенным уровнем вазоконстрикторов (эндотелин-1) [25]. Совершен прорыв в отношении лекарственной терапии, представлен первый препарат патогенетического действия эпопростенол (внутривенный простациклин), доказавший свою эффективность у пациентов с ПЛГ.

Лечение эпопростенолом улучшает симптомы, физическую нагрузку и гемодинамику, снижает смертность. Высокие дозы эпопростенола оказывают проапоптотическое действие на гладкомышечные клетки ЛА через IP-рецепторы и регуляцию лиганда Fas. Однако длительное внутривенное введение препарата связано с риском инфицирования из-за постановки центрального катетера, кроме того, инфузии весьма дорогостоящие, поэтому широкого распространения в лечении пациентов данная терапия до настоящего времени не получила. Эпопростенол остается препаратом выбора у наиболее тяжелых больных, ожидающих трансплантации легких или комплекса сердце/легкие [26, 27]. Помимо лекарственной терапии на симпозиуме получило обоснование новое интервенционное лечение – предсердная септостомия. Создание сообщения в межпредсердной перегородке для снижения давления в правом предсердии, улучшения функции ПЖ и, как следствие, увеличения сердечного выброса приводит к уменьшению симптомов (синкопальные состояния, головокружение). Эндоваскулярное лечение рассматривалось у пациентов III–IV функционального класса – ФК (ВОЗ) с частыми обмороками при неэффективности лекарственной терапии как интервенционный паллиативный этап до трансплантации легких или комплекса сердце/легкие [28].

Основным механизмом развития вазоконстрикции и ремоделирования легочных сосудов является дисфункция эндотелия. Дисбаланс вазоконстрикторных (тромбоксана В₂ и эндотелина-1) и вазодилатирующих (простациклина, NO) агентов показан как у пациентов, страдающих идиопатической ЛГ (ИЛГ), так и при ЛАГ вследствие системной склеродермии (ЛАГ-ССД) и ВПС. Показана роль воспалительных цитокинов у больных ИЛГ и ЛАГ-ССД [29, 30]. Вместе с тем доказана роль мощного вазоконстриктора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – ангиотензина II, который увеличивает сосудосуживающий эффект у пациентов с ИЛГ, ЛАГ-ССД и ВПС [31]. Большой вклад Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова состоит в изучении наследственной формы ЛГ. А.Ю. Постновым описаны новые варианты патологических нуклеотидных последовательностей генома GRCh37/hg19, проанализированы полиморфизмы генов протромбина, фактора V, фибриногена как предрасполагающих агентов хронической тромбоэмболической ЛГ (ХТЭЛГ) [24].

В НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова с целью улучшения диагностики ЛГ, особенно на уровне первичного звена здравоохранения, разработан опросник для пациентов, включающий семь разделов – жалобы, анамнез, общий осмотр, наличие ассоциированных с ЛГ заболеваний, наличие признаков ЛГ по данным инструментального обследования (электрокардиографии, ЭхоКГ, рентгенографии органов грудной клетки). В зависимости от суммы баллов решается вопрос о вероятности диагноза ЛГ и необходимости дальнейшего дообследования, в том числе в специализированном центре [32]. При трансторакальной ЭхоКГ предложено оценивать TAPSE для оценки систолической функции ПЖ, для оценки же систолической функции левого желудочка у пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ рекомендуется использовать показатели ударного объема и сердечного выброса, поскольку у пациентов данной категории показатель фракции выброса ЛЖ является неинформативным. По результатам анализа эластических свойств ЛА предложена оценка показателей сердечно-сосудистого сопряжения ПЖ и ЛА, левого желудочка и аорты для детальной оценки функционального состояния пациентов с ИЛГ и ХТЭЛГ. Впервые в отечественной практике в протокол КПОС включена оценка изменений характеристик легочного кровотока и структуры стенки ЛА до начала лечения и в результате длительной специфической терапии с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования. Разработаны рекомендации по применению однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и компьютерной томографии [24].

На 3-м Всемирном симпозиуме в Венеции в 2003 г. предложены важные изменения, касающиеся номенклатуры, клинической классификации и подходов к лечению ЛГ (см. табл. 1). Ранее используемый термин ПЛГ заменен терминами ИЛГ для характеристики спорадических случаев и «семейная» ЛГ – при наличии мутаций BMPR2, ACVRL1, SMAD, CAV1 и др. [33]. Отмечен ряд лекарственных средств и токсинов, способствующих развитию ЛАГ, – это аноректики (аминорекс фумарат, фенфлурамин, дексфенфлурамин), рапсовое масло, L-триптофан, метамфетамин, кокаин [28]. При этом впервые препараты ранжированы в зависимости от силы взаимосвязи между экспозицией препарата и вероятностью развития ЛАГ.

Экспертами подтверждено, что КПОС необходима для диагностики ЛГ. Кроме того, для ЛАГ введены дополнительные гемодинамические критерии по давлению заклинивания в ЛА (ДЗЛА) ≤15 мм рт. ст. и ЛСС>3 ЕД Вуда. Впервые для пациентов с ИЛГ рекомендовано в обязательном порядке во время КПОС проводить тест на вазореактивность с использованием внутривенного эпопростенола или ингаляционного илопроста. Положительным считался ответ при снижении срДЛА не менее чем на 10 мм рт. ст. и снижением СДЛА до 40 мм рт. ст. и ниже при сохранении или приросте сердечного выброса (ввиду мощного инотропного действия эпопростенола). Положительный результат теста свидетельствует о потенциальной эффективности терапии блокаторами кальциевых каналов [34].

3-й Всемирный симпозиум явился важной вехой в истории лечения ЛГ, поскольку ознаменовался представлением первых пероральных ЛАГ-специфических препаратов, доказавших эффективность в рандомизированных клинических исследованиях у больных ИЛГ и ЛАГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани (антагонист рецепторов эндотелина – АРЭ – бозентан, ингибитор фосфодиэстеразы типа 5 – ИФДЭ-5 силденафил, ингаляционный аналог простациклина илопрост) для лечения пациентов с отрицательной фармакологической пробой на вазореактивность [35–37]. С появлением пероральной ЛАГ-специфической терапии 5-летняя выживаемость у пациентов с ИЛГ увеличилась с 34% [38] до 50% [27].

Впервые отмечена важнейшая роль немедикаментозных мероприятий, направленных на снижение риска возможного ухудшения клинического течения болезни. Немедикаментозная терапия включает выполнение ежедневной дозированной физической нагрузки для поддержания скелетной мускулатуры, профилактику инфекционных заболеваний (вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции); во время авиаперелетов с целью уменьшения гипоксии рекомендуется проведение дополнительной кислородотерапии, показан контроль уровня гемоглобина и при развитии анемии – немедленное лечение, пациенткам репродуктивного возраста необходима обязательная контрацепция в связи с высоким риском летальности при наступлении беременности [34].

Ключевые положения 3-го Всемирного симпозиума легли в основу первых российских рекомендаций по диагностике и лечению ЛГ 2007 г. [39]. В алгоритме терапии для лечения категории пациентов с отрицательной пробой на вазореактивность помимо курсового применения простагландина Е1 и ингаляционного оксида азота указаны зарегистрированные в нашей стране препараты патогенетической терапии бозентан и силденафил [25, 40]. В дальнейшем национальные рекомендации обновлялись в 2013, 2016, 2020 г. в соответствии с европейскими документами.

В 2008 г. в Дана-Поинт (США) состоялся 4-й Всемирный симпозиум по проблеме ЛГ. Впервые поставлены под сомнение диагностические критерии ЛГ. Систематический анализ литературы, включавший почти 1200 здоровых добровольцев, показал, что верхняя граница нормального срДЛА в состоянии покоя составляет 14–18 мм рт. ст. [41]. Фактически это постулировали еще на первом совещании ВОЗ в 1973 г., но теперь стало доказано результатами мощной базы данных. Тем не менее решили, что гемодинамический порог для диагностики ЛГ не следует изменять во избежание гипердиагностики и лечения пациентов без легочного сосудистого заболевания [41, 42]. Предложено инициировать новые исследования для более точного определения клинического значения срДЛА в диапазоне от 21 до 24 мм рт. ст. Также признано, что срДЛА во время физической нагрузки зависит от уровня физической нагрузки и возраста, что требует изучения в связи с отсутствием единого порога для определения патологии [41, 43]. В алгоритме лечения ЛАГ (исключительно для 1-й группы) впервые упоминается о возможности применения последовательной комбинированной терапии у пациентов с ЛАГ III и IV функционального класса (ВОЗ). В разделе ЛАГ-специфической терапии появились новые препараты – АРЭ амбризентан и ИФДЭ-5 тадалафил [41].

На 5-м Всемирном симпозиуме в Ницце в 2013 г. при изменении клинической классификации ЛГ отменены термины «пограничная ЛГ» и «диспропорциональная ЛГ» у пациентов с патологией легких или левых отделов сердца (см. табл. 1). Предложено оценивать диастолический градиент как разницу между диастолическим ДЛА и ДЗЛА для определения прекапиллярного компонента вследствие патологии левых отделов сердца. ЛГ на фоне гемолитической анемии отнесена к 5-й группе. Появились новые препараты ЛАГ-специфической терапии – мацитентан и риоцигуат. Предложен алгоритм лечения пациентов с ХТЭЛГ [30]. Экспертами Европейского общества кардиологов (ESC)/Европейского респираторного общества в 2015 г., следуя основным предложениям 5-й конференции ВОЗ, выпущены рекомендации по диагностике и лечению ЛГ [44–46]. Впервые показана оценка риска летальности у больных ЛАГ, которая основывается на клинике правожелудочковой недостаточности, прогрессировании симптомов, наличии синкопальных состояний, ФК по классификации ВОЗ, данным лабораторных (мозговой натрийуретический пептид) и инструментальных (ЭхоКГ, магнитно-резонансной томографии и т.д.) методов [47].

 

Таблица 1. Всемирные конгрессы. Исторические вехи в изучении ЛГ

Table 1. World congresses. Historical milestones in the study of pulmonary hypertension

1973 г. Женева (Швейцария)	1998 г. Эвиан (Франция)	2003 г. Венеция (Италия)	2008 г. Дана-Поинт (США)	2013 г. Ницца (Франция)	2018 г. Ницца (Франция)
Аминорекс Критерии диагноза ЛГ Классификация ЛГ: ПЛГ и вторичная ЛГ Клиническая характеристика ПЛГ Морфологические типы ПЛГ Регистр больных ПЛГ (NIH, США)	Фенфлурамин 1-я клиническая классификация (5 групп) Патогенез Эпопростенол	Термин ИЛГ Семейная ЛГ Диагностический алгоритм Критерии ОФП Алгоритм лечения больных ЛАГ ФК III–IV (ВОЗ) (АРЭ, ИФДЭ-5, ингаляционный илопрост)	Новый диагностический критерий ЛГ Пограничная ЛГ Наследуемая ЛГ Алгоритм лечения больных ЛАГ ФК II (ВОЗ) Комбинированная терапия Цели терапии Новая первичная конечная точка РКИ: время до развития клинического ухудшения + 4 новых лекарственных препарата ЛАГ-специфической терапии	Мутация KCNK3 Отмена терминов «пограничная ЛГ» и «диспропорциональная ЛГ» Диастолический градиент для определения прекапиллярного компонента при ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца Изменения в клинической классификации ЛГ Стратегия скрининга ЛАГ Цели терапии Новые препараты ЛАГ-специфической терапии (мацитентан, риоцигуат) Алгоритм лечения ХТЭЛГ	Новый диагностический критерий Обновление клинической классификации Обновление гемодинамической классификации Новые мишени патогенеза Модели оценки риска Алгоритмы диагностики и лечения 2–4 клинических групп Новые цели терапии ЛАГ Стартовая комбинированная ЛАГ-специфическая терапия Стратегия переключения при ЛАГ? Новый алгоритм лечения ХТЭЛГ

 

На 6-м Всемирном симпозиуме в 2018 г. в Ницце рассматривались вопросы патофизиологии ЛАГ и других форм ЛГ. Представлены новые генетические мутации при ЛАГ, показана взаимосвязь между прогрессированием ремоделирования легочного сосудистого русла и воспалением. В разделе диагностики ЛГ обсуждалось снижение диагностического порога срДЛА для определения ЛГ до 20 мм рт. ст., опираясь на то, что срДЛА>20 мм рт. ст. ассоциируется с прогрессированием заболевания и повышенным риском летальности. Прекапиллярная ЛГ определялась при наличии трех гемодинамических критериев – срДЛА>20 мм рт. ст., ДЗЛА≤15 мм рт. ст., ЛСС≥3 ЕД Вуда. Отменено определение диастолического градиента для изолированной и комбинированной посткапиллярной ЛГ. Показана ценность метода спировелоэргометрии для оценки тяжести, риска и прогноза пациентов с ЛГ. Новый алгоритм лечения ЛАГ основан на оценке риска летальности, изменены классификация ХТЭЛГ, алгоритм лечения с учетом уровня тромботического поражения ЛА [43–51].

В 2022 г. на конгрессе ESC утверждены новые рекомендации по ЛГ, в которых наблюдается целый ряд важных изменений. В гемодинамическом определении ЛГ установлены пороговые значения для срДЛА>20 мм рт. ст., для ЛАГ помимо указанного уровня срДЛА указываются значения ЛСС>2 ЕД Вуда и ДЗЛА≤15 мм рт. ст. [1]. Эксперты считают, что новые пороговые значения расширят когорту пациентов, направляемых на прием врача в экспертном центре по проблеме ЛГ. Для снижения риска гипердиагностики потребуется кропотливая работа со специалистами первичного звена для обоснованного направления пациентов в экспертные центры. Важно отметить, что эффективность ЛАГ-специфической терапии у пациентов с ЛАГ при срДЛА 21–24 мм рт. ст. и/или ЛСС в пределах 2–3 ЕД Вуда до настоящего времени не изучена. Следовательно, критерии для начала ЛАГ-специфической терапии остаются прежними.

В классификации ЛГ в 1-й группе ЛГ выделяются пациенты с ИЛГ с положительной/отрицательной острой фармакологической пробой, упрощен диагностический алгоритм ЛГ с целью раннего выявления заболевания, основанный на трехэтапном подходе: от подозрения на наличие ЛГ врачами первичного звена (шаг 1) до выявления с помощью ЭхоКГ (шаг 2) и подтверждения с помощью КПОС в экспертных центрах ЛГ (шаг 3). Критерии по данным ЭхоКГ и магнитно-резонансной томографии сердца добавлены в таблицу стратификации риска летального исхода, для улучшения неинвазивной оценки при постановке диагноза предложен новый критерий сердечно-сосудистого сопряжения TAPSE/CДЛА. Кроме того, при динамическом наблюдении пациентов с ЛГ предлагается стратификация риска с выделением четырех групп, разделяющая большую группу промежуточного риска на группы промежуточно-низкого и промежуточно-высокого риска (без критериев инвазивной диагностики). Упрощен и алгоритм лечения ЛАГ с акцентом на наличие сердечно-сосудистых и легочных сопутствующих заболеваний, оценку риска, как при постановке диагноза, так и при наблюдении, а также важность назначения комбинированной терапии при верификации диагноза в зависимости от риска пациента [1].

В заключение следует отметить, что богатая история изучения ЛГ в результате изучения морфологических особенностей болезни, основ патофизиологии, создания и изучения лекарственных препаратов патогенетического действия, клинического наблюдения за больными в рамках исследований и регистров с начала ХХI в. ознаменовалась разработкой практических рекомендаций для лечения пациентов с этой тяжелой патологией. Эксперты Евразийской ассоциации кардиологов с учетом ключевых положений новых рекомендаций ESC и Европейского респираторного общества в 2023 г. предложили новую версию Евразийских рекомендаций по диагностике и лечению ЛГ, в которой обновлены диагностические критерии, предложены новые алгоритмы диагностики и лечения ЛАГ и ХТЭЛГ [52].

 

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Об авторах

Анна Константиновна Осокина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: anya-osk@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8127-4609

кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаб. совершенствования оказания медицинской помощи больным с ишемической болезнью сердца Научно-исследовательского института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова

Россия, Москва

Родненков Олег Владимирович

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Email: anya-osk@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-9898-1665

кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаб. совершенствования оказания медицинской помощи больным с ишемической болезнью сердца Научно-исследовательского института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова

Россия, Москва

Тамила Витальевна Мартынюк

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России; ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет)

Email: trukhiniv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9022-8097

доктор медицинских наук, рук. от. легочной гипертензии и заболеваний сердца Научно-исследовательского института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, профессор каф. кардиологии фак-та дополнительного профессионального образования

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы