Development of clinical medicine in Russia at the turn of the XIX–XX centuries: choice of the path. Once again about the founders of scientific internal medicine. Sergey Botkin and Grigory Zakharyin

Full Text

Список сокращений

ИМУ – Императорский Московский университет

Один из лидеров первой советской терапевтической элиты Д.Д. Плетнев в 1923 г. опубликовал монографию о русских терапевтических школах, где назвал Г.А. Захарьина, С.П. Боткина и А.А. Остроумова «основоположителями русской клинической медицины» [1]. В дальнейшей советской историографии формулу о трех основоположниках отечественной клиники внутренних болезней – С.П. Боткине, Г.А. Захарьине и А.А. Остроумове (именно в таком порядке) канонизировали. Применительно к Боткину все понятно: клиническая медицина России вошла в XX в. «боткинским путем», т.е. путем естественно-научной европейской медицины. Но остаются вопросы. Во-первых, какие слагаемые обосновывают включение Захарьина и Остроумова в триумвират основоположников классической клиники внутренних болезней в России? И, во-вторых, можно ли считать, что этим триумвиратом исчерпывается список основателей отечественной научной терапии?

Исключительная популярность имени С.П. Боткина в России XX в., и не только среди врачей, обусловлена как признанием его выдающегося вклада в становление отечественной клинической медицины, так и побочными обстоятельствами (больницы имени Боткина, болезнь Боткина, симптомы Боткина и др.). Труды Боткина богаты блестящими клиническими наблюдениями и научными гипотезами, но не они сделали его самой крупной фигурой отечественной терапии, ее основоположником. Его главная историческая заслуга в другом: вслед за Н.И. Пироговым, вместе с Н.В. Склифосовским Боткин возглавил движение отечественной клиники по пути, проложенному европейской научной клинической медициной.

Для европейской медицины середина XIX в. стала переломным этапом, когда менялись и методы изучения сущности болезни (к патологической анатомии, которая фундаментальными исследованиями К. Рокитанского в Вене и Р. Вирхова в Берлине выдвигалась в качестве теоретической основы медицины, добавились экспериментальная медицина, по К. Бернару, Париж, и экспериментальная патология, основы которой заложил работавший в Берлине Л. Траубе), и методы исследования больного (после открытий парижских клиницистов Ж.Н. Корвизара и Р. Лаэннека во врачебную практику входили перкуссия и аускультация; И.Л. Шенлейн в берлинской больнице Шарите первым ввел в клиническую практику лабораторные исследования). Основными центрами медицинской научной мысли являлись Париж, Берлин и Вена, с переходом роли «медицинской Мекки» от Парижа к Берлину.

В России в те же годы проведена реформа клинического преподавания с выделением факультетских и госпитальных, а в дальнейшем – и пропедевтических клиник. Реализовать новые возможности, повести отечественную медицину по европейскому пути – такая стояла основная задача на данном этапе развития отечественной клиники внутренних болезней. Раньше других эту задачу осознали С.П. Боткин и Э.Э. Эйхвальд в Петербурге, Г.А. Захарьин в Москве, Н.А. Виноградов в Казани. Но осуществить задуманное в наиболее полной мере удалось только С.П. Боткину, поэтому новое направление клинической мысли – функциональное, клинико-экспериментальное – справедливо названо «боткинским».

Сергей Петрович Боткин (1832–1889; рис. 1) родился в многодетной семье московского чаеторговца, купца первой гильдии Петра Кононовича Боткина, рос в знаменитом «доме на Маросейке» под влиянием старшего брата Петра, известного литератора, и его дружеского окружения (А.И. Герцен и Н.П. Огарев, В.Г. Белинский и Н.В. Станкевич, А.И. Тургенев и А.А. Фет, Н.А. Некрасов и Т.Н. Грановский). Так что мировоззрение, принципы и пристрастия молодого С.П. Боткина формировались в очаге передовой культуры и высокой гражданственности. Биографии Боткина посвящена обширная литература [2–6].

 

Рис. 1. Профессор Сергей Петрович Боткин. «Кабинетный портрет» (фото). Из коллекции М.В. Поддубного.

Fig. 1. Professor Sergey P. Botkin. «Desk portrait» (photo). From the collection of M.V. Poddubny.

 

В первой половине 1860-х годов (одновременно с Боткиным в Петербургской Медико-хирургической академии) Г.А. Захарьин занял ведущую терапевтическую кафедру Императорского Московского университета (ИМУ). По справедливому замечанию его ученика Н.Ф. Голубова, научная медицина взошла на кафедры российских университетов вместе с Г.А. Захарьиным и С.П. Боткиным. Однако Захарьин быстро и резко эволюционировал и в 1880-е годы уже возглавлял эмпирическое (клинико- описательное, гиппократическое, или московское) направление, противопоставляемое боткинскому – строго научному, клинико-экспериментальному направлению, и стал лидером реакционной части профессуры ИМУ. Источники пестрят полярными характеристиками Захарьина, так что здесь необходима взвешенная оценка.

Авторов многочисленных публикаций о Захарьине и его роли в истории отечественной клиники можно условно разделить на три группы. В первой, самой большой группе находятся его апологеты – Н.Ф. Голубов [7], Д.Д. Плетнев, Д.М. Российский [8], П.Е. Заблудовский [9], А.Г. Лушников [10], Н.Б. Коростелев [11], А.М. Сточик [12]; 2-ю группу составляют его противники, начиная с московских врачей-общественников конца XIX в. и заканчивая В.Д. Тополянским в XXI в.; 3-я группа – видные терапевты и историки медицины, полагавшие, что общеизвестные отрицательные черты Г.А. Захарьина, как и его реакционная общественно-политическая позиция, не отменяют его основополагающего вклада в развитие научной дисциплины (В.Д. Шервинский [13], И.Д. Страшун [14] и др.); именно такой позиции придерживаются и авторы данной статьи.

Удивительный жизненный и врачебный путь Григория Антоновича Захарьина (1830–1897; рис. 2), личности сильной и сложной, с поразительно противоречивым характером и непредсказуемым поведением, не переставал изумлять писавших о нем современников и историков. Итогом стала полная мифологизация образа Захарьина в отечественной литературе.

 

Рис. 2. Профессор Григорий Антонович Захарьин. Из книги «Речи, посвященные памяти профессора Григория Антоновича Захарьина и произнесенные в заседании Физико-медицинского общества 23 марта 1898 г.».

Fig. 2. Professor Grigory A. Zakharyin. From the book "Speeches dedicated to the memory of Professor Grigory Antonovich Zakharyin and pronounced in the meeting of the Physical and Medical Society on March 23, 1898".

 

Еще при его жизни, в конце XIX в., в полемическом задоре врачебная общественность обвинила его во всех грехах, в том числе профессиональных, вплоть до «фельдшеризма»; развивая этот тезис, основоположники советского здравоохранения (Н.А. Семашко, З.П. Соловьев и др.) объявили Захарьина «персоной нон грата» как царского лейб-медика (при том, что лейб-медиком являлся как раз Боткин, Захарьин же от такой лестной должности отказался) и реакционера. Другой миф, противоположного направления, сотворенный учениками и последователями Захарьина во 2-й половине XIX в., затем возобновлен В.Н. Смотровым, Д.М. Российским и другими в середине XX в. и провозглашал Захарьина беспорочным гением самобытной русской медицины. В XXI в. В.Д. Тополянский – первый реальный, пытливый исследователь жизни и деятельности Захарьина – дал убедительное документальное опровержение многих связанных с «героем» легенд; к сожалению, при этом он превратил Захарьина в «злого гения» отечественной клиники и провозвестника современной коммерческой медицины, сотворив таким образом очередную легенду [15].

Неточности и ошибки в литературе о Захарьине начинаются с даты его рождения. Ошибка А.Г. Гукасяна – «1829 г.» [16] – в дальнейшем повторялась всеми исследователями. Но В.Д. Тополянский привел метрическое свидетельство из архивного «дела о принятии» Захарьина в число студентов ИМУ, согласно которому тот рожден и крещен в феврале 1830 г., и напомнил, что современники Захарьина, как правило, этот год и указывали.

Окончив медицинский факультет ИМУ (1852 г.), Захарьин поступил ординатором в факультетскую клинику профессора А.И. Овера; в 1854 г. он блестяще защитил диссертацию на тему «Учение о послеродовых болезнях»; с 1856 г. в течение 3 лет находился в научной командировке в Германии, Австрии и Франции, специализируясь по патологической анатомии и физиологии, по физиологической химии и фармакологии; посещал также клиники Л. Траубе и М. Ромберга, Й. Шкоды, А. Труссо и Ж.-Б. Буйо и др. По возвращении в Москву – адъюнкт (1860 г.), экстраординарный профессор диагностики (1862 г.), ординарный профессор и директор факультетской клиники (1864–1896) ИМУ, заслуженный профессор университета и почетный член Петербургской АН (1885 г.), тайный советник. Став профессором ИМУ и прославленным врачом с очень дорогой частной практикой, занимаясь финансовыми операциями, Захарьин разбогател. В 1877 г. с фронта русско-турецкой войны Боткин писал жене: «Врачи-практики, стоящие на виду у общества, влияют на него не столько своими проповедями, сколько своей жизнью. Г.А. Захарьин, поставивший своим идеалом жизни "золотого тельца", образовал целую фалангу врачей, первой задачей которых – набить как можно скорее свои карманы» [17].

Непредвзятому взгляду историка из XXI в. Г.А. Захарьин открывается как крупная, очень заметная фигура отечественной медицины второй половины XIX столетия. Выдающийся мастер практического врачевания, имевший опорой редчайшую врачебную наблюдательность и интуицию, тщательность обследования больного, он являлся в этом смысле московской «знаменитостью №1». Г.А. Захарьин – педагог, блестящий лектор – старался передать метод клинической диагностики своим слушателям в доступной для них форме. Его опубликованные «Клинические лекции» [18] неоднократно переиздавались, стали книгой-наставником, формирующим клиническое мышление молодого врача.

Особенно заметна роль Захарьина в реформировании медицинского образования в России. В 1874/75 учебном году он предоставил своему ученику профессору М.П. Черинову шестнадцать кроватей для преподавания на этой базе курса общей терапии и врачебной диагностики (прообраз кафедры пропедевтики). Захарьин последовательно добивался выделения в университете самостоятельных курсов детских, женских, нервных, кожных и венерических заболеваний, болезней уха, горла и носа, а также бактериологии. Он предоставил две палаты в своей клинике доценту кафедры акушерства Н.А. Тольскому, благодаря чему тот смог организовать первую в российских университетах детскую клинику (1866 г.). Точно так же только на «уступленных профессором Захарьиным четырех кроватях» доценту кафедры акушерства, женских и детских болезней В.Ф. Снегиреву, одному из основоположников гинекологии в России, удалось создать первую в университете самостоятельную гинекологическую клинику (1876 г.)¹.

В отношении содержательной стороны курса факультетской терапии следует отметить внимание Захарьина к поликлиническому преподаванию: он оставался активным пропагандистом обучения на «амбулянтных больных». Однако такой подход не являлся принципиально новым ни для России в целом, ни для ИМУ в частности. В то же время представляется, что именно Захарьин выдвинул в качестве основной задачи лекционного курса факультетской терапии обучение студента основам клинического мышления, а не усердие в том, чтобы «запоминать» все болезни («Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае», – говорил он). Поэтому он знакомил слушателей с типичными болезненными формами, подбирая для демонстрации всего несколько нужных «образцов», а задачу приблизить будущего врача к многообразию клинической казуистики оставлял госпитальной клинике.

Вопреки распространенным утверждениям научные заслуги Захарьина менее значимы. В отечественной литературе фигурируют зоны кожной гиперестезии при поражении определенных внутренних органов – так называемые зоны Захарьина–Геда; однако в клинических лекциях Захарьина (1889 г.) этот симптом лишь упомянут, а подробно феномен исследован Г. Гедом (1892–1896 гг.), чьим именем их и следует называть. Захарьин, по-видимому, первым описал клинику сифилиса легких, сердца и артерий, в частности дифференциально-диагностических признаков туберкулеза легких и «сифилитической пневмонии»; предложил концепцию происхождения хлороза («бледной немочи») как следствия нарушений в половой сфере; ввел в терапевтическую практику применение каломели при билиарном циррозе печени; уточнил показания к кровопусканиям и вернул в лечебную практику этот метод; очевидно, впрочем, что актуальность таких приоритетов для современной клиники внутренних болезней невелика. Сообщения о его приоритете (1860 г.) в методике трахеотомии неверны: до него работали французский врач П. Бретонно (первая половина XIX в.), его ученик А. Труссо, Н.И. Пирогов (1844 г.) и др. [20]. Более заметен вклад Г.А. Захарьина в становление отечественной курортологии. Можно констатировать: на фоне остальных заслуг Захарьина эти научные достижения неизбежно отходят на второй план.

Требует существенных уточнений вопрос о клинической школе Захарьина. В некоторых литературных источниках в качестве его учеников фигурируют Г.Н. Минх, М.П. Черинов, А.А. Остроумов, К.М. Павлинов, В.В. Чирков, Н.А. Митропольский, В.Ф. Снегирев, Н.Ф. Филатов, Н.Ф. Голубов, П.М. Попов (приведены по годам рождения) – набор таких имен должен бы характеризовать школу Захарьина как «великую». Однако более внимательное исследование позволяет отнести к собственной школе Захарьина только Чиркова, Митропольского и «молодое поколение» – Голубова и Попова (более подробно о школе Захарьина см. [21]). Оригинальная школа Захарьина имела резкие «черты лица» (присущий только ей особый анамнестический метод исследования, авторитарный стиль с культом Захарьина, подчеркнутые практицизм и сребролюбие) и отличалась шумными высказываниями, она являлась скандально знаменитой, но никогда не становилась ведущей в России, заметно проигрывая и при жизни учителя, и в исторической перспективе школе С.П. Боткина, а затем и школам А.А. Остроумова и В.П. Образцова.

С конца 1870-х годов в жизни Захарьина наступил новый период. Резко ухудшилось здоровье – хронический болевой синдром в связи с поражением седалищного нерва потребовал оперативного вмешательства и существенно инвалидизировал профессора. Выраженная психопатия обусловила его скандально-демонстративное поведение, многочисленные примеры которого стали предметом московских анекдотов. Он все реже появлялся на кафедре, обходы приобрели поверхностный и формальный характер. Кафедра держалась на страхе перед гневливым Захарьиным и на повседневных лечебных, педагогических и научных усилиях его ученика профессора К.М. Павлинова. Это был закат клиники Захарьина. К концу жизни он оказался в затяжном конфликте с либеральной профессурой, в том числе собственными учениками (Остроумов и Павлинов перестали подавать ему руку), поклонявшееся ему прежде студенчество объявило бойкот его лекций, в результате чего в 1896 г. Захарьин вынужден был прекратить чтение лекций и подать в отставку; вскоре, 23 декабря 1897 г., он скончался, успев поставить себе диагноз кровоизлияния в мозг. Похороны прошли скромно, университетская корпорация и медицинское сообщество их практически проигнорировали.

В конце XIX в. расхождение в принципиальных установках клинических школ Боткина и Захарьина стало предметом всеобщего внимания. Полемика между ними, начатая в общей и специальной печати 1890-х годов (после смерти Боткина, но при живом Захарьине, который «дирижировал» своим «оркестром»), получила скандальный резонанс и расколола медицинскую (и не только ее) общественность на два непримиримых лагеря. В пылу сражения «захарьинцы» обвиняли «боткинцев» в забвении принципов «гиппократической клиники», в стремлении поставить на место классической клиники больного человека лабораторию подопытных пациентов и «собачью клинику». В свою очередь «боткинцы» бросали «захарьинцам» упреки не только в стяжательстве, но и в «эмпиризме, граничащем с фельдшеризмом».

Суть разногласий выражалась не в том, что Боткин изменил клинике в пользу экспериментальной патологии, и не в том, что Захарьин недооценивал естественно- научную основу искусства врачевания, а в очень существенных акцентах: если для первого насущная задача клиники состояла прежде всего в привлечении методов экспериментальной медицины при изучении патогенеза и терапии, приближающем медицину «к разряду точных наук», то для второго характерны подчеркнутая ориентация на практические запросы современного ему лечебного дела и доверие лишь точным описаниям болезней, в чем он видел самую суть клинической науки. Можно сказать, что если Захарьин исходил из возможностей настоящего, то Боткин работал для будущего клинической медицины. Кто прав, рассудило время: отечественная клиника внутренних болезней вошла в XX в. путем, который наметил Боткин. Захарьин остался стоящей особняком величественной, противоречивой и трагичной личностью. Лидерство в московской терапии перешло к Остроумову – ученику Захарьина, его конкуренту в городской врачебной практике, оппоненту в принципиальном споре о пути дальнейшего развития клиники внутренних болезней и антиподу как активной общественно-политической фигуры.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Vladimir I. Borodulin

Semashko National Research Institute of Public Health

Author for correspondence.
Email: banzeluk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8399-050X

Doctor of Medical Sciences, Professor, Chief Researcher

Russian Federation, Moscow

Egor N. Banzelyuk

Lomonosov Moscow State University

Email: banzeluk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7239-8685

Candidate of Medical Sciences, assistant of the department. therapy fact of fundamental medicine

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files