Взаимосвязь гипертриглицеридемии и типов ремоделирования левого желудочка у больных хронической болезнью почек

Полный текст

АД - артериальное давление ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ГТГ - гипертриглицеридемия ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка ИА - индекс аугментации ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекса массы тела КБС - коронарная болезнь сердца КДР - конечный диастолический размер КСР - конечный систолический размеры ЛЖ - левый желудочек МЖП - межжелудочковая перегородка ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка ОТС - относительная толщина стенок ПЗТ - почечная заместительная терапия СД - сахарный диабет СКФ - скорость клубочковой фильтрации ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ТГ - триглицериды ФВ - фракция выброса ХБП - хроническая болезнь почек ХС - холестерин ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений ЭхоКГ - эхокардиография DT - время замедления потока Введение Неуклонный рост числа пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) является важной медицинской и социальной проблемой современности [1]. Пациенты, страдающие ХБП, представляют собой группу высокого сердечно-сосудистого риска, в связи с этим важное значение приобретают раннее выявление и коррекция данных осложнений и факторов риска их развития [2]. В качестве одного из факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и возможного фактора прогрессирования ХБП на сегодняшний день обсуждается гипертриглицеридемия (ГТГ) [3]. ГТГ может реализовать свое влияние на прогрессирование ХБП путем развития интраренального атеросклероза и через токсическое влияние липидных частиц на структуры нефрона [4]. Как показано, уровень триглицеридов (ТГ) сыворотки крови повышается уже на ранних стадиях ХБП, причем наиболее высокие уровни ТГ выявляются у больных с нефротическим синдромом и у лиц, получающих почечную заместительную терапию (ПЗТ) [5]. Это происходит за счет уменьшения активности ферментов липопротеинлипазы и печеночной триацилглицеринлипазы. В условиях ГТГ при почечной дисфункции усиливается выработка провоспалительных цитокинов и усугубляется протеинурия, что способствует прогрессированию ХБП и дополнительному увеличению сердечно-сосудистого риска [6]. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) индуцирует развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), частота и выраженность которой определяют прогноз при ХБП [7]. Структурно-функциональные изменения сердца при ХБП, прежде всего гипертрофия и изменение геометрии левого желудочка (ЛЖ), с одной стороны, рассматриваются как осложнение, а с другой - как фактор прогрессирования почечной дисфункции [8, 9]. Сочетание ГТГ и ГЛЖ в общей популяции людей изучено достаточно. Однако работ, где рассматривались бы значение ГТГ как фактора риска почечной дисфункции и ССЗ при ХБП, немного, что диктует необходимость продолжения исследований в данном направлении. Цель исследования. Оценить взаимосвязь между ГТГ и типами ремоделирования ЛЖ у больных ХБП. Материалы и методы Работа выполнена в клинических отделениях кафедр факультетской терапии КГМА им. И.К. Ахунбаева и терапии №2 КРСУ им. Б.Н. Ельцина (Бишкек, Кыргызстан). В исследование включены 152 больных старше 18 лет с установленным диагнозом ХБП 1-3-й стадий заболевания. Средний возраст обследованных лиц составил 52,9±13,6 года. Исследование одобрено Комитетом по вопросам этики КГМА им. И.К. Ахунбаева. Критериями включения в исследование явилось наличие ХБП 1-3-й стадий. В исследование не включались лица со стадиями 4, 5 и 5Д ХБП и клапанными заболеваниями сердца. Лица, страдающие гипо- и гипертиреозом, лихорадкой, беременные женщины, а также принимающие большие дозы глюкокортикоидов и иммуносупрессивных препаратов, в настоящем исследовании не принимали участие. Нозологическая характеристика включенных в исследование больных представлена в табл. 1. Тип изучения - одномоментное исследование. Все обследованные лица в зависимости от содержания ТГ сыворотки крови разделены на две группы. В 1-ю группу (n=98) вошли больные ХБП с уровнем ТГ сыворотки крови <1,7 ммоль/л; во 2-ю (n=54) - больные ХБП, где содержание ТГ сыворотки крови равнялась или превышало 1,7 ммоль/л, т. е. с наличием ГТГ. Согласно международным рекомендациям, за ХБП [10] и ГТГ [11] принимали значение ТГ сыворотки крови ≥1,7 ммоль/л, гиперурикемии - увеличение содержания мочевой кислоты >0,36 ммоль/л у женщин и >0,42 ммоль/л у мужчин [12]. Физикальное обследование включало оценку общего состояния, клиническое измерение артериального давления (АД) на обеих руках по методу Короткова в положении больного сидя, определение индекса массы тела (ИМТ), подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС). ИМТ рассчитывался по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост² (м²). Лабораторное исследование включало в себя оценку параметров липидного спектра [общий холестерин (ХС), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и ТГ], содержание мочевой кислоты, кальция и фибриногена крови. Дополнительно у всех больных определялась концентрация цистатина С в сыворотке крови иммунотурбидиметрическим методом. Тяжесть ХБП определяли на основании СКФ, рассчитанной по методике F.J. Hoek [13]: СКФ = 80,35 / Цистатин С - 4,32. Инструментальная часть работы состояла из исследования параметров сосудистой жесткости и аугментации (Alp, augmentation index) с помощью аппарата «АнгиоСкан-01» (ООО «АнгиоСкан-Электроникс», Россия) [14]. Трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) с одновременной тканевой миокардиальной допплерографией выполняли на ультразвуковом сканере Vivid Q (США) по общепринятой методике. При этом толщину стенок, размеры полости ЛЖ, диаметр выходного отдела аорты (см) и левого предсердия (см) оценивали из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП, см) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ, см) в диастолу, определяли конечный диастолический (КДР, см) и конечный систолический размеры (КСР, см) ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ оценивалась по его фракции выброса (ФВ, %), которая рассчитывалась по формуле L.E. Teichholtz (1976) при отсутствии зон гипо- и акинеза [15]. С целью оценки диастолической функции ЛЖ в режиме импульсной допплерографии измеряли показатели трансмитрального диастолического потока (Е/А) и времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R.B. Devereux и соавт. (1986) [16]: ММЛЖ (г) = 0,8 - {1,04 - (КДР+МЖП+ЗСЛЖ)3 - КДР3}+ 0,6. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Критерии ГЛЖ и типов ремоделирования миокарда ЛЖ определяли в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ЕОК) от 2018 г. [17]. Для оценки ГЛЖ рассчитывали ИММЛЖ, верхнее значение нормы которого составило для женщин 95 г/м2, для мужчин - 115 г/м2. Относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ рассчитывали для каждого больного как (МЖП + ЗСЛЖ) / КДР ЛЖ. За увеличение ОТС принимали величину >0,42 [17]. Критериями концентрического и эксцентрического вариантов ГЛЖ считались значения ИММЛЖ больше нормы, ОТС >0,42 и ИММЛЖ выше нормы, но ОТС <0,42 соответственно. Статистический анализ полученных данных осуществлялся при помощи программного пакета Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Все количественные переменные представлены в виде среднего ± стандартное отклонение, медианы и квартилей (Ме [Q25; Q75]). Значимость различий между группами оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента (для переменных с нормальным распределением) и теста Манна-Уитни (для переменных с непараметрическим распределением). Для определения влияния на величину СКФ и ИММЛЖ тех или иных факторов риска применяли регрессионный анализ. Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения p<0,05. Результаты Клиническая характеристика пациентов с ХБП с и без ГТГ представлена в табл. 1. Среди обследованных нами подгрупп с ХБП и ГТГ доля больных, страдающих СД 2-го типа, стабильной формой коронарной болезни сердца, подагрой и их сочетанием с гипертонической болезнью, а также цереброваскулярными заболеваниями и гиперурикемией, достоверно выше по сравнению с больными, имеющими ХБП без ГТГ. Напротив, лица с хронической обструктивной болезнью легких и хроническим пиелонефритом существенно чаще встречались в 1-й подгруппе. При общей характеристике изучаемых подгрупп отмечено, что исходно пациенты по возрасту и полу достоверно не различались (табл. 2). Во 2-й группе, т. е. у пациентов с ХБП и ГТГ, показатель ИМТ существенно выше (30,1±5,4 кг/м2 vs. 28,1±5,8 кг/м2; р=0,049), чем у больных 1-й подгруппы. Стоит отметить, что какие-либо межгрупповые различия по ЧСС, уровню систолического, диастолического и центрального АД, ИА и жесткости сосудистой стенки не получено (см. табл. 2). По данным ЭхоКГ, показатели диаметра выносящего тракта аорты, конечного систолического и диастолического размеров ЛЖ, а также продольного размера левого предсердия, фракции выброса ЛЖ существенно не различались. Все обследованные больные в обеих подгруппах имели схожие величины ОТС, Е/А и DT ЛЖ. Толщина ЗСЛЖ достоверно выше у больных с ХБП и ГТГ (0,95±0,17 см vs. 0,89±0,16 см; р=0,040) по сравнению с лицами с ХБП при отсутствии ГТГ (см. табл. 2). Частота ГЛЖ существенно выше в подгруппе больных с ХБП и ГТГ по сравнению с лицами с ХБП без ГТГ (51,8% vs. 26,5%; р=0,005), хотя величины ММЛЖ и ИММЛЖ значимо не различались. Частота встречаемости типов структурной перестройки ЛЖ в двух сравниваемых подгруппах показал достоверное различие (р<0,05). Так, доля больных с концентрическим типом ремоделирования ЛЖ существенно выше среди у лиц с ХБП и ГТГ (12,9% vs. 2,0%; р=0,005), а частота эксцентрического и концентрического типов ремоделирования ЛЖ в обследованных нами подгрупп оказалась схожей. На следующем этапе исследования проанализированы биохимические показатели обследованных подгрупп, результаты которых представлены в табл. 3. Как и следовало ожидать, в подгруппе лиц с ХБП и ГТГ медиана и межквартильный диапазон общего ХС, ТГ и ХС ЛПНП оказались существенно выше (р<0,05). Содержание кальция и цистатина С сыворотки крови в обеих подгруппах было равнозначным (p>0,05). Содержание мочевой кислоты сыворотки крови достоверно выше у больных с ХБП и ГТГ по сравнению с лицами ХБП без ГТГ (0,439±0,150 ммоль/л vs. 0,376±0,109 ммоль/л; р=0,005). В подгруппе больных с ХБП и ГТГ число лиц с повышенным содержанием СРБ сыворотки крови оказалось существенно больше (р<0,05). Статистически значимых различий в показателях азотовыделительной функции почек в исследуемых подгруппах не получено (см. табл. 3). Для уточнения ведущих показателей, оказывающих влияние на величину СКФ и ИММЛЖ у больных ХБП и ГТГ, нами проведен многофакторный регрессионный анализ (табл. 4). При построении данного анализа в качестве зависимой переменой выбраны СКФ и ИММЛЖ. В качестве независимых переменных включены показатели, которые могут оказать значимое влияние на увеличение ИММЛЖ и снижение СКФ: систолическое и диастолическое АД, ИА, содержание мочевой кислоты, ХС ЛПНП и ТГ сыворотки крови. Анализ проведен в каждой подгруппе. В 1-й подгруппе (больные с ХБП без ГТГ) факторами, оказывающими влияние на величину СКФ, стали уровень систолического (R²=12%; р=0,046) и диастолического АД (R²=12%; р=0,045), концентрация мочевой кислоты (R²=12%; р=0,005) и ХС ЛПНП (R²=12%; р=0,006), тогда как у больных с ХБП и ГТГ (2-я подгруппа) на величину СКФ существенное влияние оказывали ИА (R²=37%; р=0,024), концентрация мочевой кислоты (R²=37%; р=0,009), ХС ЛПНП (R²=37%; р=0,002) и ТГ (R²=37%; р=0,020), ИММЛЖ (R²=37%; р=0,005; см. табл. 4). На следующем этапе исследования нами проведена оценка влияния клинико-лабораторных параметров на величину ИММЛЖ у больных ХБП при его сочетании с ГТГ. В 1-й подгруппе (больные ХБП без ГТГ) факторами, оказывающими влияние на величину ИММЛЖ, стали ИА (R²=19%; р=0,045) и СКФ (R²=19%; р=0,038), тогда как у больных ХБП и ГТГ (2-я подгруппа) на величину ИММЛЖ оказывали влияние уровни систолического (R²=28%; р=0,016) и диастолического АД (R²=28%; р=0,023), ИА (R²=28%; р=0,041), концентрация мочевой кислоты (R²=28%; р=0,020), ХС ЛПНП (R²=28%; р=0,032) и ТГ (R²=28%; р=0,017), а также СКФ (R²=28%; р=0,007; см. табл. 4). Обсуждение Несмотря на успехи в изучении заболеваний, лежащих в основе ХБП, прогноз у этой категории пациентов остается неблагоприятным. Концентрация богатых ТГ липопротеинов повышается в плазме крови уже на ранних стадиях ХБП, еще при нормальных значениях креатинина [18]. ГТГ - наиболее частый вариант дислипидемии у пациентов с патологией почек [1, 4, 10]. Полагают, что сочетание ГТГ и увеличения ММЛЖ с изменением его геометрии связано с дальнейшим снижением почечной функции и риском смертности, особенно на терминальных стадиях ХБП [19]. У пациентов терапевтического профиля ГТГ имеет двоякое значение. Во-первых, она служит важным фактором развития и течения мультифокального атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых осложнений [20]. Во-вторых, повышение уровня ТГ прямо связано с риском развития почечной дисфункции [6]. Вместе с тем высокий уровень ТГ нередко сочетается с низким уровнем ХС ЛПВП и высоким содержанием ХС ЛПНП. Данный факт вполне согласуется и с нашими результатами. Так, в нашей работе в подгруппе больных ХБП и ГТГ отмечалось статистически значимое увеличение концентрации общего ХС и ХС ЛПНП. Рядом исследований установлено, что повышенный уровень ТГ сыворотки крови ассоциируется с возникновением ССЗ [21]. По нашим данным, у пациентов с ХБП и ГТГ СКФ и концентрация цистатина С сыворотки крови достоверно не различались. Возможно, это связано с объемом выборки в исследуемых подгруппах, с одной стороны, и наличием ХБП 1-3-й стадии заболевания - с другой. Роль цистатина С сыворотки крови в развитии кардио- и цереброваскулярных заболеваний изложены в ранее проведенных нами работах [22]. Известно, что в структуре сердечно-сосудистых осложнений у больных с ХБП важная роль отводится ГЛЖ, так как у этой категории лиц гораздо часто встречается ГЛЖ, а ожидаемая продолжительность жизни с левожелудочковой гипертрофией достоверно сокращается [7-9]. В возникновение ГЛЖ у больных, страдающих ХБП, возможно, вносит свой вклад и ГТГ [23], что подтверждается и в нашем исследовании. Так, содержание ТГ сыворотки крови оказывало влияние на величину ИММЛЖ в подгруппе больных с ХБП и ГТГ (R²=28%; р=0,017). Наличие ГТГ стимулирует образование молекул адгезии, прилипание лейкоцитов к поверхности эндотелия, повышает секреторную активность и пролиферацию макрофагов в атеросклеротической бляшке, активирует миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток. Следствием указанных эффектов является развитие эндотелиальной дисфункции, повышение жесткости сосудистой стенки и миокарда [24]. Атеросклеротические изменения артериального русла приводят к ишемии кардиомиоцитов, активации процессов некроза и апоптоза [20, 24]. Снижение количества функционирующих кардиомиоцитов, интерстициальное ремоделирование сопровождаются развитием как систолической, так и диастолической дисфункции миокарда [24]. Нами обнаружена достоверная прямая связь величины ИА с ИММЛЖ, а также СКФ во 2-й подгруппе больных. Полученные достоверные различия уровня СРБ сыворотки крови у больных ХБП и ГТГ свидетельствуют о формировании сосудистой жесткости и прогрессирования нарушений функционального состояния эндотелия [25]. В ряде исследований установлена прямая взаимосвязь между увеличением ИА и уровнем систолического АД [26]. Показана тесная взаимосвязь показателей липидного спектра крови с показателями жесткости сосудов [27]. Повышение жесткости крупных артерий играет важную роль в патогенезе многих ССЗ, и в первую очередь - в развитии АГ [27]. С другой стороны, повышение АД вызывает изменения сосудистой стенки, в том числе с развитием артериолосклероза, что может приводить к повышению артериальной жесткости почечных артерий [28]. ИА является суррогатным показателем жесткости артерий и определяет состояние сосудистого русла от центральных артерий до микроциркуляторного русла [28]. В результате прироста ИА возрастает нагрузка на ЛЖ что, безусловно, приводит к развитию ГЛЖ [28, 29]. Концентрическое ремоделирование и гипертрофия ЛЖ считаются самым неблагоприятным типом структурной перестройки миокарда, с которым связано наибольшее число осложнений [30]. Роль ГЛЖ и ее взаимосвязь с клинико-лабораторными проявлениями ХБП на додиализной стадии продолжают изучаться. Согласно результатам нашего исследования (см. табл. 4), у больных ХБП и ГТГ на развитие ГЛЖ помимо других факторов оказывало свое влияние и содержание ТГ сывороктки крови. Негативное влияние указанных клинико-лабораторных параметров (см. табл. 4) на миокард ЛЖ проявлялось ростом числа пациентов с концентрическим типом ГЛЖ в 1-й подгруппе, а с эксцентрическим типом ее гипертрофии и концентрическим ремоделированием - во 2-й, т. е. у больных ХБП и ГТГ. Заключение Таким образом, на данном этапе, на основе полученных нами данных, прослеживается определенная взаимосвязь между ГТГ и типами структурной перестройки миокарда ЛЖ. При ХБП и наличии ГТГ достоверно чаще встречаются концентрическое ремоделирование и ГЛЖ, гиперурикемия и повышение СРБ сыворотки крови. В этой же когорте больных факторами, влияющими на СКФ, являлись: значения ИА, концентрации мочевой кислоты, ХС ЛПНП и ИММЛЖ. На величину ИММЛЖ наибольшее влияние оказывали уровень систолического и диастолического АД, ИА, концентрация мочевой кислоты, ХС ЛПНП и СКФ. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Илхом Торобекович Муркамилов

Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева; Кыргызско-Российский Славянский университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина

Email: murkamilov.i@mail.ru
к.м.н., председатель правления Общества специалистов по хронической болезни почек Кыргызстана, и.о. доц. каф. факультетской терапии КГМА им. И.К. Ахунбаева; тел.: +9(9655)722-19-83 Бишкек, Кыргызстан

Ибрагим Самижонович Сабиров

Кыргызско-Российский Славянский университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина

д.м.н., проф., член правления Общества специалистов по хронической болезни почек Кыргызстана, зав. каф. терапии №2 специальности «Лечебное дело» КРСУ им. Б.Н. Ельцина Бишкек, Кыргызстан

Виктор Викторович Фомин

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

член-корр. РАН, д.м.н., проф., зав. каф. факультетской терапии № 1, проректор по клинической работе и дополнительному профессиональному образованию ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Москва, Россия

Куваныч Авенович Айтбаев

Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и медицины

д.м.н., проф., член правления Общества специалистов по хронической болезни почек Кыргызстана, зав. лаб. патологической физиологии НИИ молекулярной биологии и медицины Бишкек, Кыргызстан

Жамила Абдилалимовна Муркамилова

Центр семейной медицины №7

врач-нефролог, терапевт Центра семейной медицины №7 Бишкек, Кыргызстан

Список литературы

Дополнительные файлы