Clinical releveance of hemorrhagic component of endobronchial inflammation in severe chronic obstructive pulmonary disease exacerbation

Full Text

БАЛЖ - бронхоальвеолярная жидкость ГКЭВ - геморрагический компонент эндобронхиального воспаления КУМ - кислотоустойчивые микобактерии ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших нерешенных проблем современного здравоохранения. Ее значение обусловлено распространенностью, неуклонным прогрессированием, высокой коморбидностью и системностью проявлений, растущей инвалидизацией и смертностью [1, 2]. Проявлением декомпенсации ХОБЛ является ее обострение, которое с современных позиций трактуется как «острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии» [1]. В настоящее время обострению ХОБЛ придается очень большое значение. Обострения ХОБЛ - одна из самых частых причин обращения больных за неотложной медицинской помощью [3, 4]. Предложена классификация обострений ХОБЛ, в которой отдельно выделяется тяжелое обострение, в обязательном порядке требующее лечения пацента в стационарных условиях [3]. Именно тяжелое обострение ХОБЛ является основной причиной смерти у этих пациентов [5]. Клинические проявления ХОБЛ как в фазе обострения, так и в состоянии стабилизации достаточно хорошо изучены. В качестве ведущей симптоматики указываются одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель [2]. В качестве дополнительных симптомов при тяжелом обострении ХОБЛ называют усталость, снижение массы тела, анорексию, кашлевые обмороки (синкопе), симптомы депрессии [2]. Однако в пульмонологической практике достаточно частым симптомом является кровохарканье у таких пациентов, а при проведении бронхологического пособия - различные проявления геморрагического поражения слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. По современной классификации легочного кровотечения, отражающего темп кровопотери, кровохарканье рассматривается как легочное кровотечение I степени [6, 7]. Патогенетически к появлению геморрагической эндобронхиальной симптоматики (и его клиническому эквиваленту - кровохарканью) ведет совокупность морфологических (сосудистых), гемодинамических и коагулопатических факторов, которые имеют место при опухолевой патологии, инфекционных (специфических и неспецифических), грибковых и паразитарных заболеваниях легких, сердечно-сосудистых заболеваниях [8, 9]. Достаточно давно известны такие конкретные причины кровохарканья, как опухолевая аррозия сосудов, распад легочной ткани при инфильтративном и кавернозном туберкулезе, деструкция легочной ткани при пневмониях, пролежни слизистой оболочки трахеобронхиального дерева при инородных телах. Возможность диапедезного альвеолярного кровотечения при некоторых системных патологических процессах [10-13]. Способностью вызывать гемолиз обладают некоторые бактерии, в частности Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa [14]. Наконец, доказана роль и неспецифического хронического воспаления, которое способствует формированию тонкостенных сосудистых сплетений, стенки которых не содержат эластических волокон. Эти сплетения легко разрываются при повышении артериального давления и резких перепадах внутригрудного давления [9]. Подобные процессы могут иметь место при ХОБЛ, особенно в фазу обострения заболевания. Целью настоящего исследования явилось изучение взаимоотношений между тяжелыми обострениями ХОБЛ и геморрагическим компонентом эндобронхиального воспаления (ГКЭВ). Материалы и методы Проанализированы результаты изучения клинико-эндоскопической картины 118 пациентов с обострением ХОБЛ, III-IV степени тяжести бронхиальной обструкции по классификации GOLD 2007, госпитализированные в пульмонологические отделения ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница №4» за 5-летний период (2013-2017 гг.). Все пациенты относились к группе D по классификации GOLD 2011, и все случаи обострения оценивались как тяжелые [2, 15, 16]. Кроме того, всех пациентов отличало наличие кровохарканья, начало которого по данным анамнеза заболевания примерно совпадало со временем начала очередного обострения. Основной причиной госпитализации в стационар явилась прогрессирующая дыхательная недостаточность (отвечающая критериям III степени по классификации А.Г. Дембо, 1957) на фоне угнетения (или прекращения) экспекторации и кровохарканья. В группу наблюдения включены все пациенты с доказанным на момент госпитализации диагнозом «ХОБЛ», наличием синусового водителя ритма, отсутствием электрокардиографических признаков острого коронарного синдрома, а также отсутствием рентгенологических признаков локальной патологии органов дыхания (синдромы инфильтрации легочной ткани, ателектаза, плеврального выпота) или диссеминированного процесса. В группу наблюдения не включались пациенты, которые получали противосвертывающую терапию, имели злокачественные опухоли любой локализации, аутоиммунные заболевания соединительной ткани, сахарный диабет II типа, хроническую почечную недостаточность любого генеза, а также хронические медленные вирусные инфекции. Первичная бронхоскопия всем пациентам выполнялась по двум показаниям: подозрение на нарастающую обструкцию нижних дыхательных путей бронхиальным секретом, сопровождавшуюся быстрым прогрессированием дыхательной недостаточности и(или) нарушениями сознания при неэффективной естественной (в том числе и медикаментозно стимулированной) экспекторации, и кровохарканье. Бронхоскопия дополнялась проведением диагностического бронхоальвеолярного лаважа с последующим выявлением в полученном биоматериале кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методами бактериоскопии осадка по Цилю-Нильсену и посева, а также бактериальной флоры методом посева. Обязательным условием включения в группу наблюдения являлось наличие геморрагической эндобронхиальной симптоматики в том или ином варианте, выявленное при проведении первичной бронхоскопии. [Два пациента, предъявлявшие жалобы на кровохарканье и не имеющие геморрагических эндобронхиальных проявлений, не вошли в группу наблюдения. В процессе лечения и обследования этим пациентам выполнена эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой в одном случае выявлен синдром Мэллори-Вейсса, в другом - язва антрального отдела желудка в фазе обострения с недавним кровотечением (тип кровотечения FIIb по классификации Forrest). Т.е., в данных случаях имело место «ложное» кровохарканье [17].] Кроме того, всем пациентам, вошедшим в наблюдение, выполнялись повторные санационные бронхоскопии (в количестве от 5-6 с интервалом в 1-2 сут), дополнявшиеся в случае сохранения кровохарканья повторным проведением диагностического бронхоальвеолярного лаважа с последующим выявлением в полученном биоматериале КУМ методами бактериоскопии осадка по Цилю-Нильсену и посева. У всех пациентов изучаемой группы при исследовании бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) методами посева и бактериоскопии осадка КУМ не выявлены. Бронхоскопии выполнялись с помощью гибких бронхоскопов как с фиброволоконной оптикой (BF-1T30, BF-1T60 «Olympus», Япония), так и с цифровым способом преобразования видеосигнала в изображение (бронхоскоп MAF type TM «Olympus», Япония). Представленные в статье эндобронхиальные фотографии выполнены с помощью бронхоскопа MAF-TM («Olympus», Япония). Фотографирование проводилось после удаления бронхиального секрета. Бронхологическое заключение выставлялось по классификации, предложенной J.M. Lemoine (1965) в модификации Г.И. Лукомского и Г.М. Орлова (1973) [18, 19]. В группу наблюдения не включили одного пациента с выявленным в процессе проведения первичной бронхоскопии центральным раком легкого, который можно было трактовать как ранний. Кроме того, в изучаемую группу не вошли 2 пациента с обнаруженными при первичном бронхологическом исследовании рентгенонегативными инородными телами (в обоих случаях инородные тела небольших размеров были аспирированы предположительно на фоне алкогольного эксцесса, т.е. анамнестические указания на аспирацию отсутствовали). Все пациенты получали консервативную терапию (включая кислородотерапию в различных вариантах) согласно принятым национальным рекомендациям по лечению инфекционных обострений ХОБЛ, дополняемую бронхологическим пособием по изложенным выше показаниям. Кроме того, в ходе купирования тяжелого обострения ХОБЛ оценивалась динамика эндобронхиальной симптоматики по трем основным направлениям: купирование геморрагического компонента эндобронхиального воспаления (ГКЭВ), нормализация (или улучшение) качества бронхиального секрета, динамика отека и гиперемии слизистой оболочки. Под нормализацией (улучшением) качества бронхиального секрета понималось достижение последним слизистого характера при исходной II степени интенсивности воспаления по Лемуану; при исходной же III степени интенсивности воспаления по Лемуану положительной динамикой считалось приобретение секретом слизистого характера или слизисто-гнойного с явным превалированием слизистого компонента. С этой целью статистической оценки динамики эндобронхиальной симптоматики использован критерий знаков для парных измерений [20]. Результаты При проведении первичной лечебно-диагностической бронхоскопии у пациентов изучаемой группы в 71 (60,17%) случае выявлены признаки диффузного эндобронхита III степени интенсивности воспаления по Лемуану и в 47 (39,83%) наблюдениях - II степени интенсивности воспаления по Лемуану. У всех пациентов отмечалось избыточное количество вязкого секрета, который носил или гнойный (III степень интенсивности воспаления по Лемуану) или слизисто-гнойный характер (II степень интенсивности воспаления по Лемуану). Таким образом, инфекционная природа обострения ХОБЛ подтверждена в 100% случаев. При этом у 42 (35,59%) пациентов экспекторация была угнетена полностью и у 76 (64,41%) пациентов - частично. Связи между полным или неполным угнетением секреции и степенью интенсивности воспаления по Лемуану не выявлено. У всех пациентов имел место ГКЭВ в нескольких вариантах (табл. 1). Моноинфекция подтверждена у 72 (61,02%) пациентов, ассоциации микроорганизмов выявлены в 46 (38,99%) случаях. Результаты исследования микробного пейзажа БАЛЖ у обследуемых пациентов представлены в табл. 2. При оценке эндобронхиальной симптоматики отмечено, что динамика отека и гиперемии слизистой оболочки практически отсутствовала даже на фоне выраженного клинического улучшения. Исчезновение ГКЭВ отмечено после первичной бронхоскопии у 46 (38,98%) пациентов и у оставшихся 72 (61,02%) человек - после 2-й бронхоскопии. При этом инверсия ГКЭВ полностью коррелировала с исчезновением кровохарканья. Нормализация качества секрета произошла в более поздние сроки: у 16 (13,56%) пациентов - к 4-й бронхоскопии; у 49 (41,52%) - к 5-й бронхоскопии, у 53 (44,92%) человек- к 6-й бронхоскопии. Использованный для сравнения динамики этих двух эндобронхиальных показателей критерий знаков для парных измерений выявил различия на уровне значимости p<0,001 (отвергнута нулевая гипотеза о равенстве математических ожиданий времени, принята альтернативная гипотеза). Обсуждение На этапе отбора пациентов с кровохарканьем в группу клинического наблюдения с помощью рентгенологического исследования исключены все пациенты, у которых ХОБЛ сочеталась бы с другим легочным заболеванием, который мог быть самостоятельной причиной ГКЭВ и его клинического эквивалента - кровохарканья. Такой же жесткий отбор коснулся и экстрапульмональной патологии, для которой характерно или формирование повышенной порозности сосудов микроциркуляторного русла, или же требующееся лечение препаратами, вызывающими состояние медикаментозной гипокоагуляции (или побочное действие которых заключается в повышении порозности сосудов). Дополнительный отсев произошел на этапе первичной бронхоскопии в ходе визуального эндобронхиального осмотра (2 пациента с рентгенонегативными инородными телами без анамнестических указаний на аспирацию, один пациент с выявленным ранним бронхогенным раком). Наконец, исследование БАЛЖ позволило дополнительно исключить туберкулезный генез геморрагической эндобронхиальной симптоматики. Безусловно, ответственной за наличие ГКЭВ могла быть бактериальная флора, но исследование микробного пейзажа не позволило связать все случаи ГКЭВ с его особенностями. Из выделенных микроорганизмов явной способностью к гемолизу обладают Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa (40 наблюдений, 33,89%). Может приводить к неполному или полному гемолизу (что происходит достаточно редко) Enterococcus spp. (4 случая, 3,39%). Иногда образуют зону β-гемолиза Acinetobacter spp. (2 наблюдения, 1,69%). Haemophilus influenza, Klebsiella pneumonia и Moraxella catarrhalis (61,02%), не обладающие гемолитическими свойствами, идентифицированы в 72 (61,02%) случаях. Возможность гемолиза несколько повышается за счет микробной ассоциации, но в 60 (50,85%) случаях связать наличие геморрагической эндобронхиальной симптоматики с гемолитическими свойствами бактериальной флоры не представилось возможным. Таким образом, в 60 (50,85%) случаях не выявлено более конкретных причин для ГКЭВ, чем наличие тяжелого обострения ХОБЛ. Отсутствие инверсии отека и гиперемии слизистой оболочки даже на фоне выраженного клинического улучшения показывает, что эту визуальную симптоматику нельзя использовать для эндобронхиальной объективизации достигаемой ремиссии. Более быстрое исчезновение ГКЭВ по сравнению с нормализацией качества секрета носит статистически значимый характер, что позволяет считать этот процесс наиболее ранним (хотя и непостоянным) эндобронхиальным проявлением начинающейся ремиссии. Заключение Таким образом, ГКЭВ может быть необлигатным проявлением тяжелого обострения ХОБЛ. Купирование ГКЭВ является наиболее ранним эндобронхиальным симптомом начинающейся ремиссии тяжелого обострения ХОБЛ. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M L Shteiner

Samara City Hospital №4; Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: iishte@yandex.ru
Samara, Russia

A V Zhestkov

Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Samara, Russia

S A Babanov

Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Samara, Russia

Iu I Biktagirov

Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Samara, Russia

A D Protasov

Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Samara, Russia

V V Kulagina

Samara Medical University “Reaviz”

Samara, Russia

D S Budash

Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Samara, Russia

M O Zolotov

Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Samara, Russia

References

Supplementary files