Russian consensus on exoand endocrine pancreatic insufficiency after surgical treatment

Full Text

ИМТ - индекс массы тела КТ - компьютерная томография НПЖ - недостаточность поджелудочной железы ОП - острый панкреатит ПДР - панкреатодуоденальная резекция ПЖ - поджелудочная железа РГА - Российская гастроэнтерологическая ассоциация СД - сахарный диабет СМИ - скелетно-мышечный индекс ХП - хронический панкреатит ЦНИИГ - Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии NRS - Шкала оценки нутритивного риска (Nutritional Risk Screening) Экзо- и эндокринная недостаточность может возникать при любом поражении поджелудочной железы (ПЖ) [1]. В структуре заболеваний, приводящих к ее развитию, лидирует хронический панкреатит (ХП), причиной панкреатической недостаточности при котором является развитие необратимых структурных изменений паренхимы и протоков с замещением их соединительной (фиброзной) тканью [2]. Экзокринная недостаточность приводит к мальабсорбции, нарушениям нутритивного статуса, дефициту витаминов и остеопорозу. Следствием эндокринной недостаточности ПЖ является сахарный диабет (СД) 3С типа [3]. Увеличение числа хирургических вмешательств на ПЖ и их объема привлекло внимание к развитию экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ (НПЖ) после операций. В 2016 г. опубликованы основанные на принципах доказательной медицины международные рекомендации по диагностике и лечению экзокринной НПЖ после хирургических вмешательств [4]. Согласно рекомендациям, выраженность экзокринной НПЖ определяется основным заболеванием, типом хирургического вмешательства, объемом резекции поджелудочной железы и видом анатомической реконструкции. Однако проблема эндокринной НПЖ осталась за рамками этих рекомендаций. С учетом изложенных выше фактов общественная организация профессиональное медицинское сообщество «Панкреатологический клуб» (www.pancreaticclub.ru) выступила с инициативой создания Консенсуса, целью которого является консолидация мнений отечественных ведущих специалистов (гастроэнтерологов, хирургов) по наиболее актуальным вопросам экзо- и эндокринной НПЖ после хирургического лечения. Для реализации этой задачи приглашено 35 экспертов - гастроэнтерологов и хирургов из 13 городов России, представляющих 25 учреждений. Список вопросов для обсуждения сформирован инициативной группой «Панкреатологического клуба» и разослан экспертам. Эксперты подготовили литературные справки по порученным им вопросам. Они изучили соответствующие положения зарубежных консенсусов, проанализировали публикации, оценили доказательную базу, позицию по данному вопросу в России, предложили положения для голосования. Полученные литературные справки объединены в единый документ, который вновь разослали всем экспертам Консенсуса для обоснования их позиции при итоговом электронном онлайн-голосовании. Голосование прошло по Дельфийской системе с использованием шестибалльной шкалы Лайкерта: «1» означало «полностью согласен» (А+), «2» - «согласен с небольшими замечаниями» (А), «3» - «согласен со значительными замечаниями» (А-), «4» - «не согласен, но при этом со значительными замечаниями» (D-), «5» - «не согласен, но при этом с небольшими замечаниями» (D), «6» - «категорически не согласен» (D+). Соглашение считалось достигнутым, если с положением согласились (A+, А, A-) свыше ⅔ экспертов (67% и более) [5]. Итоги работы и результаты голосования представлены на Консенсус-конференции по экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ после хирургического лечения, организованной «Панкреатологическим клубом» в рамках 43-й сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (ЦНИИГ; Москва, 2 марта 2017 г.). Структуру Российского консенсуса по экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ после хирургического лечения составили 30 положений, сгруппированных в 5 глав. Глава 1. Экзо- и эндокринная недостаточность поджелудочной железы, нозология 1. Какова частота развития экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы у больных, оперированных по поводу некротизирующего панкреатита? Среди больных, оперированных по поводу некротизирующего панкреатита, частота развития экзокринной недостаточности колеблется в пределах 25-50%, частота развития эндокринной недостаточности составляет более 30%. Уровень доказательности 1с. Степень рекомендации B. Уровень достигнутого соглашения: A+,70,6%; A, 23,5%; A-, 5,9%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. Частота развития экзо- и эндокринной НПЖ после острого панкреатита (ОП), по данным разных авторов, колеблется в пределах 11-85% после тяжелого панкреатита и 13-55% после легкого панкреатита [6, 7]. Отмечена тенденция к более тяжелому течению экзокринной и эндокринной НПЖ у больных, перенесших инфицированный панкреонекроз и оперированных по этому поводу, по сравнению с больными, перенесшими стерильный панкреонекроз. У больных с сегментарным расширением главного панкреатического протока и наличием псевдокист также велика вероятность развития экзо- и эндокринной НПЖ [7, 8]. Проспективное исследование, включившее 23 больных ОП, показало, что экзокринная недостаточность является обычным явлением у больных, перенесших тяжелый ОП, и коррелирует с выраженностью некроза поджелудочной железы и сопутствующей эндокринной недостаточностью [9]. В проспективном исследовании, проведенном в 2013 г. [10] и включившем 109 больных, перенесших ОП, эндокринная недостаточность была выявлена у 34,7% больных. По данным российских источников, экзокринная НПЖ в отдаленном периоде после перенесенного тяжелого ОП развивается у 35% пациентов, после некроза ПЖ - у 59%. В отдаленные сроки после операции по поводу некротического панкреатита экзокринная недостаточность развилась у 66,7% больных, эндокринная недостаточность отмечена у 40,5% больных, перенесших операции по поводу инфицированного некроза [11]. 2. Имеется ли разница в частоте развития экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы при калькулезном и некалькулезном характере панкреатита? Калькулезный панкреатит является фактором риска экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности. Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации C. Уровень достигнутого соглашения: A+, 70,6%; A, 20,6%; A-, 5,9%; D-, 2,9%; D, 0%; D+, 0%. У 20% больных ХП определяется экзокринная и эндокринная недостаточность [12]. При ХП происходят постепенная утрата функционирующей паренхимы, замещение ее фиброзной тканью, снижение секреции ферментов и бикарбонатов и, как следствие, появление экзокринной недостаточности [13, 14]. Причиной эндокринной НПЖ при ХП является вторичное поражение островкового аппарата ПЖ [15-17]. Кальцификация отражает тяжесть структурных изменений в ПЖ и повышает риск панкреатической недостаточности, особенно после хирургических вмешательств на этом органе. 3. Можно ли прогнозировать развитие экзокринной панкреатической недостаточности с учетом локализации и распространенности опухоли? Локализация опухоли в головке ПЖ и ее злокачественный характер являются предикторами экзокринной недостаточности ПЖ. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D. Уровень достигнутого соглашения: A+, 58,8%; A, 29,4%; A-, 8,8%; D-, 0%; D, 2,9%; D+, 0%. При злокачественных опухолях ПЖ предоперационный уровень эластазы ниже, чем при доброкачественных: отклонения от нормального уровня наблюдаются у каждого второго больного при злокачественных и у каждого пятого - при доброкачественных опухолях [18]. В группе пациентов с чрезмерно сниженным уровнем эластазы опухоль статистически значимо чаще локализовалась в головке ПЖ [19]. Предикторами экзокринной недостаточности являются локализация опухоли в головке ПЖ и обструкция главного панкреатического протока [20]. Отмечено, что злокачественная опухоль приводит к синдрому мальабсорбции при замещении ею по меньшей мере 65% ацинарной ткани [21, 22]. Локализация опухоли в дистальных отделах ПЖ с вовлечением или без вовлечения перешейка, независимо от ее природы, не является предиктором экзокринной недостаточности ПЖ. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D. Уровень достигнутого соглашения: A+, 41,2%; A, 47,1%; A-, 5,9%; D-, 5,9%; D, 0%; D+, 0%. В исследовании J.E. Speicher и L.W. Traverso [23], проведенном на 115 пациентах, было показано, что дистальная резекция ПЖ с пересечением железы как слева, так и справа от воротной вены значимо не влияет на экзокринную функцию ПЖ. Данных, подтверждающих влияние размера опухоли на степень экзокринной недостаточности, в настоящее время недостаточно. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D. Уровень достигнутого соглашения: A+, 79,4%; A, 14,7%; A-, 5,9%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. В 2015 г. опубликован проведенный в США обзор литературы, в котором выделено две группы пациентов: с резектабельным и нерезектабельным раком ПЖ [24]. Однако использование разных методов в диагностике внешнесекреторной недостаточности не позволяет с достоверностью судить о полученных результатах. При этом отмечается, что прогрессирование заболевания ведет к прогрессированию внешнесекреторной недостаточности. 4. Какова частота экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы у пациентов с опухолями панкреатодуоденальной зоны? Экзокринная недостаточность у больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны выявляется в 46-100 %, эндокринная - в 45-65% случаев. Уровень доказательности 2с. Степень рекомендации С. Уровень достигнутого соглашения: A+, 64,7%; A, 26,5%; A-, 8,8%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. По данным разных авторов, частота экзокринной НПЖ у пациентов с опухолями панкреатодуоденальной зоны различна. Так, по данным голландских авторов, при постановке диагноза «опухоль ПЖ» распространенность экзокринной недостаточности составила 66% и увеличилась до 92% при медиане наблюдения 2 мес [20]. Обзор данных литературы, выполненный итальянскими коллегами в 2013 г., показывает высокую распространенность экзокринной недостаточности ПЖ, но в большинстве случаев - умеренной степени. Сообщается, что 65% больных раком ПЖ имеют мальабсорбцию жира [25]. Упомянутый ранее обзор литературы, проведенный в США в 2015 г., показал, что внешнесекреторная НПЖ возникает у 46-100% больных с резектабельным раком ПЖ и зависит от распространенности опухоли [24]. После резекции частота внешнесекреторной НПЖ остается на высоком уровне и в большинстве случаев возрастает до 70-100%, независимо от варианта резекции. Эндокринная НПЖ выявлялась у 45-65% пациентов с опухолями панкреатодуоденальной зоны. При этом большинство авторов отмечают, что впервые выявленный СД является фактором высокого риска последующего обнаружения рака ПЖ [26, 27]. 5. Оказывает ли влияние панкреатическая гипертензия при обтурирующей опухоли на риск развития экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы? Панкреатическую гипертензию не следует рассматривать в качестве самостоятельного фактора, оказывающего значимое влияние на нарушение метаболизма глюкозы у больных раком ПЖ. Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации С. Уровень достигнутого соглашения: A+, 58,8%; A, 41,2%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. Около 45-65% пациентов с протоковой аденокарциномой ПЖ страдают СД, а у 80% пациентов гипергликемия впервые появляется уже после диагностики рака [26, 27]. Причина гипергликемии у больных раком ПЖ не имеет однозначного объяснения [28]. Нарушение метаболизма глюкозы может быть следствием нарушения конверсии проинсулина в инсулин, поскольку у больных с протоковой аденокарциномой отмечен повышенный уровень проинсулина, но снижено содержание С-пептида. Нарушение толерантности к глюкозе также объясняется инсулинорезистентностью [26]. Подтверждением существования механизма инсулинорезистентности в развитии нарушения метаболизма глюкозы служат данные о наличии повышенного уровня инсулина в крови пациентов с протоковой аденокарциномой и нарушением у них толерантности к глюкозе. Влияние на метаболизм глюкозы панкреатической гипертензии вопреки ожидаемой атрофии островков на фоне склероза ткани железы и снижения уровня инсулина, вероятнее всего, реализуется противоположным образом, а именно - увеличением продукции инсулина вследствие повышенной пролиферации бета-клеток. Наличие такого механизма доказано в эксперименте на мышах с лигированием главного панкреатического протока, вызывавшем гиперплазию бета-клеток посредством увеличения синтеза молекулы сурвивина (кодируется геном Birc5), что относится к типовым механизмам гиперплазии бета-клеток как в эмбриогенезе, так и в постнатальном периоде [29]. Публикаций, анализирующих связь панкреатической гипертензии и протоковой аденокарциномы у людей, в доступной литературе нет. Тем не менее доказанное повышение уровня инсулина при этом заболевании и экспериментальные данные о повышении пролиферации бета-клеток в ответ на лигирование главного панкреатического протока не противоречат гипотезе о ведущей роли инсулинорезистентности периферических тканей в механизме развития нарушения толерантности к глюкозе и СД у больных с протоковой аденокарциномой. При наличии опухолевой обструкции главного панкреатического протока возникает и прогрессирует внешнесекреторная НПЖ. Уровень доказательности 3с. Степень рекомендации С. Уровень достигнутого соглашения: A+, 85,3%; A, 14,7%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. Сводные данные различных (преимущественно - ретроспективных) исследований показывают, что распространенность экзокринной НПЖ у больных раком этого органа составляет 50-100% [20, 30]. Согласно недавнему систематическому обзору с метаанализом, проведенному D.S. Tseng и соавт. [31], около половины пациентов с протоковой аденокарциномой ПЖ имеют признаки панкреатической недостаточности, которая усугубляется после резекции ПЖ. Принято считать, что основным механизмом возникновения и прогрессии внешнесекреторной недостаточности является атрофия ацинарной ткани на фоне нарушенного дренажа панкреатического секрета [32]. Глава 2. Развитие (степень выраженности) экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы в зависимости от метода (объемов) оперативного лечения. 1. Имеется ли разница в выраженности экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы у больных, перенесших идентичные по объему оперативные вмешательства по поводу опухоли и хронического панкреатита? Экзо- и эндокринная недостаточность ПЖ после оперативных вмешательств по поводу ХП наблюдается чаще и более выражена, чем при оперативных вмешательствах по поводу опухоли ПЖ при идентичных по объему резекциях. Уровень доказательности 1с. Степень рекомендации С. Уровень достигнутого соглашения: A+, 61,8%; A, 35,3%; A-, 0%; D-, 0%; D, 2,9%; D+, 0%. Сравнить отдаленные результаты в этих двух группах довольно сложно, поскольку при вмешательствах у пациентов со злокачественными заболеваниями ПЖ медиана продолжительности жизни остается на уровне 20-24 мес при условии проведения комбинированного лечения, а работ, посвященных изучению этой проблемы, мало. Тем не менее при раке не вовлеченная в патологический процесс часть железы, как правило, функционально активна, а при ХП - патологически изменена. Поэтому экзо- и эндокринная НПЖ после резекции при ХП более выражена и развивается в 90-94% случаев, что позволяет назначать ферментозаместительную терапию без диагностического тестирования [33, 34]. 2. Какова частота экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы у больных после дренирующих операций? Частота экзо- и эндокринной НПЖ после дренирующих операций, как правило, определяется исходным состоянием ПЖ. Уровень доказательности 2с. Степень рекомендации С. Уровень достигнутого соглашения: A+, 79,4%; A, 17,6%; A-, 0%; D-, 0%; D, 2,9%; D+, 0%. Однозначного ответа на вопрос о влиянии на экзо- и эндокринную функцию ПЖ дренирующих операций, по данным литературы, нет. Одни исследователи считают, что выраженность и степень нарушения функций ПЖ после хирургического лечения у больных ХП зависят от исходного состояния железы, объема удаленной ткани, полноценности дренирования панкреатического секрета, типа анастомоза между протоковой системой поджелудочной железы и просветом желудочно-кишечного тракта [35]. По другим данным, ранние дренирующие хирургические вмешательства при хроническом панкреатите снижают риск развития НПЖ и необходимости хирургических вмешательств в дальнейшем [36]. При этом большинство исследователей считают, что исходно практически у всех больных ХП есть эндо- и экзокринная недостаточность, в связи с этим очень трудно определить влияние операции на функциональное состояние ПЖ, так как нельзя утверждать, обусловлены ли диагностированные нарушения операцией или естественным прогрессированием ХП [37, 38]. При долгосрочном наблюдении больных с дренирующими операциями при ХП СД возникает у ½ наблюдаемых, а экзокринная недостаточность со стеатореей - у ⅔, но это не результат индивидуальной операции, а естественное течение болезни [12]. 3. Какова частота экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы у больных после проксимальных резекций поджелудочной железы с радикальным изменением анатомических взаимоотношений (панкреатодуоденальной резекции)? Частота развития эндокринной недостаточности ПЖ после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) составляет 8-49%, а частота развития экзокринной недостаточности ПЖ после ПДР составляет 53-88%. Уровень доказательности 2с. Степень рекомендации С. Уровень достигнутого соглашения: A+, 64,7%; A, 23,5%; A-, 11,8%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. Реконструкция после выполнения ПДР при новообразованиях ПЖ и периампулярной области приводит к изменениям анатомии и физиологии органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта и ПЖ, что способствует развитию экзо- и/или эндокринной НПЖ, негативно влияющих на качество жизни пациентов [39-41]. По обобщенным данным, частота развития эндокринной НПЖ после ПДР составляет около 8-49%, а частота развития экзокринной НПЖ после ПДР составляет 53-88% [42-45]. 4. Какова частота экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы у больных после проксимальных резекций поджелудочной железы без изменения анатомических взаимоотношений (операции Фрея, Бегера)? Частота развития эндокринной и экзокринной недостаточности после проксимальных резекций ПЖ без изменения анатомических взаимоотношений (операции Фрея, Бегера) колеблется от 44 до 88% и от 39 до 83% соответственно и зависит от степени утраты функционирующей ткани ПЖ вследствие ХП. Уровень достигнутого соглашения: A+, 82,4%; A, 14,7%; A-, 2,9%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. У большинства пациентов с хроническим панкреатитом до выполнения оперативного пособия выявляются нарушения экзо- и/или эндокринной функции ПЖ [16, 46, 47]. Выполнение таким пациентам проксимальных резекций ПЖ без изменения анатомических взаимоотношений благоприятно сказывается на качестве жизни в послеоперационном периоде за счет сохранения двенадцатиперстной кишки и физиологического пассажа содержимого. У таких пациентов развитие эндокринной и экзокринной недостаточности после проксимальных резекций ПЖ без изменения анатомических взаимоотношений колеблется от 44 до 88% и от 38,7 до 83% соответственно. При сравнении отдаленных результатов (5, 7 и 16 лет) различных оперативных вмешательств отмечаются сопоставимый эффект купирования панкреатической боли и близкие частоты экзо- и эндокринной НПЖ [48-50], что, по всей видимости, обусловлено в большей степени прогрессированием основного заболевания, чем объемом оперативного вмешательства. 5. Какова частота экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы у больных после органо-сберегающих операций при доброкачественных опухолях поджелудочной железы? Частота экзо- и эндокринной НПЖ у больных после органосберегающих операций при доброкачественных опухолях ПЖ определяется объемом операции: при энуклеации опухоли - в 1,1-5 и 2,4-7% наблюдений соответственно; после срединной резекции ПЖ - в 5 и 4% соответственно; после корпорокаудальной резекции экзокринная НПЖ развивается у 8-15,6% больных, эндокринная - у 13-38%. Уровень доказательности 1b. Степень рекомендаций В. Уровень достигнутого соглашения: A+, 82,4%; A, 11,8%; A-, 5,9%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. В 2016 г. Y. Zhou и соавт. [51] провели анализ 27 клинических исследований, опубликованных в период с 1990 по 2016 г. и включавших 1316 пациентов, которым выполнена энуклеация опухолей ПЖ. Экзокринная и эндокринная недостаточность в отдаленном периоде наблюдалась в 1,1 и 2,4% случаев соответственно. A.P. Jilesen и соавт. [52] при сравнении отдаленных результатов энуклеации и стандартных резекций при нейроэндокринных опухолях ПЖ показали, что экзокринная/эндокринная недостаточность развивалась в 55/19% случаев после ПДР, в 8/13% случаев после дистальной резекции и в 5/7% - после энуклеации. S. Crippa и соавт. [53] отметили, что эндокринная недостаточность наблюдалась в 4% случаев после срединной резекции ПЖ и в 38% - после корпорокаудальной резекции. Экзокринная недостаточность развилась у 5 и 15,6% больных соответственно. 6. Какова частота экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы у больных после дистальных резекций с удалением более 50% ткани железы? При резекции более 50% неизмененной ПЖ экзокринная недостаточность развивается у 20-40% больных, при наличии фиброзных изменений оставшейся ткани этот показатель достигает 90%. Частота эндокринной недостаточности достигает 73,3%. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендаций В. Уровень достигнутого соглашения: A+, 76,5%; A, 17,6%; A-, 5,9%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. Дистальная резекция ПЖ является стандартом хирургического лечения опухолевых и неопухолевых поражений тела и хвоста этого органа. Частота экзокринной недостаточности коррелирует с исходной степенью фиброза ПЖ: она составляет 10-15% при резекции неизмененной паренхимы и может достигать 80% при выраженном фиброзе. Отмечена взаимосвязь между прогрессированием экзокринной недостаточности и сроком, прошедшим после операции (до 10 лет - 25%, более 25 лет - свыше 80%) [54]. Риск развития эндокринных послеоперационных осложнений зависит от дооперационной толерантности к глюкозе данного пациента. У больных без нарушения толерантности к глюкозе он составляет 9,1%. У больных с дооперационным нарушением толерантности к глюкозе риск развития СД в послеоперационном периоде значительно выше - 29,9%. При резекции более 50% неизмененной железы экзокринная недостаточность развивается у 20-40% пациентов, при наличии фиброзных изменений оставшейся ткани этот показатель достигает 90%. После дистальной резекции ПЖ с удалением более 50% ткани частота развития эндокринной недостаточности достигает 73,3% [55]. Глава 3. Диагностика экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы 1. Какие критерии следует использовать для оценки функционального состояния поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом при планировании хирургических вмешательств? Оптимальным методом оценки экзокринной функции ПЖ, с учетом стоимости и чувствительности метода, является иммуноферментный тест на фекальную эластазу-1. Для оценки эндокринной функции рекомендуется опредение концентрации глюкозы в плазме натощак и гликозилированного гемоглобина A1c (HbA1c). Уровень доказательности 2с. Степень рекомендаций В. Уровень достигнутого соглашения: A+, 73,5%; A, 20,6%; A-, 5,9%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. В настоящее время золотым стандартом диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы считают определение коэффициента абсорбции жиров путем количественной оценки экскреции жира в каловых массах, собранных в течение последовательных 72 ч [12]. Однако в силу трудоемкости на практике данный метод неприменим. Существует дыхательный тест с 13С-меченными триглицеридами (чувствительность - 91%, специфичность - 91%) [56], однако для его проведения также требуются определенные условия, в связи с чем он пока не получил широкого распространения. Вот почему в настоящее время оптимальным методом оценки экзокринной функции ПЖ является иммуноферментный тест на фекальную эластазу-1 [57]. Активность эластазы-1 <200 мкг/г свидетельствует о незначительной внешнесекреторной недостаточности ПЖ, а значения <50 мкг/г - о тяжелой недостаточности [34, 58, 59]. Диагностика эндокринной НПЖ должна проводиться путем регулярного определения концентрации HbA1c, уровня глюкозы крови натощак или проведения нагрузочной пробы с глюкозой. Оптимальный вариант скрининга остается спорным [64]. Международный экспертный комитет рекомендовал использовать уровень HbA1c ≥6,5% [12]. 2. Каковы клинические проявления экзокринной панкреатической недостаточности? Внешнесекреторная недостаточность ПЖ после хирургических вмешательств на ней проявляется симптомами нарушенного пищеварения в кишечнике (стеаторея, метеоризм и симптомы диспепсии) и/или признаками мальнутриции (потеря массы тела, дефицит жирорастворимых витаминов и др.). Уровень доказательности 1 b. Степень рекомендаций В. Уровень достигнутого соглашения: A+, 79,4%; A, 20,6%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. Экзокринная НПЖ проявляется при дефиците панкреатической липазы и проявляется симптомами мальдигестии жира и кишечными расстройствами (диарея, стеаторея, полифекалия) [14, 60], а также рядом клинических маркеров мальнутриции: снижением массы тела, слабой репарацией, признаками дефицита витаминов, электролитными нарушениями, остеомаляцией, ОП и ОП-ассоциированными переломами костей [4, 61]. 3. Каков оптимальный метод диагностики экзокринной панкреатической недостаточности? В настоящее время наиболее доступным и распространенным в клинической практике методом диагностики экзокринной панкреатической недостаточности является измерение концентрации фекальной эластазы-1, особенно при экзокринной недостаточности тяжелой степени. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D. Уровень достигнутого соглашения: A+, 70,6%; A, 29,4%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. Эластаза-1 специфична для человека, сохраняет относительную стабильность при прохождении по желудочно-кишечному тракту, результаты теста не зависят от проведения ферментной заместительной терапии [4, 57]. 4. Каковы особенности панкреатогенного сахарного диабета? СД, развившийся вследствие заболеваний ПЖ, относится к третьему типу (СД типа 3с). Его следует называть панкреатогенным СД. СД типа 3с отличается лабильностью течения, быстрым переходом из состояния гипергликемии в состояние гипогликемии и низкой частотой развития кетоацидоза и гиперосмолярности. Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации В. Уровень достигнутого соглашения: A+, 82,4%; A, 11,8%; A-, 0%; D-, 2,9%; D, 2,9%; D+, 0%. Все больные с заболеваниями ПЖ, и особенно после резекции ПЖ, должны быть обследованы на наличие панкреатогенного СД. Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации В. Уровень достигнутого соглашения: A+, 97,1%; A, 2,9%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. СД и нарушение толерантности к глюкозе являются достаточно частой проблемой при заболеваниях ПЖ и после оперативных вмешательств на ней [62]. В соответствии с существующей классификацией, это третий тип (тип 3с) СД, или панкреатогенный СД [3, 16]. У пациентов с длительным течением ХП, с ранним формированием кальцифицирующего панкреатита и с предшествующей частичной резекцией ПЖ риск развития СД повышен в 2-3 раза [63]. В основе патогенеза панкреатогенного СД лежит повреждение или утрата островков Лангерганса [64]. При этом поражаются все типы клеток островкового аппарата с уменьшением их массы и функциональной активности. Поражение бета-клеток приводит к дефициту инсулина. Повреждение альфа-клеток приводит к нарушению синтеза контринсулярных гормонов, прежде всего - глюкагона. Поэтому СД типа 3с отличается лабильностью течения, быстрым переходом из состояния гипергликемии в состояние гипогликемии и низкой частотой развития кетоацидоза и гиперосмолярности [65]. Эпизодическая гипогликемия развивается с частотой до 79% случаев, а тяжелая гипогликемия - с частотой до 41% [57], что ассоциировано с повышенным риском смерти. 5. Какие методы следует использовать для диагностики панкреатогенного сахарного диабета? Диагностика эндокринной НПЖ должна быть своевременной и тщательной путем регулярного определения концентрации HbA1с и уровня глюкозы крови натощак. Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации В. Уровень достигнутого соглашения: A+, 76,5%; A, 17,6%; A-, 5,9%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. Международный экспертный комитет рекомендовал использовать для диагностики диабета HbA1с (при пороговом уровне ≥6,5%), а не концентрацию глюкозы в крови [66]. Преимущество HbA1с заключается в более низкой вариабельности результатов относительно показателей глюкозы крови. Глава 4. Нутритивный статус больных 1. Следует ли использовать шкалу NRS-2002 для оценки нутритивных рисков? Для оценки нутритивных рисков у больных с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ рекомендуется использование шкалы NRS-2002. Уровень доказательности 2а. Степень рекомендации В. Уровень достигнутого соглашения: A+, 55,9%; A, 38,2%; A-, 5,9%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. В 2002 г. Европейское общество парентерального и энтерального питания (ESPEN) рекомендовало Шкалу оценки нутритивного риска (Nutritional Risk Screening - NRS) для использования в оценке питания у взрослых пациентов, находящихся в стационаре. Этот метод является скрининг-тестом для оценки адекватности нутритивной поддержки в случае острого заболевания. Первичная оценка проводится по трем параметрам: индекс массы тела (ИМТ), скорость снижения массы тела за последние 3 мес и за последнюю неделю, тяжесть состояния больного [67]. Дальнейшее опеределение предполагает оценку питательного статуса в зависимости от степени снижения ИМТ, возраста больного и тяжести заболевания. Европейское проспективное когортное исследование с участием 5051 пациента из 26 европейских клиник показало, что пациенты из «группы риска» (32,6%) по NRS-2002 имели больше клинических осложнений (30,6% против 11,3%), более высокий уровень смертности (12% против 1%) и более длительное пребывание в стационаре (9 дней против 6 дней) по сравнению с больными, не вошедшими в группу риска [68, 69]. 2. Следует ли для первичной оценки нутритивного статуса использовать оценку абсолютного числа лимфоцитов в анализе крови, определение уровня общего белка и альбумина крови? Для первичной оценки нутритивного статуса следует использовать лабораторные данные: оценку абсолютного числа лимфоцитов, определение уровня общего белка и альбумина крови. Уровень доказательности 3а. Степень рекомендации В. Уровень достигнутого соглашения: A+, 61,8%; A, 29,4%; A-, 8,8%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. Согласно данным Е. Domingues-Munoz [34], маркерами изменения нутритивного статуса при экзокринной НПЖ являются снижение уровней гемоглобина, альбумина, преальбумина, ретинол-связывающего белка, трансферрина, витамина D, магния, абсолютного числа лимфоцитов. По рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по диагностике и лечению хронического панкреатита (2014), лабораторная оценка нутритивного статуса является для большинства российских клиник общедоступной и эффективной даже при использовании сочетания простых тестов, таких как определение общего белка, альбумина, абсолютного числа лимфоцитов периферической крови, уровня гемоглобина. Доказано, что учет отклонений нутритивного статуса и их своевременная коррекция существенно улучшают прогноз, способствуют сокращению сроков госпитализации и уменьшению прямых затрат на лечение [57]. 3. В какие сроки необходима оценка нутритивного статуса больных, перенесших операцию на поджелудочной железе? Нутритивный статус пациентов, перенесших резекцию головки ПЖ либо панкреатэктомию, рекомендуется оценивать до операции, через 6 мес после вмешательства и далее каждые 6-12 мес по мере клинической необходимости. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D. Уровень достигнутого соглашения: A+, 64,7%; A, 23,5%; A-, 11,8%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. Нутритивный статус пациентов, перенесших хирургические вмешательства на ПЖ, зависит от первичного состояния пациента, выраженности исходной атрофии паренхимы ПЖ и ее внешнесекреторной недостаточности, объема удаляемой части железы, а также наличия или отсутствия прогрессирования основного заболевания после операции [70], поэтому необходимо иметь четкое представление о нутритивном статусе пациента до оперативного лечения. Важными факторами, связанными с нутритивным статусом пациента и одновременно негативно влияющими на отдаленную выживаемость больных, являются прогрессирующее снижение массы тела после операции [71], наличие у пациента старческой астении либо преастении [72], саркопении (дефицита скелетной мускулатуры) [73]. Для корректной оценки динамики состояния пациента, в том числе его нутритивного статуса, необходимы консультации специалиста - гастроэнтеролога/диетолога каждые 6-12 мес [74]. 4. Следует ли использовать биоимпедансный анализ состава тела для экспертной оценки нутритивного статуса больных, перенесших операцию на поджелудочной железе? Для экспертной оценки нутритивного статуса больных, перенесших операцию на ПЖ, рекомендуется использовать биоимпедансный анализ состава тела. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации В. Уровень достигнутого соглашения: A+, 52,9%; A, 20,6%; A-, 14,7%; D-, 5,9%; D, 2,9%; D+, 2,9%. Биоимпедансометрия - неинвазивная методика, позволяющая рассчитывать абсолютные и относительные значения жировой, тощей, скелетно-мышечной и активной клеточной массы, объем и распределение жидкости в организме. Применение метода биоимпедансометрии для оценки нутритивного статуса пациентов рекомендовано Европейским обществом клинического питания и метаболизма [75, 76]. 5. Какие лабораторные параметры следует использовать для экспертной оценки нутритивного статуса больных, перенесших операцию на поджелудочной железе? Экспертная оценка нутритивного статуса пациентов с экзокринной НПЖ должна включать определение нескольких параметров: уровня жирорастворимых витаминов (витамин E), преальбумина, ретинол-связывающего белка, цинка и магния. Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации В. Уровень достигнутого соглашения: A+, 58,8%; A, 29,4%; A-, 8,8%; D-, 2,9%; D, 0%; D+, 0%. В литературе описано развитие дефицита витаминов А, D, Е, К, снижение уровня цинка, селена, железа у пациентов с ХП и после резекции ПЖ по поводу рака ПЖ [77, 78]. Однако указанные маркеры неспецифичны для нутритивного дефицита, связанного с экзокринной НПЖ, и могут быть вызваны другими причинами нутритивного дефицита. Среди жирорастворимых витаминов витамин Е считается наиболее оптимальным маркером экзокринной НПЖ; в нескольких исследованиях была показана связь между его уровнем и экзокринной НПЖ [79]. Дефицит витамина D не может считаться надежным маркером экзокринной НПЖ в связи с его высокой распространенностью в общей популяции, особенно в северных странах [80]. Оценка нутритивного статуса пациентов с экзокринной НПЖ может включать определение нескольких параметров: уровень жирорастворимых витаминов (предпочтительно витамина Е), преальбумина, ретинол-связывающего белка, цинка и магния [81]. Эта точка зрения нашла отражение в рекомендациях Испанского панкреатического клуба [16] и РГА [57]. 6. Следует ли для выявления трофологической недостаточности у больных, перенесших операцию на поджелудочной железе, оценивать индекс массы тела? Для оценки нутритивной недостаточности у больных, перенесших операцию на ПЖ, наряду с оценкой нутритивного риска следует оценивать ИМТ. Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации В. Уровень достигнутого соглашения: A+, 78,3%; A, 12,4%; A-, 3,1%; D-, 3,1%; D, 0%; D+, 3,1%. У пациентов, перенесших операцию на ПЖ, наряду с общепринятыми лабораторными критериями оценивают массу тела [82], а также в качестве дополнительного критерия - ее снижение [83]. В рекомендациях РГА нет специальных указаний по оценке ИМТ у больных, перенесших операцию на ПЖ. Однако отмечается, что у больных ХП даже с нормальным или повышенным ИМТ нередко развивается трофологическая недостаточность, а редукция массы тела служит наиболее значимым потенциальным маркером риска ее развития [57, 84]. 7. Следует ли проводить денситометрию у больных с признаками нутритивной недостаточности, перенесших операцию на поджелудочной железе? У больных с признаками нутритивной недостаточности, перенесших операцию на ПЖ, для своевременности и адекватности лечебно-профилактических мероприятий целесообразно однократное проведение денситометрии. Уровень доказательности 4. Степень рекомендации С. Уровень достигнутого соглашения: A+, 46,9%; A, 37,5%; A-, 0%; D-, 0%; D, 12,5%; D+, 3,1%. У больных ХП достаточно часто встречаются нарушения минеральной плотности костной ткани [85-87]. Риск повышается при наличии признаков экзокринной недостаточности и у больных, перенесших операцию на ПЖ. Рекомендуется выполнение однократной оценки минеральной плотности костной ткани (методом рентгеновской денситометрии) у пациентов с ХП, учитывая, что ОП в результате панкреатогенной мальабсорбции является доказанным осложнением ХП [12, 54]. 8. Какие данные компьютерной томографии следует использовать для экспертной оценки нутритивного статуса больных, перенесших операцию на поджелудочной железе? Для экспертной оценки нутритивного статуса больных, перенесших операцию на ПЖ, наряду с другими показателями рекомендуется использование скелетно-мышечного индекса (СМИ), который рассчитывается из соотношения площади скелетной мускулатуры на уровне тела LIII позвонка (по данным компьютерной томографии - КТ) к квадрату роста пациента. Уровень доказательности 3a. Степень рекомендации С. Уровень достигнутого соглашения: A+, 52,9%; A, 35,3%; A-, 11,8%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. Для оценки нутритивного статуса наряду с другими показателями определяется уровень саркопении, которая отражает степень метаболических нарушений при заболеваниях ПЖ. Одним из критериев саркопении является СМИ, который рассчитывается как отношение площади скелетной мускулатуры на уровне тела LIII позвонка к квадрату показателя роста пациента [88]. Площадь скелетной мускулатуры определяется по данным КТ по двум последовательным аксиальным срезам, выполненным на уровне тела LIII позвонка, из расчета среднего арифметического. Определение СМИ при помощи КТ представляет большое практическое значение в связи с широкой распространенностью этого метода в диагностике различных заболеваний, простотой использования, что позволяет с высокой точностью произвести количественную оценку конкретных тканей [89]. Данные КТ позволяют проводить анализ состава тела и определять количество висцерального жира [90]. В связи с простотой и доступностью определение СМИ при помощи КТ успешно используется отечественными и зарубежными исследователями. Особенное значение этот метод имеет при онкологических заболеваниях [91], СД, ожирении и т. д. [92]. Однако многоцентровые исследования по оценке скелетно-мышечного индекса как показателя нутритивного статуса больных, оперированных на ПЖ, не проводились. Глава 5. Лечение экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы 1. Когда следует начинать лечение экзокринной панкреатической недостаточности? Лечение экзокринной НПЖ следует начинать при появлении ее клинических (потеря массы тела на 10% и более, клинически выраженная стеаторея и метеоризм) и/или лабораторных (снижение уровня фекальной эластазы или характеризующих нутритивный статус) признаков. Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации А. Уровень достигнутого соглашения: A+, 73,5%; A, 17,6%; A-, 8,8%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. Заместительная ферментная терапия показана при появлении признаков мальдигестии: потеря массы тела, мышечной массы, остеопения у лиц с ХП или после операции на ПЖ, стеаторея. Явная мальабсорбция развивается при потере более 90% паренхимы ПЖ, первый симптом - стеаторея, которая предшествует дефициту белка. Однако следует учитывать, что чувствительность стеатореи для диагностики экзокринной НПЖ составляет не более 38% [93]. Большинство консенсусов определяют в качестве показаний для заместительной терапии потерю массы тела более 10%, суточную экскрецию жира 15 г, появление диспепсических симптомов с диареей и метеоризмом у лиц с ХП или изменения нутритивного статуса: магний <2,05 мг/дл, снижение уровня преальбуминов, альбумина, ретинол-связанного протеина, ферритина, гемоглобина [14, 57, 94]. 2. Каковы принципы лечения экзокринной панкреатической недостаточности? Для лечения экзокринной НПЖ следует использовать препараты панкреатина в кишечнорастворимой оболочке с размером частиц <2 мм, содержащие достаточное количество единиц липазы. Уровень доказательности 1b. Степень рекомендации А. Уровень достигнутого соглашения: A+, 94,1%; A, 5,9%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. Минимальная начальная доза ферментозаместительной терапии составляет 25-40 тыс. единиц липазы на основной прием пищи и 10-25 тыс. единиц - на промежуточный. Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B. Уровень достигнутого соглашения: A+, 91,2%; A, 8,8%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. При неэффективности терапии доза удваивается и/или назначаются ингибиторы протонной помпы. Уровень доказательности 3b. Степень рекомендации B. Уровень достигнутого соглашения: A+, 76,5%; A, 23,5%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. При тяжелой внешнесекреторной недостаточности и после хирургических операций на ПЖ дозы составляют 50-75 тыс. единиц липазы на основной прием пищи и 25-50 тыс. единиц липазы на промежуточный. Терапия назначается пожизненно. Уровень доказательности 1а. Степень рекомендации А. Уровень достигнутого соглашения: A+, 91,2%; A, 5,9%; A-, 0%; D-, 2,9%; D, 0%; D+, 0%. Основные принципы лечения экзокринной НПЖ не связаны с ее этиологией и не различаются в большинстве консенсусов [4, 16, 57, 74, 95]. Более высокую эффективность панкреатина в виде микросфер с кишечнорастворимой оболочкой у больных муковисцидозом с панкреатической недостаточностью продемонстрировал Кокрановский обзор [96]. Панкреатин для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности должен содержать достаточное количество единиц липазы в стартовой дозе 25-40 тыс. единиц на основной прием пищи и 10-25 тыс. единиц на промежуточный. В случае недостаточной эффективности заместительной терапии дозу панкреатина необходимо удвоить или утроить и/или должны быть назначены ингибиторы протонной помпы [16, 74, 93, 97]. После хирургических операций на ПЖ заместительная терапия внешнесекреторной панкреатической недостаточности должна включать панкреатин в виде минимикросфер, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. Эффективные дозы составляют 72-75 тыс. единиц липазы на основной прием пищи и 36-50 тыс. единиц липазы - на промежуточный [4]. 3. Каковы критерии эффективности лечения экзокринной панкреатической недостаточности? К основным критериям эффективности лечения экзокринной панкреатической недостаточности следует относить динамику клинических симптомов (уменьшение метеоризма и диареи, увеличение массы тела) и лабораторных тестов (снижение стеатореи, нормализация содержания жирорастворимых витаминов, витамина В12, кальция и цинка в крови). Уровень доказательности 2b. Степень рекомендации B. Уровень достигнутого соглашения: A+, 76,5%; A, 23,5%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. К основным методам оценки эффективности лечения в настоящее время относят оценку динамики клинических симптомов (стеаторея, увеличение массы тела, абдоминальные симптомы) и лабораторные тесты: исследование, количества жира в стуле, 13С-триглицеридного дыхательного теста, нормализацию содержания жирорастворимых витаминов, витамина В12, кальция и цинка в крови [16, 93]. Немецкий консенсус подчеркивает, что успешность заместительной терапии может оцениваться только на основании клинических параметров (увеличение массы тела, нормализация нутритивного статуса, исчезновение абдоминальных симптомов), а при персистировании клинических симптомов целесообразно применять лабораторную диагностику экзокринной недостаточности [93]. Большинство консенсусов считают обязательным синхронное мониторирование клинических и лабораторных показателей [16, 98, 99], а хирургический - придает большее значение лабораторным тестам [4]. 4. Каковы особенности ведения больных с панкреатогенным сахарным диабетом? Рекомендуемым методом лечения панкреатогенного СД является инсулинотерапия, режимы и дозы которой соответствуют таковым при СД 1-го типа. Повышенная угроза гипогликемии требует постоянного контроля уровня глюкозы в крови. Уровень доказательности 2. Степень рекомендации В. Уровень достигнутого соглашения: A+, 79,4%; A, 20,6%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. Ферментные препараты являются важным компонентом в лечении панкреатогенного СД. Уровень доказательности 4. Степень рекомендации С. Уровень достигнутого соглашения: A+, 76,5%; A, 17,6%; A-, 5,9%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. В зависимости от тяжести гипергликемии назначается гипогликемическая терапия, предпочтительно инсулин, режимы и дозы которой соответствуют таковым при СД 1-го типа [100]. Показанием к инсулинотерапии является уровень HbA1c >9,5%. При лечении панкреатогенного СД необходима компенсации экзокринной НПЖ ферментными препаратами [3]. При назначении последних улучшается углеводный обмен, повышается контроль гликемии, стабилизируются показатели гликозилированного гемоглобина, уменьшается риск развития осложнений СД. В связи с этим заместительную терапию ферментными препаратами считают адъювантным методом лечения панкреатогенного СД [16]. 5. Каковы особенности ведения больных после тотальной панкреатэктомии? После тотальной панкреатэктомии больные нуждаются в постоянной ферментозаместительной терапии высокими дозами панкреатина, в постоянной инсулинотерапии и тщательном мониторинге гликемии ввиду опасности гипогликемических состояний, обусловленных дефицитом глюкагона. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D. Уровень достигнутого соглашения: A+, 100%; A, 0%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%. Большинство исследователей сходятся во мнении, что принципы лечения экзокринной НПЖ после хирургического лечения такие же, как при ХП [34, 101]. Для коррекции экзокринной НПЖ рекомендуются высокие дозы ферментов в энтеросолюбильной оболочке и минимикросферах, начиная с 40-50 тыс. единиц липазы на основные приемы пищи и половинную дозу на промежуточные приемы пищи, при необходимости - увеличение дозы до 90 тыс. единиц липазы на прием и, возможно, больше [34, 102], индивидуально до максимальной дозы 10 тыс. единиц липазы на 1 кг массы тела в день [100]. При тотальной панкреатэктомии в 100% случаев развивается СД, который характеризуется лабильным течением и высокой частотой постпрандиальной гипогликемии [103, 104]. Больным показана инсулинотерапия. 6. Имеются ли особенности в коррекции экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы у больных, перенесших идентичные по объему оперативные вмешательства по поводу опухоли и хронического панкреатита? Принципы коррекции экзо- и эндокринной НПЖ у больных, перенесших идентичные по объему оперативные вмешательства по поводу опухоли и ХП, не различаются. Уровень доказательности 5. Степень рекомендации D. Уровень достигнутого соглашения: A+, 70,6%; A, 20,6%; A-, 5,9%; D-, 0%; D, 2,9%; D+, 0%. Наличие и выраженность экзо- и эндокринной НПЖ определяются следующими факторами: - объемом удаленной панкреатической паренхимы; - структурными изменениями (выраженность фиброза при ХП или замещение опухолью при нерадикальных вмешательствах) оставшейся части ПЖ; - функциональной адаптацией, определяемой методом реконструкции после резекции желудка, двенадцатиперстной кишки и/или ПЖ; - комплексом вторичных механизмов мальдигестии (нарушение естественного пассажа, ваготомия, нарушение холецистокининового механизма, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и др.) [105-107]. Возможно, выраженность панкреатической недостаточности может определяться и самой патологией ПЖ, потребовавшей хирургического вмешательства [105], однако убедительных доказательств этого в сравнительных рандомизированных исследованиях до сих пор не получено. Заключение В статье представлен «Российский консенсус по экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы после хирургического лечения». Разработка и принятие Консенсуса прошли под эгидой российского «Панкреатологического клуба» по Дельфийской системе. Консенсус отражает современное состояние проблемы, его отличает междисциплинарный подход, обеспеченный участием ведущих отечественных специалистов по патологии ПЖ - гастроэнтерологов, хирургов. С увеличением числа различных хирургических вмешательств на ПЖ растет и число больных с ее экзо- и эндокринной недостаточностью, выраженность которой определяется как основным заболеванием, так и видом и объемом оперативного лечения. В данной работе мы постарались осветить все стороны этой проблемы: частоту возникновения экзо- и эндокринной НПЖ у больных ХП и опухолями панкреатодуоденальной зоны в до- и послеоперационном периоде; определить оптимальные методы диагностики экзо- и эндокринной НПЖ; методы оценки нутритивного статуса и сроки ее проведения в послеоперационном периоде; принципы лечения экзо- и эндокринной НПЖ, что крайне важно для улучшения состояния, качества жизни и социализации данной группы больных.

About the authors

I E Khatkov

A.S. Loginov Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department; A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia

I V Maev

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry Ministry of Health of Russia

S R Abdulkhakov

Kazan State Medical University, Ministry of Health of Russia; Kazan Federal University

S A Alekseenko

The Far Eastern State Medical University, Ministry of Health of Russia

R B Alikhanov

A.S. Loginov Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department

I G Bakulin

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia

N V Bakulina

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia

A Yu Baranovskiy

Saint-Petersburg University

E V Beloborodova

Siberian State Medical University, Ministry of Health of Russia

E A Belousova

M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute

S E Voskanyan

A.I. Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency

L V Vinokurova

A.S. Loginov Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department

V B Grinevich

S.M. Kirov Military Medical Academy, Ministry of Defence of Russia

V V Darvin

Medical Institute of Surgut State University

E A Dubtsova

A.S. Loginov Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department

T G Dyuzheva

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

V I Egorov

City Clinical Hospital named after the Bakhrushin Brothers

M G Efanov

A.S. Loginov Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department

R E Izrailov

A.S. Loginov Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department

V L Korobka

Rostov State Medical University, Ministry of Health of Russia

B N Kotiv

S.M. Kirov Military Medical Academy, Ministry of Defence of Russia

N Yu Kokhanenko

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Health of Russia

Yu A Kucheryavyy

A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia

M A Livzan

Omsk State Medical University, Ministry of Health of Russia

V K Lyadov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Ministry of Health of Russia

K A Nikolskaya

A.S. Loginov Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department

M F Osipenko

Novosibirsk State Medical University, Ministry of Health of Russia

V D Pasechnikov

Stavropol State Medical University, Ministry of Health of Russia

E Yu Plotnikova

Kemerovo State Medical University, Ministry of Health of Russia

O A Sablin

A.M. Nikiforov All-Russian Center for Emergency and Radiation Medicine

V I Simanenkov

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia

V V Tsvirkun

A.S. Loginov Moscow Clinical Research and Practical Center, Moscow Healthcare Department

V V Tsukanov

Krasnoyarsk Scientific Center of Siberian Branch in Russian Academy of Sciences

A V Shabunin

S.P. Botkin City Hospital, Moscow Healthcare Department

D S Bordin

A.S. Loginov Moscow Clinical Research and Practical Center Moscow Healthcare Department; Tver State Medical University Ministry of Health of Russia

Email: d.bordin@mknc.ru

References

Supplementary files