Three cases of late syphilitic hepatitis

Full Text

Сифилитический гепатит считают редкой патологией. Однако эта патология, пусть и не часто, но регулярно заявляет о себе. В литературе последнего десятилетия (2005-2015) имеются публикации клинических случаев сифилитического гепатита из разных стран - США, Японии, Канады, Швейцарии, Италии, Испании, Индии, Великобритании, Сербии, Кореи [1-15]. Подавляющее большинство случаев, за редким исключением, - это острые гепатиты вторичного периода сифилиса. Характерно развитие гепатитов у пациентов групп повышенного поведенческого риска в отношении инфекций, передающихся половым путем, - гомосексуалов (МСМ), чаще всего страдающих сифилисом в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Нередко сифилитический гепатит развивается параллельно с поражением других органов и систем - cпецифической патологией других отделов желудочно-кишечного тракта (гастритом, проктитом), нейросифилисом, нефротическим синдромом с исходом в почечную недостаточность [1, 3, 10]. Процесс диагностики сифилитического гепатита начинается с обследования на все инфекции, которые могут быть этиологическим фактором возникновения гепатита: вирусы А, В, С, Е, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса, ВИЧ и, наконец, серологические тесты на сифилис, как правило, реакция преципитации и иммуноферментный анализ / реакция пассивной гемагглютинации (ИФА/РПГА). В большинстве описанных в литературе случаев все перечисленные исследования оказывались отрицательными, позитивными же - только серологические тесты на сифилис, что позволяло подозревать специфическую природу гепатита. В некоторых случаях встречалось сочетание возможных причин патологических изменений печени. В частности, в публикации исследователей из Испании 2009 г. [13] описываются 4 случая сифилитического гепатита, наблюдавшиеся авторами за 5 лет; в одном случае имело место сочетание с гепатитом В, в другом - с гепатитом С и ВИЧ-инфекцией. Диагностический поиск включал в себя также исследование биохимических показателей крови, характеризующих функцию печени (билирубин, аланинаминотрансфераза - АЛТ, аспартатаминотрансфераза - АСТ, щелочная фосфатаза), данные ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и (во всех без исключения случаях) данные гистологического исследования биоптата печени. К слову сказать, данными биопсии подтверждена и специфичность таких поражений, как сопутствующие гастрит, проктит, нефрит. Следует при этом отметить, что ни в одной из приведенных публикаций нет сообщений об обнаружении бледной трепонемы в гистологических препаратах печени при соответствующих методах окраски. В то же время диагноз сифилитического гастрита и проктита был подтвержден обнаружением в тканях возбудителя сифилиса с помощью гистохимических методов с использованием моноклональных антител [10]. Тем же авторам ранее удавалось выявить трепонему в ткани желудка с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. Специфичность изменений подтверждалась характером инфильтрата (лимфоплазмоцитарный) и его локализацией. Лечение проводилось препаратами пенициллина, главным образом, дюрантными, в типичном случае - бензатинбензилпенициллином, на курс три внутримышечные (в/м) инъекции по 2,4 млн ЕД. После лечения отмечалось улучшение или нормализация биохимических показателей и клинических проявлений гепатита. Это расценивалось как подтверждение верности диагноза. Однако выявление специфического поражения печени, при всей последовательности и профессионализме диагностики, практически во всех вышеприведенных случаях стало неожиданной находкой и большой редкостью. Общее мнение сводится к тому, что сифилитическая инфекция является наименее распознаваемым этиологическим фактором дисфункции печени. В реальности его роль существенно выше, чем это выявляется на практике, т. е. во многих случаях эта патология не определяется, и потому истинная частота сифилитических гепатитов фактически неизвестна. Это показало проведенное в Японии в 2013 г. ретроспективное исследование [8], в котором были изучены показатели печеночных ферментов у больных ранними формами сифилиса. Было установлено, что у 39% этих больных (44 из 112 обследованных) уровни ферментов были повышены, т. е. имела место дисфункция печени. При этом лишь в 2,7% случаев (3 из 112) был диагностирован сифилитический гепатит. Как обстоит дело у больных поздними формами сифилиса, практически неизвестно. В нашей обычной практике не обследуются с точки зрения состояния функции печени больные ни ранними, ни поздними формами сифилиса. Биохимический анализ крови не входит в рутинную схему обследования при сифилисе. Можно предполагать, что дисфункция печени и гепатиты, протекающие малосимптомно, остаются вне поля нашего зрения. Тем интереснее появление больных тяжелым сифилитическим гепатитом, проливающее свет на присутствие в современной практике этого варианта висцерального сифилиса. Цель данной работы - обратить внимание дерматовенерологов на возможность нарушения функции печени и развития специфического гепатита у больных сифилисом, для выявления которого необходимо использование адекватных методик обследования больных и сотрудничество с соответствующими специалистами - терапевтами, гепатологами, гастроэнтерологами и др. Приводим краткое описание клинических случаев. Больной К., 1981 г.р., житель Московской области, находился попеременно в терапевтическом и дерматологическом отделениях ЦРКБ в общей сложности с 21.09.2016 г. по 29.11.2016 г. Жалобы: слабость, желтушность кожных покровов, увеличение живота. Болен с августа 2016 г. Из анамнеза: ранее вирусным гепатитом не болел. Алкоголь употребляет часто. В 2001 г. отмечал появление высыпаний на половых органах. Лечился самостоятельно, получил три инъекции антибиотика. Высыпания полностью разрешились. С августа 2015 г. стал замечать повышенную утомляемость, снижение массы тела на 5 кг, ежедневное повышение температуры до субфебрильных значений. К врачу не обращался. Далее отмечал постепенное увеличение живота. В августе 2016 г. в связи с появлением желтухи госпитализирован в терапевтическое отделение ЦРКБ. Объективно: кожа и слизистые оболочки субиктеричны. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах ослаблено (высокое стояние диафрагмы). Тоны сердца приглушены. Ритм правильный, артериальное давление (АД) 140/80 мм рт. ст. Живот увеличен, печень выступает из-под реберной дуги на 4 см, безболезненна. На коже и видимых слизистых оболочках высыпаний нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. На 1-й и 2-й неделях пребывания в стационаре - подъемы температуры до 39 °С по 3 дня. Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости от 26.09.2016 г.: печень 16×12×10 см. Структура однородная, плотность не изменена. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. Селезенка увеличена: 14,1×7,6 см. Свободная жидкость в брюшной полости. Заключение: гепатоспленомегалия. Асцит. Хронический холецистит. В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 278,7 мкмоль/л (норма - 5,1-20,3), прямой - 101,4 мкмоль/л (норма - 0-3,5); АЛТ - 47,4 Ед/л (норма - 0-40,0); АСТ - 139 Ед/л (норма - 0-40,0); щелочная фосфатаза (ЩФ) - 122 Ед/л от 27.10.2017 г. и 104 Ед/л от 10.11.2017 г. (т. е. в пределах нормы). Амилаза от 22.09.2017 г. - 127 Ед/л (норма - ниже 53 Ед/л). Серореакции от 22.09.2016 г.: реакция микропреципитации (РМП) - сомнительна, титр (т.) 1:2; РПГА - 3+; ИФА (IgM+IgG) 4+, коэффициент плотности (КП) = 14,9. HBsAg, antiHCV и ВИЧ - отрицательные. Диагноз (консилиум дерматовенеролога и терапевта): поздний висцеральный сифилис - сифилитический гепатит. Цирроз печени смешанного генеза (специфического и алкогольного), умеренной степени активности, класс С по Чайлд-Пью, портальная гипертензия, асцит, варикозное расширение вен пищевода 2-й степени, паренхиматозная желтуха, гепатоцеллюлярная недостаточность. Хронический панкреатит. Хронический холецистит. Энцефалопатия 2-й степени. Гипохромная анемия. Начал лечение в терапевтическом отделении, где пробыл с 21 по 29 сентября 2017 г. С целью детоксикации и снятия спазма гладкой мускулатуры получал ежедневно в течение 7 дней внутривенно (в/в) гемодез по 400 мл. Мочегонные: лазикс ежедневно по 6,0 мл в/м, фуросемид 2 таблетки по 40,0 мг утром. Цефазолин по 1,0 в/м 3 раза в день ежедневно. Витамины В1 и В6 в/м. Далее в дерматовенерологическом стационаре получил I курс специфического лечения: ампициллин в/м 14 дней, пенициллин в/м по 500 тыс. ЕД 8 раз в сутки 15 дней. Параллельно по назначению терапевта: лазикс, фуросемид, аспаркам, дюфалак, урсосан, верошпирон, эссенциале в/в, феррум-лек. Интервал между I и II курсами специфического лечения провел в терапевтическом отделении, где получал лазикс, дюфалак, фолиевую кислоту, панкреатин, урсосан, верошпирон, а также трихопол по 1 таблетке 3 раза в день 14 дней. На II курс специфического лечения снова переведен в дерматовенерологический стационар, где получал пенициллин в/м по 500 тыс. ЕД 8 раз в сутки 15 дней. Параллельно, в качестве дезинтоксикационной и спазмолитической терапии, - капельницы с дротаверином, папаверином и платифиллином, а также короткий курс преднизолона (противовоспалительное воздействие) в/м утром в снижающихся дозах: по 30 мг - 4 дня, по 15 мг - 3 дня. Полностью закончил лечение 29.11.2017 г. После лечения состояние улучшилось, асцит и желтуха регрессировали, печень уменьшилась до нормы. 28.11.2016 г.: билирубин общий - 64,6 мкмоль/л; прямой - 25,1 мкмоль/л; АЛТ - 24,8 Ед/л; АСТ - 58,2 Ед/л. Серореакции: РМП - отрицательна; РПГА - 3+. При контрольном обследовании от 06.03.2017 г.: билирубин общий - 66,8 мкмоль/л; прямой - 31,9 мкмоль/л; АЛТ - 17,3 Ед/л; АСТ - 53,2 Ед/л. Серореакции: РМП - отрицательна; РПГА - 3+, ИФА (IgM+IgG) - 4+, КП = 9,83. В настоящее время полностью адаптирован. Работает. Больной В., 1973 г.р., житель Московской области, находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении ЦРБ с 27.07.2016 г. по 18.08.2016 г. с диагнозом: токсический цирроз печени, портальная гипертензия, класс В по Чайлд-Пью, асцит, анемия, хронический алкоголизм. При обследовании от 28.07.2016 г. скрининговый тест ИФА (IgM+IgG) положительный. В связи с получением положительных результатов скрининга был переведен в дерматологическое отделение. Жалобы на одышку, боли в правом подреберье, отечность кожи живота и ног. Из анамнеза: отмечает появление высыпаний в области половых органов в феврале 2006 г. К врачу не обращался. Высыпания самостоятельно разрешились. С апреля 2016 г. стал отмечать нарастание слабости, появление отеков на нижних конечностях. С середины мая - повышение температуры тела до субфебрильных значений. В мае 2016 г. был госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ с диагнозом: кровотечение из расширенных вен пищевода. При обследовании от 12.05.2016 г.: РМП - 4+, РПГА - 4+. Из больницы ушел самовольно и до конца июля к врачам не обращался. При осмотре в дерматологическом отделении 19.08.2016 г.: кожа и слизистые оболочки бледные. Отмечается сухость кожи. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный, АД - 130/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет свободной жидкости, печень 15×13×12 см (выступает из-под реберной дуги на 6 см), безболезненна. В клиническом анализе крови от 28.08.2016 г.: гемоглобин - 105 г/л, СОЭ - 54 мм/ч. В биохимическом анализе крови от 22.08.2016 г.: билирубин общий - 29,6 мкмоль/л (норма - 5,1-20,3); прямой - 5,9 мкмоль/л (норма - 0-3,5); АЛТ - 9,1 Ед/л (норма - 0-40,0); АСТ - 31,7 Ед/л (норма - 0-40,0), мочевая кислота - 730 ммоль/л (норма - 137-462). Серологические тесты: РМП - 4+; РПГА - 4+; ИФА (IgM+IgG) - 4+, КП=16,3; РПГА - 3+; ИФА (IgM+IgG) - 4+, КП=16,3; ВИЧ, HBsAg, antiHCV - отрицательны. Эхокардиография (ЭхоКГ) от 19.08.2016 г.: аорта уплотнена, не расширена - 3,1 см. Створки аортального клапана кальцинированы, амплитуда раскрытия нормальная. Аортальная недостаточность 1-й степени. Полости сердца не расширены. Признаков легочной гипертензии нет. Признаки недостаточности митрального клапана 1-й степени. Признаки недостаточности трикуспидального клапана 1-й степени. Фракция выброса удовлетворительная - 77%. От ликворологического обследования пациент отказался. УЗИ органов брюшной полости от 12.09.2016 г.: печень увеличена, правая доля - 15,6 см, левая доля - 8,0 см. Эхоструктура печени неоднородная, эхогенность повышена. Холедох не расширен. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Объемных образований нет. Желчный пузырь сокращен, 4,8×1,5 см, форма каплевидная; в полости желчного пузыря конкрементов не обнаружено. Поджелудочная железа не увеличена. Контуры ее неровные, эхоструктура неоднородная, эхогенность повышена. Вирсунгов проток не расширен. Объемных образований нет. Селезенка увеличена: 14,4×7,2 см. Эхогенность нормальная, эхоструктура однородная. Патологических включений нет. В брюшной полости умеренное количество свободной жидкости. Заключение: гепатоспленомегалия, цирроз печени, портальная гипертензия, асцит, хронический панкреатит. Диагноз (консилиум терапевта и дерматовенеролога): поздний висцеральный сифилис, сифилитический гепатит. Цирроз печени смешанного генеза - алкогольного и специфического. Паренхиматозная желтуха. Портальная гипертензия. Асцит. Хронический панкреатит. Гипохромная анемия. Гиперурикемия. На основании данных ЭхоКГ можно предполагать развитие позднего кардиоваскулярного сифилиса (показано исследование ЭхоКГ в динамике). Специфическое лечение: пенициллин в/м по 500 тыс. ЕД 8 раз в сутки, 28 дней (I курс). Параллельно получал фуросемид, верошпирон, аспаркам, омепразол, сорбифер, аллопуринол, канефрон, викасол, дицинон (последние два препарата - 5 дней). Рекомендована повторная госпитализация через 2 нед на II курс специфического лечения. Выписан со значительным улучшением, желтуха и асцит полностью регрессировали. При осмотре: печень - на 1,5 см выступает из-под реберной дуги. В биохимическом анализе крови: билирубин общий - 13,6 мкмоль/л; прямой - 8,2 мкмоль/л; АЛТ - 29,2 Ед/л; АСТ - 61,0 Ед/л. По возвращении домой стал употреблять алкоголь, отказался от госпитализации на II курс лечения, снова появился асцит, состояние ухудшилось, и 21.10.2016 г. больной умер дома. Вскрытие не проводилось. Больная З., 1984 г.р., жительница Московской области. В августе 2016 г. появились головокружения, слабость, замедленная речь, желтушность кожи. Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение. При биохимическом анализе крови: билирубин общий - 317,0 мкмоль/л, прямой - 181,0 мкмоль/л; АЛТ - 68,1 Ед/л; АСТ - 72,7 Ед/л. Печень увеличена (выступает из-под реберной дуги на 4 см), слегка болезненна. ВИЧ, HBsAg, antiHCV от 8.10.2016 г. - отрицательны. Серореакции крови от 26.09.2016 г.: РМП - 4+, т. 1:32; РПГА 4+, т. 1:163840; РИФ - 4+/4+; ИФА (IgM+IgG) - 4+, КП=13,0; ИФА (IgG) 4+, КП=13,0; иммуноблоттинг резко положительный. Диагноз (дерматовенеролога совместно с гастроэнтерологом): поздний висцеральный сифилис, сифилитический гепатит. Проведено специфическое лечение пенициллином в/м по 400 тыс. ЕД 8 раз в сутки - двумя курсами (28 и 14 дней). При выписке - клиническое улучшение. Закончила лечение в ноябре 2016 г. Повторно обследована 02.02.2017 г. Самочувствие хорошее, желтуха исчезла, прибавила в весе 4 кг. Серологические тесты без динамики. Проведена спинномозговая пункция. В ликворе от 07.02.2017 г.: белок - 0,153, цитоз - 3/3, реакция Панди - отрицательная, VDRL - отрицательный, РПГА - 4+, т. 1:20480, ИФА (IgG) КП=14,6, РИФ 4+. Диагноз: поздний асимптомный нейросифилис. Получила специфическое лечение в/в инфузионно пенициллином по 10 млн ЕД 2 раза в сутки (2 курса по 20 дней). Закончила лечение 24.04.2017 г. Серореакции крови от 04.05.2017 г.: РМП - 4+, т. 1:16; РПГА - 4+, т. 1:2560. Заключение Во всех приведенных случаях заслугой лечащих врачей (терапевта, гастроэнтеролога) явилась правильная оценка возможной взаимосвязи тяжелой соматической патологии и положительных серологических тестов на сифилис. Ведь нередко положительные серологические тесты расцениваются как проявление скрытого сифилиса, а соматическую патологию терапевты лечат «своими средствами». Как положительный момент можно отметить во всех трех наших случаях тесное сотрудничество дерматовенерологов с терапевтами и гастроэнтерологами. Может быть, это следствие нахождения пациентов в многопрофильном стационаре, где взаимодействие различных специалистов облегчено. И стоит высоко оценить обязательность скрининга на сифилис с помощью ИФА (IgM+IgG) для всех стационарных больных в Московской области. Успех специфической терапии подтвердил правильность диагностики. Однако безусловным подтверждением является все же гистологическое исследование биоптата печени. Этот метод, к сожалению, у нас в повседневной практике не применяется. Обращаясь к приведенным в начале статьи современным литературным источникам, снова подчеркнем, что биопсия присутствует как обязательное исследование во всех зарубежных публикациях на эту тему. Таким образом, во всех случаях гепатитов неясной этиологии, особенно у молодых людей, нужно иметь в виду возможность сифилитической этиологии поражения и проводить тестирование на сифилис и дифференциальную диагностику. Целесообразно предусмотреть в Федеральных рекомендациях по диагностике сифилиса исследование биохимических показателей крови, характеризующих функцию печени, для всех больных сифилисом, за исключением первичного. Больных, которым установлен диагноз сифилитического гепатита, необходимо обследовать и на наличие другой специфической патологии (поражение сердца, почек, легких, ЦНС и др.). Следует стремиться к совершенствованию диагностики сифилитических гепатитов путем введения в практику биопсии печени с гистологическим исследованием. Лечение больных тяжелым сифилитическим гепатитом должно проводиться в соматическом стационаре (терапевтическом, гастроэнтерологическом), при постоянной консультативной помощи дерматовенеролога как в диагностике, так и в лечении (назначение и контроль специфической терапии). В более легких случаях пациент может находиться в дерматовенерологическом стационаре, с консультативным участием терапевта (гастроэнтеролога, гепатолога). Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O K Loseva

Moscow Regional Clinical Skin and Venereal Dispensary Ministry of Health of Moscow Region; Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenerology and Cosmetology

Email: loseva_ok@mail.ru

I A Dergacheva

Central District Hospital of Stupino

O V Zalevskaya

Moscow Regional Clinical Skin and Venereal Dispensary, Ministry of Health of Moscow Region

N V Chernysheva

Moscow Regional Clinical Skin and Venereal Dispensary, Ministry of Health of Moscow Region

R O Zhukovsky

Moscow Scientific and Practical Center of Dermatovenerology and Cosmetology

References

Supplementary files