Characteristics of the course of gastric and duodenal ulcer disease concurrent with duodenal insufficiency
- 作者: Busygina MS1, Vakhrushev Y.M1
-
隶属关系:
- 期: 卷 89, 编号 12 (2017)
- 页面: 76-80
- 栏目: Editorial
- ##submission.dateSubmitted##: 10.04.2020
- ##submission.datePublished##: 15.12.2017
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/32346
- DOI: https://doi.org/10.17116/terarkh2017891276-80
- ID: 32346
如何引用文章
全文:
详细
Aim. To comprehensively study the course of gastric ulcer disease (GUD) and duodenal ulcer disease (DUD) concurrent with chronic duodenal insufficiency (CDI). Materials and methods. Ulcer disease (UD) was verified on the basis of the results of clinical and fibrogastroduodenoscopic examinations. The data of contrast duodenography and cavitary manometry were used to identify CDI. Gastroduodenal motor activity was investigated using the peripheral electrogastrograph EGG-4M. The results of pH measurements were employed to assess the state of gastric acid secretion and duodenal pH values. Results. A comprehensive examination was made in 106 patients with UD concurrent with CDI (a study group) and 30 UD patients without CDI (a comparison group). Epigastric pain was noted in the patients with GUD in the study and comparison groups (91.5 and 84.6%, respectively), but the pain was mainly aching in the patients with concomitant CDI and more intense (77.8%) in those without this condition. In the study group, heartburn was more common in patients with GUD and DUD (75.3 and 71.4%, respectively) than in those with UD in the comparison group (28.5 and 37.5%, respectively). Helicobacter pylori tests were positive in 23.8% of the patients in the study group and in 57.2% in the comparison group. Electrogastrography indicated that the patients with GUD and CDI had bradygastria and hypokinesis on an empty stomach; the electrical activity was reduced after eating. In the comparison group, tachygastria and hyperkinesis were detected on an empty stomach; these postprandial indicators were elevated. H. pylori tests were positive in 34.7% of the patients with DUD and CDI and in 63.6% of those with DUD without CDI. The postprandial electrical activity increased in patients with DUD and decreased in the comparison group. The specific features of changes in gastric and duodenal pH values in GUD and DUD concurrent with CDI in comparison with the isolated course of UD. Conclusion. The immediate and long-term follow-ups show that GUD and DUD concurrent with CDI run a more persistent course; the time of ulcer healing increases and the periods of remission decrease.
全文:
ДПК — двенадцатиперстная кишка ИГД — интрагастральное давление ИДД — интрадуоденальное давление КГ — контрольная группа ХДН — хроническая дуоденальная недостаточность ЯБЖ — язвенная болезнь желудка Двенадцатиперстная кишка (ДПК) занимает центральное место в гастрогепатопанкреатодуоденальной системе [1]. ДПК является органом — координатором желчевыделительного аппарата и внешнесекреторной функции поджелудочной железы, составной частью обратной связи по отношению к секреторной функции желудка. Она входит в комплексную единицу моторной активности, состоящую из антрального отдела желудка, пилорического канала и ДПК [2]. При поражении ДПК неизбежно вовлекаются в патологический процесс другие органы пищеварительной системы. Это создает предпосылки для дальнейших исследований особенностей течения желудочно-кишечных заболеваний при хронической дуоденальной недостаточности (ХДН). Цель работы — комплексное изучение течения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и ДПК с сопутствующей ХДН. Материалы и методы Проведено комплексное обследование 106 больных ЯБ с сопутствующей ХДН (основная группа) и 30 больных ЯБ без ХДН (группа сравнения). В верификации ЯБ использованы анамнестические данные и результаты физических, рентгенологических и эндоскопических исследований. При фиброгастродуоденоскопии осуществляли прицельную биопсию слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием. Проведено изучение H. pylori с помощью полимеразной цепной реакции в кале и слюне, а также иммуноферментного анализа крови. Моторную функцию желудка и ДПК оценивали с помощью периферического электрогастрографа ЭГГ-4М. Запись электрогастрограммы осуществляли в течение 30 мин натощак и через 1 ч после пробного завтрака, состоящего из 150 г белого хлеба и 200 мл сладкого чая. На основе анализа ритма и амплитуды зубцов волн натощак и через 1 ч после приема пищи определяли тип двигательной активности желудка и ДПК. Состояние полостного давления в желудке и ДПК оценивали манометрическим методом открытого катетера на аппарате Вальдмана. В оценке замыкательной функции привратника использованы коэффициент отношения интрадуоденального давления (ИДД) к интрагастральному давлению (ИГД). Уровень кислотообразования в желудке и рН в ДПК исследовали с помощью полостного рН-метра. Результаты специальных исследований сравнивали с показателями контрольной группы (КГ), которую составили 26 практически здоровых лиц. При статистической обработке полученных данных применяли определение средних величин (М), стандартного отклонения (σ), стандартной ошибки (m), коэффициента Стьюдента (t) и вероятности ошибки n(p). Обследование больных проводили на основе информированного добровольного согласия больного согласно приказу № 3909н Минздравсоцразвития Р.Ф. от 23 апреля 2012 г. (зарегистрирован Минюстом Р.Ф. 5 мая 2012 г. под № 240821) с соблюдением этических принципов. Результаты и обсуждение Проведено комплексное обследование 106 больных ЯБ с сопутствующей ХДН (основная группа — 60 мужчин и 46 женщин). У 24 больных язва локализовалась в желудке, у 82 — в ДПК. В группу сравнения вошли 30 больных ЯБ без сопутствующей ХДН, из них у 12 больных язва в желудке, у 18 в ДПК. Сравнительное изучение течения ЯБ у больных основной группы и группы сравнения проведено в условиях стационара и отдаленные сроки (в течение 3 лет). Болевой синдром при ЯБЖ с сопутствующей ХДН натощак в эпигастральной области отмечали 91,5% больных; он имел преимущественно ноющий характер. У 12,5% больных боль усиливалась после приема пищи. Снижение аппетита отметили 12,4% больных. Чувство горечи во рту отмечали 86,9% больных. Отрыжка и изжога наблюдалась у 88,9 и у 75,3% больных соответственно. Симптом Менделя был положительным у 66,7% больных, болезненность в точке Поргеса — у 43,6%. У 33,8% больных тест на H. pylori положительный. Как показано в табл. 1, у Таблица 1. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБЖ с сопутствующей ХДН Примечание. * — достоверные изменения по сравнению с КГ. больных ЯБЖ с сопутствующей ХДН натощак отмечались брадигастрия и гипертония желудка, после приема пищи показатели электрической активности желудка по частоте и амплитуде снижались. Выявлены гипокинезия и гипертония ДПК натощак, после приема пищи частота сокращения волн ДПК повышалась, но соответствовала гипокинетическому типу кривой, амплитуда волн снижалась, соответствуя гипертоническому типу кривой. При ЯБЖ без ХДН (группа сравнения) болевой синдром отмечался у 84,6% больных в эпигастральной области и у 7,6% в околопупочной. У 77,8% обследованных боли были интенсивными и возникали сразу после приема пищи. Снижение аппетита отмечалось у 66,7% больных. Чувство горечи во рту у 42,8% больных, изжога — у 28,5%, отрыжка — у 14,3%. Симптом Менделя отмечен у 55,6%, симптом Поргеса — у 44,5% больных. Тест на H. pylori положительный в 57,2% случаев. Как показано в табл. 2, у Таблица 2. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБЖ без сопутствующей ХДН больных ЯБЖ без ХДН натощак отмечаются тахигастрия и гипертония желудка, а после приема пищи показатели электрической активности желудка по частоте и амплитуде повышаются. Натощак отмечается гиперкинетический вариант кривой ДПК, после приема пищи электрическая активность ДПК повышается. У больных ЯБ ДПК с сопутствующей ХДН болевой синдром локализовался в эпигастральной области в 62,5% случаев, в околопупочной области и в левом подреберье в 12,5%. Безболевой вариант встречался у 12,5% больных. У 25,4% больных боли были интенсивными, у 72,3% имели ноющий характер. Боли возникали у 62,3% больных после приема пищи, у 32,5% были постоянными, у 5,2% возникали натощак. Аппетит снижен у 24,8% больных. Чувство горечи во рту отмечали 64,8% больных. Отрыжка и изжога беспокоили 75,1 и 71,4% больных соответственно. Симптом Менделя положительный у 62,4% больных, болезненность в точке Поргеса у 81,3%. Тест на H. pylori положительный у 48,7% больных. У больных ЯБ ДПК в основной группе частота волн сокращения желудка натощак соответствовала нормогастрии, а амплитуда — гипертонии, после приема пищи наблюдалось снижение частоты и повышение амплитуды волн сокращения желудка (табл. 3). Таблица 3. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБ ДПК с сопутствующей ХДН Электрическая активность ДПК натощак соответствовала гипокинетическому и гипертоническому типу кривой. После приема пищи электрическая активность ДПК у больных ЯБ ДПК возрастала. Болевой синдром при ЯБ ДПК без ХДН, как и при ЯБЖ без ХДН, отмечался у 84,6% больных в эпигастральной области, у 15,3% в правом подреберье. Боль возникала у 60% больных через 1,5—2 ч после приема пищи и имела преимущественно ноющий характер. Аппетит был нарушен у 10% больных. Чувство горечи во рту наблюдалось у 12,5% больных, изжога — у 37,5%, отрыжка — у 49,4%. Симптом Менделя положителен у 63,6% больных, симптом Поргеса — у 75%. Тест на H. pylori был положительным у 63,6% больных. У больных ЯБ ДПК в группе сравнения натощак отмечается гипертония желудка и ДПК, после приема пищи показатели электрической активности снижаются по частоте и возрастают по амплитуде (табл. 4). Таблица 4. Показатели электрической активности желудка и ДПК у больных ЯБ ДПК без сопутствующей ХДН Отклонения двигательной активности ДПК наблюдались у всех обследованных нами больных. У 75% больных ЯБЖ основной группы частотная характеристика электрической активности желудка характеризовалась брадигастрией, у 25% — нормогастрией, у 5% —тахигастрией, у 30% — нормотонией, у 67% — гипертонией, у 3% — гипотонией. У всех больных ЯБЖ в основной группе электрическая активность ДПК натощак и после приема пищи соответствовала гипокинезии, по амплитуде гипертония наблюдалась у 60%, гипотонический тип кривой — у 40% больных. При Я.Б. ДПК в основной группе и группе сравнения нарушения моторики желудка наблюдаются у 15,4 и 13,6%, нарушение моторики ДПК — 68,95 и 65,4% больных соответственно. Клинически гипокинетический вариант электрической активности желудка характеризуется ноющими болями натощак, гиперкинетический — острыми болями, нормогастрия — отсутствием болей. Гипертонический тип кривой проявляется чувством тяжести после еды. Брадикинетический вариант кривой ДПК характеризуется ноющими болями после еды вокруг пупка, гиперкинетический — схваткообразными. При сравнении особенностей течения ЯБ у больных с сопутствующей ХДН и без ХДН выяснилось, что для больных группы наблюдения более характерны «целующиеся» язвы, наличие мелких эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки, резистентных к традиционным методам лечения ЯБ, долго не заживающих и ежегодно рецидивирующих. У группы сравнения язвы обычно единичные, более крупные, лучше поддающиеся лечению и рецидивирующие в среднем 1 раз в 3—5 лет. Так, у больных ЯБЖ с ХДН средний размер язвенного дефекта составляет 1,02 см, средний срок заживления язвы — 21,3 дня. У больных ЯБЖ без ХДН размер язвы был менее 0,98 см и средний срок заживления язвы составил 15,8 дня. При Я.Б. ДПК с ХДН средний размер язвы был 0,68 см, период заживления — 16,9 дня. У больных ЯБ ДПК группы сравнения размер язвы составлял более 0,96 см, а сроки заживления — 16,3 дня. По данным гистологического анализа биопсийного материала, при ЯБ с сопутствующей ХДН выявлена у 7% больных кишечная метаплазия в антральном отдела желудка. При поэтажной рН-метрии в группе наблюдения выявлено, что в случае поражения желудка отмечается снижение рН в антральном отделе (3,03±0,07) в отношении группы сравнения (1,0±0,21). Возможно, это связано с периодическими волнами ощелачивания интрадуоденальным содержимым за счет ДГР [3]. рН луковицы ДПК составлял 5,5±0,25, что отражает ацидификацию интрадуоденальной среды. При поражении ДПК в группе наблюдения рН в желудке выше контроля (5,55±0,02), в ДПК ниже контроля (4,5±0,03), что обусловлено по установленным данным нарушением замыкательной функции привратника. В группе сравнения при ЯБ желудка и ДПК отмечается значительное закисление интрагастральной среды (1,0±0,21 и 1,06±0,4 соответственно); возможно, это связано с повышением кислотопродуцирующей функции желудка [4]. В то же время при ЯБ желудка рН в ДПК остается без изменений (6,2±0,3), а ЯБ ДПК снижается (4,45±0,33). При полостной манометрии (табл. 5) Таблица 5. Показатели ИГД и ИДД у больных ЯБ в группе наблюдения отмечено повышение ИГД и ИДД. В группе сравнения при ЯБЖ со стороны ИГД и ИДД существенных изменений не отмечено. При Я.Б. ДПК без ХДН ИГД и ИДД снижено по сравнению с контролем на 22 и 16% соответственно. Коэффициент отношения ИДД к ИГД, отражающий замыкательную функцию привратника [5], при ЯБ желудка и ЯБ ДПК с сопутствующей ХДН снижен. Таким образом, неблагоприятное течение ЯБ в значительной мере связано с нарушением моторно-эвакуаторной деятельности ДПК [6, 7]. Длительный стаз инфицированного содержимого в ДПК [7, 8] обусловливает развитие хронического дуоденита с прогрессирующей атрофией слизистой оболочки [9, 10]. При дуоденостазе развивается дуоденогастральный рефлюкс с забросом дуоденального содержимого в желудок, происходит повреждение слизистой оболочки желудка желчными кислотами и мезолицетином [11, 12], приводящее, по нашим данным, к развитию кишечной метаплазии. У больных группы наблюдения характерно эрозивно-язвенное поражение желудка и ДПК, что является эквивалентом глубокого патологического процесса в гастродуоденальной зоне [13—15]. Заключение При ЯБ с сопутствующей ХДН сохраняются основные типичные клинические симптомы, характерные для ЯБ, хотя констатированы и некоторые особенности течения заболевания. Так, у больных с сочетанной патологией наблюдаются менее интенсивный эпигастральный болевой синдром на фоне выраженных диспепсических симптомов. В вариабельность клинической картины ЯБ с сопутствующей ХДН вносят вклад нарушения моторной деятельности желудка и ДПК, особенно в после приема пищи. Усиление дуоденогастрального рефлюкса связано со снижением замыкательной функции привратника. Наконец, ЯБ желудка и ЯБ ДПК в сочетании с ХДН принимает более упорное течение, увеличиваются сроки заживления язвы, а по данным отдаленных наблюдений уменьшаются периоды ремиссии заболевания. Авторы заявляют об отсутствии конфликтаинтересов. Сведения об авторах Вахрушев Яков Максимович — д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, засл. врач РФ и УР Бусыгина Марина Сергеевна — очный асп. каф. пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела ИГМА; e-mail: marina.busygina.login@gmail.com×
参考
- Уголев А.М. Энтериновая (кишечная гормональная) система. Л.: Наука; 1978.
- Климов П.К. Пептиды и пищеварительная система. Л. Наука; 1983.
- Чернин В.В. Язвенная болезнь. Т.: РИЦ ТГМА, 2000.
- Бурчинский Г.И., Милько В.И., Новопашенная В.И. Клинические варианты течения язвенной болезни. Клиническая медицина.1985;3(9):66-71.
- Белова Е.В., Вахрушев Я.М. Характеристика агрессивно-протективных факторов при эрозивном поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Терапевтический архив. 2002;2:17-20.
- Парфенов А.И., Васильев Ю.В., Чикунова Б.З. Сравнительная диагностика значимости данных, полученных при интестиноскопии с биопсией различных отделов тонкой кишки. Терапевтический архив. 2001;12(8):38-43.
- Мирзаев А.Н. Дуоденальный стаз. Л.: Медицина; 1976.
- Маев И.В., Самсонов А.А. Хронический дуоденит. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ; 2005.
- Логинов А.С., Васильев Ю.В., Востриков Г.П. Эрозии луковицы двенадцатипестной кишки. Клиническая медицина. 1980;6(8):76-80.
- Фролькис А.В. Энтеральная недостаточность. Л.: Наука; 1989.
- Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. П.: ПГМА;1992.
- Hiyama T, Yoshihara M. Effectivness of prokinetics agents against diseasec external to the gastrointestinal tract . Gastroenterol. Hepatol. 2009;18(24):537-546. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2009.05780.x
- Longstreth GF, Thonpson WG. Functional bowel disorders. Gastroenterology. 2006;32(13):1480-1491. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2005.11.061
- Zhong YQ, Zho J. A randomized and case-control clinical study on trimebutine maleate in treating functional dyspepsia coexisting with diarrhea dominant irritablt bowel syndrome. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2007;13(46):899-902.
- Левин М.Д., Коршун З., Мендельсон Г. Двигательная функция двенадцатиперстной кишки в норме и при некоторых заболеваниях (гипотеза). Терапевтический архив. 2016;12(4): 68-74. https://doi.org/10.17116/terarkh 201688468-74
补充文件
![](/img/style/loading.gif)