Possibilities of pH impedance and high-resolution manometry in managing patients with refractory gastroesophageal reflux disease

Full Text

ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ИПН — ингибиторы протонного насоса НПС — нижний пищеводный сфинктер НЭРБ — неэрозивная рефлюксная болезнь РЭ — рефлюкс-эзофагит СРК — синдром раздраженного кишечника ФД — функциональная диспепсия IL — интерлейкин PAF — фактор активации тромбоцитов (platelet-activating factor) SAP — вероятность ассоциации симптомаc рефлюксом (symptom association probability) SI — индекссимптома (symptom index) Изучение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) имеет многовековую историю. Первое описание воспалительных изменений пищевода принадлежит Клавдию Галену, который во II веке новой эры отметил, что поражение органа может сопровождаться изжогой и болью при глотании. Более полное представление клинической картины ГЭРБ, включавшей такие симптомы, как изжога, отрыжка кислым и горьким, можно встретить в трудах Авиценны [1]. Впервые ГЭРБ как самостоятельное заболевание пищевода, связанное с рефлюксом кислого содержимого желудка, выделено Albert в 1839 г., а первое гистологическое описание дано Qunke в 1879 г. Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» предложен М. Rossetti в 1967 г. [2]. В дальнейшем интерес к данной проблеме неуклонно возрастал, в результате чего сформировалось современное понимание данной патологии как самостоятельной нозологической единицы (Междисциплинарный конгресс гастроэнтерологов и эндоскопистов в Генвале, Бельгия, 1997 г.) [3]. По определению Монреальского консенсуса 2006 г. «ГЭРБ — это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает у больного причиняющие неудобство симптомы и/или приводит к развитию осложнений» [4]. Согласно определению Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) ГЭРБ представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем функциональных нарушений и/или дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, простого (катарального), эрозивного или язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита — РЭ), а у отдельных больных со временем — цилиндроклеточной (железистой) метаплазии (пищевода Баррета) [4—6]. В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ [4]: неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), составляющую 60—65% всех случаев, и эрозивный РЭ, выявляемый у 30—35% пациентов. Для Р.Э. рекомендовано использовать классификацию, принятую на X Всемирном съезде гастроэнтерологов (Лос-Анжелес, 1994) [7]. Клиническую значимость ГЭРБ (особенно за последние 10 лет) определяют ее высокая распространенность среди хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и продолжающийся рост заболеваемости даже в тех географических зонах, где ранее данная патология выявлялась редко. В связи с этим актуально утверждение, что «XX век — век язвенной болезни, а XXI век — это век ГЭРБ», которое было предложено на VI Объединенной гастроэнтерологической неделе в Бирмингеме в 1997 г. [8]. Анализ эпидемиологических исследований, проведенных с целью оценки распространенности заболевания, демонстрирует существенные географические различия (табл. 1), и только восточноазиатский регион имеет неизменно относительно низкие показатели, не превышающие 10% [9]. В России распространенность ГЭРБ составляет в среднем 13,3% [10], однако в Московском регионе достигает 23,6%, что является одним из самых высоких показателей среди западной популяции [11]. Таблица 1. Распространенность ГЭРБ в мире (сводные данные [9—11]) Рефрактерное течение ГЭРБ. В настоящее время для диагностики ГЭРБ, помимо неинвазивных методов (использование опросника GERD Q) [12], широко используется целый арсенал современных инструментальных исследований, включающий в том числе эзофагогастродуоденоскопию с биопсией пищевода и гистологическим исследованием биоптатов, внутрипищеводную24-часовую рН-импедансометрию, внутрипищеводную манометрию высокого разрешения. Кроме того, постоянно совершенствуются подходы к лечению пациентов с ГЭРБ, среди которых лидирующие позиции прочно закреплены за ингибиторами протонного насоса (ИПН) [5]. Несмотря на большое число исследований, посвященных ГЭРБ, многие вопросы диагностики и лечения остаются спорными и нуждаются в дальнейшем изучении. Среди них особое место занимает ГЭРБ с рефрактерным течением, что наблюдается в среднем у 30% пациентов [13]. Единого определения рефрактерной ГЭРБ не существует. Согласно Y. Fujiwara и соавт. [14] это форма заболевания, при которой сохраняются клинические проявления РЭ при лечении ИПН в двойной дозе или их комбинацией с блокаторами гистаминовых (Н2) рецепторов, а при суточном мониторировании не удается достичь желаемого рН и купирования симптомов заболевания. По определению РГА, резистентными к терапии ИПН считают пациентов с отсутствием полного заживления слизистой оболочки пищевода и/или удовлетворительного купирования симптомов после полного курса лечения стандартной дозой ИПН [5]. Общая частота случаев клинической неэффективности лечения больных ГЭРБ, выражающейся частичным или полным сохранением симптомов на фоне приема стандартных доз ИПН, составляет 10—40% [15—17], а по некоторым данным — 50% [18], что отчасти определяется отсутствием единой дефиниции рефрактерной ГЭРБ. В настоящее время установлено, что при НЭРБ частота случаев несостоятельности антисекреторной терапии составляет около 50% [19, 20]. За последнее десятилетие активно изучались предикторы развития резистентности ГЭРБ к ИПН. Известно, что природа рефрактерной ГЭРБ носит мультифакторный характер (рис. 1). Рис. 1. Факторы, обусловливающие рефрактерное течение ГЭРБ. IL — интерлейкин; PAF — фактор активации тромбоцитов (platelet-activating factor); НПС — нижний пищеводный сфинктер; ФД — функциональная диспепсия; СРК — синдром раздраженного кишечника; ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Одним из факторов рефрактерности ГЭРБ является несоблюдение пациентами схемы назначенного лечения, которое включает целый ряд субъективных причин, обусловливающих неэффективность терапии: несоблюдение кратности, времени и продолжительности приема ИПН, замена дорогостоящих препаратов более доступными, а также зачастую отсутствие четких врачебных рекомендаций по лечению [21, 22]. В отношении феномена «ночного кислотного прорыва» и его вклада в развитие рефрактерной формы ГЭРБ исследования немногочисленны и результаты их противоречивы. «Ночной кислотный прорыв» определяется как период снижения рН в пищеводе <4 в ночные часы продолжительностью >1 ч, в том числе у пациентов, принимающих ИПН 2 раза в сутки [23]. Согласно исследованию A. Bredenoord и соавт. [24] данный феномен нельзя считать ключевым в патогенезе рефрактерной формы ГЭРБ. Выраженность антисекреторного эффекта многих ИПН во многом определяется принадлежностью пациента к «быстрым» или «медленным метаболизаторам». Способность метаболизировать ИПН преимущественно с помощью системы CYP2С19 цитохрома Р-450 определяется генетически детерминированным полиморфизмом этого изофермента. В одном из первых российских исследований полиморфизма гена CYP2С19 у проживающих на территории Москвы и Московской области «быстрый метаболизм» выявлялся в 85%, «промежуточный» — в 13% и лишь 1 пациент был отнесен к числу «медленных метаболизаторов» [25, 26]. Исследование полиморфизма гена CYP2С19 в других регионах нашей страны требует дальнейшего изучения. Перечисленное свидетельствует о преобладании в Московском регионе индивидуумов с быстрым метаболизмом ИПН, что может существенно снижать эффективность антисекреторной терапии, поскольку у «быстрых метаболизаторов» кислотосупрессивный эффект в среднем в 5 раз ниже, чем у «медленных» [27]. Помимо полиморфизма гена CYP2С19 на фармакокинетику ИПН могут влиять вариантные формы гена MDR1 (ABCB1), определяя резистентность к назначенной терапии [28]. По данным многих исследований, одним из клинически значимых предикторов рефрактерного течения ГЭРБ и в большей степени неэрозивной ее формы является синдром перекреста с функциональными заболеваниями органов пищеварения, такими как ФД и СРК [29]. Актуальность этой проблемы подчеркивается данными S. Rasmussen и соавт. [30], продемонстрировавшими, что распространенность перекреста ГЭРБ, ФД и СРК среди населения Запада составляет 30,7%. В другом исследовании, проведенном в Корее W. Young и соавт. [31], показано преобладание функциональных расстройств у пациентов преимущественно с НЭРБ. Так, распространенность ФД у пациентов с НЭРБ значительно выше, чем у больных с РЭ, и составила 74,3 и 10,5% соответственно. НЭРБ в отличие от РЭ чаще сочеталась с синдромом эпигастральной боли и постпрандиальным дистресс-синдромом, причем синдром эпигастральной боли (68,9%) превалировал над постпрандиальным дистресс-синдромом (48,6%). У пациентов с НЭРБ в значительно большей степени отмечалось наличие СРК — 41,9% против 11,2% при эрозивном эзофагите. По данным C. Hsu и соавт. [32], перекрест СРК и ГЭРБ усугубляет течение последней, что обусловлено общностью патофизиологических звеньев данных заболеваний, таких как нарушения моторики и защитного барьера, висцеральная гиперчувствительность, психологические факторы. Кроме того, в последнее время проблема рефрактерности активно изучается на тканевом и клеточном уровнях с особым вниманием к характеру рефлюктата и оценке цитокинового профиля при ГЭРБ. Согласно обзору R. Florian и соавт. [33] для ГЭРБ характерна экспрессия таких провоспалительных цитокинов, как IL-1β, IL-8, PAF. Так, высокий уровень хемоатрактанта IL-8 в тканях коррелирует с эндоскопическими и гистологическими признаками воспаления и обусловливает рецидив ГЭРБ в течение 3 лет даже на фоне успешно проводимой терапии. PAF стимулирует выработку перекиси водорода, что приводит к образованию IL-1β, который индуцирует производство PAF, в результате чего формируется «порочный круг» выработки воспалительных медиаторов, что поддерживает воспаление [34]. К факторам, которые могут влиять на отсутствие ответа на антисекреторную терапию ГЭРБ или недостаточное купирование симптомов, относятся также наличие некислых рефлюксов у пациента, нарушения моторной активности грудного отдела пищевода, увеличение количества и продолжительности периодов транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, ГПОД. Стоит отметить, что при постановке диагноза рефрактерной ГЭРБ необходимо не только проводить анализ возможных обусловливающих ее факторов, но и учитывать вероятность ошибочного определения ГЭРБ как рефрактерной и, более того, ошибочного диагноза самой ГЭРБ. Современные возможности диагностики рефрактерной ГЭРБ. В современной клинической практике ответить на многие из вышеперечисленных вопросов позволяет применение 24-часовой рН-импедансометрии и внутрипищеводной манометрии высокого разрешения. рН-импедансмониторинг незаменим для выявления некислых рефлюксов, эзофагеальная манометрия помогает в диагностике моторных нарушений пищевода. Кроме того, эти методы позволяют порой скорректировать диагностическую концепцию рефрактерной ГЭРБ, демонстрируя результаты, которые позволяют исключить диагноз ГЭРБ и установить другую нозологическую форму или выявить перекрест ГЭРБ и других функциональных расстройств [35]. 24-Часовая рН-импедансометрия. Метод представляет собой комбинацию рН-метрии и многоканальной импедансометрии. В данном случае используются катетеры, имеющие как датчики импеданса, так и один или более рН-датчиков. При этом о наличии рефлюкса судят по изменению на импедансной кривой, тогда как рН-датчики позволяют дать химическую характеристику рефлютата по значениям рН (кислый, слабокислый, слабощелочной, щелочной), а также оценить химический клиренс пищевода [36]. Импедансные датчики представляют собой металлические электроды, расположенные на катетере по ходу пищевода. Они фиксируют изменение сопротивления (импеданса — Z), оказываемого переменному электрическому току содержимым, которое попадает в просвет органа, и позволяют регистрировать импеданс на различной высоте от НПС и таким образом получать информацию о местонахождении болюса в пищеводе и направлении его движения (анте- или ретроградное). В случае антеградного движения болюса (глоток) снижение базальной линии начинается с проксимальных каналов, соответствующих верхним электродам катетера, и распространяется в дистальном направлении. В случае рефлюкса содержимого из желудка изменения на кривой начинаются с самого дистального канала и прогрессируют в оральном направлении (рис. 2). Рис. 2. Направление распространения болюса. Собственное наблюдение. Пациентка С., 42 лет. А — глоток; стрелкой отмечено антеградное направление распространения болюса; Б — рефлюкс; стрелкой отмечено ретроградное направление распространения болюса. Импедансометрия позволяет не только определять эпизоды рефлюксов, а также их физическое состояние (газ, жидкость) и клиренс болюса. В отсутствие глотков или рефлюксов импедансная кривая представляет собой базальную линию с уровнем Z=800—2400 Ом. При глотке или рефлюксе жидкого содержимого, проводимость которых значительно выше проводимости стенок пищевода, импеданс между соседними электродами измерительного сегмента уменьшается и импедансная кривая опускается ниже базального уровня. В дальнейшем, когда жидкий болюс покидает измерительный сегмент, импедансная кривая возвращается на исходный уровень (рис. 3). Проводимость газового болюса ниже проводимости стенок пищевода. Поэтому при попадании в пищевод газового пузыря импеданс между электродами возрастает вплоть до разрыва электрической цепи, что регистрируется в виде резкого подъема импедансной кривой более чем на 3000 Ом, как минимум в двух смежных каналах, с достижением уровня импеданса хотя бы в одном из каналов более 7000 Ом (рис. 4) [37]. Рис. 3. Жидкий некислый (слабокислый) рефлюкс. Собственное наблюдение. Пациент Г., 50 лет. Черная стрелка — ретроградное направление распространения болюса (рефлюкс); красные стрелки — снижение импедансных кривых (жидкость); синие стрелки — рН >4 (слабокислый рефлюкс). Рис. 4. Газовый рефлюкс (отрыжка). Собственное наблюдение. Пациент Т., 32 года. Черная стрелка — ретроградное направление распространения болюса (рефлюкс); красные стрелки — возрастание импедансных кривых (газ). Важными диагностическими показателями рН-импедан-сометрии выступают индекс симптома (symptom index — SI) и вероятность ассоциации симптомаc рефлюксом (symptomassociationprobability — SAP) [38]. SI — это процент симптомов одного типа, связанных с рефлюксами, от общего числа симптомов этого типа, зафиксированных во время исследования. SI считается положительным, что свидетельствует о наличии связи симптома с рефлюксами, если его значение составляет не <50%. SAP — характеристика, которая устанавливает вероятность взаимосвязи симптомов и рефлюксов. Считается, что связь между рефлюксами и симптомами установлена, если SAP ≥95%. В случае, если SI ≥50% и SAP ≥95%, то правомочен диагноз ГЭРБ. Как отмечено ранее, частой причиной рефрактерного течения ГЭРБ (у 7—23% больных) служат некислые рефлюксы (слабокислые, слабощелочные), что в ряде случаев позволяет объяснить сохранение жалоб на фоне приема ИПН [13, 39—42], являющихся основой терапии ГЭРБ [5, 43]. Рефлюкс считается некислым при уровне кислотности выше 4 [44]. Традиционная рН-метрия пищевода идентифицирует кислые рефлюксы желудочного содержимого в пищевод, фиксируя снижение внутрипищеводного рН <4. Однако этот условный порог (рН <4) значительно ограничивает использование рН-метрии для диагностики некислых рефлюксов, когда рН забрасываемого болюса >4. В связи с этим некислые рефлюксы при традиционной рН-метрии чаще всего остаются «незамеченными», что является существенным недостатком метода, тогда как рН-импедансометрия регистрирует рефлюксы независимо от значения рН (см. рис. 3). Кроме обнаружения некислых рефлюксов 24-часовая рН-импедансометрия дает возможность дифференцировать НЭРБ, функциональную изжогу и так называемый гиперсенситивный пищевод. Согласно Римским критериям IV пересмотра (2016 г.) [45] функциональная изжога представляет собой отдельную нозологию и определяется как чувство жжения за грудиной или боль, рефрактерная к стандартной антисекреторной терапии, при условии исключения ГЭРБ, патологических изменений слизистой оболочки пищевода, больших расстройств моторики (majormotordisorders — ахалазия, обструкция пищеводно-желудочного перехода, диффузный эзофагоспазм, отсутствие перистальтики и пищевод по типу «отбойного молотка») или нарушений структуры органа. Симптомы наблюдаются как минимум в течение 3 мес с момента их появления и 6 мес до постановки диагноза c частотой как минимум 2 раза в неделю [45]. В качестве признаков функциональной изжоги по данным рН-импедансометрии будет выступать значение SI и SAP. Функциональная изжога характеризуется отрицательным SI (<50%) и отрицательной SAP (<95%), когда не выявляется убедительной связи между изжогой и эпизодами рефлюкса [46]. Кроме того, среди пациентов с доказанной ГЭРБ, но имеющих эзофагеальные симптомы при адекватной терапии ИПН, возможны случаи перекреста между функциональной изжогой и ГЭРБ. При этом результаты рН-импедансмониторинга демонстрируют эффективность антисекреторной терапии в виде нормального времени экспозиции кислоты, а также отрицательный SAP, свидетельствующий об отсутствии связи между рефлюксами и симптомами [45]. Отдельную группу составляют пациенты с гиперсенситивным пищеводом, который по Римским критериям IV определяется как отдельная функциональная эзофагеальная нозология. Гиперсенситивный пищевод представляет собой чувство жжения за грудиной или боль, возникающие в отсутствие как изменений слизистой оболочки пищевода по эндоскопическим данным, так и патологического рефлюкса по результатам рН-импедансо-метрии (нормальные количество рефлюксов и время экспозиции кислоты) в ответ на физиологический рефлюкс. Симптомы наблюдаются как минимум в течение 3 мес с момента их появления и 6 мес до постановки диагноза c частотой как минимум 2 раза в неделю [45]. Эпидемиология и распространенность гиперсенситивности пищевода неизвестны, но некоторые данные можно получить из популяции пациентов с НЭРБ. По данным E. Savarino и соавт. [47], при обследовании 329 пациентов с НЭРБ 36% продемонстрировали взаимосвязь симптомов с рефлюксами (SAP+) при нормальном количестве рефлюксов и времени экспозиции кислоты (гиперсенситивный пищевод), тогда как у 40% имелись SAP+ и повышенная экспозиция кислоты (истинная НЭРБ) и у 24% связь симптомов с рефлюксами (SAP–) и показатели рН-импедансмониторинга отсутствовала, количество рефлюксов и время экспозиции кислоты были нормальными (функциональная изжога). Более того, истинная ГЭРБ и гиперсенситивный пищевод не исключают друг друга и могут сочетаться. В такую группу относятся пациенты с установленным диагнозом ГЭРБ, получающие эффективную антисекреторную терапию, но отмечающие при этом появление эзофагеальных симптомов. При рН-импедан-сометрии, проводимой на фоне приема ИПН, отмечается отсутствие патологических рефлюксов, что свидетельствует об эффективности антисекреторной терапии. Вместе с тем выявляются физиологические рефлюксы, ассоциированные с эпизодами появления симптомов (SAP+) [45]. Таким образом, широкие диагностические возможности 24-часовой рН-импедансометрии позволяют максимально индивидуализировать подход к каждому пациенту (рис. 5) и выбрать наиболее рациональный путь дальнейшей терапии. Рис. 5. Возможности рН-импедансометрии при рефрактерной ГЭРБ. Манометрия высокого разрешения. В развитии рефрактерности при ГЭРБ нередко имеют значение такие факторы, как нарушения моторной активности грудного отдела пищевода, увеличение количества и продолжительности периодов транзиторных расслаблений НПС, наличие ГПОД, которые позволяет выявить внутрипищеводная манометрия. Манометрия высокого разрешения представляет собой высокотехнологичный метод исследования с использованием многоканальных зондов, который позволяет детально оценить моторную функцию пищевода на всем его протяжении, включая верхний пищеводный сфинктер, грудной отдел пищевода и НПС. Методика проведения исследования основана на том, что пациент выпивает 10 глотков воды по 5 мл, затем на основании полихромного изображения участков с различным уровнем давления выполняется автоматический расчет параметров для каждого глотка (IRP, DCI, CDP, DL, Break — табл. 2) с последующей оценкой как каждого отдельного глотка, так и всех глотков в целом. В настоящее время оценка результатов манометрии высокого разрешения основана на Чикагской классификации III пересмотра (2015 г.), которая позволяет определить наличие или отсутствие двигательных нарушений пищевода (рис. 6 и далее) [48]. Таблица 2. Основные параметры манометрии пищевода высокого разрешения [48] Примечание. * — по Чикагской классификации; ** — для MMS Unisensor твердотельного зонда с 36-ю датчиками. Рис. 6. Основные параметры манометрии пищевода высокого разрешения. Собственные данные. Пациентка М., 54 года., нормальная перистальтика. DCI — 3780 мм рт.ст.·см·с (норма), IRPНПС — 14 мм рт.ст. (норма), DL — 7,8 с (норма). Чикагская классификация охватывает первичные расстройства моторики пищевода, включая расстройства моторики пищеводно-желудочного перехода (ахалазия, обструкция пищеводно-желудочного перехода), большие расстройства моторики (диффузный эзофагоспазм, отсутствие перистальтики и пищевод по типу «отбойного молотка») и малые расстройства перистальтики (minor disorders of peristalsis — неэффективная моторика)[48]. Среди них особое значение в случаях рефрактерноготечения ГЭРБ имеет так называемая неэффективнаямоторика (слабая или фрагментированная перистальтика), когда при нормальном функционировании НПС (IRPнпс в норме) ≥50% всех глотков являются неэффективными, о чем свидетельствует значение DCI<450мм рт.ст.·см·с. Таким образом, мы можемсудить о нарушении клиренса пищевода, что является одной из частых причин, обусловливающих резистентность пациентов с ГЭРБ к лечению (рис. 7). Рис. 7. Неэффективная моторика грудного отдела пищевода. Cобственные данные. Пациент В., 42 года. IRPНПС — 15 мм рт.ст. (норма); DCI — 85 мм рт.ст.·см·с (<450 мм рт.ст.·см·с)). Так, в исследовании, проведенном K. Wangи соавт. [49], 176 пациентам с рефрактерной изжогой проводилась внутрипищеводная манометрия высокого разрешения с целью выявления моторных нарушений пищевода и оценки их значения при рефрактерной ГЭРБ. В 43% случаев выявлены признаки ослабленной перистальтики, что существенно превышало долю других моторных нарушений. Используя манометрию высокого разрешения, мы имеем возможность в том числе обнаружить двигательные нарушения НПС, влияющие на развитие рефрактерной ГЭРБ [50]. Несостоятельность НПС связывают со снижением давления покоя, увеличением частоты и продолжительности эпизодов его преходящих расслаблений [51]. В случае преходящих расслаблений НПС данные манометрического исследования демонстрируют периоды расслабления НПС >10 с вне глотка. Таким образом, возникают периоды, в течение которых желудочное и дуоденальное содержимое может беспрепятственно забрасываться в пищевод, обусловливая сохранение типичных симптомов ГЭРБ (рис. 8). При сравнении данных манометрии в группе пациентов с ГЭРБ и здоровых добровольцев выявлено, что в группе с ГЭРБ по сравнению с контрольной группой отмечалось значительно большее количество как эпизодов рефлюкса, так и преходящих расслаблений НПС. Это свидетельствует о значении преходящих расслаблений НПС как механизма, лежащего в основе возникновения гастроэзофагеальных рефлюксов [39, 52]. Рис. 8. Преходящее расслабление НПС [36]. Стрелкой указан длительный период расслабления НПС вне глотка. Наличие ГПОД также может иметь значение вслучаях рефрактерной ГЭРБ и выявляется с помощью манометрического исследования [50]. Известно, что давление в зоне НПС обусловлено двумя компонентами — как непосредственно его собственным давлением, так и давлением ножек диафрагмы. При аксиальных грыжах НПС располагается выше отверстия диафрагмы, перемещаясь в грудную полость. При этом манометрическое изображение демонстрирует две параллельные зоны давления, определяющие давление ножек диафрагмы и мышечного кольца НПС (рис. 9) [53]. Рис. 9. ГПОД. Cобственные данные. Пациент Н., 45 лет. Две зоны давления: НПС, НД. Важно отметить, что манометрическое исследование и рН-импедансометрия обязательны при решении вопроса о проведении лапароскопического антирефлюксного хирургического вмешательства в случае рефрактерной ГЭРБ. Результаты ретроспективного многоцентрового исследования, проведенного C. Andolfi и соавт. [54], доказывают необходимость проведения манометрии и рН-импедансометрии всем пациентам перед планируемой фундопликацией. На базе двух крупных медицинских центров США и Италии изучены истории болезни 524 пациентов с ахалазией. Из них 152 (29%) пациента изначально были направлены на фундопликацию по поводу предполагаемой рефрактерной ГЭРБ после длительной неэффективной кислотосупрессивной терапии. По данным манометрии пищевода у всех 152 пациентов выявлена ахалазия. Согласно Чикагской классификации у 9,5% пациентов имелся тип 1, у 49,2% тип II и у 6,4% тип III ахалазии. У 34,9% пациентов выявлено отсутствие расслабления НПС и перистальтики. У 3 (2%) пациентов по результатам рН-импедансмониторинга выявлены патологические рефлюксы, которые расценены как проявление стаза пищевых масс в пищеводе и, соответственно, свидетельствовали о нарушении его клиренса. В дальнейшем всем пациентам выполнена миотомия с последующей фундопликацией. Таким образом, данное исследование показало, что 1/3 пациентов с ахалазией изначально ошибочно относят к группе рефрактерной ГЭРБ на основании сохранения жалоб на изжогу на фоне длительной терапии ИПН. Кроме того, отмечена необходимость комплексного обследования с обязательным выполнением манометрии пищевода и рН/рН-импедансометрии пациентам с предполагаемой рефрактерной ГЭРБ для уточнения диагноза ГЭРБ, исключения ахалазии или других расстройств моторики пищевода перед антирефлюксным хирургическим лечением [54]. В исследовании Т. Herregods и соавт. [35] также с помощью данных манометрии пищевода и рН-импедансмониторинга показано, что из 106 пациентов с симптомами ГЭРБ, не ответивших на терапию ИПН, только у 65% диагностирована ГЭРБ, в то время как у 35% диагностированы другие состояния (функциональная изжога, ахалазия и др.). Заключение Таким образом, в настоящее время 24-часовая рН-импедансометрия и манометрия пищевода высокого разрешения являются наиболее информативными методами диагностики у пациентов, резистентных к стандартным дозам ИПН. Эти методы позволяют своевременно распознавать причины рефрактерного течения ГЭРБ, проводить дифференциальную диагностику с другими нозологиями, вовремя корректировать терапию индивидуально для каждого пациента и определять показания к антирефлюксному хирургическому лечению. Диагностические возможности данных методов определяют их актуальность и необходимость более широкого внедрения 24-часовой рН-импедансо- и манометрии пищевода высокого разрешения в клиническую практику. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

I V Maev

E V Barkalova

M A Ovsepyan

Yu A Kucheryavyi

D N Andreev

References

Supplementary files