Diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional vertigo in common clinical practice

Full Text

ДППГ — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение КТ — компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография РМ — репозиционные маневры УЗДС — ультразвуковое дуплексное сканирование ЦВЗ — цереброваскулярные заболевания Головокружение — распространенная причина обращения к врачам самых разных специальностей, но прежде всего к неврологам и врачам общей практики. Диагностика заболеваний, приводящих к головокружению, нередко вызывает значительные сложности. В качестве причин головокружения часто предполагаются цереброваскулярные заболевания — ЦВЗ (например, вертебрально-базилярная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия) или повреждения шейного отдела позвоночника. Вместе с тем, по данным многочисленных исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом, причиной головокружения в большинстве случаев становятся совсем другие заболевания, среди которых чаще всего встречаются расстройства периферического отдела вестибулярного анализатора [1, 2]. Наиболее часто встречающейся формой периферических вестибулярных расстройств является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — заболевание, обусловленное проникновением фрагментов, состоящих из карбоната кальция (отолитов), в один или несколько полукружных каналов внутреннего уха [3]. Заболевание имеет достаточно характерную клиническую картину и проявляется головокружением, возникающим при поворотах головы, например, при поворотах в постели, наклонах или запрокидывании головы. Кроме того, диагностика этого заболевания не требует инструментального обследования и заключается в проведении провокационной позиционной пробы, которую выполняют непосредственно во время осмотра больного. Несмотря на типичные проявления и сравнительно несложную диагностику, ДППГ нередко остается недиагностированным. По данным исследования, проведенного в Израиле, это заболевание своевременно выявляется лишь в 25% случаев [4]. Ошибочная диагностика приводит к тому, что больным назначают необоснованное и малоэффективное при этом заболевании медикаментозное лечение, тогда как детально разработанная разновидность вестибулярной гимнастики — лечебные репозиционные маневры (РМ) позволяет избавить больного от головокружения почти во всех случаях [5]. Целью исследования стал анализ типичной врачебной практики ведения пациентов с ДППГ. Материалы и методы В исследование включили 33 пациентов с ДППГ, направленных на амбулаторный прием в Клинику нервных болезней Первого Московского государственного медицинского университета им И.М. Сеченова. Среди обследованных нами пациентов было 5 (15,2%) мужчин и 28 (84,8%) женщин. Средний возраст составил 58,4±10,2 года. Диагноз ДППГ устанавливали на основании результатов позиционных проб и в соответствии с принятыми критериями этого заболевания [5]. Помимо позиционных проб для исключения других причин головокружения и выявления сопутствующих заболеваний проводили стандартное соматическое, неврологическое и нейровестибулярное обследование. Выполняли специфические тесты для оценки состояния вестибулярной системы: проба Хальмаги, проба с встряхиванием головы, проба Фукуда, проба Вальсальвы и гипервентиляционная проба. Проводили видеонистагмографию с исследованием спонтанного, установочного и позиционного нистагма, зрительных саккад, плавных следящих движений глаз, оптокинетического нистагма. Анализировали информацию о течении заболевания до обращения в клинику: давность головокружения, его характер и провоцирующие факторы, устанавливаемые ранее диагнозы, назначенное лечение и его эффективность, сопутствующие заболевания, специальность лечащего врача. С целью получения этой информации анализировали медицинскую документацию (выписки, врачебные заключения и назначения, данные предшествующих параклинических обследований) и данные, полученные при расспросе самого больного и его родственников. Результаты Большинство пациентов, включенных в исследование, были направлены на консультацию в Клинику нервных болезней неврологом (32 человека); 1 больной — терапевтом. Длительность заболевания в 45,5% случаев составила от 1 до 3 мес, в 30,3% — менее 1 мес и в 24,2% случаев более 3 мес. ДППГ, установленное в результате обследования в клинике, в большинстве случаев имело типичные проявления в виде приступов сильного вестибулярного головокружения, возникающего при перемене положения головы. Такая клиническая картина отмечалась в 84,8% случаев. Лишь у 5 (15,2%) пациентов заболевание проявлялось неустойчивостью, а не эпизодическим позиционным головокружением. У 30 (90,9%) пациентов, включенных в исследование, диагностирован каналолитиаз заднего полукружного канала (правого — в 70% случаев, левого в 30%). У 3 (9,1%) пациентов выявлен каналолитиаз горизонтального полукружного канала (геотропный вариант). В качестве причины ДППГ у 2 (6,1%) пациентов предположена черепно-мозговая травма (посттравматическое ДППГ), в остальных случаях (31 пациент, или 93,9%) диагностировали идиопатический вариант этого заболевания. Несмотря на характерные в большинстве случаев клинические проявления, до обращения в клинику ДППГ в качестве причины головокружения предположено лишь у 2 пациентов. Во всех остальных случаях головокружение расценивалось как следствие других заболеваний. Направительные диагнозы пациентов, включенных в исследование, приведены в таблице. Ошибочные диагнозы у пациентов с ДППГ В 66,6% случаев в качестве направительного диагноза у пациентов с ДППГ предполагалось ЦВЗ: дисциркуляторная энцефалопатия, вертебрально-базилярная недостаточность или транзиторная ишемическая атака. Вторым по частоте направительным диагнозом был остеохондроз шейного отдела позвоночника с синдромом цервикогенного головокружения. Этот диагноз установили в 15,1% случаев. Сопутствующие заболевания выявлялись у 97% пациентов, принявших участие в исследовании. Чаще всего встречались артериальная гипертония (у 59% пациентов), атеросклероз (у 16%) и цервикалгия (у 8%). У 2% больных выявлялась ишемическая болезнь сердца, мигрень и сахарный диабет. Из 33 пациентов, включенных в исследование, 30 (90,9%) проходили инструментальное обследование по месту первичного обращения. Чаще всего пациентам проводились следующие исследования: магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, рентгенография шейного отдела позвоночника, ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) брахиоцефальных артерий, компьютерная томография (КТ) головного мозга, электроэнцефалография, реоэнцефалография. При МРТ изменения отсутствовали лишь в 24,2% случаев. У остальных пациентов выявлялись те или иные изменения в виде очагов сосудистого характера в белом веществе головного мозга, лейкоареоза, заместительной гидроцефалии. При УЗДС в 18,2% случаев выявлялся нестенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий, в 27,3% случаев — извитость позвоночных артерий. Позиционные пробы не проводились ни одному пациенту. Направительный диагноз ДППГ, установленный 2 пациентам, предположен на основании анамнестических данных. Большинство пациентов, включенных в исследование (за исключением 2 больных, у которых в качестве направительного диагноза установлено «головокружение неясной этиологии»), проходили лечение, неэффективность которого заставила направить их в Клинику нервных болезней на дополнительную консультацию. В 84,8% случаев назначались различные вазоактивные средства, реже (12%) — ноотропные препараты и хондропротекторы, еще реже (9,1%) — миорелаксанты. Симптоматические средства (противорвотные препараты и вестибулярные супрессанты) назначались 12% пациентов. Ни одному из пациентов, принявших участие в исследовании, до направления в Клинику нервных болезней не проводился лечебный РМ После установления диагноза всем пациентам с ДППГ проведен РМ: 30 пациентам с каналолитиазом заднего полукружного канала выполнен маневр Эпли, 3 пациентам с каналолитиазом горизонтального полукружного канала — маневр Лемперта. В результате проведенных маневров симптомы заболевания полностью регрессировали у всех пациентов. Наблюдение пациентов в течение года показало стойкий положительный эффект от лечения. Обсуждение Проведенное исследование выявило неудовлетворительную диагностику ДППГ в условиях амбулаторного неврологического и терапевтического приема, что отражает низкую осведомленность не только терапевтов, но и неврологов о том, что ДППГ — наиболее частая причина вестибулярного головокружения. Головокружение ошибочно считали следствием ЦВЗ или повреждений шейного отдела позвоночника, что приводило к назначению необоснованного лечения. Пациенты не получали эффективного лечения в течение 1 мес и более, а каждый четвертый больной испытывал приступы головокружения на протяжении более 3 мес. Большинство работающих пациентов вынуждены прекратить свою профессиональную деятельность. Вместо высокоэффективных и безопасных РМ пациенты получали медикаментозную терапию, совершенно бесполезную при ДППГ. Результаты исследования показывают несколько типичных заблуждений врачей в отношении причин, диагностики и лечения вестибулярного головокружения. Во-первых, у пациентов, страдающих головокружением, зачастую переоценивается роль ЦВЗ в развитии вестибулярных симптомов. Высокая распространенность сердечно-сосудистых расстройств в целом приводит к тому, что они нередко встречаются и у пациентов, страдающих головокружением. Артериальная гипертония, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца выявлялась у многих пациентов, включенных нами в исследование. Несмотря на это, наличие сердечно-сосудистого заболевания еще не означает его связи с головокружением. В многочисленных исследованиях, проведенных в последние годы, показано, что ЦВЗ — редкая причина вестибулярного головокружения [1, 2, 6]. В случаях, когда головокружение действительно обусловлено инсультом или транзиторной ишемической атакой, оно, как правило, сочетается с другими очаговыми неврологическими симптомами повреждения ствола мозга или мозжечка, а также носит пролонгированный, а не рецидивирующий позиционный характер [6]. Во-вторых, врачи, обследующие пациентов с позиционным головокружением, склонны переоценивать роль различных заболеваний шейного отдела позвоночника. Среди обследованных нами пациентов цервикогенное головокружение стало направительным диагнозом у 15,1%. Между тем в настоящее время нет данных, позволяющих считать заболевания шейного отдела позвоночника возможной причиной головокружения (в том числе позиционного) и нистагма, так что во всех случаях, когда предполагается диагноз «шейного головокружения» следует искать другую причину вестибулярной дисфункции [7]. В-третьих, еще одной причиной низкой эффективности диагностики головокружения в амбулаторной практике, по нашему мнению, может быть неверная интерпретация данных инструментального обследования. У пациентов, страдающих головокружением, особенно, если это люди среднего или старшего возраста, при инструментальном исследовании обычно находят признаки атеросклероза брахиоцефальных артерий или очаговые изменения в головном мозге при МРТ. Так, среди наших пациентов очаговые изменения при МРТ головного мозга выявлялись более чем у 75%. Тем не менее эти изменения никак не связаны с головокружением. Это подтверждалось отсутствием сопутствующей очаговой неврологической симптоматики, особенностями позиционного нистагма в провокационных пробах (в отличие от центрального позиционного нистагма, нистагм при ДППГ имеет латентный период, быстро затухающий характер, истощается при повторных провокациях) и самое главное полным исчезновением нистагма и головокружения после проведения лечебных РМ. Наконец, в-четвертых, важной, по нашему мнению, причиной несвоевременной диагностики ДППГ может быть недооценка возможностей клинического обследования пациентов с головокружением. Современные исследования показывают, что клиническое обследование эффективнее инструментального (в том числе МРТ) в диагностике причин головокружения [8]. Среди обследованных нами пациентов не было ни одного, которому проводили бы позиционные пробы. Между тем чувствительность и специфичность этих проб очень высоки, так что появление характерного позиционного нистагма при их проведении позволяет диагностировать ДППГ без дополнительных инструментальных обследований [9]. Результаты нашего исследования показывают высокую эффективность лечения ДППГ. Среди методов лечения таких больных главная роль принадлежит РМ [10]. Эффективность лечебных РМ может повышаться в случае одновременного приема препарат Бетасерк (бетагистина дигидрохлорид) [11]. Кроме того, есть данные об уменьшении под влиянием этого препарата неустойчивости, которая нередко остается в течение некоторого времени после успешно проведенного РМ [12]. Бетагистин целесообразен в качестве дополнительной терапии при некоторых атипичных формах ДППГ, например при купулолитиазе горизонтального полукружного канала [13]. Наконец, способность бетагистина улучшать гемо- и гидродинамику внутреннего уха позволяет предположить, что он может быть эффективен в случаях рецидивирующего ДППГ [14]. Бетагистина дигидрохлорид назначают в дозе 48 мг/сут [15]. Высокая эффективность современных методов лечения пациентов с ДППГ лишний раз демонстрирует необходимость своевременной диагностики этого заболевания. Для совершенствования помощи пациентам с головокружением необходимо повышение информированности терапевтов, неврологов и врачей других специальностей о современных принципах и возможностях диагностики и лечения различных заболеваний, проявляющихся головокружением, в частности ДППГ, а также создание специализированных центров или кабинетов на базе крупных лечебно-диагностических центров, и университетских клиник, подобных тому, что организован в Клинике нервных болезней Первого МГМУ им И.М. Сеченова. Заключение Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало низкую эффективность диагностики ДППГ в повседневной амбулаторной клинической практике. Переоценка роли сосудистых и цервикогенных факторов в развитии головокружения, данных инструментальных исследований, а также недооценка возможностей клинического нейровестибулярного обследования приводит к неверной диагностике и стратегии лечения. Между тем адекватное и своевременное клиническое обследование позволяет быстро диагностировать и эффективно лечить это одно из самых частых вестибулярных заболеваний. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

N V Lebedeva

M V Zamergrad

V A Parfenov

L M Antonenko

References

Supplementary files