Clinical features of «metabolism» diseases of the skin in patients with chronic diffuse liver diseases

Full Text

АИГ — аутоиммунный гепатит ОГХ — описторхозный гепатохолангит ХВГ — хронический вирусный гепатит ХДЗП — хронические диффузные заболевания печени ХТГ — хронический токсический гепатит ЦП — цирроз печени Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) по-прежнему остаются актуальной проблемой терапии, что связано с ростом их числа и высокой смертностью [1]. Вирусом гепатита С инфицировано 3% населения Земли, заболевание в 50—80% случаев принимает хронический характер с разной степенью поражения печени, включая цирроз и гепатоцеллюлярную карциному [2]. По данным ВОЗ, от цирроза печени в мире ежегодно умирают более 300 тыс. человек [1]. Это делает актуальным дальнейшее изучение не только ХДЗП, но и особенностей дерматозов, протекающих на их фоне. В современной медицинской литературе встречаются отдельные публикации, посвященные кожным заболеваниям у больных с ХДЗП [3—7], однако комплексного описания дерматологической патологии, связанной с нарушением метаболизма у больных с разными по этиологии гепатопатиями, не приводилось. Цель исследования: изучение влияния хронических ХДЗП на характер течения и клиническую картину кожных болезней. Материалы и методы В основу работы положены результаты исследований, проведенных у 368 пациентов (227 мужчин и 271 женщина в возрасте от 18 до 86 лет, средний возраст 42,7±5,2 и 45,4±6,4 года соответственно) с заболеваниями кожи в сочетании с патологией печени. Среди них у 115 пациентов имелся хронический вирусный гепатит (ХВГ), у 94 — хронический токсический гепатит (ХТГ), у 83 — описторхозный гепатохолангит (ОГХ), 72 страдали циррозом печени (ЦП), 4 — аутоиммунным гепатитом (АИГ). Верификацию нозологических форм ХДЗП проводили по результатам клинического и лабораторно-инструментального обследования, включавшего максимальную детализацию проявлений заболевания, биохимических девиаций в периферической крови (протеинограмма, билирубин по фракциям, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, катионы, γ-глутамил-транспептидаза, холестерин, щелочная фосфатаза и т. д.), выявления специфических вирусных маркеров и ультразвукового исследования печени. По показаниям в изучаемой группе пациентов проведен комплекс диагностических исследований, включающий инструментальные методы (рентгенологические, допплерографические, эндоскопические исследования, статическая гепатосцинтиграфия с Tc99, пункционная биопсия печени и др.). Результаты У 318 (86,4%) больных изучаемой клинической группы диагностированы дерматозы, развившиеся вследствие нарушений гормонального, белкового, липидного, углеводного и витаминного обменов, выраженных в той или иной степени при различных вариантах хронической гепатобилиарной патологии. По механизму, лежащему в основе их формирования, эти патологии объединены в группу болезней «обмена веществ». Всего в изучаемой клинической группе выявлено 798 случаев дерматозов, структура которых по нозологическим формам представлена в табл. 1. Таблица 1. Структура выявленных случаев болезней «обмена веществ» кожи по нозологическим формам Кожный зуд имелся у 318 (86,4%) больных. Причинами его развития служили воспалительные, холестатические или токсические воздействия на полигональные клетки печени, приводящие к нарушению дифференцировки клеточных мембран, либо к их повреждению, что в свою очередь сопровождалось выходом и кратковременной циркуляцией в общем кровотоке конъюгированного билирубина и желчных кислот. Накапливаясь в коже и подкожной жировой клетчатке, они раздражающе воздействовали на чувствительные рецепторы, вызывая зуд, интенсивность которого зависела от количества депонированных токсичных продуктов обмена и варьировала от слабого и умеренного до весьма выраженного и нестерпимого. Чаще кожный зуд носил генерализованный характер и был наиболее выражен в вечернее время, реже — в ночные часы. Интенсивность зуда на различных участках кожного покрова различалась. Мужчины чаще экскориировали кожу голеней, бедер и живота, женщины — грудной клетки и предплечий. У пациентов с первичным билиарным ЦП наиболее мучительным являлся зуд спины. По анамнестическим и объективным данным (активность зуда, состояние кожного покрова, наличие и характер экскориаций) больных распределили на 4 группы по степени выраженности кожного зуда: 1-я группа — 74 (23,3%) пациента — слабый зуд, возникающий после стрессовых ситуаций и физических нагрузок; 2-я группа — 148 (46,5%) пациентов — умеренный зуд, беспокоящий больного периодически, даже в состоянии покоя; 3-я подгруппа — 92 (28,9%) пациента — сильный зуд преходящего характера, активизирующийся в вечерние и ночные часы; 4-я группа — 4 (1,3%) пациента — мучительный зуд, постоянно сопровождающий пациента и заставляющий наносить биопсирующие повреждения. Распределение пациентов с кожным зудом при ХДЗП представлено в табл. 2. Таблица 2. Структура распределения пациентов с кожным зудом при ХДЗП Таким образом, кожный зуд явился наиболее часто регистрируемой патологией в группе болезней «обмена веществ». Наблюдаясь у пациентов с ЦП и АИГ в 100%, он практически всегда регистрировался при ХТГ (97,8%) и у большинства больных ОГХ и вирусными гепатитами (79,5 и 73% соответственно). Себорея — состояние кожи, связанное с изменением функции сальных желез и химического состава кожного сала — секрета, служащего смазкой волос, поверхности эпидермиса, обладающего бактерицидными свойствами и являющегося водоотталкивающим агентом, участвующим в формировании кислотной мантии Маркионини [8]. Характер продукции секрета и его качественно-количественный состав зависят в первую очередь от состояния вегетативной нервной системы, липидного и гормонального обмена, особенно, от баланса жирорастворимых витаминов и половых гормонов, выраженные нарушения которых у больных ХДЗП приводят к развитию этой патологии. Себорея диагностирована у 224 (60,9%) пациентов изучаемой клинической группы. У 221 (98,7%) из них она протекала в виде сухой формы, с характерными для нее клиническими признаками: снижение салоотделения; появление видимого шелушения волосистой части головы, надбровных дуг и заушных складок, сопровождающегося легким зудом; наличие сухих чешуе-корок серовато-белого или желтовато-серого цвета в теменной и затылочной области волосистой части головы; сухость длинных волос; фолликулярный кератоз разгибательных поверхностей верхних конечностей; появление на себорейных участках кожи туловища шелушащихся розовых пятен. Только у 3 (1,3%) мужчин в возрастной группе до 35 лет с ХВГ выявлена жирная себорея. Структура распределения этой патологии у больных ХДЗП представлена в табл. 3. Таблица 3. Структура распределения пациентов с себореей при ХДЗП Таким образом, себорея, клинически протекающая у 98,7% пациентов в виде сухой формы, наиболее часто регистрировалась у больных АИГ (100%), ЦП (90,3%), токсическим гепатитом (84,8%), что, вероятно, связано с более выраженной в этих группах гепатоцеллюлярной недостаточностью, приводящей к нарушению внутрипеченочного метаболизма гормонов, синтезированных на основе холестерина (глюко- и минерал-кортикоиды, тестостерон, эстрогены), и в конечном итоге к компенсаторному снижению продукции андрогенов, опосредованному через гипоталамо-гипофизарную систему. Дополнительными факторами развития патологии явились нарушения липидного обмена и дефицит жирорастворимых витаминов, вызванные девиациями холесинтеза и холединамики у больных с холестатическим синдромом. Ксеродермия (сухость рогового слоя кожи) зарегистрирована у 116 (31,5%) пациентов с ХДЗП. Механизм ее развития связан с нарушениями метаболизма жирорастворимых витаминов, в первую очередь витамина А; с синдромом мальабсорбции; уменьшением синтеза дермальных липидов, снижением сало- и потоотделения. Степень выраженности клинических проявлений дерматоза коррелировала со степенью гепатоцеллюлярной недостаточности (табл. 4). У 52 (44,8%) пациентов ксероз проявлялся сухостью и незначительным отрубевидным шелушением разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, сопровождающийся фолликулярным кератозом этих участков. У 48 (41,4%) больных сухость, шелушение, умеренная инфильтрация, фолликулярный кератоз носили более выраженный характер и локализовались на коже верхних и нижних конечностей, ягодиц, грудной клетки, спины и шеи. У 16 (13,8%) пациентов наблюдались диффузная сухость, шелушение, утолщение (инфильтрация) кожи, изменение ее тургора и углубление кожных борозд, что приводило к появлению единичных трещин, располагающихся по линиям Лангера. Таблица 4. Структура распределения пациентов с ксеродермией при ХДЗП Таким образом, ксеродермия наблюдалась у всех пациентов с АИГ, а также часто регистрировалась при ЦП (59,7%) и токсических гепатитах (38,3%), что свидетельствует о более выраженных в этих клинических группах метаболических нарушениях. Ксантоматоз — дерматоз, развивающийся на фоне дислипидоза и проявляющийся отложением в коже липидов, диагностирован у 68 (18,5%) больных ХДЗП. Гистологически ксантомы представляют собой скопление «пенистых клеток» — макрофагов, «нагруженных» липидами [9], и формируются у пациентов с гепатоцеллюлярной недостаточностью в условиях холестатического синдрома. Эруптивные ксантомы, представляющие собой узелки куполообразной полусферической формы, желтого цвета, четко отграниченные от окружающих тканей, диаметром от 0,2 до 0,5 см, обнаружены у 24 (35,3%) больных. Они имели тенденцию к беспорядочной локализации на отдельных участках кожного покрова — коже локтей, коленей, ягодиц, спины. Плоские ксантомы — крупные, слегка возвышающиеся над уровнем кожи, но четко отграниченные от нее папулы, диаметром от 1 до 3 см, выявлены у 12 (17,6%) пациентов. Их цвет варьировал от красно-желтого до желто-оранжевого. У 3 из обследованных пациентов ксантомы локализовались на передней поверхности шеи и верхней части грудной клетки, у 5 — на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, у 4 — на коже голеней и предплечий. Ксантелазмы — небольшие папулы желтого цвета с гладкой поверхностью, слегка возвышающиеся над окружающими тканями, у всех 18 (26,5%) пациентов расположены в периорбитальной области. У 14 (20,6%) пациентов выявлена комбинация клинических типов ксантом. Необходимо отметить, что практически у всех больных клинические проявления ксантоматоза сочетались с длительно существующей иктеричной окраской кожного покрова (желтушный синдром). Структура распределения пациентов с ксантоматозом при ХДЗП приведена в табл. 5. Таблица 5. Структура распределения пациентов с ксантоматозом при ХДЗП Таким образом, из 5 описанных в литературе клинических типов ксантом [9] у больных ХДЗП зарегистрированы 3. Они сочетались с подтвержденным холестатическим и желтушным синдромами. Наиболее ярко клинические проявления ксантоматоза выражены у больных первичным билиарным ЦП. В остальных клинических группах ксантомы встречались реже и развивались у пациентов с клиническими формами гепатопатий, протекавшими с выраженными внутрипеченочными нарушениями холединамики. Окраска кожи зависит в основном от количества меланина — пигмента, который синтезируется клетками базального слоя эпидермиса — меланоцитами из аминокислоты тирозина [10]. Изменения его качества и распределения часто служат не только характерными показателями физиологических изменений в организме, но и отражением патологических состояний, приводящих к нарушению гормонального (адренокортикотропный гормон, меланоцитстимулирующий гормон, мелатонин, эстрогены, катехоламины), минерального (медь) и витаминного (витамины А, группа В, С, фолиевая кислота и др.) обменов. Выраженные изменения обмена, развивающиеся у больных ХДЗП на фоне полиорганной недостаточности, приводят к нарушению нормальной пигментации на уровне как ее гормональной регуляции, так и синтеза меланина. В гепатологии эти состояния чаще обозначаются единым термином «меланоз». Анализ течения дисхромий у больных ХДЗП не позволил структурно распределить их по нозологическим формам, поскольку их клинические признаки не полностью укладывались в описание дерматозов, протекающих с гиперпигментацией. Дисхромии, выражающиеся в усилении или реже ослаблении нормальной пигментации кожи, диагностированы у 72 (19,6%) больных клинической группы. У 15 из них наблюдалась гиперпигментация, занимающая обширные участки кожного покрова. Ее окраска варьировала от золотисто-коричневой до насыщенной темно-коричневой, иногда приобретая землистый оттенок, а на фоне желтушного синдрома имела желто-коричневый цвет. Наиболее часто гиперпигментация локализовалась на боковых поверхностях туловища, пояснице и коже передней поверхности передней брюшной стенки. У 10 больных гиперпигментация более выражена на открытых участках кожного покрова (лице, шее, области декольте, тыле кистей и стоп); у 6 пациентов она локализовалась только периорбитально, у 3 — периорально, у 11 имелась сочетанная гиперпигментация отдельных зон лица и шеи; у 21 больных клиническая картина соответствовала хлоазме — крупные, различных оттенков коричневого цвета пятна локализовались на веках, щеках, подбородке и коже лба, причем на этом участке кожного покрова они имели более интенсивную окраску; у 4 больных клиническая картина дисхромии была идентична пойкилодермии Сиватта (сетчатая симметричная ярко-коричневая пигментация боковых поверхностей шеи с распространением отдельных участков на нижнюю челюсть и верхнюю часть грудной клетки); у 2 больных наблюдалась очаговая депигментация кожи, имеющая клиническую картину витилиго, причем у всех пациентов процесс носил распространенный характер, четко очерченные молочно-белые пятна, локализованные на коже туловища и конечностей. Структура распределения дисхромий, выявленных у больных ХДЗП, представлена в табл. 6. Таблица 6. Структура распределения пациентов с дисхромиями при ХДЗП Таким образом, дисхромии, имевшиеся у 19,6% пациентов с ХДЗП, проявлялись гиперпигментациями с различными вариантами их клинического течения. Они ярко выражены у всех пациентов, страдающих АИГ и у 47,2% ЦП, достаточно часто встречались при токсических гепатитах (27,7%), реже при вирусных гепатитах (7%), что, по-видимому, соответствует степени девиаций обменных нарушений и изменениях в механизмах регуляции и синтеза меланина. Заключение Обобщая результаты исследования болезней «обмена веществ» кожи, сопутствующих ХДЗП, можно отметить, что они выявлены в 817 случаях у 318 (86,4%) из 368 пациентов изучаемой группы. Частота их регистрации и клинические симптомы были вариабельными, что, с одной стороны, объясняется механизмами формирования дерматозов, а с другой — той или иной степенью выраженности обменных и метаболических нарушений у больных с различными клиническими формами и вариантами течения ХДЗП. Болезни «обмена веществ» кожи наиболее часто развивались при аутоиммунных поражениях печени, хронических гепатитах токсического генеза и ЦП. Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

O N Pozdnyakova

O B Nemchaninova

S G Lykova

T B Reshetnikova

References

Supplementary files