HYPERVENTILATION SYNDROME AND BRONCHIAL ASTHMA: ROLE OF VERBAL DYSPNEA CHARACTERISTICS IN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Full Text

БА — бронхиальная астма ГВС — гипервентиляционный синдром КИУ — коэффициент исходного уровня ОЕЛ — общая емкость легких ОО — остаточный объем ОФВ1 — объем формированного выдоха за 1-ю секунду ППГВ — проба с произвольной гипервентиляцией ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких ФОЕ — функциональная остаточная емкость ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких HADS — Госпитальная шкала тревожности и депрессии рïСР2 — концентрация CO2 в альвеолярной порции выдыхаемого воздуха рамШ2 — парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови рETCO2 — парциальное давление CO2 в конечной порции выдыхаемого воздуха Гипервентиляционный синдром (ГВС) — патологическое состояние, которое характеризуется избыточной вентиляцией, приводящей к гипокапнии и респираторному алкалозу, что сопровождается разнообразной клинической симптоматикой [1]. ГВС широко распространен и встречается у 5—10% населения в целом, а среди пациентов с общесоматической патологией — у 6—11% [2]. Манифестация ГВС возможна на фоне различных заболеваний внутренних органов, среди которых преобладают заболевания органов дыхания (83%) [3]. Так, по данным исследователей из Великобритании, около 1/3 больных бронхиальной астмой (БА) страдают ГВС [4]. Сочетание ГВС с БА затрудняет адекватную оценку степени тяжести и контроля БА и может приводить к полипрагмазии. Среди клинических признаков ГВС преобладает одышка, но может встречаться сухой кашель. ГВС часто сопровождается неврологическими симптомами (головные боли, головокружение, снижение концентрации внимания, обмороки, парестезии, тремор рук) и психоэмоциональными расстройствами (тревога, беспокойство, бессонница, страх) [5, 6]. Пациенты с ГВС могут предъявлять жалобы на боль в области сердца, сердцебиение, дискомфорт в грудной клетке, различные варианты вазомоторной нестабильности [7]. Реже при ГВС наблюдаются диспепсические явления, урологические расстройства и расстройства в сексуальной сфере [5]. ГВС входит в перечень основных состояний, с которыми необходимо дифференцировать БА [8—10]. Сложность дифСведения об авторах Чикина Светлана Юрьевна — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. ультразвуковых и функциональных методов исследований НИИ пульмонологии, e-mail: svch@list.ru Лукашенко Екатерина Петровна — науч. сотр. лаб. ультразвуковых и функциональных методов исследований НИИ пульмонологии, тел.: 8-495-465-53-84, e-mail: katerinka-03@mail.ru Махнач Геннадий Константинович — зав. пульмонологическим отд-нием ГКБ № 61 Москвы, канд. мед. наук, доцент каф. факультетской терапии № 2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, тел. 8-499-255-72-32, e-mail: io_ragazza@mail.ru Чучалин Александр Григорьевич — д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, дир. НИИ пульмонологии, тел.: 8-495-465-52-64, e-mail: pulmoinstitute@mtu-net.ru ференциальной диагностики ГВС и БА обусловлена наличием некоторых сходных клинических признаков. Как при БА, так и при ГВС одышка является основной жалобой больных, носит приступообразный характер, провоцируется разнообразными пусковыми факторами, связана с изменением частоты и амплитуды дыхания [10]. В обоих случаях в момент обращения к врачу не всегда удается подтвердить бронхиальную обструкцию или гипервентиляцию лабораторно-инструментальными методами. Дифференциальная диагностика БА и ГВС также осложняется тем, что при использовании ингаляторов самочувствие пациентов с ГВС может несколько улучшаться, поскольку при правильной технике ингаляции дыхание замедляется [11]. При проведении дифференциального диагноза между ГВС и БА первостепенную роль играет комплексная оценка жалоб больного, в том числе оценка качественных, или вербальных, характеристик одышки — так называемого "языка" одышки. "Язык" одышки в представлении большинства врачей заключается в жалобах на затрудненный выдох (экспираторная одышка) у пациентов с бронхообструктивной патологией и затрудненный вдох (инспираторная одышка) у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и рестриктивными процессами в легких. Однако качественные характеристики одышки охватывают более широкий спектр дыхательных ощущений и позволяют провести дифференциальную диагностику некоторых заболеваний уже на этапе сбора анамнеза. Пионерами в изучении вербальных характеристик одышки были Р. М. Simon и соавт., которые впервые опубликовали перечень основных описаний одышки и показали их связь с механизмами одышки и клиническим диагнозом [12, 13]. После публикации первых работ P. M. Simon и соавт. "язык" одышки изучался в разных странах мира у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [14], БА [15, 16], с интерстициальными заболеваниями легких [17], с хронической сердечной недостаточностью [18], а также у пациентов с "необъяснимой" одышкой, основной причиной которой был ГВС [19]. Согласно результатам проведенных исследований, словесные описания одышки могут различаться даже у больных со сходными заболеваниями, и тщательный анализ "языка" одышки может послужить дополнительным инструменКонтактная информация: Трушенко Наталья Владимировна — аспирант ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России, e-mail: nvdar@mail.ru — 32 — Гипервентиляционный синдром и бронхиальная астма том при проведении дифференциального диагноза, оценке тяжести заболевания и выявлении преобладающих патофизиологических звеньев. В. Н. Абросимов, А. М. Вейн и ряд зарубежных исследователей в своих работах описали вербальные характеристики одышки, типичные для ГВС [6, 20, 21]. Целью настоящего исследования стало изучение вербальных характеристик одышки у больных с БА и ГВС. Материалы и методы Проведено одноцентровое поперечное исследование, в которое были включены амбулаторные и госпитализированные больные с обострением БА и пациенты с ГВС, у которых отсутствовали соматические причины одышки. Диагноз и степень тяжести БА были установлены в соответствии с клиническими рекомендациями GINA (Global Initiative for Asthma) [9]. Диагноз ГВС основывался на характерных жалобах больных на пароксизмальную одышку, сопровождающуюся зевотой, головокружением, сердцебиением, потемнением в глазах, чувством онемения и парестезией пальцев рук в отсутствие связи одышки с физической нагрузкой, воздействием аллергенов и поллютантов, респираторной инфекцией, указаний в анамнезе на воздействие профессиональных факторов, на исключении сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний и при индексе курения < 10 пачко-лет [5, 20]. Из исследования исключали больных с другими легочными (пневмония, интерстициальные заболевания легких, тромбоэмболия легочной артерии, рак легкого, редкие болезни легких) и вне-легочными (декомпенсация хронической сердечной недостаточности, анемия, нервно-мышечная патология, декомпенсация сахарного диабета (кетоацидоз), напряженный асцит) причинами одышки. Вопросники. "Язык" одышки. Для оценки вербальных характеристик одышки использовали перечень описаний одышки, составленный Р. M. Simon и соавт. [13] и переведенный на русский язык двумя лингвистами совместно с врачом, владеющим английским языком. В итоге был сформирован вопросник, состоящий из 16 описаний одышки (табл. 1). Больных просили выбрать не более 3 описаний, наиболее точно соответствующих их ощущениям одышки. Шкала HADS. Учитывая весомый вклад аффективного компонента в формирование ощущения одышки, мы оценивали эмоциональный статус больных по шкале HADS (Госпитальная шкала тревожности и депрессии), которая предназначена для выявления тревожности и депрессии у пациентов соматического стационара при скрининговом обследовании [22]. Шкала HADS состоит из подшкал А ("тревожность") и D ("депрессия"). Сумма баллов 8 — 10 в каждой из подшкал свидетельствует о наличии субклинической тревожности/депрессии, сумма >11 баллов — о клинически значимой тревожности/депрессии. Наймигенский вопросник. Клинические проявления ГВС оценивали в баллах с помощью Наймигенского вопросника [23], при этом сумма баллов > 23 подтверждала диагноз ГВС. Интенсивность одышки оценивали по шкале MRC (Medical Research Council). Функциональные исследования. Спирометрию, боди-плетизмографию и исследование диффузионной способности легких проводили в соответствие с рекомендациями Американского торакального общества [24] на бодиплетизмографе MasterScreen-Body ("Erich Jaeger GmbH", Германия). Анализировали форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем формированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ, общую емкость легких (ОЕЛ), остаточный объем (ОО), функциональную остаточную емкость (ФОЕ), диффузионную способность, которые выражали в процентах от должных величин, рассчитанных по формулам Европейского сообщества угля и стали [25]. Бронходилатационный тест выполняли с ингаляцией 400 мкг вентолина через аэрозольный ингалятор-дозатором со спейсером, постбронходилатацион-ные значения показателей проходимости бронхов оценивали при повторной спирометрии через 20 мин после ингаляции. Во всех тестах получали 3 сопоставимые попытки с разницей < 5% и анализировали лучшую их них. Капнография + проба с произвольной гипервентиляцией (ППГВ). Капнографию выполняли на ультразвуковом капноме-тре КП-01 "Еламед". За сутки до исследования больной прекращал прием препаратов, влияющих на дыхание, в том числе психотропных и противокашлевых, ß-адреноблокаторов и дыТаблица 1 «Язык» одышки № Описание на английском языке на русском языке 1 My breath does not go in all the way He могу полностью вдохнуть 2 My breathing requires more work My breathing requires effort Приходится прилагать усилие, чтобы дышать 3 I feel that I am smothering Чувствую удушье 4 I feel a hunger for more air I cannot get enough air Не хватает воздуха, хочется вдохнуть больше 5 My breathing is heavy Тяжело дышу 6 I cannot take a deep breath Не могу глубоко вдохнуть 7 My chest feels tight My chest is constricted Моя грудь стеснена, сдавлена снаружи 8 I feel out of breath Выдыхаюсь 9 I feel that I am breathing more Приходится глубже дышать 10 I feel that my breath stops Перехватывает дыхание 11 I am gasping for breath Хватаю воздух ртом 12 I feel that my breathing is rapid Дышу чаще, чем обычно 13 My breathing is shallow Поверхностное дыхание 14 I feel that I am suffocating Задыхаюсь 15 My breath does not go out all the way He получается до конца выдохнуть 16 My breathing requires more concentration Сосредотачиваюсь на дыхании хательных аналептиков. Исследование проводили в состоянии покоя. Исходную капнограмму регистрировали в течение 2 мин, при этом оценивали показатель полезного цикла (отношение длительности вдоха к длительности выдоха; значение > 1 указывает на вероятный ГВС), тип вентиляции в зависимости от парциального давления ТО,, в конечной порции выдыхаемого воздуха (pETCO2); при pETCO2 < 32 мм рт. ст. тип вентиляции определяли как гипокапнический. Затем проводили ППГВ: пациента просили дышать максимально глубоко и часто (приблизительно 30 дыханий в 1 мин) в течение 1 мин и затем спокойно в течение 3 мин, при этом оценивали длительность восстановительного периода (восстановления концентрации в аль веолярной порции выдыхаемого воздуха (р ТО2) до исходного уровня; в норме < 3 мин); "индикатор ГВС" (отношение p.CO2 в восстановительном периоде к исходному значению, выраженное в процентах; величина < 66% типична для ГВС); коэффициент исходного уровня (КИУ) p.CO2 (отношение исходного p.CO2 к p.GO2 на 3-й минуте восстановительного периода, значение > 1,5 типично для ГВС. Заключение о капнографических признаках ГВС делали при наличии характерных изменений хотя бы одного из расчетных показателей в сочетании с увеличением восстановительного периода [26]. Газовый анализ артериальной крови выполняли на приборе "Siemens Rapidlab 348", образец крови получали при пункции лучевой артерии иглой, соединенной с герметичным гепарини-зированным шприцем. Гипокапнемией считали снижение парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови (p.CO^ < 35 мм рт. ст. Статистическая обработка. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 6.0. Непрерывные показатели представляли в виде средней ± среднее квадратичное отклонение; дискретные и категориальные — в виде медианы и интерквартильного разброса. Сравнение непрерывных показателей проводили по f-критерию Стьюдента, бинарных — по таблице сопряженности частот (2 X 2) с использованием двустороннего критерия Фишера. Дискретные показатели сравнивали методом Манна — Уитни. Достоверными считали различия между группами при p < 0,05. Корреляционный анализ выполняли методом Спирмена. — 33 — Н. В. Трушенко и соавт. Таблица 2 Распределение больных БА по степени тяжести заболевания Степень тяжести по GINA Заболевание интермиттирующая легкая персистирующая среднетяжелая перси-стирующая тяжелая персистирующая БА (n = 24) БА + ГВС (n = 10) 3 (12,5%) 2 (20%) 7 (29,1%) 2 (20%) 14 (58,3%) 5 (50%) 0 1 (10%) Результаты Основные характеристики пациентов. В исследование включены 52 пациента: 24 больных БА, 10 пациентов с сочетанием БА и ГВС и 18 больных с ГВС. Распределение пациентов с БА по степени тяжести в соответствии с классификацией GINA представлено в табл. 2. Больные исследуемых групп были сопоставимы по возрасту, полу, уровню образования и анамнезу курения. У больных БА превалировала легкая обструкция бронхов без достоверных различий по функциональным показателям между пациентами с "изолированной" БА и сочетанием БА с ГВС. У пациентов с ГВС нарушения легочной вентиляции отсутствовали (табл. 3). "Язык" одышки (рис. 1). Самыми распространенными характеристиками одышки у больных БА были "задыхаюсь" — у 8 (33,3%) больных "изолированной" БА по сравнению с 2 (7,1%) случаями среди всех больных с ГВС1; р = 0,031), "приходится прилагать усилие, чтобы дышать" — у 6 (25%) и 1 (3,6%) соответственно (р = 0,039) и "чувствую удушье" — у 6 (25%) и 4 (14,3%) соответственно (различия недостоверны). Наиболее распространенными среди больных ГВС характеристиками одышки были описания "не хватает воздуха, хочется вздохнуть больше" — у 14 (77,8%) с ГВС по сравнению с 13 (38,2%) всех больных с БА2, "не могу глубоко вдохнуть" — у 10 (55,6%) и 10 (29,4%) соответственно, "сосредотачиваюсь на дыхании" — у 6 (33,3%) и 4 (11,8%) соответственно и "хватаю воздух ртом" — у 5 (17,9%) и 1 (4,2%) соответственно (все различия недостоверны). Больные с сочетанием БА и ГВС чаще выбирали описания "не могу глубоко вдохнуть" — 5 (50%), "не могу полностью вдохнуть" и "не хватает воздуха, хочется вздохнуть больше" — по 4 (40%) без достоверных различий с двумя другими группами. 1 Больные с ГВС и больные с БА + ГВС. 2 Больные с «изолированной» БА и больные с БА + ГВС. Шкала HADS. Результаты анкетирования по шкале HADS получены у 23 из 24 больных "изолированной" БА, у 10 из 10 больных с сочетанием БА и ГВС и у 16 из 18 больных с ГВС без респираторной патологии. Нарушения эмоциональной сферы по шкале HADS выявлены у 11 (47,8%) больных "изолированной" БА, у 8 (80%) пациентов с БА + ГВС и 13 (81,3%) лиц с ГВС. Во всех группах преобладали субклинические тревожность и депрессия. У больных "изолированной" БА степень тревожности была достоверно ниже, чем у больных БА + ГВС и пациентов с ГВС без респираторной патологии, а степень депрессии — достоверно ниже, чем в группе БА + ГВС (рис. 2). Наймигенский вопросник. Результаты анкетирования по Наймигенскому вопроснику получены у 24 больных "изолированной" БА, у 10 пациентов с сочетанием БА и ГВС и у 17 больных ГВС без респираторной патологии. При этом диагноз ГВС подтвержден у 7 (29,2%) больных "изолированной" БА, у 7 (70%) лиц с сочетанием БА и ГВС и у 9 (52,9%) пациентов с ГВС. Средняя оценка по Наймигенскому вопроснику (16,6 ± 11,1 балла) у больных с "изолированной" БА была достоверно ниже, чем у пациентов с сочетанием БА и ГВС (26,3 ± 11,9 балла; р = 0,045), и ниже, чем у больных с ГВС без респираторной патологии (22,5 ± 9,9 балла) (см. рис. 2). Капнометрия и ППГВ. Капнометрия выполнена 49 больным; из них одна пациентка не выполнила ППГВ из-за выраженного головокружения на фоне гипервентиляции. Таким образом, в анализ включены данные 48 пациентов: 21 больного с "изолированной" БА, 18 — с ГВС и 9 — с сочетанием БА и ГВС (табл. 4). Низкое (< 66%) значение "индикатора ГВС", типичное для гипервентиляции, получено у 3 из 21 (14,3%) больного с "изолированной" БА, у 2 из 9 (22,2%) с сочетанием Ба и ГВС и у 6 из 18 (33,3%) с ГВС без респираторной патологии. В целом у больных с "изолированной" БА этот показатель был значительно выше, чем у пациентов с ГВС без респираторной патологии, — 104% (78,1—114%) по сравнению с 79,7% (64,5—83,8%) (р = 0,024). В группе БА + ГВС "индикатор ГВС" составил в среднем 94,9% (74,1—123%) без достоверных различий с другими пациентами. КИУ p.CO2 > 1,5, типичный для гипервентиляции, получен у 2 (9,5%) вольных из 21 с "изолированной" БА, у 2 (22,2%) из 9 пациентов с сочетанием БА и ГВС и у 7 (38,9%) из 18 пациентов с ГВС без респираторной патологии. В группе больных с ГВС среднее значение КИУ p.CO2 было достоверно выше, чем в группе "изолированной" Ба, — 1,35 (1,20—1,55) и 1,02 (0,85—1,13) соответственно (р = 0,006). Группа БА + ГВС по этому показателю достоверно не различалась с двумя другими группами. [Ц “Изолированная” БА Q БА+ГВС ^ ГВС Рис. 1. Распространенность различных описаний одышки у больных БА и ГВС. — 34 — Гипервентиляционный синдром и бронхиальная астма Таблица 3 Демографические и функциональные показатели больных, включенных в исследование Показатель БА (n = 24) БА + ГВС (n = 10) ГВС (n = 18) Средний возраст, годы 46,5 ± 17,36 41,4 ± 15,71 38,22 ± 20,25 Мужчины/женщины, % 52/48 40/60 44/56 Индекс курения, пачко-лет 1,58 ± 3,39 2,3 ± 4,16 3,89 ± 5,82 Образование (высшее/среднее), % 69/31 62/38 72/28 ОФВ1, л 2,35 ± 0,95 2,46 ± 1,1 3,42 ± 0,98 ОФВ1, от % должного 76,33 ± 21,98 76,14 ± 26,87 107,84 ± 13,5 ОФВ/ФЖЕЛ, % 66,18 ± 14,16 64,77 ± 12,35 78,76 ± 10,03 АОФВ1, л 0,44 ± 0,28 0,48 ± 0,55 0,14 ± 0,15 АОФВ1, % 19,17 ± 11,73 17,63 ± 21,54 4,86 ± 4,08 ООЛ, л 3,15 ± 0,97 3,26 ± 0,52 2,53 ± 0,38 ООЛ, % от должного 164,84 ± 39,01 185,52 ± 34,76 139,41 ± 15,98 ФОЕ, л 4,19 ± 1,17 4,08 ± 0,83 4,06 ± 0,7 ФОЕ, % от должного 138,51 ± 26,53 142,7 ± 24,54 137,47 ± 13,31 DLCO, мл/мин/мм рт. ст. 25,91 ± 7,91 23,15 ± 7,26 21,78 ± 4,07 DLCO, % от должного 94,75 ± 10,81 87,04 ± 14,84 81,7 ± 11,37 HADS-A, баллы 6,83 ± 4,42 10,9 ± 4,07 9,44 ± 3,41 HADS-D, баллы 5,65 ± 3,72 8,9 ± 2,51 8,5 ± 4,13 Наймигенский вопросник, баллы 16,58 ± 11,12 26,3 ± 11,94 22,47 ± 9,92 Примечание. DLCO — диффузионная способность легких. Восстановительный период после произвольной гипервентиляции превышал норму (3 мин) у всех больных с "изолированной" БА (n = 21), у 9 (50%) из 18 больных с ГВС без респираторной патологии и у 4 (44%) из 9 пациентов с сочетанием БА и ГВС; средняя продолжительность восстановительного периода у пациентов с "изолированной" БА также была значительно больше, чем у больных с ГВС: 4,90 (4,91—4,97) мин по сравнению с 3,80 (2,89—4,88) мин в группе БА+гВс (р = 0,012) и с 3,70 (2,87—4,93) мин в группе ГВС (р = 0,003) без достоверных различий между группами ГВС и БА + ГВС. Таким образом, капнометрические признаки гипервентиляции (удлинение восстановительного периода и еще один признак гипервентиляции) выявлены у 4 (19%) больных из 21 с "изолированной" БА, у 11 (61,1%) из 18 с ГВС и у 4 (44,4%) из 9 с сочетанием БА и ГВС. Газовый анализ крови. Этот анализ выполнен 11 больным с ГВС, 8 больным с БА + ГВС и 9 больным с "изолированной" БА. Гипокапния в покое выявлена у 3 (33,3%) из 9 пациентов с "изолированной" БА, у 6 (75%) из 8 с сочетанием БА и ГВС и у 4 (36,4%) из 11 с ГВС без респираторной патологии. Корреляционный анализ. У всех больных стадия БА коррелировала с единственным описанием одышки: "чувствую удушье" (r = 0,41; р = 0,016). Это же описание обратно коррелировало с показателями бронхиальной обструкции (для ОФВ1 r = -0,42; р = 0,009; для ФЖЕЛ, r = -0,47; р = 0,007), а описание "не могу глубоко вдохнуть" прямо коррелировало с проходимостью бронхов: r = 0,42; р = 0,017 и r = 0,36; р = 0,042 соответственно. Описание "не могу глубоко вдохнуть" обратно коррелировало с "индикатором" ГВС (r = -0,38; р = 0,039). Во всей совокупности больных с ГВС функция легких коррелировала только с описанием "сосредотачиваюсь на дыхании" (ОФВ r = 0,50; р = 0,035). КИУ раС02 коррелировал с описанием "моя грудь стеснена, сдавлена снаружи" (r = -0,53; р = 0,005); а длительность восстановительного периода — с описанием "хватаю воздух ртом" (r = 0,49; р = 0,009). Это же описание прямо коррелировало с оценкой по Наймигенскому вопроснику (r = 0,45; р = 0,019) и с суммарной оценкой > 23 (r = 0,40; р = 0,041). Не выявлено достоверной корреляции между суммарной оценкой по Наймигенскому вопроснику и параметрами капнометрии. Обсуждение "Язык" одышки и диагностика ГВС. ГВС может сопровождать разнообразные заболевания любых органов и систем. Нередки случаи, когда больной с одышкой, обусловленной ГВС, обследуется и лечится в течение многих лет по поводу самых разных заболеваний, не получая эффекта от лечения и уверяясь в мысли, что он тяжело и неизлечимо болен. Вместе с тем известно, что одышка при ГВС имеет свою характерную окраску. В нашем исследовании больные с ГВС без соматической патологии описывали свою одышку как "не хватает воздуха, хочется вздохнуть больше", "не могу глубоко вдохнуть", "сосредотачиваюсь на дыхании" и "хватаю воздух ртом". Наши результаты сходны с данными C. D. Burton, в исследовании которого больные с ГВС жаловались на "невозможность глубоко вдохнуть" (60% больных по сравнению с 10% в группе контроля) [27], а также с данными ряда зарубежных авторов [21], А. М. Вейна, которые считают описания "не могу глубоко вдохнуть", "не могу полностью вдохнуть" типичными для ГВС [6, 21, 27]. Эти же характеристики одышки близки к паттерну "затрудненного дыхания" по Вейну ("ощущение затруднения при совершении акта дыхания", "препятствие на пути прохождения воздуха в легкие") [6]. Описание пациентов "сосредотачиваюсь на дыхании" в нашем исследовании сходно с выделенным А. М. Вейном паттерном "нарушения автоматизма дыхания", при котором больные непрерывно следят за совершением дыхательного цикла и постоянно включаются в его регуляцию [6]. Однако в работах В. Н. Абросимова приведены другие описания одышки у пациентов с ГВС и нейроциркуляторной дистонией: "чувство нехватки воздуха", "дыхательный дискомфорт", "стеснение в грудной клетке", были и образные характеристики "дышу, как рыба, выброшенная на берег", " легкие, как меха аккордеона" [20]. Несмотря на доступность разнообразных методов диагностики, четкие диагностические критерии ГВС не сформированы. Одним из наиболее информативных методов выявления ГВС считается Наймигенский вопросник, специфичность и чувствительность которого составляют 95 и 91% соответственно [28]. Однако у него есть ограничения. Наймигенский вопросник не был валидизирован у пациентов с соматическими причинами одышки, в том числе с БА. Сложно определить роль Наймигенского вопросника в дифференциальной диагностике респираторных заболеваний, поскольку многие из указанных в нем симптомов встречаются и при органической патологии органов дыхания. Кроме того, не у всех респондентов, набравших > 23 баллов по Наймигенскому вопроснику, выявляются гипокапния в выдыхаемом воздухе и другие капнометрические признаки, подтверждающие гипервентиляцию [4]. В нашем ис30 л с; га ко X S' о 20 10 р=0,045 р=0,032 р=0,023 Г? HADS-A HADS-D Наймигенский опросник Ц “Изолированная” БА Q БА+ГВС ^ ГВС Рис. 2. Средняя оценка по шкале НАDS и Наймигенскому опроснику в группах больных БА и/или ГВС. — 35 — Н. В. Трушенко и соавт. Т аблица 4 Результаты ППГВ Показатель Группа ГВС (n = 7) ГВС + БА (n = 4) "Чистая" БА (n = 21) "Индикатор ГВС" 66,7 % 103,1 % 96,6% (57,8—83,3%) (63,9—134,0%) (78,1—114,0%)* КИУ РАС O2 1,5 (1,2—1,73) 1,05 (0,75—1,61) 1,03 (0,85—1,13)** Восстановитель4,95 (4,92—4,96) 4,92 (4,84—4,98) 4,93 ный период, мин (4,91—4,97)**, # Примечание. * — р < 0,05; ** — р < 0,01 для групп "чистой" БА и ГВС; # — р = 0,012 для групп "чистой" БА и БА + ГВС. следовании порог 23 балла был превышен всего у 57% больных с ГВС и у 29% больных с "изолированной" БА, а капнометриче-ские признаки гипервентиляции получены только у 36% больных с ГВС и у 19% с "изолированной" БА. Таким образом, почти у 50% больных с клинической картиной ГВС этот диагноз не был подтвержден ни с помощью Наймигенского вопросника, ни капнометрически. Наоборот, у 1/4 больных БА без клинических признаков ГВС результаты анкетирования и капнометрии были ложноположительными. В то же время необходимо помнить, что для ГВС, помимо одышки, характерно наличие типичных, обусловленных гипервентиляцией внелегочных симптомов, которые и описываются в Наймигенском вопроснике [5, 23], в то время как у многих больных гипервентиляция не сопровождается субъективными проявлениями [4]. Согласно данным литературы, исходная гипокапния у больных с ГВС встречается нечасто, поскольку у некоторых пациентов с ГВС гипервентиляция в момент исследования отсутствует и, напротив, у некоторых здоровых испытуемых гипервентиляция может развиться в лаборатории из-за волнения [26]. Кроме того, симптомы ГВС возможны и при нормальном уровне p.CO2. Так, в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Н. К. Hornsveld и соавт. при выполнении ППГВ у пациентов с характерными клиническими симптомами ГВС этот диагноз был подтвержден у 75% больных, при этом в тесте плацебо (на фоне искусственного поддержания изокапнии) симптомы ГВС развились у 49% [29]. Таким образом, результаты капнометрии даже при проведении провокационных проб с гипервентиляцией совпадают с клиническим диагнозом ГВС не у всех больных [29]. Гипокапния в артериальной крови также имеет ограниченные диагностические возможности при ГВС. По нашим данным, гипокапния в покое выявлена у 1/3 пациентов с клиническими признаками ГВС и у такой же доли больных с "изолированной" БА. У пациентов с одышкой, в том числе обусловленной ГВС, гипокапния может быть вариабельной и транзиторной и не иметь прямого отношения к возникновению данного симптома [1, 4]. Большой вклад в патогенез ГВС вносят эмоционально-психические нарушения [4, 5]. По данным других авторов, у пациентов с сочетанием ГВС и БА симптомы гипервентиляции формируются в структуре панических приступов, протекающих с преобладанием соматизированного компонента тревоги [10]. Результаты нашего исследования подтверждают, что у больных с ГВС, в том числе с сочетанием ГВС и БА, нарушения эмоциональной сферы встречаются гораздо чаще и более выражены, чем при "изолированной" БА. Однако шкала HADS не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для диагностики ГВС, хотя и предназначена для использования в терапевтической практике, а для ее применения не требуется специальная полготовка врача [30, 31]. Таким образом, в диагностике ГВС ключевая роль принадлежит оценке клинических проявлений, включая анализ качественных характеристик одышки. "Язык" одышки при дифференциальной диагностике БА и ГВС. Актуальность дифференцирования БА и ГВС подчеркнута в GINA и ряде российских и зарубежных исследований [4, 8—10]. Симптомы гипервентиляции могут имитировать симптомы обструкции бронхов за счет сходных клинических признаков, при этом объективные методы обследования не всегда позволяют разграничить эти состояния. Сложность дифференциации этих заболеваний и потенциальный риск недооценки ГВС у больных БА определяет важность выявления характерных особенностей одышки при ГВС. В выполненном нами исследовании показано, что при БА и ГВС вербальные характеристики одышки, используемые больными при описании собственных жалоб, различаются. Так, больные БА чаще выбирали описания "задыхаюсь", "приходится прилагать усилие, чтобы дышать" и " чувствую удушье", в то время как больные ГВС чаще использовали описания "не хватает воздуха, хочется вздохнуть больше", "не могу глубоко вдохнуть", "сосредотачиваюсь на дыхании" и "хватаю воздух ртом". Таким образом, уже при первой беседе с пациентом врач может выбрать приоритетное направление дальнейшего диагностического поиска и, следовательно, лечения. Подробное описание дыхательного дискомфорта больными БА уже при первом визите пациента может помочь в постановке правильного диагноза и в случаях, когда ухудшение состояния пациента обусловлено не утратой контроля над астмой, а гипервентиляцией. При этом правильная оценка симптомов позволит предотвратить немотивированное наращивание противоастма-тической терапии и ложную оценку такого больного как больного с тяжелой БА. По данным E. Martlnez-Moragôn и соавт. [32], доля больных с сочетанием БА и ГВС может достигать 36%. В большинстве исследований не выявляется зависимость между тяжестью БА и наличием сопутствующего ГВС. Так, в исследовании A. Ten Brinke и соавт. симптомы ГВС оказались в равной степени свойственны амбулаторным пациентам как с легкой, так и с тяжелой БА [33]. Согласно нашим результатам, пациенты с сочетанием БА и ГВС достоверно не отличались от пациентов с изолированной БА по функциональным показателям. Однако описания "не могу глубоко вдохнуть" и "сосредотачиваюсь на дыхании", преобладавшие у больных с ГВС и коррелировавшие с капнометри-ческими признаками гипервентиляции, также коррелировали с показателями проходимости бронхов (ОФВ1, ФЖЕЛ): частота выбора больными этих описаний возрастала по мере улучшения легочной функции и снижалась при нарастании обструкции бронхов. Таким образом, можно констатировать, что ГВС чаще сопутствует более легкому течению БА. Корреляция описания "хватаю воздух ртом" с капнометриче-скими признаками ГВС и результатами анкетирования по Най-мигенскому вопроснику наряду с достаточно высокой частотой выбора его больными с ГВС свидетельствует о том, что такая характеристика одышки может использоваться как диагностический критерий ГВС. В отличие от этого описание "чувствую удушье" прямо коррелировало со стадией БА по GINA, и частота его использования возрастала по мере утяжеления обструкции бронхов. Аналогичным образом, более частый выбор описания "моя грудь стеснена, сдавлена снаружи" по мере уменьшения КИУ p.CO2 свидетельствует о том, что чем более выражено это ощущение у больного, тем меньше вероятность существования ГВС, хотя подобные результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за недостаточной специфичности и чувствительности данных методов в диагностике ГВС. Следует отметить, что больные БА чаще характеризовали свою одышку как инспираторную ("не могу полностью вдохнуть", 32% больных) и гораздо реже — как экспираторную ("не получается до конца выдохнуть", 8,8% больных), хотя согласно классическим представлениям, БА сопряжена именно с затруднением выдоха [8]. Вероятно, такой результат обусловлен тем, что с приходом в клиническую практику современных противо-астматических препаратов течение БА в целом стало менее тяжелым, в то время как качественная окраска одышки зависит от выраженности обструкции бронхов [34]. Эти данные нуждаются в уточнении в более крупных исследованиях. Полученные результаты у пациентов с БА несколько отличаются от описаний одышки у англоязычных пациентов, среди которых около 50% больных БА описывали свою одышку как "стеснение в груди" и "сдавление в груди" [35] (в нашем исследовании 26,5%). По мнению европейских исследователей, ощущение "стеснение в грудной клетке" типично для бронхо-констрикции и является ранним симптомом БА [36, 37]. Ввиду того что все больные с БА, включенные в исследование, получали бронхолитическую терапию с первых дней поступления в стационар, возможно, в патогенезе одышки у этих пациентов — 36 — Гипервентиляционный синдром и бронхиальная астма бронхоспазм был выражен в меньшей степени, чем объясняется более низкая частота данного описания. Представленная работа — не первое российское исследование, посвященное вербальным характеристикам одышки у больных с бронхолегочной патологией, однако результаты предшествующих исследований противоречивы. По данным Т. И. Мартыненко и соавт., 45% больных БА выбирали описание "я не могу выдохнуть до конца" [38], в то время как в нашей работе это описание использовали всего 3,4% больных БА. Все российские исследователи применяли собственные варианты перевода английского "языка" одышки, что привело к существенным различиям в формулировках и могло быть одной из причин противоречий в результатах, полученных разными авторами. Кроме того, часть формулировок во всех переводных вариантах "языка" одышки, включая и тот, который был использован в нашей работе, не вполне корректны. Так, в нашем вопроснике, несмотря на совместную работу лингвистов и пульмонологов, характеристики "не могу полностью вдохнуть" и "не могу глубоко вдохнуть" очень близки по смыслу, а описание "сосредоточиваюсь на дыхании" пациенты достаточно редко применяют при самостоятельном описании одышки, хотя при использовании "готового" вопросника этот вариант одышки выбрали 10 (19,2%) из 52 больных. Более того, инспираторным проблемам в нашем вопроснике посвящены 3 описания, а экспираторным — всего одно, что ограничивает выбор пациентов и может создавать ситуацию, в которой больной вынужден подменять одно описание другим. Кроме того, отсутствие статистической достоверности в частоте выбора этих описаний одышки больными разных групп также может быть связано с недостаточным отражением в переводном варианте "языка одышки" всего спектра словесных характеристик, используемых русскоговорящими пациентами. Эти факты свидетельствуют о необходимости создания оригинальной русской версии "языка" одышки, основанной не на переводе с иностранного языка, а на анализе характеристик одышки, используемых русскоговорящими пациентами в повседневной жизни. Заключение Одышка у больных БА может быть обусловлена не только бронхоконстрикцией, но и сопутствующим ГВС, при этом меняются ее вербальные характеристики, что необходимо учитывать во избежание ошибок в диагностике и лечении больных. Таким образом, вербальные характеристики одышки могут служить дополнительным дифференциально-диагностическим критерием БА и ГВС. Описания одышки "задыхаюсь", "приходится прилагать усилие, чтобы дышать" и "чувствую удушье" более характерны для БА, описания "не хватает воздуха, хочется вздохнуть больше", "не могу глубоко вдохнуть", "сосредотачиваюсь на дыхании" и " хватаю воздух ртом" — для ГВС. Ввиду отсутствия надежных методов диагностики ГВС диагноз этого состояния должен основываться в первую очередь на клинической картине. Дополнительные методы обследования, такие как капнометрия, Наймигенский вопросник, шкала HADS, газовый анализ артериальной крови, могут применяться для разграничения ГВС и гипервентиляции, вызванной другими причинами, но позволяют подтвердить диагноз ГВС всего у 50% больных.

About the authors

N V Trushenko

Research Institute of Pulmonology

Email: nvdar@mail.ru

S Yu Chikina

Research Institute of Pulmonology

Email: svch@list.ru

E P Lukashenko

Research Institute of Pulmonology

Email: katerinka-03@mail.ru

G K Makhnach

Research Institute of Pulmonology

Email: io_ragazza@mail.ru

A G Chuchalin

Research Institute of Pulmonology

Email: chuchalin@inbox.ru

References

Supplementary files