History of the study of infective endocarditis in Russia

Abstract

The history of the study of infective endocarditis in Russia is described in the article.

Full Text

Список сокращений

ЗСЭ – затяжной септический эндокардит

ИЭ – инфекционный эндокардит

***

Изучение инфекционного эндокардита (ИЭ) в России началось во второй половине XIX в., именно в это время отмечался расцвет русской клинической медицины, связанный с созданием двух медицинских школ – Московской (во главе с Г.А. Захарьиным) и Петербургской (во главе с С.П. Боткиным) [1]. Оба ученых были учениками Рудольфа Вирхова. Рост научного интереса к ИЭ в европейских странах и США также пришелся на этот период.

Рис. 1. Сергей Петрович Боткин.

Одно из первых описаний клинической картины ИЭ в России принадлежит Василию Ельцинскому и Михаилу Шах-Паронианцу (1864 г.), врачам клиники госпитальной терапии Московского университета на базе Ново-Екатерининской больницы в Москве, руководимой профессором Иосифом Васильевичем Варвинским (1811–1878) [2].

Рис. 2. Клинические лекции профессора С.П. Боткина.

В 1884 г. Алексей Петрович Ланговой (1856–1939), представитель клиники Алексея Александровича Остроумова (1844–1908), описал четыре случая эндокардита, в трех из которых отметил переход острого течения заболевания в затяжное, он же ввел термин «септический эндокардит», который лишь в конце XX в. был заменен на «инфекционный эндокардит». В то время на основании патологоанатомической картины выделяли две формы эндокардита: бородавчатый и язвенный. Считалось, что первый в большинстве случаев имеет ревматическую природу, второй же связывали с сепсисом или бактериальной инфекцией. А.Н. Остроумов и А.П. Ланговой проводили четкую связь между этими двумя формами, указывая на то, что поражение эндокарда – это лишь одно из проявлений заболевания, при котором одновременно поражаются и другие органы, подчеркивая, что по патогенезу эндокардит не имеет ничего общего с ревматизмом [3]. В 1893 г. Моисей Исаакович Певзнер (1865–1955) в своей работе «К вопросу об этиологии эндокардитов» также показал отсутствие отличий в этиологии между язвенным и бородавчатым эндокардитами [4].

В конце XIX в. в научном сообществе была развернута активная дискуссия по вопросам этиологии ИЭ и определению связи между поражением клапанов при ревматической болезни сердца и эндокардите. Сергей Петрович Боткин (1832–1889) в своих лекциях отмечал, что развитие эндокардита наиболее часто встречается при ревматизме (как минимум в 20% случаев), но может наблюдаться и при других заболеваниях, таких как атеросклероз, скарлатина, сифилис, тиф: «Причиной эндокардита может быть и суставной ревматизм, и атеросклероз, и послеродовые заболевания, и инфекционные формы или, наконец, сифилис и так далее – и все это для предсказания и лечения имеет большое значение» (рис. 1, 2) [5]. Он же указывал на трудности диагностики эндокардита у больных ревматизмом в связи с тем, что «эндокардит может развиваться и большею частью действительно развивается совершенно скрытно и незаметно».

В 1896 г. Евгений Иванович Марциновский (1874–1934) в работе «Об этиологии и патологической анатомии острого эндокардита» также писал о том, что эндокардит не имеет специфического возбудителя и развивается при «заражении организма различными бактериями» [6]. В этом же году Иван Андреевич Зубковский (1848–1933) в своем сообщении «К казуистике язвенных эндокардитов» на заседании врачей Рижского военного госпиталя указал на то, что любая инфекция (корь, скарлатина, тифы, крупозная пневмония, туберкулез) может осложниться эндокардитом, тогда же он обсуждал роль золотистого гроздекокка (стафилококка) и гриппозной инфекции в развитии эндокардита [7].

Для понимания патогенеза заболевания были необходимы исследования по экспериментальному воспроизведению ИЭ. Практически одномоментно с европейскими учеными-врачами впервые воспроизвести эндокардит на животных в России удалось Владимиру Константиновичу Высоковичу (1854–1912). Тонкой проволокой, введенной через сонную артерию кролика, он травмировал клапаны сердца, затем через ушную вену вводил культуру стафилококка, в результате чего развивался эндокардит. Полученные данные способствовали пониманию того, что необходимым условием для развития экспериментального эндокардита является не только введение бактерий в кровь, но и предварительное механическое повреждение клапанов. Результаты этих исследований отражены в работе «К учению об эндокардите» [8].

Рис. 3. Григорий Антонович Захарьин.

Рис. 4. Клинические лекции профессора Г.А. Захарьина.

Григорий Антонович Захарьин (1829–1897/1898; рис. 3, 4) в 1893 г. показал возможность развития криптогенного эндокардита на фоне врожденного порока сердца, дефекта межжелудочковой перегородки, демонстрируя на лекции больного с бородавчато-язвенным эндокардитом трикуспидального и легочного клапанов, осложненным эмболиями в селезенку, почки и головной мозг. «Случай оказался казусным, так как мы натолкнулись на прирожденный дефект сердца – отверстие, сообщавшее между собой оба желудочка, на который не было никаких прижизненных указаний, – например синюхи. Наряду с поражением легочной артерии предполагалось также поражение какого-либо отдела эндокардия левого желудочка и аорты – на это давало право появление эмболических процессов в большом кругу кровообращения. Вскрытие указало на тот необычайный путь, благодаря которому сказанные явления оказались возможными, несмотря на то что левое сердце оказалось непораженным» [9].

Трифон Григорьевич Лукин, еще один ученик А.А. Остроумова, в статье «Язвенный злокачественный эндокардит» (1903 г.) впервые описал геморрагии в конъюнктиву нижнего века (симптом Лукина) [10].

Во второй половине XIX в. в России прошли защиты нескольких диссертаций, посвященных изучению эндокардита. В 1877 г. в Медико-хирургической академии Санкт-Петербурга под руководством Михаила Матвеевича Руднева (1837–1878) защищены две диссертации: «К патологии язв эндокардия» Е.П. Добужинского и «Условия образования фибринозных полипов сердца» Т.Т. Шмарова. Евстафий Петрович Добужинский на основании аутопсии показал, что выраженность воспаления эндокарда зависит от механических его повреждений, частыми причинами эндокардита являются брюшной и возвратный тифы [11]. Работа Трофима Тимофеевича Шмарова посвящена изучению причин образования фибриновых сгустков на клапанах [12]. В 1892 г. там же диссертацию «Об изменении сердечных нервных узлов при острых и подострых эндокардитах», посвященную изучению изменений вегетативных ганглиев сердца в условиях эндокардита, защищал Дмитрий Дмитриевич Кузнецов [13].

В первой половине ХХ столетия значительный вклад в изучение клинических аспектов эндокардита внесли Н.Д. Стражеско, Г.Ф. Ланг, Б.А. Черногубов, С.С. Миндлин, С.С. Зимницкий, В.Т. Талалаев, Г.М. Зорохович, К.Ф. Флёров, А.С. Позов, Д.О. Крылов, А.Н. Рубель, Н.К. Горяев. К этому времени накопилось достаточное количество данных для создания единой классификации эндокардитов. Наиболее жаркого обсуждения удостоился endocarditis lenta (затяжной/вялотекущий эндокардит) – термин, введенный в 1910 г. немецким исследователем Х. Шотмюллером. Ученый связывал такое течение эндокардита с одним возбудителем – Streptococcus viridans, за что подвергся критике наших ученых, справедливо утверждавших, что при одинаковых возбудителях может быть совершенно разная клиника.

Рис. 5. Николай Дмитриевич Стражеско

Большой вклад в изучение ИЭ внес выдающийся терапевт Николай Дмитриевич Стражеско (1876–1952; рис. 5). В труде «Затяжной септический эндокардит», опубликованном в 1926 г. в журнале «Терапевтический архив», ученый поставил под сомнение предположение Х. Шотмюллера о том, что затяжной эндокардит связан именно с зеленящим стрептококком, он также предполагал, что клиническая картина и течение заболевания определяются не только возбудителем, но и индивидуальными особенностями больного [14]. В исследовании Н.Д. Стражеско разделил пациентов с еndocarditis lenta на 3 группы: скрытый затяжной эндокардит, субфебрильный затяжной эндокардит и затяжной эндокардит с клиническими остросептическими явлениями. Основным отличием перечисленных групп был уровень лихорадки: в 1-й группе температура тела редко поднималась выше 37ºС, во 2-й группе температура тела находилась в пределах 37–38ºС, а в 3-й – чаще она была выше 38ºС. В статье «О классификации эндокардитов, течении их и предсказании при них» (1939 г.) Н.Д. Стражеско привел большой обзор литературных данных о проблеме эндокардита, представил свое видение классификации эндокардитов, выделяя три группы: острый эндокардит – при исходе в выздоровление или смерть до 3 мес; подострый эндокардит – при исходе в выздоровление или смерть от 3 до 6 мес; хронический эндокардит – длящийся более 6 мес [14].

Крупным специалистом в области ИЭ был Самуил Соломонович Миндлин (1896–1957), опубликовавший несколько работ, посвященных различным вопросам клиники эндокардита. В диссертационной работе «Клиника затяжного эндокардита» (1937 г.) он утверждал, что клиническая картина скорее больше связана с индивидуальной реакцией организма, нежели с видом возбудителя, также автор подчеркивал важность системных и сосудистых проявлений, выделяя 4 варианта поражения почек при эндокардите: гломерулонефрит, инфаркт, инфекционная почка, застойная почка [15].

В 1941 г. Борис Александрович Черногубов (1879–1957), проведя анализ структуры клапанных поражений по данным аутопсии 1001 больного ревматизмом и 263 больных с затяжным септическим эндокардитом (ЗСЭ), выявил, что в 20% случаев эндокардит развивался у лиц, не имевших ранее никакого порока (первичная форма заболевания). На этом основании он пришел к выводу о том, что ЗСЭ и ревматизм являются разными заболеваниями, и первый должен рассматриваться как «проблема сепсиса», а не ревматизма [16]. В 1948 г. Б.А. Черногубов на XVI Конференции врачей Московской области, посвященной проблеме ЗСЭ, успешно отстоял свою точку зрения в дискуссии с Георгием Федоровичем Лангом (1875–1948), который, как и некоторые другие ученые (А.И. Абрикосов, И.В. Давыдовский, Н.Д. Стражеско, М.В. Черноруцкий), придерживался точки зрения об общем патогенезе ревматизма и эндокардита, а само заболевание рассматривал как одну из форм ревматизма, тем самым доказав существование первичной формы ИЭ [2, 17]. В 1949 г. на 12-м съезде терапевтов СССР предложено под ЗСЭ понимать стрептококковый первичный эндокардит с длительным течением и называть его «болезнью Черногубова», однако это название в дальнейшем не прижилось. Вплоть до 80-х годов XX в. в отечественной медицине болезнь носила название бактериального эндокардита.

Проблемами ИЭ в послевоенные годы также активно занимался Аристарх Александрович Демин (1918–1977), который, как и профессор Б.А. Черногубов, был сторонником существования первичной формы эндокардита (он поддержал выступление Б.А. Черногубова в 1948 г.). Ар.А. Демин обращал внимание на сложности диагностики заболевания, ввел оценку степени активности эндокардита и этиотропный принцип назначения антибактериальной терапии. В 1955 г. он защитил докторскую диссертацию на тему «Клиника и лечение затяжного септического эндокардита», был автором многочисленных статей и монографий по ИЭ. Наиболее известная монография «Бактериальные эндокардиты», опубликованная в 1978 г., явилась трудом целой династии – члена-корреспондента АМН СССР Ар.А. Демина (отца) и его сына профессора Александра Аристарховича Демина, одного из современных экспертов в области ИЭ, продолжившего традиции семьи [18].

С середины XX в. начался новый этап в изучении и лечении ИЭ, который был связан с выделением и производством пенициллина. Использование антибиотиков при эндокардите привело к значительному прогрессу в лечении, переведя его из ранга «абсолютно смертельного» в ранг «излечимого заболевания». В России впервые получить пенициллин (крустозин) удалось Зинаиде Виссарионовне Ермольевой (1898–1974) в 1942 г., она же активно участвовала в организации его промышленного производства (рис. 6) [19, 20]. Впоследствии в научных кругах за ней даже закрепилось прозвище Госпожи Пенициллин. Производство пенициллина послужило импульсом для создания других антибактериальных препаратов.

Рис. 6. Зинаида Виссарионовна Ермольева

Во второй половине XX в. большой вклад в разработку вопросов диагностики и лечения заболевания внесли С.А. Гиляревский, И.В. Давыдовский, В.Т. Талалаев, А.И. Струков, Е.М. Тареев, Ар.А. Демин, В.П. Тюрин, Т.Л. Виноградова, М.И. Теодори, Г.И. Цукерман, А.В. Сумароков, Е.Н. Мешалкин, Ю.Л. Шевченко, Е.Е. Гогин, В.П. Дробышева и многие другие ученые. Появление и развитие новых методов диагностики сопровождалось активным изучением особенностей течения ИЭ и его осложнений, разных этиологических вариантов заболевания, а также его особых форм (ИЭ протезированного клапана и имплантированных внутрисердечных устройств, ИЭ у пожилых лиц, ИЭ у лиц, употребляющих внутривенные психоактивные препараты, нозокомиальный ИЭ и др.) [2, 21–24].

Рис. 7. Евгений Михайлович Тареев

В 1956 г. Евгений Михайлович Тареев (1985–1986) дал подробное описание патогенеза эндокардита, клинической картины с возможностью течения под видом других заболеваний (нефрита, разнообразной инфекционной патологии, в том числе туберкулеза, хирургической патологии), эмболических осложнений, а также рекомендации по лечению (рис. 7). Особое внимание он уделял профилактике эндокардита: «…в качестве мер профилактики… эндокардита следует назвать борьбу с ревматизмом и другими инфекциями, вызывающими органические пороки клапанов сердца. При имеющемся уже пороке сердца любой природы больных необходимо особенно оберегать от септической инфекции путем, например, профилактической пенициллинотерапии при операциях удаления зубов, при тонзиллэктомии и подобных вмешательствах. У больных с врожденными пороками, в частности, при незаращении боталлова протока, целесообразно оперативно восстанавливать нормальные условия гемодинамики, что довольно надежно предупреждает развитие септического эндокардита» [17].

Исторически сложившаяся особенность российской медицинской школы уделять большое внимание клинической картине заболевания способствовала созданию рядом российских ученых усовершенствованных критериев эндокардита, дополненных клинико-лабораторными показателями (в 1948 г. – Ар.А. Деминым, в 1996 г. – Т.Л. Виноградовой, в 1999 г. – Г.И. Цукерманом, в 2001 г. – В.П. Тюриным) [2]. В XXI в. активное изучение вопросов ИЭ продолжено широким крýгом достойных ученых, таких как В.С. Моисеев и Т.Г. Траянова (ученики Е.М. Тареева), Ж.Д. Кобалава (ученица В.С. Моисеева), О.М. Буткевич, Ал.А. Демин (ученик Ар.А. Демина), В.П. Дробышева, Р.С. Козлов, Е.Н. Николаевский, Е.Ю. Пономарева, Д.А. Попов, Э.М. Идов, И.И. Резник, В.И. Уланова, В.И. Мазуров, С.Я. Тазина, Т.А. Федорова, Н.С. Чипигина, Н.А. Шостак, К.С. Озерецкий, Б.С. Белов и мн. др.

Еще один важный этап в истории изучения ИЭ связан с развитием хирургического лечения. К сожалению, возлагаемые надежды на полное излечение пациентов с ИЭ на фоне антибактериальной терапии не смогли полностью оправдаться. Увеличение числа резистентных возбудителей, развитие осложнений все чаще приводили к неэффективности лечения, что способствовало поиску новых методов. Предпринимались попытки добавления к терапии глюкокортикостероидов при развитии иммунных проявлений заболевания, однако А.В. Сумароков, О.А. Белокриницкая не рекомендовали использовать этот класс препаратов, отмечая утяжеление течения инфекционного процесса [25, 26]. Обсуждалось также проведение иммунотерапии (введение антистафилококковой плазмы, иммуноглобулина, стимуляторов иммунопоэза), плазмафереза в связи с нарушениями в системе гемостаза – дезагрегантной терапии и управляемой антикоагуляции [2, 24]. Но значительные успехи в лечении ИЭ связаны с активным проведением кардиохирургических вмешательств, что позволило повысить выживаемость пациентов, даже с тяжелыми формами заболевания. Большой вклад в развитие хирургических методов лечения внесли Ю.Л. Шевченко, Е.И. Мешалкин, Б.А. Королев, Г.И. Цукерман, Г.Г. Хубулава, Г.М. Соловьёв, Б.А. Константинов, М.Л. Семеновский, Р.М. Муратов, И.И. Скопин, В.Г. Гудымович, А.П. Медведев и мн. др. Еще в 80-х годах прошлого века российскими кардиохирургами введено понятие «гнойно-септическая кардиохирургия». С этого времени начали разрабатываться и внедряться новые хирургические технологии для лечения ИЭ и его осложнений, созданы программы ведéния пациентов – от предоперационной подготовки до реабилитационного лечения и диспансерного наблюдения [2, 27].

Несмотря на достигнутый значительный прогресс современной медицины, ИЭ до сих пор остается заболеванием, диагностика и лечение которого нередко представляют большие трудности в практической работе врача. В XXI в. продолжается активное изучение новых форм заболевания, исследование изменений иммунитета, поиск предикторов развития осложненного течения ИЭ, совершенствуются методы диагностики и алгоритмы антибактериальной терапии и профилактики. Для более эффективного решения всех этих задач большое значение имеет создание «команд эндокардита».

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Работа выполнена в рамках Программы стратегического академического лидерства РУДН.

Funding source.  The Study carried out as part of the Program of Strategic Academic Leadership of the RUDN University (Moscow).