Evaluation of hemostasis disorders using the thrombodynamic test in patients with chronic glomerulonephritis with nephrotic syndrome

Cover Page

Cite item

Abstract

Background. Nephrotic syndrome (NS) is accompanied by a risk of thrombotic complications due to hypercoagulability. Routine laboratory tests are not sensitive enough to detect these disorders, and therefore the use of integral coagulation tests, including a new thrombodynamic test (TT) in patients with NS, is of high relevance.

Aim. Using a TT to determine hemostasis disorders in patients with chronic glomerulonephritis (CGN) with NS.

Materials and methods. The study included 49 patients with CGN, mean age 37 years, of which 25 (51%) women and 24 (49%) men. Of all the examined patients, 20 (40.8%) of people had NS, 29 (59.2%) had no NS. The process of clot formation was assessed by TT.

Results. According to TT, 30% (6/20) of patients with NS and 13.7% (4/29) of patients without NS have hypercoagulation with changes in parameters that go beyond the reference values. In patients with NS, an increase in clot density (D), clot formation rate (V) and clot size (CS) was found, especially when albumin decreased below 25 g/l. Negative correlations were found between the levels of albumin, creatinine and clot density (D), which reflects the level of hyperfibrinogenemia, the rate of clot formation (V) and the integral index of coagulation (CS). The results indicate mainly the activation of the plasma hemostasis due to the internal coagulation pathway. However, the correlation of Tlag (delay time for the onset of clot formation after contact of blood plasma with the insert-activator) with serum cholesterol levels may also indicate activation of the extrinsic coagulation pathway.

Conclusion. In CGN patients with NS, activation of the plasma hemostasis is noted, as evidenced by an increase in the rate of formation (V) and size of the clot (CS) after 30 minutes, as well as the density of the formed clot (D).

Full Text

Список сокращений

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

НС – нефротический синдром

ПТВ – протромбиновое время

рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации

ТТД – тест тромбодинамики

ХГН – хронический гломерулонефрит

Tlag – время задержки начала образования сгустка после контакта плазмы крови со вставкой-активатором

D – плотность сгустка

V – скорость образования сгустка

CS – размер сгустка

Введение

Нефротический синдром (НС) – состояние, сопровождающееся гиперкоагуляцией и высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, которые возникают, по данным различных авторов, в 20–52% случаев [1–5]. У пациентов с НС в 2 раза чаще регистрируют венозные тромбозы, однако и риск возникновения артериальных тромбозов у них также выше, чем в популяции в целом [6–8]. Cреди механизмов гиперкоагуляции при НС на первый план выступает потеря с мочой низкомолекулярных факторов (антитромбина III, протеина С, протеина S) и увеличение содержания в крови высокомолекулярных прокоагулянтных молекул (фибриногена, фактора V и фактора VIII), что сопровождается активацией плазменного звена гемостаза. С другой стороны, при НС установлено также повышение агрегационной функции тромбоцитов и подавление процессов фибринолиза, что способствует значительному увеличению прокоагулянтного потенциала у этой категории больных [9]. Современные методы диагностики нарушений свертывания крови несовершенны, что снижает возможности клиницистов всесторонне проанализировать систему свертывания крови и предположить вероятность возникновения тромбозов или иных нарушений свертывания крови. Стандартные рутинные лабораторные тесты, такие как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и протромбиновое время (ПТВ), имеют недостаточно высокую чувствительность и специфичность для диагностики ряда нарушений системы гемостаза [10, 11]. Эти параметры могут оставаться в пределах нормы у больных с НС, однако при этом у пациента сохраняется риск развития тромботических осложнений [12]. По-видимому, в группе больных с НС необходима комплексная оценка системы гемостаза с использованием интегральных тестов, позволяющих в совокупности оценивать различные звенья свертывания крови. Интегральные тесты оценки гемостаза могут стать альтернативой стандартным тестам для определения гиперкоагуляции у больных с НС. Одним из таких методов является тест тромбодинамики (ТТД) – новый глобальный коагуляционный тест, который чувствителен к состояниям гипо- и гиперкоагуляции [13].

Цель исследования – охарактеризовать нарушения в системе гемостаза у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) с НС при помощи ТТД.

Материалы и методы

Участники исследования

В исследование включены 49 больных ХГН в возрасте от 18 лет, находившихся на лечении в отделении нефрологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). Средний возраст пациентов составил 37 лет, из них 25 (51%) человек – женщины, 24 (49%) – мужчины. Среди пациентов 20 (40,8%) человек имели НС, у 29 (59,2%) НС отсутствовал. Поскольку гипоальбуминемия является определяющим фактором в развитии гиперкоагуляции у больных с НС, по уровню альбумина пациентов разделили на 2 группы: c альбумином сыворотки >25 и <25 г/л. В качестве контрольной группы использована выборка из 9 здоровых людей.

Методы оценки целевых показателей

Из рутинных лабораторных параметров оценивали уровень суточной протеинурии, альбумина, креатинина сыворотки крови, расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Formula), концентрацию холестерина, число тромбоцитов, содержание фибриногена, показатели АЧТВ и ПТВ.

С целью контроля состояния плазменного гемостаза использовали метод динамической тромбофотометрии (воссоздание пространственного процесса образования сгустка от стенки сосуда вглубь плазмы крови) с применением системы «Регистратор тромбодинамики Т-2» («ГемаКор», Россия).

Для анализа доступны следующие параметры пространственно-временной динамики роста фибринового сгустка.

  • Tlag (мин) – время задержки начала образования сгустка после контакта плазмы крови со вставкой-активатором. Характеризует фазу инициации свертывания, зависит от состояния факторов внешнего пути свертывания. Его укорочение свидетельствует о гиперкоагуляции, удлинение – о гипокоагуляции.
  • V (мкм/мин) – средняя скорость роста сгустка, рассчитанная в интервале 15–25 мин после начала роста. Увеличение говорит о гиперкоагуляции, уменьшение – о гипокоагуляции.
  • Vst (мкм/мин) – стационарная скорость роста сгустка – это дополнительный параметр, отражающий среднюю скорость роста сгустка, рассчитанный в интервале 15–25 мин после начала роста сгустка. В случае полного отсутствия спонтанных сгустков параметры Vst и V совпадают.
  • CS (мкм) – размер фибринового сгустка через 30 мин после контакта плазмы крови со вставкой-активатором. Является общей интегральной характеристикой работы плазменного звена свертывания. Увеличение размера свидетельствует о состоянии гиперкоагуляции.
  • D (усл. ед.) – плотность сгустка. Измеряется как оптический показатель, равный интенсивности рассеяния света фибриновым сгустком. Показатель пропорционален плотности фибриновой сети. Зависит от концентрации фибриногена в совокупности с активностью фактора свертывания XIII. Увеличение свидетельствует о повышенной концентрации фибриногена [14].

Соответствие принципам этики

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), № протокола 30-20 от 21.10.2020. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Статистический анализ

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics v. 23 (США). Учитывая распределение параметров, отличное от нормального, применяли непараметрические методы статистического анализа: критерий Манна–Уитни, корреляционный анализ (ранговый коэффициент корреляции Спирмена – ρ). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

По итогам ТТД у 30% (6/20) больных с НС и у 13,7% (4/29) человек без НС зафиксирована гиперкоагуляция с изменениями показателей, выходящими за рамки референсных значений. У пациентов с ХГН время инициации коагуляции Tlag было короче, чем у здоровых лиц, однако разницы по показателю Tlag у больных с альбумином сыворотки >25 и <25 г/л не выявлено (рис. 1, a). Скорость образования сгустка (V) оказалась статистически значимо выше у больных с НС и гипоальбуминемией <25 г/л, чем у пациентов с более высоким альбумином и здоровых индивидуумов (рис. 1, b). У пациентов с НС и гипоальбуминемией <25 г/л размер параметра D выше, чем у пациентов без НС и у здоровых лиц (рис. 1, c). Это свидетельствует о более высоком уровне фибриногена и тенденции к формированию более плотного сгустка. Кроме того, интегральный показатель активации плазменного звена гемостаза CS также оказался выше у больных с НС по сравнению с пациентами без НС и лицами контрольной группы (рис. 1, d).

 

Рис. 1. Tlag, V, D, CS-параметры у пациентов с ХГН по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы. / Fig. 1. Tlag, V, D, CS-parameters in patients with chronic glomerulonephritis compared with healthy controls.

 

Образование спонтанных сгустков отмечено у 1 пациента с НС с мембранозной нефропатией. Установлена обратная корреляция между Tlag и концентрацией холестерина сыворотки крови: чем выше содержание холестерина, тем быстрее начинает формироваться фибриновый сгусток. Также обнаружены корреляции уровня холестерина с показателями V, D и CS. Концентрация альбумина и рСКФ обратно коррелируют c CS (табл. 1).

 

Таблица 1. Связь параметров ТТД с лабораторными показателями НС / Table 1. Relationship of thrombodynamic test parameters with laboratory indicators of nephrotic syndrome

Показатели

Альбумин

Креатинин

рСКФ

Суточная протеинурия

Холестерин

Tlag, мин

ρ

0,21

-0,174

-0,106

0,064

-0,780

p

0,201

0,245

0,333

0,404

0,034

V, мкм/мин

ρ

-0,118

0,585

-0,25

-0,087

0,754

p

0,32

0,005

0,151

0,37

0,042

D, усл. ед

ρ

0,108

0,108

-0,112

-0,172

0,762

p

0,335

0,335

0,324

0,254

0,039

CS, мкм

ρ

-0,381

0,647

-0,343

0,17

0,758

p

0,041

0,005

0,047

0,281

0,041

 

Показатели плотности сгустка D, CS, V по данным ТТД у больных различными морфологическими формами ХГН значимо не различались. Инициальная скорость образования сгустка имела тенденцию к повышению у больных с мембранозной нефропатией, хотя разница не была достоверной.

Обсуждение

Мы применили ТТД для оценки нарушений гемостаза у больных ХГН. Тест пространственной тромбодинамики обладает высокой чувствительностью, сравнимой с тестом генерации тромбина, и воспроизводимостью, сравнимой с АЧТВ [15, 16].

Согласно ТТД были обнаружены отклонения, свидетельствующие об активации плазменного звена гемостаза у больных с НС: увеличение плотности сгустка (D), скорости образования сгустка (V) и размера сгустка (CS) через 30 мин поле инициации коагуляции, особенно при снижении содержания альбумина <25 г/л. В нашем исследовании пациенты с НС и гипоальбуминемией <25 г/л имели повышенное значение показателя V, причем показатель времени задержки роста сгустка Tlag значимо не различался. В проведенных ранее исследованиях повышенное значение V расценивали как предиктор гиперкоагуляционного состояния плазмы [17].

Отмечены прямые корреляции между показателями тромбодинамики и биохимическими показателями тяжести НС и почечной дисфункции. Так, например, выявлены обратные корреляции между уровнем альбумина, креатинина и показателями V и CS, а также параметром D, что отражает уровень гиперфибриногенемии.

Связь гипоальбуминемии с гиперкоагуляцией и риском развития тромбозов при ХГН подтверждена и в других исследованиях. Например, риск тромбозов повышается при снижении концентрации сывороточного альбумина <2,5 г/дл [18].

Мы установили корреляционную связь креатинина и рСКФ с показателями гиперкоагуляции. Это согласуется с данными литературы, которые также демонстрируют, что дополнительным фактором риска тромботических осложнений является почечная дисфункция в общей группе больных с хронической болезнью почек [19, 20].

Мы зарегистрировали укорочение времени Tlag и его связь с уровнем холестерина сыворотки крови, что не исключает возможного влияния гиперхолестеринемии на активацию гемостаза по внешнему пути через увеличение выработки тканевого фактора. В частности, в работе A. Owens и соавт. (2012 г.) показана ассоциация гиперлипидемии и гиперкоагуляции при НС, при этом терапия статинами сопровождалась снижением риска развития венозных тромбозов. Полагают, что окисленные липопротеиды низкой плотности, связываясь с рецепторами CD36 на поверхности моноцитов, приводят к отщеплению тканевого фактора в циркуляцию и активируют внешний путь свертывания [21].

Группой M. Huang и соавт. (2015 г.) у пациентов с НС проведена оценка параметров гемостаза с помощью тромбоэластографии, еще одного интегрального метода оценки гемостаза. Наиболее значимые нарушения гемостаза по сравнению со здоровыми лицами отмечены у больных с мембранозной нефропатией, в меньшей степени они проявлялись при болезни минимальных изменений [22]. Мы, в свою очередь, не отметили значимых различий в показателях тромбодинамики у больных с различными морфологическими формами нефрита. Наиболее важное значение имела выраженность НС и уровень альбумина сыворотки крови.

Заключение

По результатам ТТД у 30% больных ХГН с НС имеются нарушения плазменного звена гемостаза с развитием выраженной гиперкоагуляции. НС у пациентов с ХГН сопровождается увеличением плотности D, скорости образования V и размера CS фибринового сгустка через 30 мин после контакта плазмы крови с активатором по сравнению с группой без НС. Интегральный показатель тромбодинамики CS статистически значимо коррелирует с концентрацией альбумина, креатинина сыворотки крови и значением рСКФ, отражая вклад выраженности НС и степени нарушения функции почек в нарушения гемостаза.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол №30-20 от 21.10.2020. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Protocol No. 30-20 of 21.10.2020. The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

×

About the authors

Angelina S. Berns

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: svberns@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6838-0754

аспирант каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Egor N. Sovetnikov

Lomonosov Moscow State University

Email: svberns@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8057-7616

студент

Russian Federation, Moscow

Natalia V. Chebotareva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: svberns@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2128-8560

д-р мед. наук, проф. каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Svetlana A. Berns

National Medical Research Center for Therapy and Preventive Medicine

Email: svberns@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1002-1895

д-р мед. наук, проф. каф. терапии и общей практики Института профессионального образования и аккредитации

Russian Federation, Moscow

Alena D. Solonkina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: svberns@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0305-8251

студент

Russian Federation, Moscow

Sergei V. Guliaev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: svberns@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6138-4333

канд. мед. наук, доц. каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Valentina V. Kraeva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: svberns@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2141-6411

канд. мед. наук, доц. каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Russian Federation, Moscow

Sergey V. Moiseev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: svberns@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7232-4640

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., проф. каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, дир. Клиники ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы №3

Russian Federation, Moscow

References

  1. Bellomo R, Atkins RC. Membranous nephropathy and thromboembolism: Is prophylactic anticoagulation warranted? Nephron. 1993;63(3):249-54. doi: 10.1159/000187205
  2. Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. N Engl J Med. 1998;338(17):1202-11. doi: 10.1056/NEJM199804233381707
  3. Schlegel N. Thromboembolic risks and complications in nephrotic children. Semin Thromb Hemost. 1997;23(3):271-80. doi: 10.1055/s-2007-996100
  4. Llach F, Koffler A, Finck E, Massry SG. On the incidence of renal vein thrombosis in the nephrotic syndrome. Arch Intern Med. 1977;137:333-6.
  5. Singhal R, Brimble KS. Thromboembolic complications in the nephrotic syndrome: Pathophysiology and clinical management. Thromb Res. 2006;118(3):397-407. doi: 10.1016/j.thromres.2005.03.030
  6. Mahmoodi BK, ten Kate MK, Waanders F, et al. High Absolute Risks and Predictors of Venous and Arterial Thromboembolic Events in Patients With Nephrotic Syndrome: Results From a Large Retrospective Cohort Study. Circulation. 2008;117(2):224-30. doi: 10.1161/Circulationaha.107.716951
  7. Zhang LJ, Zang Z, Li SJ, et al. Pulmonary Embolism and Renal Vein Thrombosis in Patients With Nephrotic Syndrome: Prospective Evaluation of Prevalence and Risk Factors With CT. Radiology. 2014;273(3):897-906. doi: 10.1148/radiol.14140121
  8. Fahal IH, McClelland P, Hay CR, Bell JM. Arterial thrombosis in the nephrotic syndrome. Postgrad Med J. 1994;70(830):905-9. doi: 10.1136/pgmj.70.830.905
  9. Singhal R, Brimble KS. Thromboembolic complications in the nephrotic syndrome: pathophysiology and clinical management. Thromb Res. 2006;118(3):397-407. doi: 10.1016/j.thromres.2005.03.030
  10. Curry ANG, Pierce JMT. Conventional and near-patient tests of coagulation. Continuing Education in Anaesthesia. Anaesth Crit Care Pain Med. 2007;7(2):45-50. doi: 10.1093/BJACEACCP/MKM002
  11. Yalсinkaya F, Tomer N, Gorgani AN, et al. Haemostatic parameters in childhood nephrotic syndrome. Int Urol Nephrol.1995;27(5):643-7. doi: 10.1007/BF02564753
  12. Panteleev MA, Hemker HC. Global/integral assays in hemostasis diagnostics: Promises, successes, problems and prospects. Thromb J. 2015;13(1):1-4. doi: 10.1186/s12959-014-0032-y
  13. Sinauridze EI, Vuimo TA, Tarandovskiy ID, et al. Thrombodynamics, a new global coagulation test: Measurement of heparin efficiency. Talanta. 2018;180:282-91. doi: 10.1016/j.talanta.2017.12.055
  14. Fadeeva OA, Panteleev MA, Karamzin SS, et al. Thromboplastin immobilized on polystyrene surface exhibits kinetic characteristics close to those for the native protein and activates in vitro blood coagulation similarly to thromboplastin on fibroblasts. Biochemistry (Mosc). 2010;75:734-43. doi: 10.1134/s0006297910060088
  15. Koltsova EM, Balandina AN, Grischuk KI, et al. The laboratory control of anticoagulant thromboprophylaxis during the early postpartum period after cesarean delivery. J Perinat Med. 2018;46:251-60. doi: 10.1515/jpm-2016-0333
  16. Balandina AN, Serebriyskiy II, Poletaev AV, et al. Thrombodynamics – a new global hemostasis assay for heparin monitoring in patients under the anticoagulant treatment. PLoS One. 2018;13(6):e0199900. doi: 10.1371/journal.pone.0199900
  17. Паршина С.С. Глобальный тест тромбодинамики в диагностике и лечении больных сердечно-сосудистой патологией. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016;6(8):1437-8 [Parshina SS. Global thrombodynamics test in the diagnosis and treatment of patients with cardiovascular pathology. Bulletin of Medical Internet Conferences. 2016;6(8):1437-8 (in Russian)].
  18. Gyamlani G, Miklos Z, Molnar MZ, et al. Association of serum albumin level and venous thromboembolic events in a large cohort of patients with nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant. 2017;32(1):157-64. doi: 10.1093/ndt/gfw227
  19. Kumar G, Sakhuja A, Taneja A, et al. Pulmonary embolism in patients with CKD and ESRD. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(10):1584-90.
  20. Singh J, Khadka S, Solanki D, et al. Pulmonary embolism in chronic kidney disease and end-stage renal disease hospitalizations: Trends, outcomes, and predictors of mortality in the United States. SAGE Open Med. 2021;3(9). doi: 10.1177/20503121211022996
  21. Owens AP 3rd, Passam FH, Antoniak S, et al. Monocyte tissue factor-dependent activation of coagulation in hypercholesterolemic mice and monkeys is inhibited by simvastatin. J Clin Invest. 2012;122(2):558-68. doi: 10.1172/JCI58969
  22. Huang MJ, Wei RB, Wang ZC, et al. Mechanisms of hypercoagulability in nephrotic syndrome associated with membranous nephropathy as assessed by thromboelastography. Thromb Res. 2015;136(3):663-8.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. Fig. 1. Tlag, V, D, CS-parameters in patients with chronic glomerulonephritis compared with healthy controls.

Download (158KB)

Copyright (c) 2022 Berns A.S., Sovetnikov E.N., Chebotareva N.V., Berns S.A., Solonkina A.D., Guliaev S.V., Kraeva V.V., Moiseev S.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
 

Address of the Editorial Office:

  • Novij Zykovskij proezd, 3, 40, Moscow, 125167

Correspondence address:

  • Alabyan Street, 13/1, Moscow, 127055, Russian Federation

Managing Editor:

  • Tel.: +7 (926) 905-41-26
  • E-mail: e.gorbacheva@ter-arkhiv.ru

 

© 2018-2021 "Consilium Medicum" Publishing house


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies