Оценка нарушений гемостаза с использованием теста тромбодинамики у больных хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом

Полный текст

Список сокращений

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

НС – нефротический синдром

ПТВ – протромбиновое время

рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации

ТТД – тест тромбодинамики

ХГН – хронический гломерулонефрит

Tlag – время задержки начала образования сгустка после контакта плазмы крови со вставкой-активатором

D – плотность сгустка

V – скорость образования сгустка

CS – размер сгустка

Введение

Нефротический синдром (НС) – состояние, сопровождающееся гиперкоагуляцией и высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, которые возникают, по данным различных авторов, в 20–52% случаев [1–5]. У пациентов с НС в 2 раза чаще регистрируют венозные тромбозы, однако и риск возникновения артериальных тромбозов у них также выше, чем в популяции в целом [6–8]. Cреди механизмов гиперкоагуляции при НС на первый план выступает потеря с мочой низкомолекулярных факторов (антитромбина III, протеина С, протеина S) и увеличение содержания в крови высокомолекулярных прокоагулянтных молекул (фибриногена, фактора V и фактора VIII), что сопровождается активацией плазменного звена гемостаза. С другой стороны, при НС установлено также повышение агрегационной функции тромбоцитов и подавление процессов фибринолиза, что способствует значительному увеличению прокоагулянтного потенциала у этой категории больных [9]. Современные методы диагностики нарушений свертывания крови несовершенны, что снижает возможности клиницистов всесторонне проанализировать систему свертывания крови и предположить вероятность возникновения тромбозов или иных нарушений свертывания крови. Стандартные рутинные лабораторные тесты, такие как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и протромбиновое время (ПТВ), имеют недостаточно высокую чувствительность и специфичность для диагностики ряда нарушений системы гемостаза [10, 11]. Эти параметры могут оставаться в пределах нормы у больных с НС, однако при этом у пациента сохраняется риск развития тромботических осложнений [12]. По-видимому, в группе больных с НС необходима комплексная оценка системы гемостаза с использованием интегральных тестов, позволяющих в совокупности оценивать различные звенья свертывания крови. Интегральные тесты оценки гемостаза могут стать альтернативой стандартным тестам для определения гиперкоагуляции у больных с НС. Одним из таких методов является тест тромбодинамики (ТТД) – новый глобальный коагуляционный тест, который чувствителен к состояниям гипо- и гиперкоагуляции [13].

Цель исследования – охарактеризовать нарушения в системе гемостаза у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) с НС при помощи ТТД.

Материалы и методы

Участники исследования

В исследование включены 49 больных ХГН в возрасте от 18 лет, находившихся на лечении в отделении нефрологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). Средний возраст пациентов составил 37 лет, из них 25 (51%) человек – женщины, 24 (49%) – мужчины. Среди пациентов 20 (40,8%) человек имели НС, у 29 (59,2%) НС отсутствовал. Поскольку гипоальбуминемия является определяющим фактором в развитии гиперкоагуляции у больных с НС, по уровню альбумина пациентов разделили на 2 группы: c альбумином сыворотки >25 и <25 г/л. В качестве контрольной группы использована выборка из 9 здоровых людей.

Методы оценки целевых показателей

Из рутинных лабораторных параметров оценивали уровень суточной протеинурии, альбумина, креатинина сыворотки крови, расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Formula), концентрацию холестерина, число тромбоцитов, содержание фибриногена, показатели АЧТВ и ПТВ.

С целью контроля состояния плазменного гемостаза использовали метод динамической тромбофотометрии (воссоздание пространственного процесса образования сгустка от стенки сосуда вглубь плазмы крови) с применением системы «Регистратор тромбодинамики Т-2» («ГемаКор», Россия).

Для анализа доступны следующие параметры пространственно-временной динамики роста фибринового сгустка.

• Tlag (мин) – время задержки начала образования сгустка после контакта плазмы крови со вставкой-активатором. Характеризует фазу инициации свертывания, зависит от состояния факторов внешнего пути свертывания. Его укорочение свидетельствует о гиперкоагуляции, удлинение – о гипокоагуляции.
• V (мкм/мин) – средняя скорость роста сгустка, рассчитанная в интервале 15–25 мин после начала роста. Увеличение говорит о гиперкоагуляции, уменьшение – о гипокоагуляции.
• Vst (мкм/мин) – стационарная скорость роста сгустка – это дополнительный параметр, отражающий среднюю скорость роста сгустка, рассчитанный в интервале 15–25 мин после начала роста сгустка. В случае полного отсутствия спонтанных сгустков параметры Vst и V совпадают.
• CS (мкм) – размер фибринового сгустка через 30 мин после контакта плазмы крови со вставкой-активатором. Является общей интегральной характеристикой работы плазменного звена свертывания. Увеличение размера свидетельствует о состоянии гиперкоагуляции.
• D (усл. ед.) – плотность сгустка. Измеряется как оптический показатель, равный интенсивности рассеяния света фибриновым сгустком. Показатель пропорционален плотности фибриновой сети. Зависит от концентрации фибриногена в совокупности с активностью фактора свертывания XIII. Увеличение свидетельствует о повышенной концентрации фибриногена [14].

Соответствие принципам этики

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), № протокола 30-20 от 21.10.2020. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Статистический анализ

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics v. 23 (США). Учитывая распределение параметров, отличное от нормального, применяли непараметрические методы статистического анализа: критерий Манна–Уитни, корреляционный анализ (ранговый коэффициент корреляции Спирмена – ρ). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

По итогам ТТД у 30% (6/20) больных с НС и у 13,7% (4/29) человек без НС зафиксирована гиперкоагуляция с изменениями показателей, выходящими за рамки референсных значений. У пациентов с ХГН время инициации коагуляции Tlag было короче, чем у здоровых лиц, однако разницы по показателю Tlag у больных с альбумином сыворотки >25 и <25 г/л не выявлено (рис. 1, a). Скорость образования сгустка (V) оказалась статистически значимо выше у больных с НС и гипоальбуминемией <25 г/л, чем у пациентов с более высоким альбумином и здоровых индивидуумов (рис. 1, b). У пациентов с НС и гипоальбуминемией <25 г/л размер параметра D выше, чем у пациентов без НС и у здоровых лиц (рис. 1, c). Это свидетельствует о более высоком уровне фибриногена и тенденции к формированию более плотного сгустка. Кроме того, интегральный показатель активации плазменного звена гемостаза CS также оказался выше у больных с НС по сравнению с пациентами без НС и лицами контрольной группы (рис. 1, d).

 

Рис. 1. Tlag, V, D, CS-параметры у пациентов с ХГН по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы. / Fig. 1. Tlag, V, D, CS-parameters in patients with chronic glomerulonephritis compared with healthy controls.

 

Образование спонтанных сгустков отмечено у 1 пациента с НС с мембранозной нефропатией. Установлена обратная корреляция между Tlag и концентрацией холестерина сыворотки крови: чем выше содержание холестерина, тем быстрее начинает формироваться фибриновый сгусток. Также обнаружены корреляции уровня холестерина с показателями V, D и CS. Концентрация альбумина и рСКФ обратно коррелируют c CS (табл. 1).

 

Таблица 1. Связь параметров ТТД с лабораторными показателями НС / Table 1. Relationship of thrombodynamic test parameters with laboratory indicators of nephrotic syndrome

Показатели		Альбумин	Креатинин	рСКФ	Суточная протеинурия	Холестерин
Tlag, мин	ρ	0,21	-0,174	-0,106	0,064	-0,780
	p	0,201	0,245	0,333	0,404	0,034
V, мкм/мин	ρ	-0,118	0,585	-0,25	-0,087	0,754
	p	0,32	0,005	0,151	0,37	0,042
D, усл. ед	ρ	0,108	0,108	-0,112	-0,172	0,762
	p	0,335	0,335	0,324	0,254	0,039
CS, мкм	ρ	-0,381	0,647	-0,343	0,17	0,758
	p	0,041	0,005	0,047	0,281	0,041

 

Показатели плотности сгустка D, CS, V по данным ТТД у больных различными морфологическими формами ХГН значимо не различались. Инициальная скорость образования сгустка имела тенденцию к повышению у больных с мембранозной нефропатией, хотя разница не была достоверной.

Обсуждение

Мы применили ТТД для оценки нарушений гемостаза у больных ХГН. Тест пространственной тромбодинамики обладает высокой чувствительностью, сравнимой с тестом генерации тромбина, и воспроизводимостью, сравнимой с АЧТВ [15, 16].

Согласно ТТД были обнаружены отклонения, свидетельствующие об активации плазменного звена гемостаза у больных с НС: увеличение плотности сгустка (D), скорости образования сгустка (V) и размера сгустка (CS) через 30 мин поле инициации коагуляции, особенно при снижении содержания альбумина <25 г/л. В нашем исследовании пациенты с НС и гипоальбуминемией <25 г/л имели повышенное значение показателя V, причем показатель времени задержки роста сгустка Tlag значимо не различался. В проведенных ранее исследованиях повышенное значение V расценивали как предиктор гиперкоагуляционного состояния плазмы [17].

Отмечены прямые корреляции между показателями тромбодинамики и биохимическими показателями тяжести НС и почечной дисфункции. Так, например, выявлены обратные корреляции между уровнем альбумина, креатинина и показателями V и CS, а также параметром D, что отражает уровень гиперфибриногенемии.

Связь гипоальбуминемии с гиперкоагуляцией и риском развития тромбозов при ХГН подтверждена и в других исследованиях. Например, риск тромбозов повышается при снижении концентрации сывороточного альбумина <2,5 г/дл [18].

Мы установили корреляционную связь креатинина и рСКФ с показателями гиперкоагуляции. Это согласуется с данными литературы, которые также демонстрируют, что дополнительным фактором риска тромботических осложнений является почечная дисфункция в общей группе больных с хронической болезнью почек [19, 20].

Мы зарегистрировали укорочение времени Tlag и его связь с уровнем холестерина сыворотки крови, что не исключает возможного влияния гиперхолестеринемии на активацию гемостаза по внешнему пути через увеличение выработки тканевого фактора. В частности, в работе A. Owens и соавт. (2012 г.) показана ассоциация гиперлипидемии и гиперкоагуляции при НС, при этом терапия статинами сопровождалась снижением риска развития венозных тромбозов. Полагают, что окисленные липопротеиды низкой плотности, связываясь с рецепторами CD36 на поверхности моноцитов, приводят к отщеплению тканевого фактора в циркуляцию и активируют внешний путь свертывания [21].

Группой M. Huang и соавт. (2015 г.) у пациентов с НС проведена оценка параметров гемостаза с помощью тромбоэластографии, еще одного интегрального метода оценки гемостаза. Наиболее значимые нарушения гемостаза по сравнению со здоровыми лицами отмечены у больных с мембранозной нефропатией, в меньшей степени они проявлялись при болезни минимальных изменений [22]. Мы, в свою очередь, не отметили значимых различий в показателях тромбодинамики у больных с различными морфологическими формами нефрита. Наиболее важное значение имела выраженность НС и уровень альбумина сыворотки крови.

Заключение

По результатам ТТД у 30% больных ХГН с НС имеются нарушения плазменного звена гемостаза с развитием выраженной гиперкоагуляции. НС у пациентов с ХГН сопровождается увеличением плотности D, скорости образования V и размера CS фибринового сгустка через 30 мин после контакта плазмы крови с активатором по сравнению с группой без НС. Интегральный показатель тромбодинамики CS статистически значимо коррелирует с концентрацией альбумина, креатинина сыворотки крови и значением рСКФ, отражая вклад выраженности НС и степени нарушения функции почек в нарушения гемостаза.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол №30-20 от 21.10.2020. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Protocol No. 30-20 of 21.10.2020. The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

Об авторах

Ангелина Сергеевна Бернс

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: svberns@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6838-0754

аспирант каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Россия, Москва

Егор Николаевич Советников

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»

Email: svberns@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8057-7616

студент

Россия, Москва

Наталья Викторовна Чеботарева

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: svberns@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2128-8560

д-р мед. наук, проф. каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Россия, Москва

Светлана Александровна Бернс

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

Email: svberns@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1002-1895

д-р мед. наук, проф. каф. терапии и общей практики Института профессионального образования и аккредитации

Россия, Москва

Алена Дмитриевна Солонкина

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: svberns@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0305-8251

студент

Россия, Москва

Сергей Викторович Гуляев

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: svberns@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6138-4333

канд. мед. наук, доц. каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Россия, Москва

Валентина Владимировна Краева

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: svberns@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2141-6411

канд. мед. наук, доц. каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского

Россия, Москва

Сергей Валентинович Моисеев

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: svberns@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7232-4640

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., проф. каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, дир. Клиники ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы №3

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы