Myocardial remodeling in patients with chronic heart failure and implanted cardiac contractility modulators

全文:

Список сокращений

КДО – конечный диастолический объем

КДР – конечный диастолический размер

КМЦ – кардиомиоцит

КСО – конечный систолический объем

КСР – конечный систолический размер

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

МК – митральный клапан

МР – митральная регургитация

МСС – модуляция сердечной сократимости

ПЖ – правый желудочек

ПЗР – переднезадний размер

СДЛА – систолическое давление в легочной артерии

СН – сердечная недостаточность

СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия

ТМД – тканевая миокардиальная допплерография

ТР – трикуспидальная регургитация

ТТЭхоКГ – трансторакальная эхокардиография

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ – эхокардиография

E – пиковая скорость трансмитрального кровотока

Em – средняя скорость движения от фиброзных колец митрального клапана

Eml – скорость движения фиброзного кольца митрального клапана от латеральной части фиброзного кольца

Ems – скорость движения фиброзного кольца митрального клапана от септальной части фиброзного кольца

GCW (global constructive work) – глобальная конструктивная работа

GWE (global work efficiency) – эффективность глобальной работы

GWI (global work index) – индекс глобальной работы

GWW (global wasted work) – глобальная утраченная работа

SПП – площадь правого предсердия

Введение

Сердечная недостаточность (СН) считается сердечно-сосудистой эпидемией XXI в. Согласно статистическим данным распространенность СН превышает 25 млн случаев во всем мире [1, 2]. Как известно, трансторакальная эхокардиография (ТТЭхоКГ) является основным методом визуализации у пациентов с СН. Данный метод по сравнению с другими технологиями обладает существенными преимуществами, такими как широкая доступность, безопасность, высокая информативность и относительно низкая стоимость.

Основу лечения хронической СН (ХСН) со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) составляет оптимальная медикаментозная терапия (ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, β-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, диуретики и др.). В последние десятилетия для улучшения качества жизни и прогноза пациентов с ХСН в дополнение к медикаментозной терапии все шире применяются различные имплантируемые устройства (кардиовертеры-дефибрилляторы, приборы для сердечной ресинхронизирующей терапии – СРТ и др.). Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана пациентам со снижением ФВ ЛЖ до 35% и менее с целью профилактики внезапной сердечной смерти, но данное устройство не влияет на клиническое течение заболевания и качество жизни. СРТ – это метод лечения, основанный на имплантации трехкамерного электрокардиостимулятора для проведения постоянной стимуляции обоих желудочков у пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ менее 35% и расширением комплекса QRS [3]. СРТ уменьшает риск смерти и частоту госпитализаций из-за декомпенсации ХСН у данной категории больных. Необходимо отметить, что при длительности QRS<130 мс эффективность СРТ снижается. Известно, что около 70% пациентов с СН имеют узкий комплекс QRS [4]. Таким образом, огромная часть пациентов с ХСН с сохраняющимися симптомами на фоне оптимальной медикаментозной терапии не имеют прямых показаний для СРТ [5]. Также СРТ не находит широкого применения у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), доля которых по разным сведениям составляет от 21 до 68% среди всех больных с ХСН [6, 7]. Данные пациенты с симптомной ХСН являются потенциальными кандидатами для относительно нового метода электрофизиологического лечения – модуляции сердечной сократимости (МСС). Механизм его действия основан на нанесении двухфазного импульса в перегородку правого желудочка (ПЖ) в абсолютный рефрактерный период фазы деполяризации кардиомиоцита (КМЦ). Таким образом, импульсы МСС не вызывают нового потенциала действия и нового сокращения КМЦ. Во время работы устройства происходит увеличение силы сокращения миокарда за счет улучшения сократительной функции КМЦ и при этом не повышается потребность миокарда в кислороде [8]. В клинических исследованиях на фоне терапии МСС доказаны улучшение функционального класса (ФК) ХСН, повышение пикового потребления кислорода, снижение концентрации мозгового натрийуретического пептида и повышение переносимости физических нагрузок, улучшение качества жизни, а в некоторых работах утверждается о положительном влиянии МСС на глобальную сократительную функцию ЛЖ и его размеры [9, 10]. Следует отметить, что подробный анализ ЭхоКГ-параметров у пациентов с МСС не проводился ни в одном из опубликованных клинических исследований. Работы, в которых изучались параметры ЭхоКГ, имели ограничения в виде короткого периода наблюдения и небольшой выборки пациентов. В этой связи оценить точно параметры ремоделирования миокарда ЛЖ на фоне лечения МСС было сложно. Ни в одном из исследований не проведена оценка параметров левого предсердия (ЛП) – как его функции, так и размеров. Данный анализ особенно актуален при сочетании ХСН и ФП, при котором возможно применение устройства нового поколения без предсердного электрода [11, 12]. Таким образом, у пациентов с ХСН и МСС до настоящего времени не проводилась детальная оценка ЭхоКГ-показателей, отражающих степень ремоделирования миокарда. В последнее время актуальным является определение работы миокарда при ЭхоКГ-исследовании у разных групп пациентов. Основными определяемыми показателями этого метода являются: индекс глобальной работы (global work index – GWI) – вся работа, совершаемая ЛЖ за период времени от закрытия до открытия митрального клапана (МК), определяемая как площадь петли «давление–деформация» (мм рт. ст. %); глобальная конструктивная работа (global constructive work – GCW), выполненная миокардом ЛЖ, – работа, способствующая изгнанию крови во время систолы (мм рт. ст. %); глобальная утраченная работа (global wasted work – GWW) – выполненная миокардом работа, которая не способствует изгнанию крови из полости ЛЖ (мм рт. ст. %), и эффективность глобальной работы (global work efficiency – GWE) – отношение конструктивной работы к сумме конструктивной и потерянной работ [GCW/(GCW+GWW)] (%) [13]. Изучение данных показателей у пациентов с ХСН и имплантированными приборами МСС представляет несомненный научный и практический интерес.

Цель исследования – изучение влияния МСС на обратное ремоделирование и работу миокарда в течение 12 мес у пациентов с ХСН и ФП.

Материалы и методы

В исследование включены 40 пациентов, подписавших информированное согласие и соответствовавших следующим критериям включения: документально подтвержденная ХСН с ФВ ЛЖ (20–40%), II–III ФК по NYHA в течение как минимум 3 мес до скрининга в сочетании с ФП, оптимальная терапия ХСН в соответствии с текущими рекомендациями, стабильное состояние ≥1 мес. Имплантация МСС-устройств проводилась в течение 2018 г.

Согласно протоколу исследования всем пациентам до имплантации устройства и через 2, 6 и 12 мес наблюдения проводилась ТТЭхоКГ. Она выполнялась на ультразвуковом аппарате экспертного уровня (Vivid E9, GE, Norway) с использованием матричного ультразвукового датчика M5Sс-D в положении пациента лежа на левом боку с ЭхоКГ-синхронизацией и использованием стандартных ЭхоКГ-позиций в В-, М-, PW-, CW-режимах, тканевой миокардиальной допплерографии (ТМД). Исследование сохранялось в цифровом формате для анализа в автономном режиме. В дальнейшем изображение обрабатывалось на рабочей станции EchoPac (version 203, General Electric Medical Health). По данным ТТЭхоКГ оценивались стандартные показатели: переднезадний размер (ПЗР) ЛП, максимальный объем ЛП, конечные диастолический (КДР) и систолический (КСР) размеры ЛЖ, ПЗР и базальный размер ПЖ, площадь правого предсердия (SПП), конечные диастолический (КДО) и систолический объемы (КСО) ЛЖ с определением ФВ ЛЖ (biplane Simpson), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), степень митральной (МР) и трикуспидальной регургитации (ТР). Оценивалось пиковое значение ранней диастолической скорости трансмитрального потока (пик Е), который определялся в апикальной четырехкамерной позиции с использованием импульсной волновой допплерографии. ТМД проводилась при частоте кадров более 140–150 в секунду. Оценивались пиковые значения ранней скорости движения кольца МК от перегородочной и боковой стенок ЛЖ (Ems – скорость движения фиброзного кольца МК от септальной части фиброзного кольца, Eml – скорость движения фиброзного кольца МК от латеральной части фиброзного кольца). Рассчитывался показатель E/Em (отношение пиковой скорости трансмитрального кровотока к средней скорости движения от фиброзных колец МК), косвенно отражающий давление наполнения ЛЖ (с чувствительностью 89% и специфичностью 91%) [14, 15].

Статистический анализ данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Excel 2010 и статистических программ SPSS Statistics 26. Качественные величины представлены как абсолютные значения и проценты. Использовались следующие методы статистического анализа: U-критерий Манна–Уитни, критерий Вилкоксона. Параметры, приводимые в табл. 1–7, представлены в виде: Ме – медиана, Lq; Uq – межквартильный размах. За минимальный уровень значимости принято р<0,05.

Результаты

Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Общая характеристика пациентов / Table 1. General characteristics of patients

Показатель	Значение
Возраст, лет	60,5 [55, 0; 66, 0]
Мужчины, абс. (%)	31 (77,5)
ХСН ишемического генеза/неишемического генеза, абс. (%)	20 (50)/20 (50)
ФК ХСН (NYHA), абс. (%)	II ФК – 18 (45)/ III ФК – 22 (55)
ФВ ЛЖ, %	30 [26, 5; 37]
ФП пароксизмальная форма/постоянная форма, абс. (%)	21 (52,5)/19 (47,5)
Курение, абс. (%)	17 (42,5)
Сахарный диабет 2-го типа, абс. (%)	11 (27,5)
ИМТ, кг/м2	29 [25, 5; 32, 0]
ИКД/ЭКС, абс. (%)	9 (22,5)/2 (5)

Примечание. ИМТ – индекс массы тела, ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

 

Все пациенты, включенные в исследование, до имплантации приборов МСС получали оптимальную терапию ХСН (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – 42,5%, блокаторы рецепторов ангиотензина – 25%, ингибитор ангиотензиновых рецепторов и неприлизина – 32,5%, β-адреноблокаторы – 100%, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) – 100%, петлевые диуретики – 100%) и находились в состоянии компенсации явлений ХСН как минимум 30 дней.

Основные ЭхоКГ-параметры в динамике представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Динамика показателей ЭхоКГ на фоне лечения (n=40) / Table 2. Dynamics of echocardiography indicators during treatment (n=40)

Показатель	Исходно	2 мес	p	6 мес	p*	12 мес	p**
ФВ ЛЖ, %	30 [26; 37]	34 [27; 40]	0,01	38 [30; 42]	0,0006	39 [31; 45]	0,000002
КДР ЛЖ, см	6,7 [6, 3; 7, 1]	6,5 [6, 3; 7, 1]	0,1	6,4 [5, 9; 6, 9]	0,1	6,3 [5, 7; 6, 8]	0,01
КСР ЛЖ, см	5,5 [5, 0; 6, 1]	5,1 [4, 6; 6, 0]	0,07	4,9 [4, 6; 5, 7]	0,06	4,8 [4, 5; 5, 6]	0,002
КДО ЛЖ, мл	220 [187; 262]	216 [158; 258]	0,6	208 [134; 256]	0,3	194 [129; 226]	0,02
КСО ЛЖ, мл	153 [116; 190]	144 [96; 189]	0,2	134 [95; 176]	0,1	128 [95; 172]	0,002
ЛП, см	4,7 [4, 5; 5, 2]	4,6 [4, 2; 5, 1]	0,4	4,4 [4, 0; 4, 9]	0,2	4,3 [4, 0; 4, 9]	0,2
Объем ЛП, мл	120 [86; 144]	110 [80; 136]	0,6	104 [74, 5; 126]	0,2	104 [74; 126]	0,2
МР	1,5 [1, 5; 2, 0]	1,5 [1, 5; 2, 0]	0,3	1,5 [1, 5; 2, 0]	0,8	1,5 [1, 5; 2, 0]	0,8
ТР	1,5 [1, 0; 2, 0]	1,5 [1, 5; 2, 0]	0,06	1,5 [1, 5; 2, 0]	0,06	1,5 [1, 5; 2, 0]	0,06
Eml	9,0 [6, 0; 10, 0]	9,0 [6, 0; 11, 0]	0,7	8,0 [7, 0; 11, 0]	0,5	9,0 [7, 0; 11, 0]	0,6
Ems	4,0 [3, 0; 5, 0]	5,0 [3, 5; 6, 5]	0,1	4,0 [3, 0; 6, 0]	0,7	5,0 [3, 0; 6, 0]	0,6
E/Em	13,0 [7, 0; 20, 8]	12,0 [7, 0; 20, 5]	0,03	12,0 [7, 0; 21, 0]	0,004	12,25 [8, 0; 15, 0]	0,01
ПЗР ПЖ, см	2,9 [2, 6; 3, 0]	2,9 [2, 6; 3, 1]	0,7	2,8 [2, 6; 3, 0]	0,9	2,8 [2, 5; 3, 0]	0,06
SПП	22 [18, 0; 26, 0]	21 [17, 0; 26, 0]	0,6	23 [16, 0; 26, 0]	0,4	20,5 [17, 0; 27, 0]	0,9
СДЛА, мм. рт. ст.	31,0 [24; 38]	30,0 [27; 40]	0,07	30,0 [25; 42]	0,4	30,0 [27; 40]	0,2

Примечание. Здесь и далее в табл. 4, 5: p – сравнение исходных данных и через 2 мес; р* – сравнение исходных данных и через 6 мес; p** – сравнение исходных данных и через 12 мес.

 

На фоне МСС-терапии у пациентов статистически значимо увеличилась ФВ ЛЖ с 30% [26; 37] до 34% [27; 40] (р=0,01) через 2 мес и до 38% [30; 42] (р=0,0006) через 6 мес лечения. Через год в общей группе пациентов сохраняется статистически значимое увеличение ФВ ЛЖ по сравнению с исходными показателями. Кроме этого, к 12 мес лечения значения КСР и КДР ЛЖ достигли статически значимых результатов (с 5,5 [5, 0; 6, 1] до 4,9 [4, 6; 5, 7], р=0,006 и с 6,7 [6, 3; 7, 1] до 6,4 [5, 9; 6, 9], р=0,008 соответственно). Аналогичные результаты получены и по объемным показателям ЛЖ. Отмечалась тенденция к уменьшению линейных размеров и объемов ЛП, но значения не достигли статистической значимости. В отношении ПЗР ПЖ также отмечалась положительная динамика в виде уменьшения линейного размера, однако показатели не достигли статистически значимых результатов к году лечения.

Учитывая возможное влияние генеза ХСН на улучшение сократительной способности миокарда под воздействием МСС, нами проведен анализ динамики ЭхоКГ-показателей в зависимости от этиологии ХСН [группа ишемической (группа 1) и неишемической этиологии – дилатационная кардиомиопатия, гипертоническая болезнь (группа 2)].

В табл. 3 представлены исходные ЭхоКГ-параметры пациентов групп 1 и 2, при сравнительном анализе которых не было статически значимых различий, кроме КДО ЛЖ.

 

Таблица 3. Исходные ЭхоКГ-параметры пациентов с ХСН ишемической и неишемической этиологии / Table 3. Baseline echocardiography parameters in patients with chronic heart failure of ischemic and non-ischemic etiology

Показатель	ХСН ишемической этиологии	ХСН неишемической этиологии	р
ФВ ЛЖ, %	30 [25; 37]	30 [28; 36]	0,5
КДР ЛЖ, см	7,0 [6, 3; 7, 3]	6,4 [6, 0; 7, 0]	0,1
КСР ЛЖ, см	5,9 [5, 1; 6, 2]	5,5 [4, 8; 5, 8]	0,3
КДО ЛЖ, мл	242 [184; 264]	194 [159; 219]	0,04
КСО ЛЖ, мл	157 [119; 190]	128 [105; 154]	0,1
ЛП, см	4,6 [4, 3; 5, 2]	4,7 [4, 1; 5, 1]	0,9
Объем ЛП, мл	105 [85; 146]	112 [90; 144]	0,8
МР	1,5 [1, 12; 2, 0]	1,75 [1, 5; 2, 0]	0,8
ТР	1,5 [1, 0; 2, 0]	1,5 [1, 5; 2, 0]	0,9
Eml	9,0 [6, 0; 10, 5]	9,0 [6, 0; 11, 0]	0,9
Ems	5,0 [3, 0; 7, 0]	5 [3, 0; 7, 0]	0,9
E/Em	11,8 [7, 2; 20, 1]	13,0 [9, 1; 19, 0]	0,8
ПЗР ПЖ, см	2,9 [2, 6; 2, 9]	2,9 [2, 6; 3, 0]	1,0
SПП	20,0 [18, 0; 27, 5]	23,0 [17, 2; 26, 0]	0,5
СДЛА, мм. рт. ст.	31 [22; 39]	30 [24; 37]	0,8

 

В дальнейшем проведен сравнительный динамический анализ параметров каждой из групп через 2, 6 и 12 мес лечения. Результаты представлены в табл. 4, 5.

 

Таблица 4. Динамика ЭхоКГ-параметров в группе ХСН ишемической этиологии (группа 1) на фоне лечения (n=20) / Table 4. Dynamics of echocardiography parameters in the group of patients with chronic heart failure of ischemic etiology (group 1) during treatment (n=20)

Показатель	Исходно	2 мес	p	6 мес	p*	1 год	p**
ФВ ЛЖ, %	30 [25; 37]	35 [29; 38]	0,004	38 [30; 39]	0,005	35 [30; 41]	0,001
КДР ЛЖ, см	7,0 [6, 3; 7, 3]	6,9 [6, 3; 7, 4]	0,8	6,7 [6, 4; 7, 1]	0,6	6,9 [6, 2; 7, 3]	0,7
КСР ЛЖ, см	5,9 [5, 1; 6, 2]	5,5 [4, 6; 6, 1]	0,8	5,5 [4, 6; 6, 0]	0,6	5,4 [5, 0; 6, 3]	0,1
КДО ЛЖ, мл	242 [184; 264]	224 [188; 267]	0,9	221 [173; 283]	0,8	228 [191; 235]	0,3
КСО ЛЖ, мл	157 [119; 190]	155 [1113; 185]	0,4	144 [104; 202]	0,3	145 [119; 180]	0,01
ЛП, см	4,6 [4, 3; 5, 2]	4,8 [4, 4; 5, 2]	0,1	4,8 [4, 5; 5, 5]	0,1	4,6 [4, 3; 5, 3]	0,4
Объем ЛП, мл	105 [85; 146]	120 [90; 147]	0,3	120 [77; 146]	0,5	105 [77; 144]	0,3
МР	1,5 [1, 12; 2, 0]	1,5 [1, 5; 2, 0]	0,5	2,0 [1, 5; 2, 0]	0,4	1,5 [1, 25; 2, 0]	0,6
ТР	1,5 [1, 0; 2, 0]	1,5 [1, 5; 2, 0]	0,3	1,5 [1, 5; 2, 0]	0,1	1,5 [1, 0; 2, 0]	1,0
Eml	9,0 [6, 0; 10, 5]	9,0 [7, 0; 10, 0]	0,8	8,5 [7, 0; 11, 0]	0,6	9,0 [6, 5; 10, 5]	0,7
Ems	5,0 [3, 0; 7, 0]	5,0 [3, 0; 5, 0]	0,2	4,0 [3, 0; 5, 0]	0,1	4,0 [3, 0; 5, 5]	0,07
E/Em	11,8 [7, 2; 20, 1]	12,4 [7, 0; 22, 5]	0,8	12,0 [11, 0; 19, 5]	0,05	10,0 [7, 5; 23, 5]	0,7
ПЗР ПЖ, см	2,9 [2, 6; 2, 9]	2,9 [2, 5; 3, 1]	0,7	2,9 [2, 7; 2, 9]	0,9	2,7 [2, 5; 3, 0]	0,1
SПП	20,0 [18, 0; 27, 5]	20,0 [15, 0; 27, 0]	0,9	21,0 [15, 0; 26, 0]	0,7	19,5 [14, 5; 27, 0]	0,1
СДЛА, мм. рт. ст.	31 [22; 39]	30 [29; 40]	0,1	30 [25; 47]	0,7	30 [28; 45]	0,07

 

Таблица 5. Динамика ЭхоКГ-параметров в группе ХСН неишемической этиологии (группа 2) на фоне лечения (n=20) / Table 5. Dynamics of echocardiography parameters in the group of patients with chronic heart failure of ischemic etiology (group 2) during treatment (n=20)

Показатель	Исходно	2 мес	p	6 мес	р*	1 год	р**
ФВ ЛЖ, %	30 [28; 36]	33 [28; 37]	0,02	35 [28; 38]	0,04	39 [30; 46]	0,002
КДР ЛЖ, см	6,4 [6, 0; 7, 0]	6,4 [5, 8; 7, 0]	0,2	6,3 [5, 8; 6, 9]	0,03	6,3 [5, 7; 6, 7]	0,004
КСР ЛЖ, см	5,5 [4, 8; 5, 8]	5,3 [4, 3; 5, 9]	0,3	5,4 [4, 3; 5, 7]	0,2	5,0 [4, 0; 5, 6]	0,004
КДО ЛЖ, мл	194 [159; 219]	169 [120; 213]	0,04	196 [164; 211]	0,5	180 [120; 205]	0,05
КСО ЛЖ, мл	128 [105; 154]	114 [68; 158]	0,04	125 [99; 144]	0,3	110 [60; 143]	0,008
ЛП, см	4,7 [4, 1; 5, 1]	4,6 [4, 0; 5, 1]	0,8	4,7 [4, 0; 5, 05]	0,7	4,7 [4, 1; 4, 9]	0,1
Объем ЛП, мл	112 [90; 144]	101 [74; 129]	0,8	106 [86; 144]	0,8	108 [78; 128]	0,3
МР	1,75 [1, 5; 2, 0]	1,5 [1, 5; 2, 0]	0,2	1,5 [1, 5; 2, 0]	0,2	1,5 [1, 37; 2, 0]	0,2
ТР	1,5 [1, 5; 2, 0]	1,5 [1, 5; 2, 0]	0,1	1,5 [1, 5; 2, 0]	0,3	1,5 [1, 37; 2, 0]	0,1
Eml	9,0 [6, 0; 11, 0]	9,0 [6, 0; 11, 0]	0,6	8,0 [7, 0; 11, 0]	0,6	8,5 [5, 8; 11, 5]	0,7
Ems	5 [3, 0; 7, 0]	5,0 [4, 0; 7, 0]	0,6	5,0 [4, 0; 7, 0]	0,1	5,0 [4, 0; 7, 0]	0,2
E/Em	13,0 [9, 1; 19, 0]	11 [7, 0; 18, 0]	1,0	11 [7, 0; 21]	0,03	10,0 [7, 5; 15, 0]	0,008
ПЗР ПЖ, см	2,9 [2, 6; 3, 0]	2,9 [2, 7; 3, 1]	0,8	2,8 [2, 5; 3, 1]	0,9	2,8 [2, 5; 3, 0]	0,1
SПП	23,0 [17, 2; 26, 0]	22,0 [18, 0; 26, 0]	0,8	23,0 [16, 0; 30, 0]	0,2	21,5 [18, 0; 25, 0]	0,6
СДЛА, мм рт. ст.	30 [24; 37]	30 [25; 54]	0,5	30 [24; 41]	0,4	31 [24; 40]	0,3

 

Следует отметить, что в обеих изучаемых группах пациентов с имплантированными модуляторами сердечных сокращений на фоне лечения (n=40) независимо от этиологии ХСН отмечалось статистически значимое увеличение ФВ ЛЖ, которое достигло максимальных значений к году терапии. Линейные и объемные размеры ЛЖ в группе пациентов с ХСН неишемической этиологии статистически значимо уменьшились к году лечения. В группе ХСН ишемической этиологии отмечалось значимое уменьшение КСО к 12 мес лечения, остальные размеры и объемы ЛЖ не достигли значимой динамики к году лечения.

В нашем исследовании у пациентов с ХСН и ФП впервые применен новый способ неинвазивной оценки сократительной функции ЛЖ – оценка эффективности миокардиальной работы у пациентов на фоне МСС. Все параметры работы миокарда определялись до имплантации приборов МСС и через 12 мес после начала терапии. Данные представлены в табл. 6.

 

Таблица 6. Динамика параметров миокардиальной работы у пациентов на фоне лечения (n=40) / Table 6. Dynamics of parameters of myocardial work in patients during treatment (n=40)

Показатель	Исходно	Через 12 мес	р	Нормативные параметры [16]
GWE, %	73 [68; 79]	74 [70; 87]	0,02	96 [94; 97]
GCW, мм рт. ст. %	791 [530; 1031]	836 [708; 1109]	0,03	2232 [1582; 2881]
GWW, мм рт. ст. %	196 [153; 2831]	234 [146; 300]	0,5	78,5 [53; 122, 2]
GWI, мм рт. ст. %	429 [332; 744]	635 [401; 815]	0,01	1896 [1292; 2505]

 

Таким образом, на фоне терапии МСС отмечается статистически значимое улучшение показателей GWE, GCW и GWI.

Также мы оценили глобальную деформацию миокарда ЛЖ у пациентов до и после имплантации приборов МСС, однако статистически значимой динамики по этим параметрам не получено. Результаты представлены в табл. 7.

 

Таблица 7. Параметры глобальной деформации миокарда ЛЖ на фоне лечения по данным ТМД (n=40) / Table 7. Parameters of global deformation of the left ventricular myocardium during treatment according to tissue myocardial Doppler sonography (n=40)

Показатель	Исходно	Через 12 мес	р	Нормативные параметры [17]
GLS	-7 [-9; -4]	-8 [-9; -5]	0,93	-20 [-21,3; -17,9]
GS 3AC	-6,5 [-9,1; -4,9]	-6,5 [-8,9; -4,0]	0,88	-20 [-22,3; -16,9]
GS 4AC	-8,3 [-10,6; -4,9]	-8,1 [-9,9; -6,2]	0,99	-20 [-20,3; -18,9]
GS 2AC	-7,1 [-10,2; -3,7]	-8,6 [-10,7; -6,2]	0,16	-20 [-21,5; -17,5]

Примечание. GLS – глобальный продольный стрейн, GS 2АС – глобальный продольный стрейн, рассчитанный из двухкамерной позиции, GS 3АС – глобальный продольный стрейн, рассчитанный из трехкамерной позиции, GS 4АС – глобальный продольный стрейн, рассчитанный из четырехкамерной позиции.

 

Ни рис. 1 приведена иллюстрация определения миокардиальной работы до имплантации приборов МСС и через 1 год наблюдения.

 

Рис. 1. Основные показатели работы миокарда ЛЖ. / Fig. 1. The main indicators of the left ventricular yocardium.

 

В динамике отмечаются улучшение эффективности миокардиальной работы преимущественно по переднеперегородочной области ЛЖ (см. рис. 1), увеличение индекса работы миокарда GWI, GCW, уменьшение GWW. Показатели глобальной продольной деформации миокарда до имплантации и год спустя не изменились.

Обсуждение

Представленные нами данные демонстрируют положительное влияние МСС-терапии в комплексе с оптимально подобранным медикаментозным лечением на течение заболевания у пациентов с ХСН и ФП. Наблюдаются статистически значимый прирост ФВ ЛЖ через 6 мес терапии МСС и еще более выраженное увеличение этого показателя через 12 мес после имплантации прибора. Необходимо отметить, что в нашем наблюдении ФВ ЛЖ статистически значимо увеличивалась на фоне МСС-терапии у пациентов с ХСН как ишемической, так и неишемической этиологии (дилатационная кардиомиопатия, гипертоническая болезнь). Значимое улучшение сократительной способности миокарда, снижение объемов камер сердца через 12 мес лечения говорят о возможностях обратного развития процессов ремоделирования даже у такой сложной категории пациентов, как пациенты с ХСН в сочетании с ФП. В ранее проведенных исследованиях доказано, что МСС-терапия улучшает клиническое состояние пациентов и переносимость физических нагрузок [8, 18–20], в то время как влияние на ФВ ЛЖ, размеры ЛЖ и параметры ремоделирования миокарда, изучавшиеся в предыдущих клинических исследованиях, неоднозначны, а также данные ЭхоКГ проанализированы не во всех работах. В ряде исследований, посвященных МСС, показаны клиническое улучшение на фоне данной терапии и повышение ФВ ЛЖ у пациентов с синусовым ритмом и ХСН [19, 21–25], также имеются работы, где МСС применялась у пациентов с ФП, но эти работы носят единичный характер и включают небольшое число пациентов [11, 26, 27]. По данным метаанализа рандомизированных клинических исследований, где оценивались краткосрочный эффект и безопасность после имплантации приборов МСС, доказано улучшение качества жизни пациента с ХСН, но не было статически значимой разницы по ФВ ЛЖ, тесту 6-минутной ходьбы, госпитализации по ХСН и всем другим причинам, а также смертности от всех причин [28]. В 2019 г. опубликованы данные первого проспективного 3-летнего наблюдения за пациентами с ХСН и МСС (CCM-REG) [20]. Всего в данном регистре обследованы 140 пациентов с 25%≤ФВ ЛЖ≤45%, получавших терапию МСС. Значимое увеличение ФВ ЛЖ было в подгруппе с ФВ ЛЖ 35–45% [исходно 38,2±2,4% и до 41,0±7,2% через 6 мес (n=19, p=0,081)]. Во всех рандомизированных контролируемых клинических исследованиях и регистрах не проводилась детальная оценка ЭхоКГ-параметров у пациентов до и после имплантации устройств МСС. Кроме того, в тех работах, где анализировали данные ЭхоКГ, был либо короткий период наблюдения, либо небольшое число пациентов, либо ограниченное количество исследуемых ЭхоКГ-параметров, не позволяющих в достаточной степени оценить процессы обратного ремоделирования миокарда ЛЖ на фоне МСС-терапии.

В нашем исследовании мы провели оценку эффективности миокардиальной работы у пациентов с ХСН и ФП на фоне МСС. Известно, что GWI и GCW помимо ФВ ЛЖ и глобальной продольной деформации могут предоставить дополнительную информацию о систолической функции ЛЖ. Согласно полученным данным неинвазивная оценка параметров работы миокарда имеет большее значение, чем показатели глобальной деформации ЛЖ, для оценки систолической функции миокарда ЛЖ у пациентов с ХСН и МСС.

В рамках проспективного исследования NORRE от 2018 г. установлены пределы нормальных значений для показателей работы миокарда ЛЖ у здоровых лиц [16]. Для мужчин минимальные значения GWI составили 1270 мм рт. ст. %, для женщин – 1310 мм рт. ст. %, GCW – 1650 и 1544 мм рт. ст. % и GWE – 90 и 94% соответственно. Максимальные значения GWW составили у мужчин 238, у женщин – 239 мм рт. ст. %. В нашей работе у пациентов с ХСН наблюдалось исходное снижение значения GWI до 429 [332; 744] мм рт. ст. %, GCW – до 791 [530; 1031] мм рт. ст. % и GWE – до 73 [68; 79] % до имплантации приборов МСС; через 12 мес все параметры статистически значимо увеличились соответственно до 635 [401; 815] мм рт. ст. % (p=0,01), 836 [708; 1109] мм рт. ст. % (p=0,03) и 74 [70; 87] % (p=0,02). Таким образом, GCW может отражать положительный эффект от МСС у пациентов с ХСН и ФП.

Очевидно, что данная перспективная методика требует дальнейших исследований ее клинического и прогностического значения у пациентов с ХСН и ФП.

Заключение

ЭхоКГ предоставляет большие возможности для оценки эффективности лечения ХСН, в том числе и немедикаментозными методами, такими как МСС. На фоне терапии МСС у пациентов с ХСН и ФП в течение года наблюдаются статистически значимое уменьшение размеров ЛЖ, а также повышение ФВ ЛЖ. Применение нового ЭхоКГ-метода – оценки эффективности миокардиальной работы – позволяет детально проанализировать вклад различных компонентов сердечной деятельности в общую работу миокарда ЛЖ. При изучении динамики показателей работы миокарда выявлено положительное влияние МСС на увеличение глобальной работы миокарда ЛЖ.

Оценка миокардиальной работы ЛЖ у пациентов с ХСН, в том числе с имплантированными устройствами, является перспективным научным и практическим методом исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

作者简介

Alfiya Safiullina

National Medical Research Center of Cardiology

Email: a_safiulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3483-4698

канд. мед. наук, науч. сотр. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова

俄罗斯联邦, Moscow

Tatiana Uskach

National Medical Research Center of Cardiology; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: a_safiulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4318-0315

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, проф. каф. Кардиологии

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Svetlana Dobrovolskaya

National Medical Research Center of Cardiology

编辑信件的主要联系方式.
Email: a_safiulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0580-393X

врач отд. ультразвуковых методов исследования Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова

俄罗斯联邦, Moscow

Marina Saidova

National Medical Research Center of Cardiology

Email: a_safiulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3233-1862

д-р мед. наук, проф., рук. отд. ультразвуковых методов исследования Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова

俄罗斯联邦, Moscow

Igor Zhirov

National Medical Research Center of Cardiology; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: a_safiulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4066-2661

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, проф. каф. кардиологии

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

Sergey Tereshchenko

National Medical Research Center of Cardiology; Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: a_safiulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9234-6129

д-р мед. наук, проф., рук. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, зав. каф. кардиологии

俄罗斯联邦, Moscow; Moscow

参考

补充文件