Ремоделирование миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и имплантированными модуляторами сердечной сократимости
- Авторы: Сафиуллина А.А.1, Ускач Т.М.1,2, Добровольская С.В.1, Саидова М.А.1, Жиров И.В.1,2, Терещенко С.Н.1,2
-
Учреждения:
- ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России
- ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
- Выпуск: Том 93, № 12 (2021)
- Страницы: 1443-1450
- Раздел: Оригинальные статьи
- Статья получена: 14.01.2022
- Статья одобрена: 14.01.2022
- Статья опубликована: 15.12.2021
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/96435
- DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2021.12.201218
- ID: 96435
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Изучить влияние модуляции сердечной сократимости на обратное ремоделирование и работу миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (СН) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ).
Материалы и методы. В группе из 40 пациентов с сочетанием хронической СН и фибрилляцией предсердий проанализированы динамика стандартных ЭхоКГ-параметров и эффективность миокардиальной работы левого желудочка (ЛЖ) на фоне 12-месячной терапии модуляции сердечной сократимости (МСС).
Результаты. Полученные результаты свидетельствуют о статистически значимом положительном влиянии МСС на параметры ремоделирования ЛЖ и эффективность миокардиальной работы по данным ЭхоКГ.
Заключение. Трансторакальная ЭхоКГ является основным методом визуализации и предоставляет большие возможности для оценки эффективности лечения СН, в том числе и немедикаментозными методами, такими как МСС. Оценка миокардиальной работы ЛЖ у пациентов с СН и имплантированными устройствами МСС является перспективным научным и практическим методом исследования.
Полный текст
Список сокращений
КДО – конечный диастолический объем
КДР – конечный диастолический размер
КМЦ – кардиомиоцит
КСО – конечный систолический объем
КСР – конечный систолический размер
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
МК – митральный клапан
МР – митральная регургитация
МСС – модуляция сердечной сократимости
ПЖ – правый желудочек
ПЗР – переднезадний размер
СДЛА – систолическое давление в легочной артерии
СН – сердечная недостаточность
СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия
ТМД – тканевая миокардиальная допплерография
ТР – трикуспидальная регургитация
ТТЭхоКГ – трансторакальная эхокардиография
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФП – фибрилляция предсердий
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЭхоКГ – эхокардиография
E – пиковая скорость трансмитрального кровотока
Em – средняя скорость движения от фиброзных колец митрального клапана
Eml – скорость движения фиброзного кольца митрального клапана от латеральной части фиброзного кольца
Ems – скорость движения фиброзного кольца митрального клапана от септальной части фиброзного кольца
GCW (global constructive work) – глобальная конструктивная работа
GWE (global work efficiency) – эффективность глобальной работы
GWI (global work index) – индекс глобальной работы
GWW (global wasted work) – глобальная утраченная работа
SПП – площадь правого предсердия
Введение
Сердечная недостаточность (СН) считается сердечно-сосудистой эпидемией XXI в. Согласно статистическим данным распространенность СН превышает 25 млн случаев во всем мире [1, 2]. Как известно, трансторакальная эхокардиография (ТТЭхоКГ) является основным методом визуализации у пациентов с СН. Данный метод по сравнению с другими технологиями обладает существенными преимуществами, такими как широкая доступность, безопасность, высокая информативность и относительно низкая стоимость.
Основу лечения хронической СН (ХСН) со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) составляет оптимальная медикаментозная терапия (ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, β-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, диуретики и др.). В последние десятилетия для улучшения качества жизни и прогноза пациентов с ХСН в дополнение к медикаментозной терапии все шире применяются различные имплантируемые устройства (кардиовертеры-дефибрилляторы, приборы для сердечной ресинхронизирующей терапии – СРТ и др.). Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана пациентам со снижением ФВ ЛЖ до 35% и менее с целью профилактики внезапной сердечной смерти, но данное устройство не влияет на клиническое течение заболевания и качество жизни. СРТ – это метод лечения, основанный на имплантации трехкамерного электрокардиостимулятора для проведения постоянной стимуляции обоих желудочков у пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ менее 35% и расширением комплекса QRS [3]. СРТ уменьшает риск смерти и частоту госпитализаций из-за декомпенсации ХСН у данной категории больных. Необходимо отметить, что при длительности QRS<130 мс эффективность СРТ снижается. Известно, что около 70% пациентов с СН имеют узкий комплекс QRS [4]. Таким образом, огромная часть пациентов с ХСН с сохраняющимися симптомами на фоне оптимальной медикаментозной терапии не имеют прямых показаний для СРТ [5]. Также СРТ не находит широкого применения у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), доля которых по разным сведениям составляет от 21 до 68% среди всех больных с ХСН [6, 7]. Данные пациенты с симптомной ХСН являются потенциальными кандидатами для относительно нового метода электрофизиологического лечения – модуляции сердечной сократимости (МСС). Механизм его действия основан на нанесении двухфазного импульса в перегородку правого желудочка (ПЖ) в абсолютный рефрактерный период фазы деполяризации кардиомиоцита (КМЦ). Таким образом, импульсы МСС не вызывают нового потенциала действия и нового сокращения КМЦ. Во время работы устройства происходит увеличение силы сокращения миокарда за счет улучшения сократительной функции КМЦ и при этом не повышается потребность миокарда в кислороде [8]. В клинических исследованиях на фоне терапии МСС доказаны улучшение функционального класса (ФК) ХСН, повышение пикового потребления кислорода, снижение концентрации мозгового натрийуретического пептида и повышение переносимости физических нагрузок, улучшение качества жизни, а в некоторых работах утверждается о положительном влиянии МСС на глобальную сократительную функцию ЛЖ и его размеры [9, 10]. Следует отметить, что подробный анализ ЭхоКГ-параметров у пациентов с МСС не проводился ни в одном из опубликованных клинических исследований. Работы, в которых изучались параметры ЭхоКГ, имели ограничения в виде короткого периода наблюдения и небольшой выборки пациентов. В этой связи оценить точно параметры ремоделирования миокарда ЛЖ на фоне лечения МСС было сложно. Ни в одном из исследований не проведена оценка параметров левого предсердия (ЛП) – как его функции, так и размеров. Данный анализ особенно актуален при сочетании ХСН и ФП, при котором возможно применение устройства нового поколения без предсердного электрода [11, 12]. Таким образом, у пациентов с ХСН и МСС до настоящего времени не проводилась детальная оценка ЭхоКГ-показателей, отражающих степень ремоделирования миокарда. В последнее время актуальным является определение работы миокарда при ЭхоКГ-исследовании у разных групп пациентов. Основными определяемыми показателями этого метода являются: индекс глобальной работы (global work index – GWI) – вся работа, совершаемая ЛЖ за период времени от закрытия до открытия митрального клапана (МК), определяемая как площадь петли «давление–деформация» (мм рт. ст. %); глобальная конструктивная работа (global constructive work – GCW), выполненная миокардом ЛЖ, – работа, способствующая изгнанию крови во время систолы (мм рт. ст. %); глобальная утраченная работа (global wasted work – GWW) – выполненная миокардом работа, которая не способствует изгнанию крови из полости ЛЖ (мм рт. ст. %), и эффективность глобальной работы (global work efficiency – GWE) – отношение конструктивной работы к сумме конструктивной и потерянной работ [GCW/(GCW+GWW)] (%) [13]. Изучение данных показателей у пациентов с ХСН и имплантированными приборами МСС представляет несомненный научный и практический интерес.
Цель исследования – изучение влияния МСС на обратное ремоделирование и работу миокарда в течение 12 мес у пациентов с ХСН и ФП.
Материалы и методы
В исследование включены 40 пациентов, подписавших информированное согласие и соответствовавших следующим критериям включения: документально подтвержденная ХСН с ФВ ЛЖ (20–40%), II–III ФК по NYHA в течение как минимум 3 мес до скрининга в сочетании с ФП, оптимальная терапия ХСН в соответствии с текущими рекомендациями, стабильное состояние ≥1 мес. Имплантация МСС-устройств проводилась в течение 2018 г.
Согласно протоколу исследования всем пациентам до имплантации устройства и через 2, 6 и 12 мес наблюдения проводилась ТТЭхоКГ. Она выполнялась на ультразвуковом аппарате экспертного уровня (Vivid E9, GE, Norway) с использованием матричного ультразвукового датчика M5Sс-D в положении пациента лежа на левом боку с ЭхоКГ-синхронизацией и использованием стандартных ЭхоКГ-позиций в В-, М-, PW-, CW-режимах, тканевой миокардиальной допплерографии (ТМД). Исследование сохранялось в цифровом формате для анализа в автономном режиме. В дальнейшем изображение обрабатывалось на рабочей станции EchoPac (version 203, General Electric Medical Health). По данным ТТЭхоКГ оценивались стандартные показатели: переднезадний размер (ПЗР) ЛП, максимальный объем ЛП, конечные диастолический (КДР) и систолический (КСР) размеры ЛЖ, ПЗР и базальный размер ПЖ, площадь правого предсердия (SПП), конечные диастолический (КДО) и систолический объемы (КСО) ЛЖ с определением ФВ ЛЖ (biplane Simpson), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), степень митральной (МР) и трикуспидальной регургитации (ТР). Оценивалось пиковое значение ранней диастолической скорости трансмитрального потока (пик Е), который определялся в апикальной четырехкамерной позиции с использованием импульсной волновой допплерографии. ТМД проводилась при частоте кадров более 140–150 в секунду. Оценивались пиковые значения ранней скорости движения кольца МК от перегородочной и боковой стенок ЛЖ (Ems – скорость движения фиброзного кольца МК от септальной части фиброзного кольца, Eml – скорость движения фиброзного кольца МК от латеральной части фиброзного кольца). Рассчитывался показатель E/Em (отношение пиковой скорости трансмитрального кровотока к средней скорости движения от фиброзных колец МК), косвенно отражающий давление наполнения ЛЖ (с чувствительностью 89% и специфичностью 91%) [14, 15].
Статистический анализ данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Excel 2010 и статистических программ SPSS Statistics 26. Качественные величины представлены как абсолютные значения и проценты. Использовались следующие методы статистического анализа: U-критерий Манна–Уитни, критерий Вилкоксона. Параметры, приводимые в табл. 1–7, представлены в виде: Ме – медиана, Lq; Uq – межквартильный размах. За минимальный уровень значимости принято р<0,05.
Результаты
Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов / Table 1. General characteristics of patients
Показатель | Значение |
Возраст, лет | |
Мужчины, абс. (%) | 31 (77,5) |
ХСН ишемического генеза/неишемического генеза, абс. (%) | 20 (50)/20 (50) |
ФК ХСН (NYHA), абс. (%) | II ФК – 18 (45)/ III ФК – 22 (55) |
ФВ ЛЖ, % | |
ФП пароксизмальная форма/постоянная форма, абс. (%) | 21 (52,5)/19 (47,5) |
Курение, абс. (%) | 17 (42,5) |
Сахарный диабет 2-го типа, абс. (%) | 11 (27,5) |
ИМТ, кг/м2 | |
ИКД/ЭКС, абс. (%) | 9 (22,5)/2 (5) |
Примечание. ИМТ – индекс массы тела, ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.
Все пациенты, включенные в исследование, до имплантации приборов МСС получали оптимальную терапию ХСН (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – 42,5%, блокаторы рецепторов ангиотензина – 25%, ингибитор ангиотензиновых рецепторов и неприлизина – 32,5%, β-адреноблокаторы – 100%, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) – 100%, петлевые диуретики – 100%) и находились в состоянии компенсации явлений ХСН как минимум 30 дней.
Основные ЭхоКГ-параметры в динамике представлены в табл. 2.
Таблица 2. Динамика показателей ЭхоКГ на фоне лечения (n=40) / Table 2. Dynamics of echocardiography indicators during treatment (n=40)
Показатель | Исходно | 2 мес | p | 6 мес | p* | 12 мес | p** |
ФВ ЛЖ, % | 30 [26; 37] | 34 [27; 40] | 0,01 | 38 [30; 42] | 0,0006 | 39 [31; 45] | 0,000002 |
КДР ЛЖ, см | 0,1 | 0,1 | 0,01 | ||||
КСР ЛЖ, см | 0,07 | 0,06 | 0,002 | ||||
КДО ЛЖ, мл | 220 [187; 262] | 216 [158; 258] | 0,6 | 208 [134; 256] | 0,3 | 194 [129; 226] | 0,02 |
КСО ЛЖ, мл | 153 [116; 190] | 144 [96; 189] | 0,2 | 134 [95; 176] | 0,1 | 128 [95; 172] | 0,002 |
ЛП, см | 0,4 | 0,2 | 0,2 | ||||
Объем ЛП, мл | 120 [86; 144] | 110 [80; 136] | 0,6 | 0,2 | 104 [74; 126] | 0,2 | |
МР | 0,3 | 0,8 | 0,8 | ||||
ТР | 0,06 | 0,06 | 0,06 | ||||
Eml | 0,7 | 0,5 | 0,6 | ||||
Ems | 0,1 | 0,7 | 0,6 | ||||
E/Em | 0,03 | 0,004 | 0,01 | ||||
ПЗР ПЖ, см | 0,7 | 0,9 | 0,06 | ||||
SПП | 0,6 | 0,4 | 0,9 | ||||
СДЛА, мм. рт. ст. | 31,0 [24; 38] | 30,0 [27; 40] | 0,07 | 30,0 [25; 42] | 0,4 | 30,0 [27; 40] | 0,2 |
Примечание. Здесь и далее в табл. 4, 5: p – сравнение исходных данных и через 2 мес; р* – сравнение исходных данных и через 6 мес; p** – сравнение исходных данных и через 12 мес.
На фоне МСС-терапии у пациентов статистически значимо увеличилась ФВ ЛЖ с 30% [26; 37] до 34% [27; 40] (р=0,01) через 2 мес и до 38% [30; 42] (р=0,0006) через 6 мес лечения. Через год в общей группе пациентов сохраняется статистически значимое увеличение ФВ ЛЖ по сравнению с исходными показателями. Кроме этого, к 12 мес лечения значения КСР и КДР ЛЖ достигли статически значимых результатов (с 5,5 [5, 0; 6, 1] до 4,9 [4, 6; 5, 7], р=0,006 и с 6,7 [6, 3; 7, 1] до 6,4 [5, 9; 6, 9], р=0,008 соответственно). Аналогичные результаты получены и по объемным показателям ЛЖ. Отмечалась тенденция к уменьшению линейных размеров и объемов ЛП, но значения не достигли статистической значимости. В отношении ПЗР ПЖ также отмечалась положительная динамика в виде уменьшения линейного размера, однако показатели не достигли статистически значимых результатов к году лечения.
Учитывая возможное влияние генеза ХСН на улучшение сократительной способности миокарда под воздействием МСС, нами проведен анализ динамики ЭхоКГ-показателей в зависимости от этиологии ХСН [группа ишемической (группа 1) и неишемической этиологии – дилатационная кардиомиопатия, гипертоническая болезнь (группа 2)].
В табл. 3 представлены исходные ЭхоКГ-параметры пациентов групп 1 и 2, при сравнительном анализе которых не было статически значимых различий, кроме КДО ЛЖ.
Таблица 3. Исходные ЭхоКГ-параметры пациентов с ХСН ишемической и неишемической этиологии / Table 3. Baseline echocardiography parameters in patients with chronic heart failure of ischemic and non-ischemic etiology
Показатель | ХСН ишемической этиологии | ХСН неишемической этиологии | р |
ФВ ЛЖ, % | 30 [25; 37] | 30 [28; 36] | 0,5 |
КДР ЛЖ, см | 0,1 | ||
КСР ЛЖ, см | 0,3 | ||
КДО ЛЖ, мл | 242 [184; 264] | 194 [159; 219] | 0,04 |
КСО ЛЖ, мл | 157 [119; 190] | 128 [105; 154] | 0,1 |
ЛП, см | 0,9 | ||
Объем ЛП, мл | 105 [85; 146] | 112 [90; 144] | 0,8 |
МР | 0,8 | ||
ТР | 0,9 | ||
Eml | 0,9 | ||
Ems | 0,9 | ||
E/Em | 0,8 | ||
ПЗР ПЖ, см | 1,0 | ||
SПП | 0,5 | ||
СДЛА, мм. рт. ст. | 31 [22; 39] | 30 [24; 37] | 0,8 |
В дальнейшем проведен сравнительный динамический анализ параметров каждой из групп через 2, 6 и 12 мес лечения. Результаты представлены в табл. 4, 5.
Таблица 4. Динамика ЭхоКГ-параметров в группе ХСН ишемической этиологии (группа 1) на фоне лечения (n=20) / Table 4. Dynamics of echocardiography parameters in the group of patients with chronic heart failure of ischemic etiology (group 1) during treatment (n=20)
Показатель | Исходно | 2 мес | p | 6 мес | p* | 1 год | p** |
ФВ ЛЖ, % | 30 [25; 37] | 35 [29; 38] | 0,004 | 38 [30; 39] | 0,005 | 35 [30; 41] | 0,001 |
КДР ЛЖ, см | 0,8 | 0,6 | 0,7 | ||||
КСР ЛЖ, см | 0,8 | 0,6 | 0,1 | ||||
КДО ЛЖ, мл | 242 [184; 264] | 224 [188; 267] | 0,9 | 221 [173; 283] | 0,8 | 228 [191; 235] | 0,3 |
КСО ЛЖ, мл | 157 [119; 190] | 155 [1113; 185] | 0,4 | 144 [104; 202] | 0,3 | 145 [119; 180] | 0,01 |
ЛП, см | 0,1 | 0,1 | 0,4 | ||||
Объем ЛП, мл | 105 [85; 146] | 120 [90; 147] | 0,3 | 120 [77; 146] | 0,5 | 105 [77; 144] | 0,3 |
МР | 0,5 | 0,4 | 0,6 | ||||
ТР | 0,3 | 0,1 | 1,0 | ||||
Eml | 0,8 | 0,6 | 0,7 | ||||
Ems | 0,2 | 0,1 | 0,07 | ||||
E/Em | 0,8 | 0,05 | 0,7 | ||||
ПЗР ПЖ, см | 0,7 | 0,9 | 0,1 | ||||
SПП | 0,9 | 0,7 | 0,1 | ||||
СДЛА, мм. рт. ст. | 31 [22; 39] | 30 [29; 40] | 0,1 | 30 [25; 47] | 0,7 | 30 [28; 45] | 0,07 |
Таблица 5. Динамика ЭхоКГ-параметров в группе ХСН неишемической этиологии (группа 2) на фоне лечения (n=20) / Table 5. Dynamics of echocardiography parameters in the group of patients with chronic heart failure of ischemic etiology (group 2) during treatment (n=20)
Показатель | Исходно | 2 мес | p | 6 мес | р* | 1 год | р** |
ФВ ЛЖ, % | 30 [28; 36] | 33 [28; 37] | 0,02 | 35 [28; 38] | 0,04 | 39 [30; 46] | 0,002 |
КДР ЛЖ, см | 0,2 | 0,03 | 0,004 | ||||
КСР ЛЖ, см | 0,3 | 0,2 | 0,004 | ||||
КДО ЛЖ, мл | 194 [159; 219] | 169 [120; 213] | 0,04 | 196 [164; 211] | 0,5 | 180 [120; 205] | 0,05 |
КСО ЛЖ, мл | 128 [105; 154] | 114 [68; 158] | 0,04 | 125 [99; 144] | 0,3 | 110 [60; 143] | 0,008 |
ЛП, см | 0,8 | 0,7 | 0,1 | ||||
Объем ЛП, мл | 112 [90; 144] | 101 [74; 129] | 0,8 | 106 [86; 144] | 0,8 | 108 [78; 128] | 0,3 |
МР | 0,2 | 0,2 | 0,2 | ||||
ТР | 0,1 | 0,3 | 0,1 | ||||
Eml | 0,6 | 0,6 | 0,7 | ||||
Ems | 0,6 | 0,1 | 0,2 | ||||
E/Em | 1,0 | 0,03 | 0,008 | ||||
ПЗР ПЖ, см | 0,8 | 0,9 | 0,1 | ||||
SПП | 0,8 | 0,2 | 0,6 | ||||
СДЛА, мм рт. ст. | 30 [24; 37] | 30 [25; 54] | 0,5 | 30 [24; 41] | 0,4 | 31 [24; 40] | 0,3 |
Следует отметить, что в обеих изучаемых группах пациентов с имплантированными модуляторами сердечных сокращений на фоне лечения (n=40) независимо от этиологии ХСН отмечалось статистически значимое увеличение ФВ ЛЖ, которое достигло максимальных значений к году терапии. Линейные и объемные размеры ЛЖ в группе пациентов с ХСН неишемической этиологии статистически значимо уменьшились к году лечения. В группе ХСН ишемической этиологии отмечалось значимое уменьшение КСО к 12 мес лечения, остальные размеры и объемы ЛЖ не достигли значимой динамики к году лечения.
В нашем исследовании у пациентов с ХСН и ФП впервые применен новый способ неинвазивной оценки сократительной функции ЛЖ – оценка эффективности миокардиальной работы у пациентов на фоне МСС. Все параметры работы миокарда определялись до имплантации приборов МСС и через 12 мес после начала терапии. Данные представлены в табл. 6.
Таблица 6. Динамика параметров миокардиальной работы у пациентов на фоне лечения (n=40) / Table 6. Dynamics of parameters of myocardial work in patients during treatment (n=40)
Показатель | Исходно | Через 12 мес | р | Нормативные параметры [16] |
GWE, % | 73 [68; 79] | 74 [70; 87] | 0,02 | 96 [94; 97] |
GCW, мм рт. ст. % | 791 [530; 1031] | 836 [708; 1109] | 0,03 | 2232 [1582; 2881] |
GWW, мм рт. ст. % | 196 [153; 2831] | 234 [146; 300] | 0,5 | |
GWI, мм рт. ст. % | 429 [332; 744] | 635 [401; 815] | 0,01 | 1896 [1292; 2505] |
Таким образом, на фоне терапии МСС отмечается статистически значимое улучшение показателей GWE, GCW и GWI.
Также мы оценили глобальную деформацию миокарда ЛЖ у пациентов до и после имплантации приборов МСС, однако статистически значимой динамики по этим параметрам не получено. Результаты представлены в табл. 7.
Таблица 7. Параметры глобальной деформации миокарда ЛЖ на фоне лечения по данным ТМД (n=40) / Table 7. Parameters of global deformation of the left ventricular myocardium during treatment according to tissue myocardial Doppler sonography (n=40)
Показатель | Исходно | Через 12 мес | р | Нормативные параметры [17] |
GLS | -7 [-9; -4] | -8 [-9; -5] | 0,93 | -20 [-21,3; -17,9] |
GS 3AC | -6,5 [-9,1; -4,9] | -6,5 [-8,9; -4,0] | 0,88 | -20 [-22,3; -16,9] |
GS 4AC | -8,3 [-10,6; -4,9] | -8,1 [-9,9; -6,2] | 0,99 | -20 [-20,3; -18,9] |
GS 2AC | -7,1 [-10,2; -3,7] | -8,6 [-10,7; -6,2] | 0,16 | -20 [-21,5; -17,5] |
Примечание. GLS – глобальный продольный стрейн, GS 2АС – глобальный продольный стрейн, рассчитанный из двухкамерной позиции, GS 3АС – глобальный продольный стрейн, рассчитанный из трехкамерной позиции, GS 4АС – глобальный продольный стрейн, рассчитанный из четырехкамерной позиции.
Ни рис. 1 приведена иллюстрация определения миокардиальной работы до имплантации приборов МСС и через 1 год наблюдения.
Рис. 1. Основные показатели работы миокарда ЛЖ. / Fig. 1. The main indicators of the left ventricular yocardium.
В динамике отмечаются улучшение эффективности миокардиальной работы преимущественно по переднеперегородочной области ЛЖ (см. рис. 1), увеличение индекса работы миокарда GWI, GCW, уменьшение GWW. Показатели глобальной продольной деформации миокарда до имплантации и год спустя не изменились.
Обсуждение
Представленные нами данные демонстрируют положительное влияние МСС-терапии в комплексе с оптимально подобранным медикаментозным лечением на течение заболевания у пациентов с ХСН и ФП. Наблюдаются статистически значимый прирост ФВ ЛЖ через 6 мес терапии МСС и еще более выраженное увеличение этого показателя через 12 мес после имплантации прибора. Необходимо отметить, что в нашем наблюдении ФВ ЛЖ статистически значимо увеличивалась на фоне МСС-терапии у пациентов с ХСН как ишемической, так и неишемической этиологии (дилатационная кардиомиопатия, гипертоническая болезнь). Значимое улучшение сократительной способности миокарда, снижение объемов камер сердца через 12 мес лечения говорят о возможностях обратного развития процессов ремоделирования даже у такой сложной категории пациентов, как пациенты с ХСН в сочетании с ФП. В ранее проведенных исследованиях доказано, что МСС-терапия улучшает клиническое состояние пациентов и переносимость физических нагрузок [8, 18–20], в то время как влияние на ФВ ЛЖ, размеры ЛЖ и параметры ремоделирования миокарда, изучавшиеся в предыдущих клинических исследованиях, неоднозначны, а также данные ЭхоКГ проанализированы не во всех работах. В ряде исследований, посвященных МСС, показаны клиническое улучшение на фоне данной терапии и повышение ФВ ЛЖ у пациентов с синусовым ритмом и ХСН [19, 21–25], также имеются работы, где МСС применялась у пациентов с ФП, но эти работы носят единичный характер и включают небольшое число пациентов [11, 26, 27]. По данным метаанализа рандомизированных клинических исследований, где оценивались краткосрочный эффект и безопасность после имплантации приборов МСС, доказано улучшение качества жизни пациента с ХСН, но не было статически значимой разницы по ФВ ЛЖ, тесту 6-минутной ходьбы, госпитализации по ХСН и всем другим причинам, а также смертности от всех причин [28]. В 2019 г. опубликованы данные первого проспективного 3-летнего наблюдения за пациентами с ХСН и МСС (CCM-REG) [20]. Всего в данном регистре обследованы 140 пациентов с 25%≤ФВ ЛЖ≤45%, получавших терапию МСС. Значимое увеличение ФВ ЛЖ было в подгруппе с ФВ ЛЖ 35–45% [исходно 38,2±2,4% и до 41,0±7,2% через 6 мес (n=19, p=0,081)]. Во всех рандомизированных контролируемых клинических исследованиях и регистрах не проводилась детальная оценка ЭхоКГ-параметров у пациентов до и после имплантации устройств МСС. Кроме того, в тех работах, где анализировали данные ЭхоКГ, был либо короткий период наблюдения, либо небольшое число пациентов, либо ограниченное количество исследуемых ЭхоКГ-параметров, не позволяющих в достаточной степени оценить процессы обратного ремоделирования миокарда ЛЖ на фоне МСС-терапии.
В нашем исследовании мы провели оценку эффективности миокардиальной работы у пациентов с ХСН и ФП на фоне МСС. Известно, что GWI и GCW помимо ФВ ЛЖ и глобальной продольной деформации могут предоставить дополнительную информацию о систолической функции ЛЖ. Согласно полученным данным неинвазивная оценка параметров работы миокарда имеет большее значение, чем показатели глобальной деформации ЛЖ, для оценки систолической функции миокарда ЛЖ у пациентов с ХСН и МСС.
В рамках проспективного исследования NORRE от 2018 г. установлены пределы нормальных значений для показателей работы миокарда ЛЖ у здоровых лиц [16]. Для мужчин минимальные значения GWI составили 1270 мм рт. ст. %, для женщин – 1310 мм рт. ст. %, GCW – 1650 и 1544 мм рт. ст. % и GWE – 90 и 94% соответственно. Максимальные значения GWW составили у мужчин 238, у женщин – 239 мм рт. ст. %. В нашей работе у пациентов с ХСН наблюдалось исходное снижение значения GWI до 429 [332; 744] мм рт. ст. %, GCW – до 791 [530; 1031] мм рт. ст. % и GWE – до 73 [68; 79] % до имплантации приборов МСС; через 12 мес все параметры статистически значимо увеличились соответственно до 635 [401; 815] мм рт. ст. % (p=0,01), 836 [708; 1109] мм рт. ст. % (p=0,03) и 74 [70; 87] % (p=0,02). Таким образом, GCW может отражать положительный эффект от МСС у пациентов с ХСН и ФП.
Очевидно, что данная перспективная методика требует дальнейших исследований ее клинического и прогностического значения у пациентов с ХСН и ФП.
Заключение
ЭхоКГ предоставляет большие возможности для оценки эффективности лечения ХСН, в том числе и немедикаментозными методами, такими как МСС. На фоне терапии МСС у пациентов с ХСН и ФП в течение года наблюдаются статистически значимое уменьшение размеров ЛЖ, а также повышение ФВ ЛЖ. Применение нового ЭхоКГ-метода – оценки эффективности миокардиальной работы – позволяет детально проанализировать вклад различных компонентов сердечной деятельности в общую работу миокарда ЛЖ. При изучении динамики показателей работы миокарда выявлено положительное влияние МСС на увеличение глобальной работы миокарда ЛЖ.
Оценка миокардиальной работы ЛЖ у пациентов с ХСН, в том числе с имплантированными устройствами, является перспективным научным и практическим методом исследования.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.
Об авторах
Альфия Ахатовна Сафиуллина
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России
Email: a_safiulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3483-4698
канд. мед. наук, науч. сотр. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова
Россия, МоскваТатьяна Марковна Ускач
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Email: a_safiulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4318-0315
д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, проф. каф. Кардиологии
Россия, Москва; МоскваСветлана Валерьевна Добровольская
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: a_safiulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0580-393X
врач отд. ультразвуковых методов исследования Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова
Россия, МоскваМарина Абдулатиповна Саидова
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России
Email: a_safiulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3233-1862
д-р мед. наук, проф., рук. отд. ультразвуковых методов исследования Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова
Россия, МоскваИгорь Витальевич Жиров
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Email: a_safiulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4066-2661
д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, проф. каф. кардиологии
Россия, Москва; МоскваСергей Николаевич Терещенко
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Email: a_safiulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9234-6129
д-р мед. наук, проф., рук. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, зав. каф. кардиологии
Россия, Москва; МоскваСписок литературы
- Luscher TF. Heart failure: the cardiovascular epidemic of the 21st century. Eur Heart J. 2015;36:395-7. doi: 10.1093/eurheartj/ehv004
- Liu L, Eisen HJ. Epidemiology of heart failure and scope of the problem. Cardiol Clin. 2014;32:1-8,vii. doi: 10.1016/j.ccl.2013.09.009
- Seferovic PM, Ponikowski P, Anker SD, et al. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019;21(10):1169-86. doi: 10.1002/ejhf.1531
- Lund LH, Jurga J, Edner M, et al. Prevalence correlates, and prognostic significance of QRS prolongation in heart failure with reduced and preserved ejection fraction. European Heart J. 2013;34:529-39. doi: 10.1093/eurheartj/ehs305
- Steffel J, Robertson M, Singh JP, et al. The effect of QRS duration on cardiac resynchronization therapy in patients with a narrow QRS complex: A subgroup analysis of the EchoCRT trial. Eur Heart J. 2015;36(30):1983-9. doi: 10.1093/eurheartj/ehv242
- Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Heart Study. Circulation. 2003;107:2920-5. doi: 10.1161/01.CIR.0000072767.89944.6E
- The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992;327:685-91.
- Pappone C, Augello G, Rosanio S, et al. First Human Chronic Experience with Cardiac Contractility Modulation by Nonexcitatory Electrical Currents for Treating Systolic Heart Failure: Mid-Term Safety and Efficacy Results from a Multicenter Study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15:418-27. doi: 10.1046/j.1540-8167.2004.03580.x
- Kwong JS, Sanderson JE, Yu CM. Cardiac contractility modulation for heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pacing Clin Electrophysiol. 2012;35(9):1111-8. doi: 10.1111/j.1540-8159.2012.03449.x
- Giallauria F, Vigorito C, Piepoli MF, Coats SAJ. Effects of cardiac contractility modulation by non-excitatory electrical stimulation on exercise capacity and quality of life: anindividual patient’s data meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Cardiol. 175:352-7. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.06.005
- Kloppe A, Boesche L, Aweimer A, et al. Acute and short term safety and feasibility of the new OPTIMIZER SMART-system: Is it reasonable to avoid an atrial lead? EP Europace. 2018;20(Suppl. 1):i48-8. doi: 10.1093/europace/euy015.128
- Roger S, Schneider R, Rudic B, et al. Cardiac contractility modulation: first experience in heart failure patients with reduced ejection fraction and permanent atrial fibrillation. Europace. 2014;16(8):1205-9. doi: 10.1093/europace/euu050
- Chan J, Edwards NFA, Khandheria BK, et al. A new approach to assess myocardial work by non-invasive left ventricular pressure–strain relations in hypertension and dilated cardiomyopathy. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019;20(1):31-9. doi: 10.1093/ehjci/jey131
- Nagueh SF, Bhatt R, Vivo RP, et al. Echocardiographic evaluation of hemodynamics in patients with decompensated systolic heart failure. Circ Cardiovasc Imaging. 2011;4(3):220-7. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.111.963496
- Bajraktari G, Pugliese NR, D'Agostino A, et al. Echo- and B-Type Natriuretic Peptide-Guided Follow-Up versus Symptom-Guided Follow-Up: Comparison of the Outcome in Ambulatory Heart Failure Patients. Cardiol Res Pract. 2018;2018:1-8. doi: 10.1155/2018/3139861
- Manganaro R, Marchetta S, Dulgheru R, et al. Echocardiographic reference ranges for normal non-invasivemyocardial work indices: results from the EACVI NORRE study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2019;20(5):582-90. doi: 10.1093/ehjci/jey188
- Саидова М.А., Сохибназарова В.Х., Авалян А.А., Терещенко С.Н. Сравнительная оценка применения технологий спекл-трекинг эхокардиографии в двухмерном и трехмерном режимах у больных с хронической сердечной недостаточностью с сохранной и сниженной систолической функцией левого желудочка. Кардиологический вестник. 2020;15(1):64-71 [Saidova MА, Sokhibnazarova VH, Avalyan АА, Tereshchenko SN. Comparative evaluation of speckle tracking echocardiography technologies in two-dimensional and three-dimensional modes in patients with chronic heart failure with preserved and reduced systolic function of the left ventricle. Russian Cardiology Bulletin. 2020;15(1):64-71 (in Russian)]. doi: 10.36396/MS.2020.16.1.009
- Yu CM, Chan JY, Zhang Q, et al. Impact of cardiac contractility modulation on left ventricular global and regional function and remodeling. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(12):1341-9. doi: 10.1016/j.jcmg.2009.07.011
- Kuschyk J, Roeger S, Schneider R, et al. Efficacy and survival in patients with cardiac contractility modulation: Long-term single center experience in 81 patients. Int J Cardiol. 2015;183:76-81. doi: 10.1016/j.ijcard.2014.12.178
- Anker SD, Borggrefe M, Neuser H, et al. Cardiac Contractility Modulation Improves Long-Term Survival and Hospitalizations in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Eur J Heart Fail. 2019;21(9):1103-13. doi: 10.1002/ejhf.1374
- Kadish A, Nademanee K, Volosin K, et al. A randomized controlled trial evaluating the safety and efficacy of cardiac contractility modulation in advanced heart failure. Am Heart J. 2011;161(2):329-37.e2. DOI:10.1016/j. ahj.2010.10.025
- Abraham WT, Nademanee K, Volosin K, et al. Subgroup Analysis of a Randomized Controlled Trial Evaluating the Safety and Efficacy of Cardiac Contractility Modulation in Advanced Heart Failure. J Cardiac Fail. 2011;17(9):710-7. doi: 10.1016/j.cardfail.2011.05.006
- Kloppe A, Lawo T, Mijic D, et al. Longterm survival with Cardiac Contractility Modulation in patients with NYHA II or III symptoms and normal QRS duration. Int J Cardiol. 2016;209:291-5. doi: 10.1016/j.ijcard. 2016.02.001
- Liu M, Fang F, Luo XX, et al. Improvement of long-term survival by cardiac contractility modulation in heart failure patients: A case-control study. Int J Cardiol. 2016;206:122-6. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.01.071
- Röger S, Michels J, Heggemann F, et al. Long term impact of cardiac contractility modulation on QRS duration. J Electrocardiol. 2014;47(6):936-40. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2014.08.011
- Abi-Samra F, Gutterman D. Cardiac contractility modulation: a novel approach for the treatment of heart failure. Heart Fail Rev. 2016;21(6):645-60. doi: 10.1007/s10741-016-9571-6
- Ревишвили А.Ш., Артюхина Е.А., Амирасланов А.Ю., и др. Первый опыт лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью методом имплантации устройств, модулирующих сокращения сердца. Вестник аритмологии. 2017;90:12-8 [Revishvili ASh, Artyukhina EA, Amiraslanov AYu, et al. The first experience of treatment of patients with chronic heart failure using cardiac contractility modulation device. Journal of Arrhythmology. 2017;90:12-8 (in Russian)].
- Mando R, Goel A, Habash F, et al. Outcomes of Cardiac Contractility Modulation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Cardiovasc Ther. 2019;2019:9769724. doi: 10.1155/2019/9769724
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)