Methodical abdominal palpation: the history of the development of the method

Full Text

Как методически разработанная часть объективного обследования пациента пальпация применительно к исследованию брюшной полости утвердилась лишь в конце XIX – начале XX в., и это достижение связано с именами французского врача Ф. Гленара и отечественных врачей В.П. Образцова и Ф.О. Гаусмана. Франц Клод Мари Гленар (Frantz Glénard, 1848–1920) родился и получал медицинское образование в Лионе, работал врачом термальной больницы в Виши [1]. Заслужил известность своими научными трудами (лечение брюшного тифа, диагностика и лечение болезней печени, исследования висцероптоза), состоял в нескольких французских и иностранных медицинских обществах, являлся офицером Почетного легиона, членом-корреспондентом Парижской медицинской академии по отделению анатомии и физиологии. Подробно изученный и описанный им синдром висцероптозов получил название «болезнь Гленара». Известен также «симптом Гленара» [2]: врач становится позади пациента с «отвислым животом» и двумя руками приподнимает живот пациента вверх; уменьшение боли в животе позволяет объяснить абдоминальный дискомфорт энтероптозом. Этот диагноз стал особенно популярен после открытия контрастной рентгенографии желудка, но к концу 1930-х годов увлечение прошло [3], и сегодня такая формулировка отсутствует в международных и национальных рекомендациях. Монография Гленара по висцероптозу (почти 1000 страниц) [4] содержит описание техники «методической общей и специальной пальпации» живота: желудка, двенадцатиперстной кишки, слепой, ободочной и сигмовидной кишки, печени, селезенки, почек и даже мочеточника и желчного пузыря. Гленар изучал возможности пальпации органов брюшной полости в рамках своих исследований висцероптоза и потому первоначально считал, что в норме эти органы малодоступны объективному исследованию; так, он утверждал, что у здорового человека крайне сложно и почти невозможно уверенно определить положение и размер поперечной ободочной кишки. Парадоксально, но разработка методической пальпации кишечника В.П. Образцовым началась именно со случайного пальпаторного определения им поперечной ободочной кишки.

Классик отечественной медицины Василий Парменович Образцов (1851–1920), сын священника из Вологодской губернии, выпускник Медико-хирургической академии [5], начиная со 2-й половины 1880-х годов в Киеве занялся разработкой методической пальпации независимо от Гленара. Ход мыслей Образцова был иным, он неоднократно подчеркивал, что в своих работах шел от исследования нормы к изучению патологии, соблюдая при этом непременное методическое требование: ось пальпирующей руки должна быть перпендикулярна оси цилиндра кишечной трубки, а пальпирующие пальцы должны скользить в том же поперечном направлении. Методика изложена в нескольких статьях и докладах (1887–1902 гг.), а также в неоднократно переиздававшейся книге [6], освоена научной клинической школой Образцова, однако поначалу оставалась неизвестной большинству практикующих врачей. Широкому внедрению ее в клиническую практику поспособствовали два обстоятельства: во-первых, развитие методов контрастной рентгенографии желудочно-кишечного тракта, позволявших подтвердить правильность определения органов, и, во-вторых, активная деятельность «особенно усердного последователя» Образцова (по характеристике Н.Д. Стражеско) доктора Гаусмана.

Федор Оскарович Гаусман (Theodor Georg Hausmann), евангелическо-лютеранского вероисповедания, родился 20 октября (1 ноября) 1868 г. в Бровске Свислочского района Гродненской губернии, в семье этнического немца лесничего Оскара Карла Георгиевича Гаусмана. Согласно Curriculum vitae Теодора Гаусмана [7], он окончил медицинский факультет Дерптского университета (1894 г.), служил военным врачом в Варшавском военном округе (1895–1900 гг.), затем поступил в берлинский госпиталь Императрицы Августы на место сверхштатного ассистента одного из основоположников гастроэнтерологии Карла Эвальда (1901–1902 гг.). Именно тогда Гаусман впервые узнал о способе пальпации органов брюшной полости по методу русского терапевта Образцова и сам начал упражняться в пальпации. «В то время в Берлине, кроме разве Cohnheim’а, никто не владел этим методом» [8]. В дальнейшем Гаусман занимался частной практикой в Орле, где продолжал свои изыскания в обстановке провинциального медицинского сообщества и недоброжелательства коллег. В эти годы состоялось его знакомство с Образцовым – сначала в переписке по поводу пациентки, а затем произошла личная встреча в Киеве (1904 г.). Образцов оценил успехи молодого врача, по его «настойчивому и благожелательному совету» Гаусман начал публиковать статьи на эту тему, преимущественно в немецкой печати (первая работа о подвижной слепой кишке увидела свет уже в 1904 г.). В те же годы он участвовал в медицинской миссии в Манчжурии во время Русско-японской войны (старший врач 51-го Черниговского драгунского полка, 1904–1905), недолго работал врачом в Тульской тюрьме (1909 г.), далее до 1911 г. – прозектором и врачом-лаборантом химико-бактериологической лаборатории в земской больнице в Тульской губернии, продолжая разработку методики пальпации живота. Результаты своих исследований Гаусман опубликовал в виде нескольких статей и монографии («Методическая пальпация кишечника посредством топографической скользящей и глубокой пальпации…»). Кроме того, он демонстрировал своих пациентов и методику пальпации в Москве, в частности профессорам В.Д. Шервинскому и Л.Е. Голубинину, а также на заседаниях терапевтического общества.

Работы Гаусмана создали ему определенную известность в немецких медицинских кругах, и в 1911 г. он приглашен в медицинскую поликлинику Университета Ростока (руководитель – Ф. Марциус). Тогда же, объединив два направления своих исследований – пальпацию и сифилис, Гаусман опубликовал большую работу по сифилитическим опухолям эпигастрия сначала в немецком клиническом сборнике, затем – в виде докторской диссертации (рецензент – профессор Марциус) [7]. Однако успешной защиты не случилось, то ли вследствие малого количества собственных клинических случаев по теме работы (5), то ли по причине критического отношения «старших» клиницистов к методике пальпации кишечника, пропагандируемой Гаусманом. По предложению В.П. Образцова в 1912 г. ученый совет Университета св. Владимира присудил Гаусману докторскую степень honoris causa (то есть «во внимание его научным работам в области терапии и обширной практической деятельности» [9], а не за защиту диссертации), причем даже в отсутствие самого докторанта (!). В том же году вышло русское издание его монографии «Основы методичного прощупывания желудочно-кишечного тракта помощью топографической скользящей глубокой пальпации» (255 страниц) с предисловием профессора И. Боаса. До 1913 г. Гаусман проработал в Ростоке, а затем перебрался в клинику Ф. Крауса (Берлин). К 1914 г. планировалось второе издание монографии по пальпации, но разразилась Первая мировая война. Как российский подданный (хотя и этнический балтийский немец) Гаусман был вынужден вернуться в Россию, где сразу же был привлечен на военную службу и работал терапевтом-консультантом в московских лазаретах. Поэтому подготовкой рукописи ко второму изданию (1918; 400 страниц) занимался немецкий врач Е. Фульд «с уважением к своеобразному стилю» автора [10].

С 1918 г. Гаусман работал приват-доцентом в 1-м МГУ на кафедре частной патологии и терапии. В 1924 г. он был приглашен на место руководителя терапевтической клиники медицинского факультета Белорусского государственного университета [11] и переехал в Минск. Этот период оказался самым успешным в его жизни и деятельности. Гаусман быстро смог организовать работу клиники и кафедры, часто выезжал за границу для чтения лекций на курсах усовершенствования врачей, публиковал работы по туберкулезу, сифилису, методам непосредственного объективного и лабораторного обследования. В 1931 г. он получил звание заслуженного деятеля науки БССР, в 1933 г. избран в АН БССР, где с 1936 г. руководил Медицинским кабинетом. В связи с 35-летием врачебной и научно-педагогической деятельности профессора Гаусмана напечатан сборник трудов в 2 томах (1934 и 1937 гг.), в первом из них помещена биография юбиляра. Когда ведущие отечественные терапевты (Ф.Г. Яновский, Д.Д. Плетнев, В.М. Коган-Ясный и др.) решили издать коллективный труд о висцеральном сифилисе, 4 главы из 11 в нем были поручены Гаусману. В 1939 г. Гаусман, относя себя к числу «тех весьма немногих старых терапевтов, которые не отмежевались от туберкулеза», издал первую в отечественной литературе монографию по внелегочному туберкулезу.

Вся налаженная, обеспеченная жизнь и успешная карьера оборвались в 1941 г. с началом Великой Отечественной войны. Фашистские войска вошли в Минск уже 28 июня. Пожилой профессор Гаусман, вероятно, и не пытался бежать. Оккупация для него обернулась полным крахом: зарплату не платили, частная практика почти исчезла, банк, где хранились его сбережения, сгорел, здание академии, где находилась его квартира, конфисковали оккупационные власти. Гаусман много болел, пытался как «фольксдойче» добиться выделения пенсии или переселения на «историческую родину», но более 2 лет эти просьбы оставались тщетными [12]. Наконец разрешение на переселение получено, и в начале 1944 г. Ф.О. Гаусман с супругой Марией покинули Минск и выехали по направлению к Праге, где у Марии жили родственники [13]. Здоровье Гаусмана опять ухудшилось, потребовалась операция на желчном пузыре, после которой он умер от перитонита. Следует отметить, что в ряде источников [11] как место его смерти указан г. Инсбрук (Австрия), но документального подтверждения тому не приводится.

Представленные материалы позволяют полагать, что отношения Ф.О. Гаусмана с оккупационными властями имели характер не «службы фашистам», а лишь вынужденного сотрудничества; тем не менее еще в 1942 г. он объявлен «предателем советского народа», а в 1947 г. посмертно лишен академического титула. Из библиотек изъяли его труды, из материалов по истории отечественной медицины – его имя, а методическую пальпацию стали называть методом «Образцова–Стражеско–Василенко» (хотя научная школа Образцова и дополняла методику, но при этом вела отделочные работы в уже построенном здании). Лишь много позже Гаусман стал понемногу возвращаться «из небытия». В материалах историко-медицинской конференции в БССР (1968 г.) проскочила юбилейная заметка к 100-летию Гаусмана, в которой он даже назван «одним из основателей советской терапевтической школы». После событий 1991 г. и «парада суверенитетов» о Ф.О. Гаусмане вновь заговорили как об одном из самых выдающихся деятелей белорусской медицины, умалчивая, впрочем, об истории последних лет его жизни. В итоге оценка его вклада в развитие терапии и, в первую очередь, в совершенствование методов пальпации живота изменилась от полного умалчивания его заслуг в послевоенном СССР до признания его основным автором метода пальпации органов желудочно-кишечного тракта в некоторых работах последних двух десятилетий (при этом без упоминания В.П. Образцова и других предшественников). Исторически в немецкоговорящей Европе методика пальпации живота действительно связана с именем Гаусмана. Объяснением тому может быть то, что Образцов публиковался мало и «слишком рано», когда ведущие терапевты Европы еще не были готовы к принятию этой методики, тогда как Гаусман был знаком со многими немецкими врачами и лично демонстрировал им пальпацию живота. Описывая «свою» методику пальпации, он опубликовал не менее 20 статей в немецких журналах и сборниках, не говоря уже о монографии, посвященной методической пальпации кишечника и дважды публиковавшейся на немецком языке (1910 и 1918 гг.). Следует отметить, что в этой монографии он упомянул Гленара и Образцова как «инициаторов в области методической пальпации толстой кишки», тогда как в статьях пользовался преимущественно местоимениями первого лица и самоцитированием. Ясность в этот вопрос может внести статья Гаусмана в юбилейном издании, посвященном профессору В.П. Образцову (1911 г.), в начале которой он обратился к юбиляру с прямой речью: «Посвящая Вам, глубокоуважаемый Василий Парменович, настоящую работу, я невольно вспоминаю тот момент, когда я впервые услыхал о Вас и о Ваших трудах». Далее Гаусман подтвердил приоритет Образцова в разработке методики пальпации органов брюшной полости [8]. Да и внимательное сопоставление работ Образцова (конца XIX в.) и Гаусмана (начала XX в.) показывает, что, изложив методику пальпации кишечника более детально и методично, Гаусман не привнес в нее ничего принципиально нового.

В то же время отрицать выдающийся вклад Гаусмана в это приоритетное открытие также нет оснований: ему принадлежат и сам термин «топографическая скользящая глубокая пальпация», и окончательная редакция описания методики (в монографии), и попытка подвести под пальпацию научную основу; им проделана огромная работа по сопоставлению результатов пальпации и данных рентгеновского исследования желудка и кишечника. Именно Гаусман своими выступлениями на зарубежных конференциях и курсах для врачей и многочисленными публикациями способствовал утверждению этой методики в европейской клинической практике. Неслучайно один из основоположников гастроэнтерологии профессор И.И. Боас, сначала отнесшийся к пальпации кишечника осторожно, впоследствии сказал: «Мы все должны переучиться, опираясь на учение Гаусмана». Таким образом, анализ трудов трех пионеров рассматриваемой методики позволяет считать Ф. Гленара родоначальником идеи методической пальпации живота, В.П. Образцова – основным (и независимым от Гленара) разработчиком методики, а Ф.О. Гаусмана – автором ее научного обоснования и популяризатором, обеспечившим ее признание в Европе и в России. На групповых фотографиях ведущих советских терапевтов 2-й половины 1930-х годов Ф.О. Гаусман занимает место среди лидеров терапевтической элиты. Так он воспринимался коллегами, и нет оснований передвигать его в нашей исторической памяти.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Egor N. Banzelyuk

Lomonosov Moscow State University

Author for correspondence.
Email: banzeluk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7239-8685

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии факультета фундаментальной медицины

Russian Federation, Moscow

Vladimir I. Borodulin

Semashko National Research Institute of Public Health

Email: banzeluk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8399-050X

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник

Russian Federation, Moscow

Konstantin A. Pashkov

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: banzeluk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9155-4006

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой истории медицины

Russian Federation, Moscow

Aleksey V. Topolyanskiy

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: banzeluk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4409-6900

доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files