Rational treatment of patients with functional dyspepsia

Full Text

Термин «диспепсия» обобщает спектр жалоб, которые пациент локализует в верхней части живота и которые включают боль и жжение в эпигастрии, чувство тяжести, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту и рвоту [1, 2]. Диспептические жалобы, связанные с замедленной моторикой, в основном проявляются хронически, в виде периодических обострений, в основе которых могут быть органические (например, гастрит, гастродуоденит, язва желудка, рефлюксная болезнь, заболевания поджелудочной железы и т.д.) или функциональные причины (функциональная диспепсия), но могут возникать остро, например, при гастроэнтерите [3, 4].

При диагностическом обследовании у пациентов с диспепсией в 20–30% случаев выявляются органические причины развития симптомов заболевания, а диагноз «функциональная диспепсия» выставляется только в том случае, если в ходе комплексной диагностики, включая эндоскопию, не обнаруживаются какие-либо структурные или биохимические отклонения, способные привести к развитию данной симптоматики [1–4]. Такие сопутствующие состояния, как холелитиаз, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии желудка не обязательно объясняют симптомы и, следовательно, не противоречат диагнозу [5].

Согласно Римским критериям последнего IV пере­смотра [1], функциональная диспепсия определяется:

• как стойкая или рецидивирующая диспепсия более 3 мес в течение последних 6 мес;
• без доказательств органической причины при эндоскопической оценке, которая могла бы объяснить симп­томы;
• без указаний на то, что происходит облегчение симп­томатики диспепсии после акта дефекации или что существует какая-либо связь с нарушениями стула.

Согласно данным критериям, функциональная диспепсия делится по главным симптомам на два основных клинических варианта течения заболевания:

• синдром боли в эпигастрии – преимущественно проявляется болью и ощущениями жжения в эпигастрии;
• постпрандиальный дистресс-синдром – чувство переполнения в подложечной области и раннее насыщение.

Функциональная диспепсия является довольно распространенным функциональным расстройством желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), общая распространенность составляет 21,8%, хотя этот результат может различаться в зависимости от страны [6–12].

После постановки диагноза функциональной диспепсии основное внимание в лечении следует уделять интенсивному обучению пациента [13], поскольку для успеха лечения крайне важно объяснить пациенту природу расстройства простыми и понятными словами, а также обсудить возможные варианты лечения. В настоящее время рекомендуются следующие общие немедикаментозные меры [13]:

• четкое сообщение диагноза с интерпретацией результатов диагностического обследования («заверение» в отсутствии клинической картины злокачественного новообразования), что является важным элементом лечения, учитывая значимость роли психологических факторов в патогенезе развития заболеваний у пациентов с функциональным расстройством;
• разъяснение причин развития симптоматики;
• методики расслабления и релаксации;
• психотерапевтическая консультация.

Диета играет незначительную роль в лечении функциональной диспепсии, однако регулярное питание, отказ от обильных приемов пищи и тщательное пережевывание пищи также могут быть полезны в случае функциональной диспепсии, в то время как прием пищи с высоким содержанием жиров или быстрое поглощение пищи замедляет опорожнение желудка и может привести к обострению симптомов диспепсии [14].

Медикаментозная терапия рекомендуется только в периоды острого проявления или обострения хронического течения заболевания, когда наблюдается выраженная симп­томатическая картина [15]. Из-за отсутствия четкой причинно-следственной связи между развитием симптомов и органических нарушений со стороны внутренних органов обычно медикаментозная терапия функциональной диспепсии ограничена по времени и всегда основывается на первичных жалобах. Крайне важно, чтобы реалистичные цели лечения были согласованы с пациентом, при этом основное внимание должно уделяться разрыву патогенетических звеньев заболевания с помощью разных групп лекарственных средств, которые следует применять систематически [16].

К основным вариантам фармакотерапии относятся применение ингибиторов протонной помпы (ИПП), прокинетиков, а также возможно психотерапевтическое лечение с применением антидепрессантов [17].

Многочисленные рандомизированные контролируемые международные исследования ИПП продемонстрировали значительный положительный эффект при их применении на фоне функциональной диспепсии [18, 19]. Однако эффекты ИПП ограничиваются только облегчением болевого синдрома в эпигастрии или устранением симптомов диспепсии с сопутствующим рефлюксом, в то время как на нарушения моторики в виде постпрандиального диспепсического синдрома данная группа не оказывает клинически значимого терапевтического эффекта.

Симптомы диспепсии не всегда специфичны и могут быть проявлением инфекции Helicobacter pylori. Поэтому при дифференциальной диагностике всегда следует проводить поиск возбудителя, согласно стратегии «test and treat». [20, 21]. Следует помнить, что некоторые группы препаратов могут влиять на результаты тестирования на H. pylori, в связи с этим должны быть заблаговременно отменены, в частности антациды, препараты висмута трикалия дицитрата, ИПП. При принятии решения о начале антихеликобактерной терапии у пациентов с симптомами диспепсии всегда необходимо учитывать потенциальные побочные эффекты антибиотикотерапии, а также то, что после эрадикации H. pylori только у 10% пациентов развивается долгосрочная бессимптомная ремиссия, в то время как у остальных пациентов симптомы диспепсии довольно быстро возвращаются или сохраняются даже после того, как было достигнуто полное уничтожение H. pylori в слизистой оболочке желудка [20–32].

Хотя патогенез функциональной диспепсии еще далеко не полностью изучен, хорошо известно, что перистальтика ЖКТ и висцеральная чувствительность играют очень важную роль [4, 17] в возникновении симптомов. Поэтому использование прокинетических препаратов для лечения таких пациентов является клинически обоснованным. Однако, несмотря на то, что прокинетики улучшают симптомы у пациентов с функциональной диспепсией, уменьшая желудочно-пищеводный рефлюкс, способствуя опорожнению желудка и улучшая желудочную регуляцию, бόльшая часть препаратов не подходит для систематического применения [17, 24–26]. Так, систематическое применение метоклопрамида связано с высокой частотой нежелательных реакций со стороны центральной нервной системы, домперидон может вызывать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности: удлинение интервала QT, нарушения ритма, внезапная сердечная смерть; повышать уровень пролактина в сыворотке и вызывать гинекомастию и галакторею, а цизаприд более не применяется из-за высокого риска удлинения интервала QT и тяжелых аритмий [24–26]. Итоприда гидрохлорид – прокинетик, имеющий совершенно иной механизм действия в отличие от других препаратов этой группы, он является как антагонистом дофаминовых D₂-рецепторов, так и ингибитором ацетилхолинэстеразы [27]. Он не вызывает побочных реакций со стороны центральной нервной системы, поскольку его высокая полярность не позволяет ему преодолевать гематоэнцефалический барьер, практически не повышает уровень пролактина и не удлиняет интервал QT [24–27]. Кроме того, итоприд вызывает меньше лекарственных взаимодействий по сравнению с другими прокинетическими препаратами, так как метаболизируется флавинзависимой монооксигеназой, в то время как большинство других прокинетиков метаболизируются системой цитохромов P450 [28]. Несколько крупных метаанализов показывают, что итоприда гидрохлорид превосходит другие прокинетики и плацебо в разрешении симптомов функциональной диспепсии, а также достоверно улучшает качество жизни пациентов, а при его применении отмечается хорошая переносимость, поскольку частота возникновения нежелательных реакций не отличается от плацебо [24–26]. Таким образом, итоприда гидрохлорид является фактически единственным прокинетически активным препаратом, который доказал эффективность в контролируемых исследованиях и безопасен при систематическом применении, что делает его применение наиболее рациональным выбором для лечения функциональной диспепсии среди данной группы препаратов.

В настоящее время нет убедительных доказательств в пользу применения гомеопатических средств или пробиотиков в комплексной терапии функциональной диспепсии [17]. Другие методы дополнительной терапии, такие как иглоукалывание или применение спазмолитиков, по данным исследований дают неоднозначные терапевтические эффекты, поэтому они не рекомендуются при лечении функциональной диспепсии [4, 15]. Так, например, тримебутин, относящийся к спазмолитическим препаратам, не должен считаться рациональным выбором для лечения функциональной диспепсии, поскольку данные проведенного метаанализа показывают [24], что информация, касающаяся эффектов тримебутина, может быть недостоверной в связи со скудной представленностью в клинических исследованиях и из-за маленькой численности исследованной популяции. Кроме того, следует обратить внимание на выводы, к которым пришли авторы метаанализа, а именно на то, что относительно небольшое число исследований, оценивающих эффективность применения тримебутина, может частично объяснить несоответствия и неоднозначность эффектов применения спазмолитика при лечении функциональной диспепсии, а также может являться причиной завышения сравнительной эффективности препарата [24]. В остальных крупных метаанализах авторы рассматривали эффективность разных групп препаратов при лечении функциональной диспепсии, однако тримебутин не посчитали нужным включить в исследование [25, 26].

Антидепрессанты используются в случае неэффективности других видов фармакотерапии для лечения функциональной диспепсии. Доказано, что трициклические антидепрессанты могут значительно уменьшить тяжесть симптомов диспепсии, особенно в случае развития болей в эпигастральной области, а ингибиторы обратного захвата серотонина – нет [29]. Имеются также данные, подтверждающие эффективность психотерапии, которые следует учитывать, особенно в случае устойчивой функциональной диспепсии к другим видам терапии [15, 30].

Заключение

Таким образом, стратегия рационального подхода к лечению пациентов с функциональной диспепсией включает в себя проведение диагностики, в том числе аппаратной, для исключения органической причины развития жалоб пациентов, с последующей фармакотерапией в зависимости от результатов. Стратегия наблюдения без какого-либо вмешательства, в том числе лекарственного, обычно неосуществима, поскольку пациенты как правило обращаются к врачу в период выраженной симптоматики с желанием получения немедленной помощи. При функциональной диспепсии в первую очередь следует использовать прокинетические препараты (например, итоприда гидрохлорид как самый эффективный и безопасный из данной группы препаратов). Итоприда гидрохлорид также можно назначить эмпирически при отсутствии у пациента специфических «красных флагов», так как он, в отличие от ИПП, не влияет на результаты теста на H. pylori. При выраженном синдроме эпигастральной боли будет обоснованным назначение ИПП. Если есть сопутствующая инфекция H. pylori, должна быть рекомендована эрадикационная терапия в соответствии с национальными рекомендациями. В случае неэффективности всех перечисленных видов фармакотерапии для лечения функциональной диспепсии и после соответствующего обследования на выявление признаков тревожности, депрессии или стресса следует рассмотреть возможность применения антидепрессантов и психотерапевтических методов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Список сокращений

About the authors

Alexander S. Kazakov

People’s Friendship University of Russia (RUDN University)

Author for correspondence.
Email: eushk@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2665-796X

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей и клин. фармакологии

Russian Federation, Moscow

Sergey K. Zyryanov

People’s Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: eushk@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6348-6867

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клин. фармакологии

Russian Federation, Moscow

Elena A. Ushkalova

People’s Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: eushk@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4165-1726

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общей и клин. фармакологии

Russian Federation, Moscow

Elena K. Nasretdinova

Children’s Medical Center Office of the President of the Russian Federation

Email: eushk@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4310-7708

врач-гастроэнтеролог

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files