Use of high-dose matrix formulation of vitamin D for the prevention and treatment of vitamin D deficiency, including in comorbid patients

详细

On May 22, 2024, an Interdisciplinary Expert Council, "A new chapter in the treatment of vitamin D deficiency and insufficiency: 50,000 IU in one matrix tablet – discovering the potential together", was held in Moscow, dedicated to the advantages and features of the innovative high-dose vitamin D recently launched on the Russian market (Devilam 5000 and 50,000 IU in one matrix tablet), with the participation of leading experts of various medical specialties. During the Council, new opportunities for the use of high-dose vitamin D in comorbid patients in need of rapid and effective correction of preexisting vitamin D deficiency or insufficiency were discussed.

全文:

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АИТ – аутоиммунный тиреоидит

ДТЗ – диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)

ИМТ – индекс массы тела

НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ПГПТ – первичный гиперпаратиреоз

ПТГ – паратиреоидный гормон

РА – ревматоидный артрит

СД – сахарный диабет

СД 1 – сахарный диабет 1-го типа

СД 2 – сахарный диабет 2-го типа

СКВ – системная красная волчанка

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

COVID-19 – новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2

Введение

Необходимость в создании междисциплинарного консенсуса обусловлена отсутствием согласованности узкопрофильных алгоритмов дозирования витамина D, не учитывающих в достаточной мере коморбидность пациентов.

Несмотря на то что существующие рекомендации и руководства по терапии недостаточности/дефицита витамина D у пациентов с наличием тех или иных заболеваний включают подходы к коррекции недостаточности/дефицита витамина D в практике врачей-эндокринологов, ревматологов, акушеров-гинекологов, геронтологов и других специальностей, они нуждаются в междисциплинарной согласованности [1–10].

Дефицит [25(ОН)D≤20 нг/мл] или недостаточность [25(ОН)D≤30 нг/мл] витамина D – это состояние, характеризующееся снижением концентрации 25(ОН)D в крови ниже оптимального уровня, которое может приводить к снижению всасывания кальция в кишечнике, развитию вторичного гиперпаратиреоза, остеопорозу и повышению риска переломов вследствие нарушения минерализации скелета (остеомаляции), миопатии. Вместе с тем наличие рецептора к D-гормону во многих органах и тканях позволило говорить о его множественных плейотропных (внескелетных) эффектах [1, 2, 11–14].

В целом ряде когортных исследований показана связь между низким уровнем витамина D и риском развития тяжелых заболеваний, таких как онкологические и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), остеопороз и гиперпаратиреоз, сахарный диабет (СД), инфекционные и аутоиммунные заболевания, депрессия и даже летальность. Результаты данных исследований привели к существенному повышению интереса к витамину D и оценке его возможностей для профилактики многих заболеваний, в том числе социально значимых [13–26].

Основным механизмом образования витамина D является его синтез в коже под действием ультрафиолетовых лучей, однако имеющиеся рекомендации по сокращению времени пребывания на солнце и применению солнцезащитных средств, уменьшающих выработку витамина D в коже на 95–98%, вносят существенный вклад в развитие его дефицита. Кроме того, продукция витамина D существенно уменьшается с возрастом, в частности у пожилых лиц она может быть в 3 раза ниже по сравнению с молодыми людьми. Люди с темным тоном кожи имеют естественную защиту от ультрафиолетового излучения, соответственно, им требуется как минимум в 3–5 раз более длительная экспозиция солнечного излучения, чтобы выработать такое же количество витамина D, как человеку со светлой кожей [1, 2].

Другим значимым фактором риска дефицита витамина D является низкое содержание его в большинстве продуктов питания. Вероятность дефицита повышается при аллергии на молочный белок, непереносимости лактозы, вегетарианстве или строгой диете с целью быстрого снижения массы тела [27].

Важно отметить географическое положение большей части Российской Федерации в северной широте выше 35-й параллели, при котором из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D, вне зависимости от времени, которое человек проводит на солнце [1].

Соответственно, с учетом географического положения России, ее климатических особенностей и отсутствия обогащения витамином D продуктов питания проблема дефицита витамина D является чрезвычайно актуальной. Очевидно, что устранение дефицита любого нутриента должно оказывать положительное влияние на здоровье населения, а устранение дефицита витамина D, который участвует во многих процессах как D-гормон, может иметь значительно больший терапевтический эффект и положительное влияние на здоровье нации.

Появление на рынке Российской Федерации инновационного высокодозного витамина D Девилам (5000 и 50 000 МЕ в одной таблетке матричной формы выпуска) диктует необходимость четкого обозначения показаний к его использованию, создания единых алгоритмов назначения и мониторинга эффективности и безопасности, что имеет принципиальное значение для решения многих междисциплинарных вопросов.

С целью выработки единого мнения и рекомендаций по применению высокодозных форм колекальциферола в практике врачей различных специализаций в России принято решение об организации и проведении междисциплинарного экспертного совета ведущих специалистов. Ключевой задачей экспертов стало формирование «портретов» пациентов для терапии высокодозным витамином D, что позволит врачам разных специальностей определять группы риска для назначения препаратов витамина D в целях восполнения его дефицита/недостаточности без предварительной лабораторной диагностики, особенно во время приема пациентов во взрослой амбулаторной сети и в течение короткого времени, отведенного стандартами обязательного медицинского страхования для приема.

Эпидемиология дефицита витамина D

Проведены эпидемиологические исследования населения, проживающего в разных регионах Российской Федерации, отличающихся по уровню инсоляции, среднегодовой температуре. Согласно полученным результатам у 37% пациентов, не имеющих факторов риска, уровень витамина D определен как крайне низкий. При этом доля населения с дефицитом и недостаточностью витамина D среди различных половых, возрастных и физиологических групп, таких как дети, взрослые, беременные, мужчины, женщины, составляла 56–96% [28] (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность недостаточности/дефицита витамина D в различных регионах Российской Федерации, % [28].

Fig. 1. Prevalence of vitamin D insufficiency/deficiency in various regions of the Russian Federation, % [28].

Распространенность дефицита витамина D не зависела от экономических условий (например, в Чебоксарах и Москве встречаемость дефицита одинакова – 96%). Определенная взаимосвязь прослеживалась для времени года, однако даже в самые благополучные периоды частота дефицита витамина D оставалась высокой, в том числе у молодых людей [28] (рис. 2).

Рис. 2. Медиана уровня 25(ОН) витамина D в различных регионах Российской Федерации.

Fig. 2. Median level of 25(OH)-vitamin D in residents of various regions of the Russian Federation.

Подобная картина наблюдается и в детской популяции. Несмотря на то что для детей принята программа профилактики рахита, при обычном питании у детей старше 3 лет при формировании костной ткани наблюдается достаточно тяжелый дефицит витамина D. Крупнейшее исследование «РОДНИЧОК», посвященное распространенности дефицита витамина D среди детского населения в РФ, включило 1230 детей в возрасте от 1 мес до 3 лет, наблюдающихся в 7 ведущих региональных исследовательских центрах, охватывающих территории Северо-Запада, Центра, Юга, Приволжья, Урала, Сибири и Дальнего Востока РФ. Достаточное обеспечение витамином D [уровень 25(ОН)D>30 нг/мл] отмечается лишь у каждого 3-го ребенка первых 3 лет жизни. Наиболее высокая частота недостаточных уровней витамина D (<30 нг/мл) отмечена во Владивостоке – у 88%, Казани – у 83%, Новосибирске – у 80%, Ставрополе – у 76% детей, что связано с низкой частотой применения препаратов колекальциферола. Самая низкая частота дефицита витамина D зарегистрирована в Москве – 58%, Екатеринбурге – 52%, Архангельске – 55%. При этом наибольший процент детей с достаточными уровнями витамина D отмечен в возрасте от 6 мес до 1 года – 59,6%, а среди детей более старшего возраста показано снижение процента обеспеченности витамином D (у детей второго года жизни – 28,7%, у детей третьего года жизни – лишь 13,2%) [29].

Беременные и кормящие женщины, так же как дети и подростки, относятся к группам риска по развитию недостаточности/дефицита витамина D. Низкие показатели 25(ОН)D наблюдаются более чем у 1/2 матерей и новорожденных практически повсеместно. Метаанализ, посвященный распространенности низкого уровня витамина D среди беременных женщин (n=2649) в Средиземноморском регионе, выявил, что в среднем нецелевые показатели отмечаются в 50–65% случаев. При этом в различных регионах разброс по частоте в группах недостаточности витамина D [25(OH)D 20≥ и <30 нг/мл (50≥ и <75 нмоль/л)] составил от 9 до 41%, а в группе его дефицита – от 23 до 90% [30–32].

Дефицит витамина D оказывает негативное влияние на здоровье женщин в более старшей возрастной группе, а его распространенность в период постменопаузы может составлять 31–70%. Неадекватные уровни 25(OH)D в сыворотке связаны с такими важными факторами риска кардиоваскулярной патологии, как СД, высокий уровень триглицеридов, гипертония, ожирение и высокий риск смертности. В исследовании NHANES от 2023 г. отмечено, что дефицит и недостаточность витамина D могут быть связаны с более ранним возрастом наступления менопаузы [33, 34].

Ввиду особенностей метаболизма витамина D распространенность дефицита витамина D ожидаемо увеличивается с возрастом. С учетом ускоряющегося старения населения РФ невозможно обойтись без соответствующих корректирующих мер по устранению его дефицита/недостаточности. Своевременная и адекватная терапия витамином D пожилых пациентов с наличием дефицита может способствовать улучшению заживления переломов, профилактике падений и коррекции саркопении. Кроме того, имеются данные о более высокой летальности в когортах населения с выраженным дефицитом витамина D по сравнению с населением с нормальным уровнем 25(ОН)D [35–38].

Активно изучается вопрос распространенности недостаточного уровня витамина D при различных эндокринопатиях. У пациентов с нарушениями углеводного обмена и вторичным гиперпаратиреозом дефицит витамина D составляет 89%, недостаточность – 10%, а оптимальный уровень 25(OH)D имеет лишь 1% [39].

При СД 2-го типа (СД 2) недостаточность (20–29,9 нг/мл) витамина D составляет 24% изученной популяции, дефицит (10–19,9 нг/мл) – 49%, выраженный дефицит (0–9,9 нг/мл) – 27%, а при первичном гиперпаратиреозе (ПГПТ)– 39, 57 и 4% соответственно. Высокая распространенность «неоптимального» уровня витамина D также продемонстрирована и для гормонально активных аденом гипофиза – при болезни Иценко–Кушинга (27, 46 и 22% соответственно) и акромегалии (23, 50 и 23% соответственно) [40].

Группы лиц с высоким риском тяжелого дефицита витамина D

Принимая во внимание результаты эпидемиологических исследований, население РФ, независимо от возраста, пола и региона проживания, находится в группе высокого риска дефицита/недостаточности витамина D. Тем не менее можно выделить отдельные популяции с еще более высокой распространенностью дефицита витамина D. Совет экспертов отметил необходимость скрининга на дефицит витамина D в данных «наиболее уязвимых» группах пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Группы лиц с высоким риском тяжелого дефицита/недостаточности витамина D, которым показан биохимический скрининг Table 1. Groups of individuals at high risk of severe vitamin D deficiency/insufficiency who are indicated for blood chemistry screening
Группы риска		Специальность врача, чаще всего встречающего данную патологию
Заболевания опорно-двигательного аппарата	Остеопороз; рахит, остеомаляция; остеоартрит; проксимальная миопатия; аутоиммунный миозит, рецидивирующий полихондрит; синдром Шегрена; пациенты со скелетно-мышечной болью	Эндокринолог, ревматолог, гинеколог, терапевт, геронтолог
Нарушения углеводного и жирового обмена	Метаболический синдром, СД 1 и СД 2; ожирение (ИМТ≥30 кг/м2); болезнь Иценко–Кушинга	Терапевт, эндокринолог, кардиолог, бариатрический хиругр, диетолог
Иные заболевания эндокринной системы	ПГПТ и вторичный гиперпаратиреоз; некомпенсированный гипотиреоз; aкромегалия; гипогонадизм	Эндокринолог
Синдром мальабсорбции	Бариатрические операции, целиакия, хронический панкреатит, хронический холецистит, стеатогепатит, цирроз, хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, муковисцидоз, радиационный и «химиотерапевтический» энтерит	Терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог, онколог
Заболевания почек	Хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин) различной этиологии	Нефролог, терапевт, эндокринолог
Заболевания печени	Печеночная недостаточность (стадии II–IV)	Гастроэнтеролог, гепатолог, терапевт
Хронические аутоиммунные заболевания	РА; СКВ; системная склеродермия; рассеянный склероз	Ревматолог, терапевт, невролог
Беременные и кормящие женщины	–	Акушер-гинеколог, терапевт, педиатр
Пожилые люди старше 60 лет	Пациенты домов престарелых или иных специализированных социальных учреждений; пожилые люди с падениями или нетравматическими переломами в анамнезе; пациенты с хронической болью; пациенты с саркопенией / саркопеническим ожирением; пациенты со снижением когнитивного статуса / деменцией; пациенты со старческой астенией	Геронтолог, терапевт, эндокринолог
ОРВИ	Пациенты с тяжелыми вирусными инфекциями, включая новую коронавирусную инфекцию, вызванную вирусом SARS-CoV-2, и/или часто болеющие ОРВИ	Терапевт, инфекционист, иммунолог
Онкологические и лимфопролиферативные заболевания	Онкозаболевание текущее либо в анамнезе, лимфомы	Онколог, онкогематолог
Гранулематозные заболевания	Саркоидоз, гистиоцитоз Лангерганса, туберкулез, гистоплазмоз, бериллиоз, кокцидиомикоз	Инфекционист, пульмонолог, фтизиатр
Заболевания центральной нервной системы	Пациенты с болезнью Альцгеймера и сосудистыми нарушениями в анамнезе	Невролог, терапевт
Долгосрочная терапия препаратами, влияющими на метаболизм витамина D	Глюкокортикоиды, антиретровирусные препараты, противогрибковые препараты, противоэпилептические препараты, холестирамин, орлистат	Психиатр, фтизиатр, терапевт, ревматолог, инфекционист, дерматолог, кардиолог, диетолог
Особенности питания	Пациенты, придерживающиеся вегетарианства/веганства или строгой диеты с целью быстрого снижения массы тела	Эндокринолог, диетолог, терапевт
Темный оттенок кожи	Пациенты азиатского, африканского, латиноамериканского происхождения (с темной кожей, иммигрировавшие из другого региона)	Врачи всех специальностей

*Лекарственный препарат Девилам. Инструкция по медицинскому применению. Режим доступа: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=1d0d5e5a-37a5-4fa8-8261-888e9194cd06. Ссылка активна на 28.08.2024.

Витамин D и его мультифакторное влияние: фокус на эндокринные заболевания

Хорошо изучены классические эффекты витамина D на организм человека, такие как участие в фосфорно-кальциевом обмене, синтезе паратиреоидного гормона (ПТГ), дифференцировке и функции остеокластов и остеобластов. Вместе с тем к неклассическим, но не менее важным эффектам витамина D относятся антипролиферативный, антибактериальный, противовоспалительный, анальгетический, анаболический, липолитический и гипотензивный, а также эффекты влияния на апоптоз, пролиферацию клеток и регуляцию неоангиогенеза.

Витамин D обладает несколькими эндокринными, паракринными и аутокринными эффектами в отношении множества тканей и органов, эффектами по поддержанию фосфорно-кальциевого гомеостаза, а также он играет ключевую роль в развитии таких заболеваний, как рахит, остеомаляция и остеопороз, что и легло в основу применяющейся в настоящее время классификации уровней витамина D. В то же время витамин D имеет биологические эффекты далеко за пределами скелета – в развитии эндокринных заболеваний с различным патогенезом, таких как СД 1-го типа (СД 1) и СД 2, ожирение, заболевания щитовидной железы и др. [41, 42].

Связь витамина D c остеопорозом и патологией околощитовидных желез

Под воздействием витамина D происходит ремоделирование костной ткани (костеобразование, минерализация). Активно участвуют в данном процессе околощитовидные железы, в которых происходит выработка ПТГ, который стимулирует превращение 25(OH)D в кальцитриол [1,25(ОН)₂D₃], индуцируя секрецию почечного фермента 1-α-гидроксилазы. В свою очередь, кальцитриол способствует поддержанию оптимального кальциевого гомеостаза за счет усиления абсорбции кальция в кишечнике и реабсорбции в почках. В условиях дефицита витамина D усваивается только 10–15% кальция из продуктов питания и 60% фосфора, в то время как при его оптимальном уровне их усвоение повышается до 30–40 и 80% соответственно [43].

Вместе с тем, по принципу обратной связи, кальцитриол подавляет избыточный синтез ПТГ, препятствуя его резорбтивным эффектам на костную ткань. Имеются данные об анаболических эффектах витамина D на скелет. Кальцитриол стимулирует экспрессию трансформирующего фактора роста β и инсулиноподобный фактор роста 2-го типа, а также повышает плотность рецепторов к инсулиноподобному фактору роста 1-го типа, что обеспечивает пролиферацию остеобластов и их дифференцировку. Параллельно ускоряется синтез коллагена I типа и белков костного матрикса (остеокальцина и остеопонтина), необходимых для минерализации [43].

Помимо прямой регуляции фосфорно-кальциевого обмена витамин D косвенно способствует накоплению костной массы, стимулируя развитие мышечной ткани. Накопление костной массы начинается во время жизни плода и продолжается в течение всего периода детства и юности до зрелого возраста с достижением пиковой костной массы. Недостаток витамина D в детском и подростковом возрасте приводит к сниженному набору костной массы, который в последующем уже невозможно наверстать [42].

Снижение уровня витамина D в крови может быть ассоциировано с риском переломов и остеопорозом. В исследовании «случай-контроль» продолжительностью 7,1 года c участием более чем 800 человек показано, что более низкие концентрации 25(OH)D в сыворотке связаны с повышенным риском перелома бедра – скорректированное отношение шансов на каждое снижение на 12,5 нг/мл составило 1,33, что означает повышение риска переломов на 33%. Соответственно, концентрация 25(OH)D в сыворотке крови ~20 нг/мл связана с более высоким риском перелома бедра, что подтверждается и результатами других наблюдательных и кросс-секционных исследований, включенных в различные метаанализы. Предполагается, что уровни 25(OH)D<20 нг/мл повышают риск падения у пожилых и ассоциированы с большей частотой переломов [44–47].

Точные патогенетические механизмы, объясняющие взаимосвязь между ПГПТ и низким уровнем 25(OH)D, остаются не известными. Повышенные уровни 1,25(ОН)₂D при ПГПТ могут подавлять дальнейший синтез активного витамина D из предшественников в коже и печени. Период полувыведения 25(OH)D также может быть сокращен при ПГПТ из-за повышенной инактивации кальцидиола в неактивные метаболиты в печени. Вместе с тем сам хронический дефицит витамина D рассматривается в качестве предположительного механизма для запуска и усиления гиперплазии околощитовидных желез с последующим приобретением автономной секреции ПТГ и трансформацией в аденому. Имеются данные о том, что тяжесть ПГПТ возрастает при наличии сопутствующего тяжелого дефицита витамина D, в связи с тем что последний ассоциирован с более высокими показателями ПТГ и кальция, увеличением массы аденомы, более низкой минеральной плотностью костей, повышенным метаболизмом костной ткани и, как следствие, риском низкоэнергетических переломов [48].

Сопутствующий дефицит витамина D может способствовать развитию в раннем послеоперационном периоде «синдрома голодных костей», характеризующегося тяжелой и стойкой гипокальциемией вследствие резкого снижения уровня ПТГ и усиленного «оттока» кальция в обедненную костную ткань. Терапия колекальциферолом перед проведением хирургического вмешательства может снизить риск послеоперационной гипокальциемии у пациентов с ПГПТ. Учитывая то, что, как правило, время на подготовку перед операцией ограничено, использование высокодозного витамина D может иметь ряд существенных преимуществ (при отсутствии значимых противопоказаний, в частности при уровне кальция до операции <3 ммоль/л в соответствии с действующими клиническими рекомендациями) [49].

Аутоиммунные заболевания щитовидной железы, включая тиреоидит Хашимото [аутоиммунный тиреоидит – АИТ, болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб – ДТЗ)], являются наиболее частыми органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями, характеризующимися инфильтрацией лимфоцитов щитовидной железы и выработкой специфических аутоантител. Предположительно, недостаточный уровень витамина D в сыворотке может быть связан с течением АИТ, однако не является независимым фактором прогрессирования заболевания в манифестный гипотиреоз. Согласно результатам исследований с назначением препаратов витамина D при АИТ уровни 25(OH)D в сыворотке обратно коррелировали с уровнями антител к тиреопероксидазе исходно, а титр антител дополнительно снижался в среднем на 20,3% после 4 мес перорального приема витамина D в дозе 1200–4000 МЕ/сут [50].

Взаимосвязь между обеспеченностью витамином D и ДТЗ изучали в нескольких исследованиях. Так, показано, что распространенность дефицита витамина D при ДТЗ в 2 раза выше, чем у лиц контрольной группы. Концентрация 25(OH)D в сыворотке крови имела отрицательную связь с объемом щитовидной железы (r=-0,45; p=0,05), уровнями антител к рецепторам тиреотропного гормона и была ниже у пациентов без достижения ремиссии ДТЗ через 1 год, что, безусловно, подтверждает наличие патогенетической связи между статусом витамина D и повышением аутоиммунитета щитовидной железы у пациентов с ДТЗ [51–53].

Связь витамина D с ожирением и СД

Плейотропное действие витамина D предполагает его участие в развитии двух главных патофизиологических процессов, лежащих в основе СД 2, – инсулинорезистентности и дисфункции β-клеток. Витамин D участвует в регуляции физиологического действия инсулина, вызывая стимуляцию секреции и снижение инсулинорезистентности в периферических тканях. Множество наблюдательных исследований показывают стойкую связь низких уровней 25(ОН)D с СД, предиабетом, метаболическим синдромом, ожирением. Следует сказать о том, что приведенные исследования не позволяют выявить причинно-следственной связи, временных отношений между развитием указанных состояний, участия искажающих факторов. Во множественных метаанализах прием витамина D показал снижение риска развития СД 2, в том числе среди лиц с повышенным риском (предиабетом), а у лиц с манифестным СД 2 некоторые исследования показывают положительное влияние приема витамина D, особенно совместно с кальцием, на контроль гликемии и уровень инсулинорезистентности, снижение частоты и улучшение течения диабетических осложнений, таких как нефро- и нейропатия [24, 54–60].

Согласно клиническим рекомендациям по витамину D в группу лиц с высоким риском тяжелого дефицита витамина D включены пациенты с ожирением (индекс массы тела – ИМТ>30 кг/м²) и пациенты с синдромом мальабсорбции после проведенной бариатрической операции [1, 2].

Более высокий процент общего жира в организме приводит к снижению уровня 25(OH)D за счет увеличения циркулирующего объема распределения витамина D и его накоплению, разрушению жировой тканью. Наряду с увеличением ИМТ долговременное снижение физической активности также может быть фактором низкой концентрации 25(OH)D. Следовательно, аккумуляция и секвестрация витамина D жировой тканью являются важными триггерами дефицита витамина D в когорте людей с ожирением [61].

Низкий уровень витамина D при выраженном ожирении часто сочетается с более высокими концентрациями ПТГ, которые могут нарушать метаболизм кальция и приводить к ухудшению состояния костной ткани и развитию хронических заболеваний, включая СД, ССЗ и гипертоническую болезнь. Распространенность дефицита витамина D достигает более 70% среди пациентов, которым рекомендована бариатрическая операция [62].

Известно, что приблизительно 40–80% пациентов с морбидным ожирением имеют сниженный уровень витамина D [63–65].

Во время предоперационного обследования перед проведением бариатрического лечения ожирения часто диагностируется исходный дефицит витамина D [66].

К бариатрическим операциям, наиболее значимо влияющим на всасывание витамина D, относятся желудочное и билиопанкреатическое шунтирование. У бариатрического пациента снижение уровня 25(ОН)D после бариатрической операции связано с нарушением всасывания нутриентов, отсутствием наблюдения за ним и его пищевым поведением на амбулаторном этапе, уменьшением объема пищи, отсутствием комплаентности в отношении рекомендованного приема витаминно-минеральных добавок. Дефицит витамина D определяется более чем у 50% пациентов, принимающих в послеоперационном периоде витамин D. В связи с низкой комплаентностью лечению и с целью компенсации исходного дефицита для пациентов до и после бариатрических операций показано назначение высокодозного витамина D [67].

Для пациентов перед бариатрической операцией применение высокодозного витамина D позволяет быстро компенсировать его дефицит. После операции использование высоких доз витамина D позволяет поддерживать необходимый уровень витамина у низкокомплаентных пациентов, пропускающих ежедневный прием препаратов [68–70].

Таким образом, высокодозный витамин D, с точки зрения специалиста-эндокринолога, предпочтителен в следующих группах: взрослые пациенты 18+ лет (осенне-зимний период) и особенно пожилые пациенты 60+ лет (круглогодично); пациенты с анамнезом падений/низкоэнергетических переломов; пациенты с ожирением (ИМТ>30 кг/м²); пациенты до/после бариатрических операций; пациенты с различными типами нарушений углеводного и жирового обмена, метаболическим синдромом, некомпенсированным гипотиреозом; пациенты с наличием факторов риска либо уже диагностированными метаболическими заболеваниями и/или ССЗ (СД, диабетической полинейропатией, диабетической нефропатией, артериальной гипертензией, дислипидемией, неалкогольной жировой болезнью печени, хронической сердечной недостаточностью); пациенты с вторичным гиперпаратиреозом и ПГПТ на этапе подготовки к операции; женщины в период подготовки к беременности; женщины старше 50 лет в период пре-, пери- и постменопаузы / мужчины с гипогонадизмом; пациенты на постоянной терапии препаратами, влияющими на метаболизм витамина D (например, противосудорожными, глюкокортикостероидами, лекарствами от синдрома приобретенного иммунодефицита, противогрибковыми средствами, холестирамином, гиполипидемическими препаратами, орлистатом); пациенты, придерживающиеся вегетарианства/веганства, находящиеся на строгой диете с целью быстрого снижения массы тела.

Витамин D и его влияние на иммунную систему

В настоящее время хорошо изучены механизмы влияния витамина D на иммунную систему человека, связанные с подавлением синтеза провоспалительных и повышением синтеза противовоспалительных агентов иммунной системы [71–73].

Приведенные механизмы лежат в основе эффективности витамина D для профилактики острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Некоторые исследования связывают дефицит витамина D c более высокой подверженностью инфекционным заболеваниям верхних дыхательных путей. Особенно сильно данная тема доказала свою актуальность во время эпидемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызванной вирусом SARS-CoV-2 [74–78].

Согласно результатам метаанализа P. Bergman и соавт. (11 исследований, 5660 пациентов) прием витамина D снижает относительный риск возникновения респираторных инфекций, таких как ОРВИ, грипп, острый средний отит, бронхиолит и пневмония, на 36% [79].

В другом метаанализе 20 исследований (9902 пациента), проведенном A. Abioye и соавт., прием витамина D снижает как риск развития ОРВИ, так и продолжительность симптомов ОРВИ [75].

Во время пандемии COVID-19 в ряде исследований показана значительная распространенность дефицита витамина D на территории РФ, однако не выявлено значимой связи низкого уровня 25(OH)D в сыворотке крови с риском инфицированности вирусом SARS-CoV-2 [80, 81].

В то же время накопленные данные свидетельствуют о том, что недостаточный уровень обеспеченности витамином D ассоциирован с более тяжелым течением COVID-19 и является независимым фактором риска летального исхода, а применение колекальциферола в болюсной дозе в дополнение к стандартной терапии COVID-19 оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания и уровень воспалительных маркеров. Госпитализированные пациенты с острым течением COVID-19 имеют не только очень низкий уровень 25(OH)D, но и глубокие нарушения метаболизма витамина D независимо от клинического течения заболевания. Приведенные изменения могут усугубить существующий дефицит витамина D и его негативное воздействие на исходы заболевания [82–86].

Более того, в исследовании D. de Smet и соавт. (2021 г.) дефицит витамина D, выявленный при поступлении в стационар пациентов с тяжелым течением SARS-CoV-2, ассоциировался с повышением смертности, независимо от возраста и предшествующего наличия хронического заболевания легких [87].

Следовательно, высокодозный витамин D с точки зрения влияния на иммунитет и течение ОРВИ, предпочтителен в следующих группах: пациенты с тяжелыми вирусными инфекциями, включая COVID-19; пациенты, перенесшие COVID-19; пациенты, часто болеющие ОРВИ.

Витамин D и его мультифакторное влияние: фокус на ревматологические заболевания

С учетом возможности витамина D влиять на иммунные процессы исследуется связь «статуса витамина D», в том числе его уровня в детском возрасте, а также материнского уровня, с развитием хронических воспалительных заболеваний, среди которых можно выделить астму, атеросклероз и аутоиммунные заболевания, в том числе аутоиммунные ревматические болезни, рассеянный склероз и СД 1 [88].

Важным фактором в развитии ревматических заболеваний помимо низкой обеспеченности витамином D может выступать полиморфизм рецептора витамина D (VDR) [89].

При ревматоидном артрите (РА) и системной красной волчанке (СКВ) терапия витамином D ассоциирована со снижением активности аутоиммунного процесса, но не влияет на конечный исход заболеваний [88].

Доказано влияние высоких доз витамина D (50 000 МЕ/нед в течение 12 нед) на уменьшение боли по Визуальной аналоговой шкале и эффективное снижение DAS28 (шкалы активности заболевания РА) по сравнению с другими схемами приема колекальциферола [90].

При остеоартрите терапия витамином D, в том числе высокими дозами (50 000 МЕ/нед), также снижала боль в коленных суставах и улучшала их функцию по индексу WOMAC [91].

У больных с наличием дефицита витамина D, подвергшихся тотальному эндопротезированию коленного сустава, высокие дозы (50 000 МЕ/нед в течение 4 нед до операции) более эффективно корректировали D-дефицит по сравнению с другим режимом дозирования [92].

При аутоиммунных (РА, СКВ, системная склеродермия) и деформирующих ревматических (остеоартрит, остеоартроз) заболеваниях, особенно у пациентов на терапии стероидами, рекомендуется адекватное потребление витамина D для поддержания уровня 25(OH)D в сыворотке не менее 30 нг/мл в целях предотвращения остеомаляции, вторичного остеопороза и переломов. В данной группе пациентов в качестве целевого предложен уровень 25(OH)D 40–60 нг/мл в связи с положительными эффектами витамина D на иммунитет и общее состояние здоровья [89].

Терапия витамином D оказывает важное воздействие на скелетную мускулатуру, влияя на экспрессию сократительных белков и дифференциацию волокон мышц, что приводит к нормальной форме поперечнополосатых и гладкомышечных клеток мышечных волокон, нормальному и эффективному сокращению мышц и нормальному митохондриальному метаболизму мышечной массы [93, 94].

Таким образом, высокодозный витамин D, с точки зрения специалиста-ревматолога, может быть предпочтителен в следующих группах: пациенты с аутоиммунными заболеваниями, такими как РА, аутоиммунный миозит, смешанное заболевание соединительной ткани, рецидивирующий полихондрит; пациенты с синдром Шегрена, СКВ, системной склеродермией, пациенты с анамнезом падений/низкоэнергетических переломов; пациенты с остеопорозом/остеомаляцией; пациенты с остеоартритом; пациенты со скелетно-мышечной болью [71–73, 89].

Высокодозный витамин D в терапии пожилых пациентов

Известно, что лица пожилого и старческого возраста составляют группу риска дефицита витамина D, что обусловлено влиянием возраст-ассоциированных изменений синтеза витамина D. Среди них можно выделить снижение абсорбции кальция и витамина D в желудочно-кишечном тракте, наличие кишечной резистентности к циркулирующему 1,25(OH)₂D, снижение активности рецепторов витамина D, снижение почечной активации 1,25(OH)₂D «стареющими» почками, снижение синтеза витамина D в коже, перераспределение состава тела, развитие саркопении и саркопенического ожирения. К внешним причинам развития дефицита витамина D можно отнести субстратный дефицит витамина D, наличие стоматологических проблем (протезов, отсутствия зубов), ношение закрытой одежды даже летом [95].

Приведенные особенности учтены в гериатрической практике, а необходимость биохимического скрининга дефицита витамина D у пожилых лиц определена в следующих клинических рекомендациях Минздрава России: «Старческая астения» 2024 г., «Падения у лиц пожилого и старческого возраста» 2021 г., «Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста» 2021 г. [96–98].

Поскольку низкий уровень витамина D тесно связан не только с развитием остеопороза, но и с другими гериатрическими синдромами, такими как падения, когнитивные нарушения, старческая астения, методы его коррекции могут привести к улучшению функционального статуса пожилого человека. На данный момент имеется немало доказательств о влиянии коррекции дефицита витамина D на снижение риска падений: применение только витамина D достоверно снижает риск падений на 6% у пожилых. Кроме того, применение витамина D вместе с добавками кальция может снизить частоту переломов на 14% [36].

Восполнение дефицита витамина D в дозе 400–4000 МЕ/сут или 150 000–600 000 МЕ болюсом повышает мобильность у пожилых, сокращая время выполнения теста «Встань и иди» на 0,3 с [37].

Коррекция дефицита витамина D увеличивает мышечную массу, мышечную силу и выносливость у пожилых лиц [37].

У пожилых женщин прием витамина D связан с улучшением когнитивных функций в целом и внимательности (непрерывности внимания), а у пожилых мужчин прием витамина D ассоциирован с лучшей точностью внимания [23].

В то же время длительное использование больших доз витамина D (более 100 000 МЕ/мес) у пожилых пациентов для лечения остеопороза может приводить к увеличению риска падений и переломов [24, 99, 100].

Таким образом, высокодозный витамин D, с точки зрения специалиста-геронтолога, может использоваться среди лиц пожилого возраста, однако применение данных форм должно быть ограничено по времени и проводиться под контролем родственников/сиделок или иного обслуживающего персонала, особенно у пожилых пациентов с деменцией или иными когнитивными нарушениями.

Высокодозный витамин D в терапии онкологических пациентов

Основным направлением развития онкологической помощи в мире является снижение показателей заболеваемости и смертности больных. Первичная профилактика направлена на снижение заболеваемости злокачественными новообразованиями, а поддержание нормального уровня витамина D является одним из таких методов. Снижение смертности онкологических больных достигается эффективным лечением, а доказательная медицина подтверждает роль витамина D как вспомогательного лечения.

Рак – это «болезнь генома». Злокачественные опухоли возникают из-за патологических изменений в генах, отвечающих за рост и деление клеток. Витамин D связывается со своим рецептором в 2776 участках человеческого генома, многие из которых расположены рядом с генами, ассоциированными с развитием онкологических заболеваний [101, 102].

В исследовании, представленном в 2022 г. C. Carlberg и соавт., описаны противоопухолевые эффекты витамина D, развивающиеся на тканевом и молекулярном уровне. Витамин D ингибирует пролиферацию клеток, способствует дифференцировке клеток, активирует апоптоз, общую иммунную защиту организма человека, замедляет неоангиогенез в ткани опухоли [102].

Наиболее хорошо исследованным свойством витамина D, имеющим противоопухолевое значение, является подавление роста пролиферирующих эпителиальных клеток кожи, ободочной кишки, молочной и предстательной желез. Лежащие в основе этого свойства механизмы варьируют от остановки клеточного цикла и предотвращения пролиферации клеток до индукции апоптоза и активации или подавления синтеза молекул клеточной адгезии и факторов роста, способствующих «хоумингу» клеток и образованию метастазов [103].

Множественные исследования на культурах клеток и моделей рака на животных подтверждают роль пищевого витамина D и кальцитриола в замедлении развития и прогрессирования рака, однако данные, полученные в больших исследованиях на человеке, пока остаются противоречивыми [104, 105].

Результаты наблюдательных исследований показывают наибольшую связь между сниженным уровнем витамина D и развитием колоректального рака. P. McCullough и соавт. в 2019 г. продемонстрировали корреляцию низкого уровня витамина D в крови и увеличения риска развития рака молочной железы, предстательной железы, прямой кишки, поджелудочной железы, яичника, желудка, мочевого пузыря, матки, миеломы, лимфом [101, 106].

Актуальны новые эпидемиологические и интервенционные исследования для оценки влияния коррекции дефицита витамина D в снижении заболеваемости и повышении эффективности терапии онкологических больных.

Соответственно, высокодозный витамин D, с точки зрения специалиста-онколога, предпочтителен в следующих группах: пациенты с онкозаболеванием текущим или в анамнезе; пациенты с лимфомами.

Клиническая фармакология, эффективность и безопасность приема высоких доз витамина D

Первый и самый важный этап в абсорбции витамина D энтероцитами – перенос молекулы витамина через апикальную мембрану эпителия кишечника. Жирорастворимый витамин D не всасывается в масле, он должен от него освободиться, чтобы начать свой путь в организме, свою фармакокинетику. Транспорт молекулы витамина D через клеточную мембрану осуществляется двумя механизмами [107, 108].

В обычных суточных дозах витамина D транспорт осуществляется с помощью белков-переносчиков CD36 (трансмембранного гликопротеина, скавенджер-рецептора) и NPC1L1 (белка Ниманна–Пика) и является строго контролируемым процессом [109].

При высоких дозах транспортная способность переносчиков насыщается, и начинают преобладать механизмы простой диффузии витамина D, менее контролируемые реакции [110].

Чтобы сохранить эффективность и безопасность высокодозной лекарственной формы витамина D на этапе абсорбции в желудочно-кишечном тракте, требуется выполнение двух задач: максимально задействовать белки-переносчики и минимизировать участие механизмов простой диффузии активного начала. Необходимым условием для реализации поставленных задач является равномерное высвобождение активного вещества (витамина D) из лекарственной формы, исключающее пиковые плазменные уровни свободного витамина D.

Решение лежит в области новых фармацевтических технологий – создания матричной формы выпуска высокодозного витамина D. Условиями, обеспечивающими сохранение безопасности высокодозных форм витамина D, являются точность дозирования и высокая биодоступность, которые обеспечиваются за счет маршрутизации молекул витамина D по регулируемым специфическим транспортным потокам. Важным физиологическим вкладом в безопасность высокодозной формы витамин D служит высокая буферная емкость витамин D-связывающего белка (VDBP): насыщение сайтов связывания циркулирующего витамин D-связывающего белка метаболитами витамина D не превышает 5% [111].

Фармакокинетика высокодозного витамина D

Абсорбция. Колекальциферол (витамин D₃) при пероральном приеме практически полностью всасывается (80%) в тонкой кишке. После однократного приема внутрь колекальциферола максимальная концентрация в сыворотке крови основной формы достигается примерно через 7 дней.

Распределение. Колекальциферол накапливается в печени, костях, скелетных мышцах, почках, надпочечниках, миокарде, жировой ткани. Максимальная концентрация в тканях достигается через 4–5 ч, после чего концентрация его снижается, сохраняясь длительное время на постоянном уровне. Колекальциферол подвергается кишечно-печеночной рециркуляции. Концентрация в сыворотке крови неактивного метаболита 25(OH)D₃ может быть увеличена в течение нескольких месяцев после приема колекальциферола в больших дозах. Гиперкальциемия, вызванная передозировкой, может сохраняться в течение нескольких недель. Колекальциферол, не связанный с белками, преодолевает плацентарный барьер и проникает в грудное молоко.

Биотрансформация. Колекальциферол в плазме крови связывается с α-2-глобулинами и частично с альбуминами, транспортируется в печень, где происходит микросомальное гидроксилирование с образованием неактивного метаболита 25(OH)D₃ (кальцидиол). Концентрация циркулирующего в крови кальцидиола является показателем уровня витамина D в организме. Кальцидиол подвергается повторному гидроксилированию в почках с образованием доминирующего активного метаболита 1,25(OH)₂D₃ (кальцитриол).

Выведение. 25(OH)D₃ медленно выводится с периодом полувыведения около 50 дней. Основным путем выведения колекальциферола, а также его метаболитов является желчь (кал), и не менее 2% указанных веществ выделяется почками с мочой.

Особенности высокодозного витамина D Девилам 5000 и 50 000 МЕ в матричной форме выпуска

Девилам – новый высокодозный препарат витамина D c содержанием колекальциферола 5000 и 50 000 МЕ в одной таблетке. Данный препарат имеет преимущества формы выпуска (в виде матричной таблетки), что позволяет обеспечивать сохранность от воздействия факторов окружающей среды и более равномерное всасывание колекальциферола, точность дозирования и высокую биодоступность лекарственного препарата с достижением максимальной концентрации витамина D от начала получения терапевтических доз уже через 7 сут* [112].

Форма выпуска данного препарата в виде матричной таблетки представляет в своей основе матричный каркас – многоуровневую ячеистую структуру из натурального желатина. Из порошка колекальциферола формируются сыпучие микрочастицы, покрытые липидными комплексами и, путем напыления под высоким давлением, колекальциферол, покрытый липидными комплексами, в виде «бусин» помещается в ячейки матрикса. Множество матричных слоев соединяются между собой и формируют таблетку. Таблетка покрывается снаружи пленочной оболочкой, резистентной к воздействию кислой среды желудочного сока.

Таким образом, выход колекальциферола из матричной таблетки происходит в тонком кишечнике путем равномерной диффузии из матричного каркаса покрытых липидной оболочкой молекул колекальциферола, что и позволяет обеспечить равномерность всасывания и точность дозирования препарата.

В рамках Междисциплинарного совета экспертов рассмотрены международные и российские клинические рекомендации по профилактике и лечению дефицита витамина D [1, 2, 4].

Профилактические и лечебные схемы приема высокодозного колекальциферола в различных группах населения через призму российских и международных клинических рекомендаций [1, 2, 113–118]

В целом, суточная профилактическая доза колекальциферола составляет 800–4000 МЕ, но может быть увеличена до 5000–10 000 МЕ у лиц с факторами риска развития дефицита (например, с морбидным ожирением и синдромом мальабсорбции). При этом доза колекальциферола с профилактическими целями может быть рекомендована 1 раз в неделю или 1 раз в месяц, например 2000 МЕ в день = 14 000 МЕ/нед или 50 000 МЕ 1 раз в месяц, что может существенно повысить комплаентность пациентов.

Для лечения дефицита витамина D [уровень 25(ОН)D≤20 нг/мл] у взрослых наиболее часто рекомендуется применение 50 000 МЕ 1 раз в неделю в течение 8 нед с последующим обязательным переходом на прием профилактических доз витамина D.

Для лечения недостаточности витамина D [уровень 25(ОН)D 20–29 нг/мл] у взрослых необходимо принимать по 50 000 МЕ 1 раз в неделю в течение 4 нед с последующим обязательным переходом на прием профилактических доз витамина D.

Очевидно, что необходимость профилактического применения препарата зависит от обеспеченности региона ультрафиолетом. Согласно современным российским и международным рекомендациям профилактические дозы колекальциферола следует принимать с ноября по апрель – для всего населения, круглогодично – для лиц старше 60–65 лет, в связи с тем что в этом возрасте витамин D в коже практически не синтезируется [1, 2].

Назначение лечебных доз препарата колекальциферола (50 000 МЕ) возможно также однократно у лиц, перенесших низкотравматичный перелом, с диагностированным остеопорозом, остеомаляцией и другой костной патологией – перед назначением антирезорбтивной терапии (в том числе при невозможности определить уровень витамина D), а далее – в соответствии с рекомендованными дозами в комплексе с препаратами для лечения остеопороза.

При выявлении дефицита витамина D и назначении лечебных доз колекальциферола показан контроль эффективности проводимой терапии через 2 мес (контроль проводить через 3–4 дня после приема последней терапевтической дозы препарата) [1, 2].

Исследования показали, что прием высоких доз колекальциферола 50 000 МЕ более эффективно повышает уровни 25(ОН)D в сыворотке крови, чем при низкодозных курсах [68, 119].

С точки зрения безопасности показано, что высокодозная схема приема витамина D безопасна и эффективна у коморбидных пациентов, в том числе с метаболическим синдромом [120].

Варианты приема таблеток высокодозного витамина D в соответствии с рекомендуемыми профилактическими и лечебными дозами колекальциферола представлены в табл. 2.

Таблица 2. Примеры режимов дозирования препарата Девилам для профилактики, лечения дефицита/недостаточности и поддержания целевых уровней витамина D Table 2. Examples of Devilam dosing regimens for prevention, treatment of deficiency/insufficiency and maintenance of target vitamin D levels
Режим дозирования колекальциферола	Таблетки Девилам 5000 МЕ	Таблетки Девилам 50 000 МЕ
Профилактика дефицита витамина D	1 таблетка через день ИЛИ от 1 до 6 таблеток в неделю	1 таблетка 1 раз в месяц ИЛИ 1 таблетка 1 раз в 2 недели в зависимости от массы тела пациента
Колекальциферол: 800–4000 МЕ/сут ИЛИ 5000–30 000 МЕ/нед ИЛИ 25 000–50 000 МЕ/мес
Профилактика дефицита витамина D у лиц с морбидным ожирением или тяжелым нарушением функции кишечника: 5000–10 000 МЕ/сут	1 таблетка ежедневно	1 таблетка 1 раз в 2 недели
Лечение установленного дефицита/недостаточности витамина D (<30 нг/мл)	10 таблеток еженедельно в течение 4 нед – при уровне витамина D 20–30 нг/мл, в течение 8 нед – при уровне витамина D<20 нг/мл, далее перейти на поддерживающие дозы колекальциферола	1 таблетка 1 раз в неделю в течение 4 нед – при уровне витамина D 20–30 нг/мл, в течение 8 нед – при уровне витамина D<20 нг/мл, далее перейти на поддерживающие дозы колекальциферола

Заключение

Результатом проведенного Междисциплинарного совета экспертов стал Междисциплинарный консенсус совета экспертов, содержащий «портреты» пациентов, обладающих факторами риска и нуждающихся в своевременной и эффективной коррекции дефицита/недостаточности витамина D с использованием высокодозных матричных форм витамина D.

Дефицит витамина D остается значимой проблемой в Российской Федерации, а его устранение имеет огромное значение не только в поддержании оптимального костного обмена, но и в сопутствующей реализации других внескелетных положительных эффектов D-гормона. Применение высокодозных таблеток Девилам 5000 и 50 000 МЕ позволяет добиться достаточной концентрации витамина D в сыворотке крови, существенно повысить комплаентность пациентов и улучшить удобство приема, что особенно актуально у коморбидных пациентов с большим количеством препаратов, принимаемых ежедневно.

Эксперты рекомендовали широко использовать данный препарат в качестве:

• препарата высокодозного витамина D в рамках зарегистрированной инструкции по применению;
• препарата выбора для профилактики, лечения дефицита/недостаточности и поддержания целевых уровней витамина D с учетом: быстрого достижения терапевтического эффекта; хорошей переносимости и безопасности препарата, связанной с особым механизмом высвобождения действующего вещества, удобства интермитирующего приема для достижения большей комплаентности пациентов проводимому лечению.

Эксперты пришли к единому мнению, что препараты колекальциферола, в частности препарат Девилам в форме матричной таблетки с дозировкой 5000 и 50 000 МЕ, могут быть востребованы в Российской Федерации в рамках профилактики, устранения недостаточности/дефицита и поддержания целевых уровней витамина D у широких слоев населения (прил. 1).

Источник финансирования. Материал подготовлен при финансовой поддержке компании ОАО «Авексима».

Funding source. This study was supported by Avexima JSC.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Типичные «портреты» пациентов, обладающих факторами риска и нуждающихся в своевременной и эффективной коррекции дефицита/недостаточности витамина D с использованием высокодозных матричных форм витамина D Typical "portraits" of patients with risk factors and in need of timely and effective correction of vitamin D deficiency/insufficiency using high-dose matrix formulations of vitamin D
Специальность врача	«Портреты» пациентов
Эндокринолог	Взрослые пациенты 18+ лет (осенне-зимний период) и, особенно, пожилые пациенты 60+ лет (круглогодично); пациенты с анамнезом падений / низкоэнергетических переломов; пациенты с ожирением (ИМТ>30 кг/м2); пациенты до/после бариатрических операций; пациенты с различными типами нарушений углеводного и жирового обмена, метаболическим синдромом, некомпенсированным гипотиреозом; пациенты с наличием факторов риска либо с уже диагностированными метаболическими заболеваниями и/или ССЗ (предиабетом, СД, диабетической полинейропатией, диабетической нефропатией, АГ, дислипидемией, НАЖБП, ХСН); женщины в период подготовки к беременности; женщины старше 50 лет в период пре-, пери- и постменопаузы / мужчины с гипогонадизмом
Терапевт	Метаболический синдром; дислипидемия; гипертензия; предиабет и СД 2; ожирение; остеоартроз/остеоартрит; пациенты с синдромом мальабсорбции (целиакией, хроническим панкреатитом, нарушением секреции желчных кислот, холестазом, стеатогепатитом, циррозом, воспалительными заболеваниями кишечника – хроническим неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, муковисцидозом); хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин); пожилые пациенты старше 60 лет; пациенты с тяжелыми вирусными инфекциями, включая COVID-19, и/или часто болеющие ОРВИ; пациенты с болезнью Альцгеймера и сосудистыми нарушениями в анамнезе; женщины старше 50 лет в период пре-, пери- и постменопаузы / мужчины с гипогонадизмом
Специалисты по бариатрической помощи	Пациенты с ожирением (ИМТ>30 кг/м2) в период подготовки к оперативному вмешательству; пациенты с синдромом мальабсорбции после проведенной бариатрической операции
Ревматолог	Пациенты с аутоиммунными заболеваниями, такими как РА, аутоиммунный миозит, смешанное заболевание соединительной ткани, рецидивирующий полихондрит; пациенты с синдромом Шегрена, СКВ, системной склеродермией, пациенты с анамнезом падений / низкоэнергетических переломов; пациенты с остеопорозом/остеомаляцией; пациенты с остеоартритом; пациенты со скелетно-мышечной болью
Геронтолог	Остеопороз; остеомаляция; остеоартрит; лица со скелетно-мышечной болью; пациенты, которым необходима быстрая коррекция недостаточности витамина D перед введением инъекционной антирезорбтивной терапии для лечения остеопороза; пациенты домов престарелых или иных специализированных социальных учреждений; пожилые люди с падениями или нетравматическими переломами в анамнезе; пациенты с хронической болью; пациенты с саркопенией / саркопеническим ожирением; пациенты со снижением когнитивного статуса / деменцией; пациенты со старческой астенией; пациенты с болезнью Альцгеймера и сосудистыми нарушениями в анамнезе; пациенты с наличием факторов риска либо с уже диагностированными метаболическими заболеваниями и/или ССЗ (метаболическим синдромом, СД 2, предиабетом, НАЖБП, АГ, дислипидемией, ХСН)
Онколог	Пациенты с онкозаболеванием текущим или в анамнезе; пациенты с лимфомами; пациенты с синдромом мальабсорбции на фоне развившегося радиационного и/или «химиотерапевтического» энтерита
Врачи всех специальностей	Долгосрочная терапия препаратами, влияющими на метаболизм витамина D, такими как противосудорожные препараты, глюкокортикоиды, лекарства от синдрома приобретенного иммунодефицита, противогрибковые, гиполипидемические средства, холестирамин, орлистат. Особенности питания: пациенты, придерживающиеся вегетарианства/веганства или строгой диеты с целью быстрого снижения массы тела. Темный оттенок кожи: пациенты азиатского, африканского, латиноамериканского происхождения (с темной кожей, иммигрировавшие из другого региона)