Clinical portraits of patients with gluten-associated diseases (according to the North-West Center for the Treatment of Patients with Gluten-Associated Diseases)

全文:

Список сокращений

АТ – антитела

БГД – безглютеновая диета

ГАЗ – глютен-ассоциированные заболевания

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИМТ – индекс массы тела

НЦЧГ – нецелиакийная чувствительность к глютену

Регистр – Регистр пациентов с диагнозом «целиакия»

СД – сахарный диабет

СЗЦЛ ГАЗ – Северо-Западный центр лечения глютен-ассоциированных заболеваний

СРК – синдром раздраженного кишечника

Ig – иммуноглобулин

Введение

В условиях цифровизации здравоохранения и активного внедрения технологий на основе искусственного интеллекта в клиническую медицину важными объектами являются не только медицинские карты, но и инструменты, позволяющие осуществлять динамическое наблюдение за больными. Результат данного процесса – переход от бумажных носителей информации к крупным электронным базам данных для хранения и анализа больших объемов датасетов, а также создания и успешного функционирования регистров в различных областях медицины. Основой регистра является электронная база данных, которая позволяет собирать, фиксировать и анализировать информацию по определенному признаку в области биомедицинской информатики, клинических исследований, общественного здравоохранения, эпидемиологии и доказательной медицины [1]. В зависимости от признака, определяющего включение данных в регистр, выделяют регистры лекарственных средств и клинические. Клинические регистры пациентов – это организованные системы, использующие методы наблюдательных исследований для сбора и анализа унифицированных данных о группе пациентов, объединенных определенным заболеванием, нарушением, болезненным состоянием или подвергшихся определенному воздействию, которые решают научные и клинические задачи практического здравоохранения. В этом заключается прогностическое значение ведения регистров как цифровой основы для принятия эффективных врачебных решений в будущем [2].

Исторические этапы внедрения системы регистра хорошо отражены на примере системы обязательного учета и пожизненного наблюдения за онкологическими больными, существующей в Российской Федерации с 1953 г. и преобразованной в 1996 г. в Государственный раковый регистр. Самым масштабным по числу больных и подключенных пользователей среди стран Европы является Российский федеральный регистр больных сахарным диабетом (СД) [3]. Структура уровней современных регистров включает федеральные, региональные проекты, а также регистры на базах лечебно-профилактических учреждений. Самым простым вариантом сбора информации являются регистры пациентских организаций, которые содержат персональные, контактные данные, демографические характеристики и диагнозы пациентов. Среди федеральных проектов важную роль играют регистры с редкими заболеваниями, такие как регистр по орфанным патологиям и государственная программа «7 нозологий» [4, 5]. По дизайну регистры могут представлять собой проспективные наблюдательные когортные исследования, ретроспективные исследования или формироваться с учетом как новых пациентов, так и архивных материалов.

Несмотря на то что большое внимание исследователей и врачей привлекают наблюдательные исследования, в том числе и создание массивов данных с возможностью мониторирования пациентов, крупномасштабных проектов по разработке регистра таких заболеваний, как целиакия и глютен-ассоциированные заболевания – ГАЗ (аллергия на пшеницу, астма пекаря и зависимая от потребления пшеницы анафилаксия, вызванная физическими упражнениями), в настоящий момент нет, а региональные и местные внутрибольничные/внутрицентровые регистры исчисляются единицами. Примерами могут служить локальные базы данных крупных медицинских организаций, таких как ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» (г. Москва) и ФГБОУ ВО НГМУ (г. Новосибирск) [6].

Представляется, что внедрение в клиническую практику регистра больных с ГАЗ как организованной системы сбора и анализа однородных данных с использованием методов наблюдательного исследования позволит провести оценку заданных исходов в популяции с различными вариантами непереносимости глютена и не только получить новые научно-клинические представления, но и выявить факторы, определяющие улучшение прогноза заболевания [7, 8].

Все сказанное послужило поводом для формирования единого регистра ГАЗ в Северо-Западном федеральном округе РФ, позволяющего проводить масштабные исследования с сопоставлением больших массивов разносторонних данных и накопленного клинического опыта, получить новые научные фундаментальные и клинические данные и повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у данной группы пациентов.

Цель исследования – представить промежуточные результаты работы специализированного Регистра ГАЗ, созданного при Северо-Западном центре лечения ГАЗ на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова».

Материалы и методы

Первым шагом повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий пациентам с ГАЗ стало создание в ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса Северо-Западного центра лечения (СЗЦЛ) ГАЗ в октябре 2022 г. Целью создания центра являлось не только проведение лечебно-диагностической работы, но и организация мониторинга с привлечением современных цифровых технологий, а также проведение научных исследований. Второй этап включал создание при участии компании Aston Health «Регистра пациентов с диагнозом целиакия» (Регистр), который в дальнейшем расширялся и к настоящему моменту включает пациентов с различными видами непереносимости глютена. Основная цель ведения данного Регистра заключается в оптимизации и планировании медицинской помощи взрослым пациентам с ГАЗ в Северо-Западном федеральном округе России в условиях реальной клинической практики.

В период с ноября 2022 по январь 2024 г. в регистр ГАЗ включены 120 пациентов с различными гастроинтестинальными и внекишечными жалобами, клинические данные которых требовали исключения патологии, ассоциированной с непереносимостью глютена. Перед включением пациентов в Регистр оценивались результаты следующих видов обследования: серологическое исследование крови на антитела (АТ) к тканевой трансглутаминазе иммуноглобулина (Ig)А и IgG, АТ к эндомизию IgА и IgG, дезамидированным пептидам глиадина IgА и IgG, АТ к глиадину IgА и IgG, морфометрия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с оценкой по Marsh–Oberhuber, генетическое исследование на наличие генетической предрасположенности к целиакии (HLA-DQ-2/7/8). В процессе скрининга у 1/2 обследованных не выявлено критериев, удовлетворяющих требованиям Регистра, в связи с чем 19,1% пациентов направлены в центр воспалительных заболеваний кишечника, а 30,9% маршрутизированы к гастроэнтерологу по месту жительства с такими диагнозами, как синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональная диспепсия, функциональная диарея, хронический гастрит, неопределенный колит. Таким образом, на текущий момент в Регистре состоят 60 человек, имеющих критерии различных вариантов непереносимости глютена или генетический риск развития целиакии. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:1,2 (рис. 1, а). Средний возраст пациентов – 35,4 ± 12 лет (рис. 1, b).

 

Рис. 1. Распределение пациентов, включенных в Регистр: a – по полу; b – по возрасту.

Fig. 1. Distribution of patients included in the Register: a – by gender; b – by age.

 

В рамках первичного визита всем пациентам предлагалось заполнить следующие опросники для объективизации клинических данных: Hospital Anxiety and Depression Scale, краткий опросник слабости, Gastrointestinal Simptom Rating Scale, краткий опросник Всемирной организации здравоохранения для оценки качества жизни. Для возможности мониторинга приверженности и эффективности соблюдения безглютеновой диеты (БГД) проводили диетологическое консультирование с разъяснением необходимости и правил соблюдения БГД. Учитывая частые отклонения в нутритивном статусе у больных с ГАЗ, проводилась фиксация исходных антропометрических параметров (рост, масса тела, индекс массы тела – ИМТ).

Детальная оценка возрастных особенностей показала, что большую часть составляют пациенты молодого – 46 (76,7%) человек – и среднего возраста – 11 (18,3%) человек, что соответствует срокам манифестации глютеновой непереносимости взрослого типа (рис. 2). Следует отметить, что 3 (5%) человека относились к возрастной группе «Пожилой возраст» согласно классификации Всемирной организации здравоохранения.

 

Рис. 2. Распределение пациентов Регистра по возрастным группам.

Fig. 2. Distribution of Register patients by age groups.

 

Основная часть пациентов, состоящих в Регистре, являются жителями Санкт-Петербурга – 44 (73,3%) человека, Ленинградской области – 12 (20%) человек, 4 (6,7%) человека направлены из других городов РФ.

Результаты

Согласно критериям включения Регистр включает пациентов с такими диагнозами, как целиакия, нецелиакийная чувствительность к глютену (НЦЧГ), аллергия на пшеницу, генетическая предрасположенность к целиакии, нарушение толерантности к глютену неуточненное. Верификация диагноза «целиакия» проводилась по совокупности клинических, серологических, гистоморфологических и генетических критериев согласно Всероссийскому консенсусу по лечению больных целиакией 2016 г. [9].

В случае положительного эффекта от элиминационной диеты и признаков непереносимости глютена при повторном введении полноценного глютенового рациона согласно двухступенчатому протоколу, разработанному экспертами по расстройствам, связанным с глютеном (2014 г.), пациенты рассматривались как имеющие НЦЧГ [10]. Все пациенты из данной группы оказались позитивны по антителам к глиадину IgА.

Наличие у пациентов только гаплотипов DQ-2, 8, 7 без клинических признаков глютеновой толерантности и при отсутствии других маркеров целиакии расценивалось как генетическая предрасположенность к целиакии. Появление клинической симптоматики на фоне глютенсодержащего рациона в отсутствие данных, позволяющих определить конкретный вариант непереносимости глютена, расценивалось как неуточненный вариант непереносимости глютена. Такие пациенты получали рекомендации по дообследованию для проведения повторной критериальной оценки диагноза на последующих визитах в СЗЦЛ ГАЗ.

В зависимости от сроков верификации диагноза на момент постановки на учет выделены пациенты с уже установленной ранее целиакией (хроническое течение) или дебютом заболевания (рис. 3). Обращает внимание, что у 23 (37%) пациентов, направленных в центр, первичный диагноз «целиакия» изменен ввиду отсутствия критериев заболевания из-за ошибочной трактовки результатов диагностических тестов и недостаточного обследования, а у 2 пациентов непереносимость глютена и наследственная предрасположенность к целиакии исключены. Еще 20 человек из обследованных пациентов с подозрением или установленным диагнозом «целиакия» расценены как пациенты с генетической предрасположенностью к целиакии, НЦЧГ или как с неуточненной непереносимостью глютена. Важно отметить, что 7 пациентов этой группы наблюдались по поводу целиакии по месту жительства в течение нескольких лет, среди которых 4 получали строгую элиминационную диету.

 

Рис. 3. Нозологическая структура ГАЗ у пациентов, включенных в Регистр.

Fig. 3. Nosological structure of gluten-associated diseases (GAD) in patients included in the Register.

 

Известно, что клиническое течение целиакии включает в себя несколько форм заболевания в зависимости от выражености симптомов и их сочетания с лабораторно-инструментальными данными. Так, среди 34 больных целиакией из Регистра клинические проявления наблюдались у 29 (85,3%) пациентов, включая атипичный вариант – у 4 человек и типичный – у 25, латентное течение выявлено у 4 (11,8%) больных, признаки потенциальной формы определялись у 1 (2,9%) человека.

Одним из элементов функционала Регистра является составление портрета пациента с ГАЗ с учетом следующих показателей: половозрастные особенности, вариант генетической предрасположенности, антропометрические данные, кишечные и внекишечные симптомы, ассоциированные и сопутствующие заболевания. Наличие целиакии сопряжено с облигатным носительством определенных генетических маркеров – гаплотипов молекул основного комплекса гистосовместимости DQ-2, 7, 8 или их сочетанием. Однако наличие данных генотипов не ведет к 100% экспрессии признака, в связи с чем такие пациенты могут иметь клинические состояния, не связанные с непереносимостью глютена. Результаты генетического профиля отсутствовали у 17 (17%) человек, что не имело диагностической значимости. Анализ генетических особенностей остальных пациентов Регистра (43 человека) показал, что у большей части пациентов определялся гаплотип DQ-2 – 55,8% (24 человека), частота выявления DQ-8 и 7 в анализируемой выборке составила 13,95 и 9,3% (выявлены у 6 и 4 пациентов соответственно); у 13,95% (6 человек) определялось сочетание различных гаплотипов DQ-2/8 и 8 DQ-7/8, и у 7% (3 человека) генетического риска целиакии не выявлено.

Для ГАЗ характерны не только симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но и клинические проявления, обусловленные вовлечением других систем органов за счет развития дефицитных состояний вследствие системной аутоиммунной воспалительной реакции, синдрома мальабсорбции, нарушения состояния кишечного барьера. Так, частыми гастроинтестинальными симптомами у пациентов Регистра являлись абдоминальные боли – у 31 (50%) человека, проявления синдрома метеоризма – у 22 (35,5%) пациентов и хроническая диарея – у 14 (22,6%) больных, реже отмечались признаки констипации – 7 (16,1%) человек и тошноты – 2 (3,2%) пациента; рис. 4. У 16 человек гастроинтестинальные проявления отсутствовали, что, возможно, связано с инициацией или длительным соблюдением БГД.

 

Рис. 4. Структура гастроинтестинальных жалоб у пациентов, включенных в Регистр.

Fig. 4. Structure of gastrointestinal complaints in patients included in the Register.

 

Внекишечные проявления отмечались у 53 (85,5%) пациентов Регистра: преобладали кожные проявления в виде различных высыпаний, низкая масса тела или ее резкое снижение, признаки хронической усталости и немотивированной слабости – неврологические симптомы (рис. 5).

 

Рис. 5. Структура внекишечных проявлений у пациентов, включенных в Регистр.

Fig. 5. Structure of extraintestinal manifestations in patients included in the Register.

 

Анализ распределения гастроинтестинальных и внекишечных проявлений среди пациентов с различными диагнозами представлен на рис. 6, 7. Так, при целиакии имела место гастроинтестинальная симптоматика – в 70,6% и внекишечная – в 85,3% случаев, у пациентов с НЦЧГ частота данных проявлений составила 66,4 и 70% соответственно. Обращает на себя внимание, что среди пациентов с генетической предрасположенностью к целиакии у 66,4% отмечены жалобы со стороны ЖКТ, а у 91,7% – внекишечные симптомы, не имевшие прямой связи с глютеном. Все пациенты с неуточненным диагнозом отмечали гастроинтестинальные и внекишечные симптомы на фоне употребления глютена.

 

Рис. 6. Распределение пациентов Регистра в зависимости от варианта ГАЗ и наличия гастроинтестинальных жалоб.

Fig. 6. Distribution of Register patients depending on the presence of the GAD variant and the presence of gastrointestinal complaints.

 

Рис. 7. Распределение пациентов Регистра в зависимости от варианта ГАЗ и наличия внекишечных проявлений.

Fig. 7. Distribution of Registry patients depending on the type of GAD and the presence of extraintestinal manifestations.

 

На момент обращения 31 (51,7%) пациент с непереносимостью глютена, включенный в Регистр, уже соблюдал БГД более 3 мес, но при этом у 29 больных сохранялась разнообразная клиническая симптоматика, среди которых 3 (10,3%) человека имели только гастроинтестинальные симптомы, 7 (24,1%) – внекишечные, а 19 (65,5%) – их сочетание.

При оценке ИМТ у большей части пациентов – 42 (70%) – данный показатель сохранялся в пределах референсных значений от 18,5 до 25 кг/м² (среднее значение – 21,22 ± 3,9 кг/м²), в то время как у 11 (18,3%) пациентов выявлено снижение, а у 7 (11,6%) – повышение ИМТ, что указывает на наличие различных метаболических фенотипов, требующих постоянного мониторинга рациона и контроля массы тела.

Данные по сочетанным, в том числе ассоциированными с целиакией заболеваниями, представлены в табл. 1. Среди патологий, информация о связи которых с целиакией представлена в литературе, чаще всего наблюдалась лактазная недостаточность и железодефицитная анемия. Такие заболевания, как СД 1-го типа, аутоиммунный гепатит, синдром Шегрена, мозжечковая атаксия, эпилепсия, идиопатические заболевания сердца, хромосомные аномалии, связанные с целиакией, в анализируемой группе больных не выявлены.

 

Таблица 1. Частота выявления сочетанной патологии у пациентов Регистра

Table 1. Frequency of detection of concomitant pathology in patients of the Register

Заболевания, связанные с целиакией	n	Частота, %	Другое	n	Частота, %
Аутоиммунный тиреоидит	4	6,7	ГЭРБ	13	21,7
Остеопороз, остеопения	3	5	Хронический гастрит	20	33,3
Первичный билиарный холангит	1	1,7	Язвенная болезнь	4	6,7
Лактазная недостаточность	14	23,3	Функциональная диспепсия	4	6,7
Синдром Жильбера	3	5	Функциональная патология панкреатобилиарной системы (желчного пузыря и сфинктера Одди)	25	41,7
Болезнь Крона	1	1,7	НАЖБП	2	3,3
Ревматоидный артрит	1	1,7	ЖКБ	4	6,7
Недифференцированная дисплазия соединительной ткани	7	11,67	СРК	6	10
Хроническая железодефицитная анемия	10	16,7	Дивертикулярная болезнь	2	3,3
Хроническая В12-дефицитная анемия	1	1,7	Хроническая анальная трещина	2	3,3
Нарушения свертывающей системы (тромбоцитопения, гемофилия)	4	6,7	СД 2-го типа	1	1,7
Иммунодефицит неуточненный	2	3,3	Гипертоническая болезнь	4	6,7
Головные боли	1	1,7	Хроническая патология почек (пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит)	2	3,3
Артриты, неуточненные	4	6,7	Бронхиальная астма	4	6,7
Герпетиформный дерматит	1	1,7	ВСД	4	6,7
Псориаз	1	1,7	Тревожное расстройство	3	5
Экзема	1	1,7	Другие неврологические заболевания	2	3,3
Атопический дерматит	4	6,7	Эндометриоз	2	3,3
Акне	3	5	Нарушения менструального цикла	3	5

Примечание. ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени, ЖКБ – желчнокаменная болезнь, ВСД – вегетососудистая дистония.

 

В раздел «Другое» вошли различные заболевания, такие как СРК, желчнокаменная болезнь, недифференцированная дисплазия соединительной ткани и др. Наиболее частой сочетанной патологией ЖКТ у обследованной когорты являлись функциональные нарушения панкреатобилиарной системы (41,7%) и хронический гастрит (33,3%). Среди заболеваний других систем и органов следует отметить вегетососудистую дистонию, гипертоническую болезнь и бронхиальную астму, каждое из которых встречалось у 6,7% больных.

Таким образом, по предварительным результатам Северо-Западного регистра больных с ГАЗ клинический портрет пациента с непереносимостью глютена можно охарактеризовать следующим образом: пациент молодого возраста, имеющий клинические проявления в виде абдоминального болевого синдрома, метеоризма и диарейного синдрома или их сочетания, с наличием внекишечных проявлений, чаще всего в виде различных поражений кожи, снижения массы тела и признаками общей астенизации организма.

Обсуждение

Влияние глютена на организм человека в условиях повышения квоты современных глютенсодержащих продуктов в пищевом рационе является одной из актуальных практических проблем клинической медицины. Глютен относится к растительным полипептидам, и его взаимодействие с организмом человека заслуживает особого внимания в связи с ростом распространенности ГАЗ в мировой популяции [11–13].

В СЗЦЛ ГАЗ создан Регистр, на основании которого проводится проспективное наблюдение за пациентами с непереносимостью глютена и выявленными генетическими маркерами целиакии. Следует указать, что в России до настоящего времени не проводились крупные эпидемиологические исследования, посвященные целиакии, а распространенность заболевания, полученная по результатам отдельных выборок, различна и варьирует от 1:100 до 1:250 [14]. Так, в Санкт-Петербурге, по данным Санкт-Петербургского общества больных целиакией «Эмилия», к 2019 г. насчитывалось более 5 тыс. больных с диагнозом «целиакия» и столько же – с диагнозом «непереносимость глютена» (https://celiac.spb.ru/). Эпидемиологические сведения о других вариантах нарушенной толерантности к глютену ограничены, что как в России, так и в других странах связано с отсутствием единых диагностических подходов. Для построения дальнейшей дорожной карты пациента с целиакией необходимо выделение групп высокого риска заболевания и облигатный скрининг пациентов из этих групп [15, 16]. Учитывая дороговизну методологии скринингового обследования, в том числе и среди групп высокого риска целиакии, массовые скрининговые исследования в России в настоящее время остаются недоступными, хотя их проведение позволило бы выявить скрытые формы заболевания и тем самым предупредить осложненное течение целиакии. На наш взгляд, данные обстоятельства являются причиной того, что сроки верификации диагноза пролонгируются и составляют в среднем 6 лет от начала клинической симптоматики. Помимо диагностических сложностей остаются открытыми вопросы дальнейшего диспансерного наблюдения пациентов с ГАЗ, регулярности наблюдений, выбора оптимальных показателей оценки эффективности элиминационной терапии, уровня приверженности лечению, а также выявления причин недостаточного ответа на БГД [15].

Внедрение единой системы учета таких больных, предполагающее сбор информации о числе пациентов, потребности в оказании и виде медицинской помощи, позволит не только охарактеризовать пациентов с ГАЗ с клинической точки зрения, но и оказать им своевременную медицинскую помощь, психологическую поддержку, улучшить качество медицинского обеспечения и, соответственно, качество жизни пациентов данного профиля.

Заключение

ГАЗ являются одной из нерешенных клинико-диагностических проблем практической медицины. Несмотря на наличие российских и зарубежных клинических рекомендаций по диагностике и ведению больных целиакией и рядом других ГАЗ, единый подход к верификации диагноза остается не до конца отработанным и имеет значимые недостатки, что обусловлено недостаточным уровнем информированности практического звена здравоохранения и качеством проведения лабораторно-инструментального обследования. В то же время правильное выделение нозологической формы ГАЗ определяет не только строгость элиминационного протокола лечения, но и дальнейший прогноз заболевания [17–19]. Второй по важности проблемой является отсутствие адекватного диспансерного наблюдения за пациентами после инициации БГД, включающего обязательный клинический, диетологический и лабораторный контроль. Данное обстоятельство ведет к неудовлетворительной комплаентности пациентов, соблюдающих БГД (от 23 до 98%), несвоевременному выявлению метаболических, дисбиотических и психологических расстройств [15, 20, 21].

Таким образом, внедрение Северо-Западного регистра ГАЗ является перспективным инструментом для объективизации эпидемиологических показателей, оценки медико-социальных и экономических параметров, получения новых данных об этиопатогенезе и клинических особенностях заболеваний, оптимизации дорожной карты и оценки приверженности пациентов диетическим рекомендациям и терапии. Внедрение данной наблюдательной цифровой платформы позволит улучшить качество оказания медицинской помощи и качество жизни пациентов, усовершенствовать национальные клинические рекомендации и стандарты.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

作者简介

Igor Bakulin

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: kynardy@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6151-2021

д-р мед. наук, проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Elena Semenova

Mechnikov North-Western State Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: kynardy@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7606-2556

канд. мед. наук, доц. каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Elena Avalueva

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: kynardy@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6011-0998

д-р мед. наук, проф., проф. каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Anastasia Shostka

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: kynardy@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-5572-7410

врач-стажер отд-ния терапии №2

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

Anastasia Efremova

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: kynardy@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-5991-3086

ординатор каф. пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии им. С.М. Рысса

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

补充文件