Clinical features of arterial hypertension in men and women (according to the National Registry of Arterial Hypertension)

Full Text

АГ - артериальная гипертония АГТ - антигипертензивная терапия АД - артериальное давление ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда МИ - мозговой инсульт Нд - недостоверно ОКС - острый коронарный синдром ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения САД - систолическое артериальное давление ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССО - сердечно-сосудистые осложнения ТИА - транзиторная ишемическая атака ФК - функциональные классы ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания Хорошо известный принцип: «лечить не болезнь, а больного» сформулирован знаменитым врачевателем древности Гиппократом. Однако современные рекомендации, основанные на анализе больших унифицированных статистических данных, не разделяются на рекомендации отдельно для мужчин и женщин. Выбор начальной терапии, комбинаций препаратов, целевой уровень артериального давления (АД) не зависят от пола и возраста больного [1, 2]. Несмотря на то, что доля включенных в рандомизированные клинические исследования женщин составляет 44%, данные анализа в зависимости от пола опубликованы только в 24% сердечно-сосудистых исследований. Концепция «персонализированной медицины» должна быть реализована в индивидуальном подходе к больному на основании принципов доказательной медицины. Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) и смертности [3]. В мире около 54% инсультов, 47% диагнозов ишемической болезни сердца (ИБС) и 25% других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) связаны с высоким АД [4]. Распространенность кардиоваскулярных заболеваний и смертность от них у мужчин выше, чем у женщин. Целью данного исследования являлось изучение клинических характеристик больных с АГ, сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений в гендерном аспекте. Материалы и методы Проведен анализ данных медицинских карт 33 564 больных [12 141 (36,2%) мужчина и 21 423 (63,8%) женщины] в возрасте от 18 до 99 лет, вошедших в общую базу данных Национального регистра артериальной гипертонии (АГ), функционирующего с 2012 г. Проанализированы данные больных только пяти возрастных групп (25-44 года - молодые больные, 45-59 лет - больные среднего возраста, 60-74 года - пожилого возраста, 75-90 лет - старческого возраста и более 90 лет - долгожители), исключив больных с АГ в возрасте 18-25 лет, принимая во внимание низкий риск развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений АГ в этой возрастной группе. Исследование проводилось методом регистра в 22 регионах Российской Федерации на базе 53 городских поликлиник и 5 кардиологических диспансеров, подробно методика его проведения описана ранее [5]. Медицинские данные карт больных в обезличенном виде передаются по сертифицированному выделенному каналу безопасности и хранятся на сервере ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России (в соответствии с Федеральными законами от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» и №149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и защите информации»). В карту регистра АГ вносились данные анамнеза и клинико-инструментального обследования. Показатели АД, измеренные в соответствии с действующими рекомендациями, во время амбулаторного приема вносились врачами в амбулаторные карты больных. Данные анамнеза включали в себя сведения о наличии ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН), атеросклерозе периферических артерий, о перенесенном инфаркте миокарда (ИМ), перенесенном остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторной ишемической атаке (ТИА). Статистика: для анализа данных использован пакет статистических программ STATISTICA 10 в зависимости от типа распределения переменных величин, данные представлены как среднее ± стандартное отклонение (STD), или как медиана ± интерквартильный размах. Для анализа таблиц сопряженности n×m, где (n>2, m>2) применялся критерий χ² Пирсона. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Результаты и обсуждение На антигипертензивной терапии (АГТ) находились от 84,9 до 95,2% больных в различных возрастных группах. Проведенный анализ показателей АД выявил различие в 5 мм рт. ст. по уровню систолического артериального давления (САД) в группе больных среднего возраста с АГ: у мужчин (n=4892) САД - 135,0 [130, 0; 145, 0] мм рт. ст., а у женщин (n=7390) САД - 140,0 [130, 0; 150, 0] мм рт. ст. (табл. 1). Высокая представленность в базе данных «округленных» показателей АД объясняет наличие статистической значимости различий показателей АД при одинаковых округленных значениях медиан. Проведен дополнительный анализ частоты различных цифр АД при разделении по группам в 10 мм рт. ст. (табл. 2, рис. 1, 2). Проведенный анализ выявил большую частоту более низких показателей как САД, так и ДАД у мужчин c АГ (САД<145 мм рт. ст., а ДАД<95 мм рт. ст.). У женщин с АГ чаще регистрировалось САД≥45 мм рт. ст. и ДАД≥5 мм рт. ст. У мужчин с АГ уже в молодом возрасте (14,3%) имелась ИБС, что в 3,9 раза было чаще, чем у женщин с АГ этой же возрастной группы (рис. 3). В среднем возрасте этот показатель у мужчин составил 42,5%. Порог в 50% (т.е. каждый второй больной с АГ имеет и ИБС) достигнут у мужчин в возрастной группе 60-74 года, а у женщин в 75-89 лет. С возрастом частота ИБС прогрессивно увеличивалась и достигла 90,5% у мужчин и 60,3% у женщин в группе долгожителей, хотя в абсолютных цифрах эта группа была малочисленна (19 мужчин с АГ и ИБС и 41 женщина). Высокая частота ИБС у женщин с АГ отмечалась в пожилом возрасте (28,9% в группе 60-74 года) с дальнейшим постепенным увеличением. В мировом когортном исследовании INTERHEART Study, включавшем более чем 52 000 человек с ИМ, также было показано, что у женщин симптомы ИБС впервые появляются примерно на 10 лет позже, чем у мужчин, чаще всего после менопаузы. Данные регистра АГ подчеркивают необходимость более раннего начала профилактики ИБС у мужчин с АГ, начиная уже с подросткового и молодого возраста, так как повышенное АД оказывает влияние на прогрессирование атеросклеротической бляшки, а повышение пульсового давления и артериальная жесткость - на изменение коронарной перфузии. У женщин активный гормональный статус обладает протективным действием и приводит как к защите от развития ИБС, так и к «нетипичному» представлению симптомов по сравнению с классической моделью у мужчин, неправильному их распознаванию как самими больными, так и врачами (рис. 4). Наиболее часто у женщин отмечается микрососудистая и вазоспастическая стенокардия. Этим обусловлена необходимость более пристального внимания к женщинам с АГ и проведения диагностических тестов ИБС. Особенно учитывая тот факт, что доля женщин с ИБС, включенных в исследования, составляет около 30% [6], и современные клинические рекомендации по лечению ИБС преимущественно основаны на данных изучения мужской популяции. Распределение частоты функциональных классов (ФК) стенокардии (см. рис. 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5) статистически значимо различалось в группах мужчин и женщин пожилого (60-74 года) и старческого (75-89 лет) возрастов, с преобладанием более тяжелых форм стенокардии у больных мужского пола старше 75 лет. В пожилом возрасте распределение тяжести стенокардии было сопоставимо в группах мужчин и женщин, в группе мужчин старческого возраста отмечалось увеличение представленности IV ФК стенокардии приблизительно на 10% за счет уменьшения I ФК по сравнению со структурой тяжести стенокардии у женщин той же возрастной категории. Анализ сердечно-сосудистых заболеваний у больных АГ показал, что частота перенесенного ИМ кардинально различалась между мужчинами и женщинами (рис. 5). Статистически значимыми были различия во всех возрастных группах, кроме долгожителей. У мужчин молодого возраста с АГ частота ИМ уже в молодом возрасте была в 14,5 раза выше, чем у женщин, и составляла 9,3% у мужчин и 0,6% у женщин. После 45 лет в группе мужчин почти каждый четвертый больной с АГ имел в анамнезе ИМ: в группе среднего возраста частота перенесенного ИМ выросла в 2,6 раза и достигала 24,6%, что в 7 раз выше, чем у женщин в этой же возрастной группе - 3,5%. В пожилом возрасте разница частоты перенесенного ИМ между мужчинами и женщинами сократилась еще больше и составила 3,7 раза (26,3% мужчины и 7,0% женщины). В старческом возрасте 23,4% мужчин и 9,4% женщин с АГ перенесли ИМ, т.е. риск развития ИМ у мужчин оставался более высоким (в 2,4 раза выше) по сравнению с женщинами с АГ. Куполообразная форма кривой перенесенного ИМ у мужчин может свидетельствовать о меньшей продолжительности жизни и высоком уровне смертности у мужчин. По данным мета-анализа, острый коронарный синдром (ОКС) до 60-летнего возраста встречается в 3-4 раза чаще у мужчин с АГ по сравнению с женщинами с АГ [7]. После 75 лет, по данным V. Regitz-Zagrosek и соавт., женщины представляют большую часть больных, перенесших ОКС. При проведении анализа данных регистра АГ у женщин после 60 лет не отмечалось настолько выраженного увеличения частоты постановки диагноза ИМ, что, возможно, связано со сложностями постановки диагноза, перенесенного ИМ у женщин. Особенности клинической картины ИБС у женщин приводят к тому, что и анализы для определения тропонинов, и инструментальные исследования, такие как коронароангиография, у женщин проводятся реже. В возрасте 45-65 лет у женщин преобладает функциональная ИБС, микрососудистое поражение при ИБС, меньшая обструкция коронарных артерий по сравнению с мужчинами; развитие ОКС типа II, связанного с развитием коронарного спазма, коронарной эмболией, анемией, аритмиями, гипертензией или гипотензией (см. рис. 4). Все вышеописанное акцентирует внимание на необходимости использования принципов доказательной медицины и клинических рекомендаций у женщин наравне с мужчинами и повышения осведомленности о гендерных особенностях сердечно-сосудистого риска у женщин и мужчин пожилого и старческого возраста [8]. Более чем в 2,4 раза повышение частоты атеросклеротического поражения периферических артерий наблюдается уже в молодом возрасте у мужчин с АГ, которое подтверждает то, что мужской пол является независимым фактором риска развития ССО (рис. 6). Так, в молодом возрасте атеросклеротическое поражение присутствует у 0,9% женщин и у 2,2% мужчин. В среднем возрасте разница между мужчинами и женщинами достигает максимума в 3,6 раза и составляет 2 и 7,2% соответственно. В пожилом и старческом возрасте она постепенно сокращается, оставаясь выше у мужчин в 2 раза (5,4 и 10,9%) и в 1,4 раза (8,75 и 11,9%) соответственно. Одним из наиболее грозных ССО является развитие ХСН, которая затрагивает до 10% пожилых людей, в абсолютном количестве больше женщин, чем мужчин [9]. Проведенный анализ показал, что каждый второй больной с АГ имел диагноз ХСН в группе мужчин в пожилом возрасте (60-74 года), в группе женщин - в старческом возрасте (75-89 лет; рис. 7). Кривая частоты заболеваемости ХСН у мужчин практически полностью повторяла график заболеваемости ИБС у мужчин с АГ. У женщин с АГ частота заболеваемости ИБС и ХСН совпала только в старческом возрасте. В молодом возрасте у женщин с повышенным АД ХСН регистрировалась в 2,5 раза чаще, чем ИБС, в среднем возрасте - в 1,7 раза, в пожилом возрасте - в 1,3 раза чаще. Распределение тяжести ФК ХСН среди мужчин и женщин с АГ характеризовалось более тяжелыми формами у мужчин и постепенным увеличением их представленности с возрастом (рис. 8.1, 8.2, 8.3, 8.4, 8.5). В большинстве проведенных международных исследований развитие ХСН отмечалось у женщин позже, чем у мужчин, причина развития ХСН была реже связана с ишемией, что согласуется с данными регистра АГ [10]. Этиологически ХСН у мужчин чаще, чем у женщин, обусловлена перенесенным ИМ. Клинические рекомендации по лечению и диагностике ХСН не различаются у мужчин и женщин, однако для постановки диагноза ХСН у женщин реже используются объективные тесты, включая эхокардиографию [11]. По данным исследований, число женщин с ХСН и сохранной фракцией выброса больше, чем количество мужчин, а ХСН со сниженной фракцией выброса затрагивает больше мужчин [12]. Данные особенности необходимо учитывать при анализе полученных результатов и информировать врачей первичного звена с целью улучшения качества оказания медицинской помощи. ОНМК является ведущей причиной смерти, инвалидности и развития деменции. При лечении больных с АГ и ОНМК необходимо учитывать тип перенесенного нарушения и остроту процесса. Повышенное АД является независимым фактором развития ОНМК для людей всех этнических групп вне зависимости от пола и возраста [13]. По данным регистра АГ, более высокая заболеваемость ОНМК ишемического генеза (инфаркта мозга) отмечена в мужской популяции (рис. 9). Статистически достоверной является разница между группами мужчин и женщин с АГ среднего и пожилого возраста. Так, в возрасте 44-59 лет и в возрасте 60-74 года среди больных с АГ мозговой инфаркт мужчины переносят в 1,7 раза чаще, чем женщины. Заболеваемость увеличивается в зависимости от возраста. В группе больных мужского пола она составила 0,9% в молодом возрасте с достижением максимума в пожилом (5,8%), далее отмечалось некоторое снижение в старческом возрасте. В группе мужчин-долгожителей с АГ случаи мозгового инфаркта не зафиксированы. Полученные результаты говорят как о малочисленности данной группы, так и о трудностях получения истинных данных по распространенности заболевания, в частности, из-за сложности посещения поликлиник. Показатель заболеваемости ОНМК ишемического генеза у женщин составляет 0,5% в группе молодого возраста и возрастает до 4,4% в пожилом возрасте и в группе долгожителей. По данным анализа частоты развития ОНМК геморрагического типа, статистически значимой разницы между мужчинами и женщинами выявлено не было, одинаковые максимальные цифры составили 0,3% у мужчин и женщин в возрасте 75-80 лет. Диагноз «инсульт мозга неуточненной этиологии» превалировал у мужчин. У мужчин среднего и пожилого возраста он отмечался в 3-4 раза чаще, в старческом возрасте - в 2 раза чаще, чем у женщин с АГ соответствующих возрастных групп (рис. 10). В процентном выражении показатели составили от 0,1 до 1,6% у мужчин и от 0,2 до 0,8% у женщин. Среди долгожителей 0% мужчин и 2,9% женщин имели диагноз неуточненного инсульта мозга. По данным статистики перенесенных ОНМК в мире, отмечается схожая с данными национального регистра АГ тенденция. В обзоре литературы 2008 г. M.J. Reeves и соавт. описали большую частоту ОНМК у женщин [14]. Анализ данных регистра АГ показал, что частота перенесенного ОНМК у мужчин выше. Это согласуется с международными данными, полученными после 2013 г., что указывает на изменение гендерного распределения инсультов в мире [15]. Поскольку АГ является важнейшим фактором риска развития фатальных инсультов, в рамках Федеральной целевой программы и основной деятельности медицинских и научных организаций с организационно-методическим руководством Российского кардиологического научно-производственного комплекса как головного учреждения по профилю «Кардиология» в 2002-2012 гг. была внедрена Федеральная целевая программа по профилактике и лечению артериальной гипертензии в России. Анализ динамики смертности населения от ОНМК за это время показал снижение на 114,8 тыс. случаев начиная с 2004 г. [16]. Для обозначения нейропсихологических и неврологических симптомов в поликлинических учреждениях остается популярным диагноз дисциркуляторной энцефалопатии, несмотря на то, что в современной международной классификации болезней (МКБ-10) термин «дисциркуляторная энцефалопатия» не упоминается [17]. В рубрике «Цереброваскулярные болезни» можно найти заболевания, которые будут близки по клинико-патогенетическим характеристикам: I67.2 - церебральный атеросклероз, I67.3 - прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера), I67.4 - гипертензивная энцефалопатия и т.д. Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии достаточно распространен и у мужчин (от 1,4 до 23,8%), и у женщин (от 2,5 до 25%), со статистически значимым преобладанием женщин в среднем и пожилом возрасте (рис. 11). Расслаивающая аневризма аорты - редко встречающееся осложнение с высоким риском летального исхода, поражающее преимущественно мужчин (рис. 12). Расслаивающая аневризма аорты в 8-10 раз чаще выявлялась у мужчин, чем у женщин (пик заболеваемости приходился на старческий возраст). Заключение В исследуемой выборке мужской пол является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и цереброваскулярных осложнений у больных с АГ. У мужчин с АГ чаще выявлялись: атеросклеротическое поражение периферических артерий, ИБС, ХСН, расслаивающая аневризма аорты. ИМ развивался у мужчин уже в молодом возрасте, и его частота была в 14,5 раза выше, чем у женщин. Эти данные подчеркивают необходимость начала проведения профилактических мероприятий, коррекции факторов риска у мужчин с повышенным АД начиная с юношеского возраста. ОНМК чаще развивается у мужчин с АГ, чем у женщин, что подтверждает роль мужского пола как фактора риска ОНМК. Таким образом, исследование подтвердило роль мужского пола как фактора риска развития ССО у больных с АГ при сопоставимых цифрах АД у мужчин и женщин. Выявленные гендерные особенности необходимо учитывать при проведении диагностики больных с АГ. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I E Chazova

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

A V Aksenova

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: aksenovaannav@gmail.com
Moscow, Russia

E V Oschepkova

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Moscow, Russia

References

Supplementary files