CHANGES IN RHEOLOGICAL BLOOD PROPERTIES IN PATIENTS WITH LUPUS NEPHRITIS AND IGA-NEPHROPATHY

全文:

Нарушение процессов микроциркуляции вносит существенный вклад в развитие и прогрессирование заболеваний почек иммуновоспалительного характера. Изменения процессов агрегации-дезагрегации и деформации эритроцитов могут способствовать повреждению и отслойке сосудистого эндотелия с последующим развитием капиллярно-трофической недостаточности, усугубляющей имеющиеся нарушения, и приводить к прогрессированию ишемии и фиброза органов [1]. При системной красной волчанке (СКВ) эти изменения наиболее демонстративны в период ее максимальной активности — развитии волчаночного нефрита (ВН) [2—4]. Значимые сдвиги гемореологических показателей также отмечены при хронических гломерулонефритах, протекающих с нефротическим синдромом (НС) [5, 6]. При этом причину увеличения основного реологического параметра вязкости крови в основном объясняли белковой дискразией, характерной и для НС, и для СКВ (в первую очередь гиперфибриногенемия) [4, 7, 8]. Вместе с тем было обращено внимание, что у больных ВН гемореологические нарушения — повышенная вязкость крови, увеличение степени агреги-руемости эритроцитов — связаны с выраженностью гематурии [3, 4]. Для уточнения вклада изменения реологических параметров крови в развитие гематурии представляется актуальным сравнить основные гемореологические параметры у больных ВН и у больных IgA-нефропатией (IgA-H), в клинической картине которой доминирует гематурия, а развитие НС крайне редко [9]. Цель исследования — сравнить изменения гемо-реологических параметров больных ВН и IgA-H. Материалы и методы В исследование включили 97 больных, наблюдавшихся в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е. М. Тареева. Обследование проводили после подписания больным информированного согласия. Среди обследованных было 73 (50 женщин и 23 мужчины в возрасте от 25 до 49 лет) больных ВН и 24 больных с IgA-H (13 женщин и 11 мужчин, в возрасте от 19 до 37 лет). В контрольную группу вошло 24 практически здоровых добровольца, сопоставимых с больными по полу и возрасту. Больные ВН, согласно клинической классификации И. Е. Та-реевой [10], были распределены в 3 группы: 6 — с активным ВН с нефротическим синдромом (аВН-НС), 38 — с активным ВН с мочевым синдромом (аВН-МС) и 29 — неактивным ВН (нВН). Больных быстропрогрессирующим ВН в исследовании не было. У больных аВН-НС наряду с протеинурией (ПУ) нефротического уровня (8,4 ± 3,4 г/сут) отмечали снижение уровня сывороточных белков (альбумин 28,65 ± 2,2 г/л, общий белок 51,5 ± 4,3 г/л). Гематурия (ГУ) в анализе по Нечипоренко составила 24 550 ± 7250 в 1 мл, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) от 46 до 18 мл/мин отмечено у 3 больных. Артериальное давление (АД) у всех было повышено от 140/90 до 180/110 мм рт. ст. У всех больных имелись признаки иммунологической активности заболевания: у 4 концентрация антител (АТ) к ДНК составила 119,33 ± 44,28 МЕ/мл, у 2 выявлен положительный антинуклеарный фактор ^НФ), у 3 — циркулирующий волчаночный антикоагулянт (ВА). Средний уровень IgG составил 1118 ± 280,4 мг/дл, IgA — 302 ± 78,3 мг/дл. Анемию диагностировали у 4 больных (гематокрит — Ht 0,32 ± 0,05, гемоглобин — Hb 110 ± 4 г/л). В группе больных аВН-МС ГУ сочеталась с ПУ субнефро-тического уровня (1,03 ± 0,8 г/сут). У 9 больных отмечена выраженная ГУ — от 43 750 до 62 000 в 1 мл в анализе по Нечипоренко, у 13 — от 20 650 до 35 800 в 1 мл, у 16 — 14 600 ± 1600 в 1 мл. Белковые показатели крови (альбумин 38,6 ± 5,32 г/л, общий белок 62,6 ± 4,5 г/л), уровень креатинина (1,09 ± 0,47 мг/дл) не превышал нормы. Снижение СКФ отмечено от 76 до 36 мл/мин у 15 больных, артериальная гипертония (140/90 до 156/100 мм рт. ст.) — у 16%. Признаки иммунологической активности отмечались у всех больных (у 32 — Ат к ДНК 78 ± 36 МЕ/мл, у 4 — положительный АНФ, у 5 выявлен циркулирующий ВА). Средний уровень IgG составил 1308 ± 417,3 мг/дл, IgA — 305,7 ± 151,4 мг/дл. В данной группе признаки анемии не выявлены. В группе больных нВН ПУ составила менее 1 г/сут (0,123 ± 0,600 г/сут) при соответственно сохранном уровне сывороточных белков. ГУ в данной группе отсутствовала. Средний уровень IgA достигал 311 ± 113 мг/дл, IgG — 1541 ± 461 мг/дл. У 2 больных зарегистрировали повышение уровня креатинина до 1,81 мг/дл, у 14 — снижение СКФ от 76 до 58 мл/мин. АД сохранялось на уровне от 130/80 до 146/96 мм рт. ст. Ht и Hb были в пределах нормы. У больных IgA-H диагноз установлен на основании клинических признаков после тщательного исключения урологических причин ГУ. Признаки НС у обследованных больных не выявлены (общий белок сыворотки крови 66,9 ± 6,37 г/л, альбумин 41,7 ± 4,97 г/л), ведущим клиническим проявлением была выраженная ГУ (51 000 ± 45 400 в 1 мл); у одного больного — изолированная, у остальных — в сочетании с ПУ (1,08 ± 0,98 г/сут): у 2 больных ПУ нефротического уровня (3,7 ± 0,5 г/сут), у 9 — субнефротического (1,67 ± 0,63 г/сут), менее 1 г/сут — у 12. У 45% больных отметили эпизоды синфарингитной макрогематурии. Средний уровень IgA составил 349,37 ± 113,70 мг/дл. Изменения реологических свойств крови при волчаночном нефрите и IgA-нефропатии У 23,3% больных выявлено повышение АД от 140/90 до 160/100 мм рт. ст. У 7 больных зарегистрировали увеличение уровня креатинина сыворотки крови (от 1,4 до 3,4 мг/дл) и снижение СКФ (от 78 до 19 мл/мин). Исследование реологических показателей проводили в образцах венозной крови, полученной натощак из v. mediana cubiti. У всех больных контролировали Ht и при температуре 25oC в автоматическом коаксиально-цилиндрическом лазерном агрегометре-деформометре LADE ("РеоМедЛаб", Россия) измеряли параметры, характеризующие кинетику спонтанной агрегации эритроцитов, их дезагрегации в сдвиговом потоке (путем регистрации обратного светорассеяния), деформируемость (методом эктацито-метрии) [11, 12]. Во всех образцах крови контролировали форму эритроцитов под микроскопом при увеличении 40. Процессы агрегации — дезагрегации эритроцитов характеризовали следующими показателями: Т1 — параметр, отражающий время образования "монетных столбиков"; кТ — параметр, характеризующий скорость агрегации в целом; А — характерный размер АЭ; I2 5 — доля агрегатов, распадающихся при минимальной скорости сдвига (2,5 с—1); ß — параметр, характеризующий гидродинамическую прочность основной массы АЭ [13]. Деформационные свойства эритроцитов изучали методом эктацитометрии и характеризовали с помощь индекса деформируемости эритроцитов (IDmax) при максимальной скорости сдвига (2100 с—1) и tg а — интенсивностью деформации эритроцита в условиях пошагового увеличивающейся скорости сдвига (от 3 до 1300 с—1) [11]. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы SPSS 17. Характер распределения данных оценивали с помощью теста Шапиро—Уилка и в соответствии с результатом в дальнейшем использовали критерии для нормально распределенных данных или непараметрические критерии. Достоверность различия средних значений была определена путем дисперсионного анализа (односторонний ANOVA с дальнейшим множественным сравнением с помощью критерия Шеффе) или с использованием непараметрического критерия Крускала—Уоллиса. Корреляционный анализ был осуществлен с использованием статистики Спирмена. Выводы полагали значимыми при допустимой вероятности ошибки менее 0,05. Данные представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение (SD). Результаты При изучении гемореологических показателей у больных как ВН, так и ^А-Н выявлено ускоренное образование АЭ повышенной прочности по сравнению с контрольной группой. Изменений структуры эритроцитов при микроскопии не обнаружено. Степень нарушений процессов агрегации дезагрегации эритроцитов зависела от клинического варианта болезни (табл. 1). У всех больных ВН и IgA-Н были значимо ускорены образование "монетных столбиков" — первого 16п 14 12108 -64 2 H 0 Таблица 1 Сравнительная характеристика параметров агрегации-дезагрегации эритроцитов Состояние Т1 с кТ, усл. ед. А, усл. ед. W % ß, с—1 Норма 10,5 ± 3,4 0,23 ± 0,12 107 ± 25,9 —23,0 ± 11,8 23,2 ± 8,2 аВН-НС 5,0 ± 1,4*** 0,53 ± 0,13* 110,6 ± 35,1 —8,0 ± 7,0 34,95 ± 12,5 аВН-МС 7,4 ± 2,5*** 0,45 ± 0,22* 124,4 ± 46,1** —18,6 ± 11,0 28,9 ± 9,9 нВН 7,2 ± 2,5*** 0,44 ± 0,16* 106,8 ± 24,7**, л —22,0 ± 12,0 27,9 ± 9,6 IgA-Н 6,5 ± 2,3*** 0,31 ± 0,1* 136,8 ± 45,2** —21,3 ± 13,0 32,3 ± 13,0 Примечание. * — p < 0,05 по сравнению с нормой; ** — p < 0,02 по сравнению с IgA-Н; *** — p < 0,01 по сравнению с нормой; л — p < 0,02 по сравнению с IgA-Н. этапа сборки агрегатов (Т в норме 10,5 ± 3,4 с, при аВН-НС — 5,0 ± 1,37 с, при аВН-МС — 7,4 ± 2,5 с, при нВН — 7,2 ± 2,5 с, при IgA-Н — 6,5 ± 2,3 с) и агрегация эритроцитов в целом (кТ, в норме 0,23 ± 0,12 усл. ед., при аВН-НС — 0,53 ± 0,13 усл. ед., при аВН-МС — 0,45 ± 0,22 усл. ед., при нВН — 0,44 ± 0,16 усл. ед., при IgA-Н — 0,31 ± 0,1 усл. ед.) (рис. 1). Характерные размеры АЭ (А; норма 107 ± 25,9 усл. ед.) оказались максимальными у больных IgA-Н (136,8 ± 45,2 усл. ед.), далее по по мере убывания аВН-МС (124,4 ± 46,1 усл. ед.) и аВН-НС (110,6 ± 35.1 усл. ед.), а при нВН размеры агрегатов (106,8 ± 24,7 усл. ед.) не отличались от нормы (рис. 2). Тенденция к увеличению прочности АЭ (ß; в норме 23.2 ± 8,2 с 1, при аВН-НС — 34,95 ± 12,5 с—1, при аВН МС — 28,9 ± 9,9 с 1, при нВН — 27,9 ± 9,6 с—1, при IgA-Н — 32,3 ± 13 с 1) отмечена практически у всех больных и значимо не различалась в разных группах. Способность эритроцитов к деформации в потоке (tg а) ухудшалась у всех больных по сравнению с нормой (tg а = 0,08 ± 0,09) (табл. 2). Наибольшие изменения отмечены у больных аВН-МС (0,056 ± 0,02) и нВН (0,068 ± 0,02), а у больных аВН-НС и ^А-Н показатели деформации не отличались от нормы (0,077 ± 0,003 и 0,075 ± 0,02 соответственно). У всех больных ВН выявлена прямая корреляция между степенью агрегации эритроцитов (параметр А) и выраженностью гематурии (р = 0,29; р < 0,01), причем эта связь сохранялась и у больных при ПУ менее 0,5 г/сут (р = 0,47; p < 0,018). При аВН низкая концентрация альбумина коррелировала с ускоренным образованием "монетных столбиков" (р = 0,42; p < 0,014) и проявилась взаимосвязь между размером АЭ и концентрацией фибриногена (р = 0,50; p < 0,018). Таблица 2 Сравнительная характеристика деформационных свойств эритроцитов X Норма аВН-НС аВН-МС нВН Состояние ID tg а у Норма 0,41 ± 0,07 0,08 ± 0,09 ш аВН-НС 0,39 ± 0,03 0,077 ± ,003# it аВН-МС 0,38 ± 0,06 0,056 ± 0,02#, *, А, л * нВН 0,41 ± 0,06 0,068 ± 0,02А дА-Н ' ^ 0,40 ± 0,05 0,075 ± 0,02** Рис. 1. Характерное время агрегации эритроцитов (Т^. * — p < 0,05 по сравнению с нормой. Примечание. # — p < 0,01 по сравнению с нормой; * — p < 0,05, ** — p < 0,01 по сравнению аВН-НС; А — p < 0,01 по сравнению с нВН; Л — p < 0,01 по сравнению IgA-Н. — 43 — Т. Н. Краснова и соавт. 200 150 - «3 Ф с; о 100 - > < 50- *.д X I Норма аВН-НС аВН-МС нВН IgA-H Рис. 2. Характерный размер АЭ (А). * — p < 0,02 по сравнению с нормой; А—p < 0,02 по сравнению с IgA-H. У больных нВН существовала связь между прочностью АЭ (ß) и концентрацией IgA (р = 0,49; p < 0,007), а у больных с активными формами ВН наиболее сильная связь отмечена между концентрацией IgG и характерным размером АЭ (для аВН МС р = 0,45;p < 0,012; для аВН НС р = 0,90;p < 0,006). У больных с серологическими признаками активности (АТ к ДНК, АНФ, ВА) прогрессивно уменьшалось время агрегации эритроцитов Т1 (р = — 0,48; p < 0,001) и увеличивалась гидродинамическая прочность как наиболее крупных агрегатов (I ; р = 0,34; p < 0,03), так и основной их массы (ß; р = 0,32;p < 0,013). В группе IgA-H корреляция выявлена между уровнем IgA и прочностью АЭ (ß; р = 0,54; p < 0,01) и между снижением СКФ и ухудшением деформируемости эритроцитов (tg а; р = 0,43;p < 0,03). Обсуждение Результаты проведенного исследования продемонстрировали ухудшение реологических свойств крови у больных как ВН, так и IgA-H. Для всех больных были характерны ускорение и усиление процессов агрегации, выражавшихся в увеличении характерных размеров АЭ и их прочности. Ухудшение деформируемости эритроцитов позволяет предположить, что усиление их агрегации зависит не в последнюю очередь от изменений самих эритроцитов, что отражает некоторые общие закономерности патогенеза как СКВ, так и IgA-H. Известно, что при СКВ рецепторы мембраны эритроцитов имеют высокое сродство с такими активными компонентами иммунных реакций, как иммуноглобулины всех классов (А, М, G), фракции С3 комплемента и др. [9, 10]. В основе IgA-H лежит нарушение процесса гликозилирования IgA, что приводит к образованию иммунных комплексов (IgA— IgA1, IgA1—IgG), имеющих также высокое сродство к рецепторам эритроцитов. Возможно, именно связанный с рецепторами мембраны эритроцитов аномальный IgA и его иммунные комплексы не только и не столько изменяют характеристики жесткости мембраны, сколько способствуют образованию более крупных АЭ при IgA-H, чем при аВН. Не исключено, что изменение реологических параметров крови может быть одним из важных признаков системного повреждения эритроцитов при IgA-H и является дополнительным механизмом ГУ, скорее всего, обусловленным высокой концентрацией ано мального IgA [9]. Косвенным доказательством этого служит выявленная связь у больных нВН между высокой концентрацией IgA и усилением агрегации. При этом в данной группе больных СКВ не было других маркеров активности болезни, очевидно, играющих более важную роль в патогенезе ВН [10]. В исследованной группе IgA-H не было больных с НС, что исключало влияние на текучесть крови ги-поальбуминемии и гиперфибриногенемии. У больных с аВН-НС эти параметры могут влиять на агре-гационные свойства крови [1, 3]. Таким образом, проведенное исследование позволяет оценить ГУ как важный маркер активности при ВН и постоянный клинический маркер IgA-H, реализуемый отчасти через нарушение реологических свойств крови. Дополнительным свидетельством важности этого механизма для прогрессирования болезни служит выявленная корреляция между степенью деформируемости мембран эритроцитов и снижением СКФ. Заключение Усиление агрегации эритроцитов и ухудшение их деформационных свойств выявлены и у больных ВН, и у больных IgA-H. Степень агрегации эритроцитов при аВН зависит от степени активности заболевания. Гематурия при аВН является важным маркером активности болезни и сопряжена с увеличением характерного размера АЭ.

作者简介

T Krasnova

M.V. Lomonosov Moscow State University

Email: krasnovamgu@yandex.ru
Chair of Internal Medicine of the Fundamental Medicine Department

O Georginova

M.V. Lomonosov Moscow State University

Chair of Internal Medicine of the Fundamental Medicine Department

S Rykova

M.V. Lomonosov Moscow State University

Chair of Internal Medicine of the Fundamental Medicine Department

I Sokolova

Mechanics Institute, M.V. Lomonosov Moscow State University

Biomechanics Laboratory

N Mukhin

M.V. Lomonosov Moscow State University

Chair of Internal Medicine of the Fundamental Medicine Department

参考

补充文件