ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ВОЛЧАНОЧНЫМ НЕФРИТОМ И IGA-НЕФРОПАТИЕЙ

Полный текст

Нарушение процессов микроциркуляции вносит существенный вклад в развитие и прогрессирование заболеваний почек иммуновоспалительного характера. Изменения процессов агрегации-дезагрегации и деформации эритроцитов могут способствовать повреждению и отслойке сосудистого эндотелия с последующим развитием капиллярно-трофической недостаточности, усугубляющей имеющиеся нарушения, и приводить к прогрессированию ишемии и фиброза органов [1]. При системной красной волчанке (СКВ) эти изменения наиболее демонстративны в период ее максимальной активности — развитии волчаночного нефрита (ВН) [2—4]. Значимые сдвиги гемореологических показателей также отмечены при хронических гломерулонефритах, протекающих с нефротическим синдромом (НС) [5, 6]. При этом причину увеличения основного реологического параметра вязкости крови в основном объясняли белковой дискразией, характерной и для НС, и для СКВ (в первую очередь гиперфибриногенемия) [4, 7, 8]. Вместе с тем было обращено внимание, что у больных ВН гемореологические нарушения — повышенная вязкость крови, увеличение степени агреги-руемости эритроцитов — связаны с выраженностью гематурии [3, 4]. Для уточнения вклада изменения реологических параметров крови в развитие гематурии представляется актуальным сравнить основные гемореологические параметры у больных ВН и у больных IgA-нефропатией (IgA-H), в клинической картине которой доминирует гематурия, а развитие НС крайне редко [9]. Цель исследования — сравнить изменения гемо-реологических параметров больных ВН и IgA-H. Материалы и методы В исследование включили 97 больных, наблюдавшихся в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е. М. Тареева. Обследование проводили после подписания больным информированного согласия. Среди обследованных было 73 (50 женщин и 23 мужчины в возрасте от 25 до 49 лет) больных ВН и 24 больных с IgA-H (13 женщин и 11 мужчин, в возрасте от 19 до 37 лет). В контрольную группу вошло 24 практически здоровых добровольца, сопоставимых с больными по полу и возрасту. Больные ВН, согласно клинической классификации И. Е. Та-реевой [10], были распределены в 3 группы: 6 — с активным ВН с нефротическим синдромом (аВН-НС), 38 — с активным ВН с мочевым синдромом (аВН-МС) и 29 — неактивным ВН (нВН). Больных быстропрогрессирующим ВН в исследовании не было. У больных аВН-НС наряду с протеинурией (ПУ) нефротического уровня (8,4 ± 3,4 г/сут) отмечали снижение уровня сывороточных белков (альбумин 28,65 ± 2,2 г/л, общий белок 51,5 ± 4,3 г/л). Гематурия (ГУ) в анализе по Нечипоренко составила 24 550 ± 7250 в 1 мл, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) от 46 до 18 мл/мин отмечено у 3 больных. Артериальное давление (АД) у всех было повышено от 140/90 до 180/110 мм рт. ст. У всех больных имелись признаки иммунологической активности заболевания: у 4 концентрация антител (АТ) к ДНК составила 119,33 ± 44,28 МЕ/мл, у 2 выявлен положительный антинуклеарный фактор ^НФ), у 3 — циркулирующий волчаночный антикоагулянт (ВА). Средний уровень IgG составил 1118 ± 280,4 мг/дл, IgA — 302 ± 78,3 мг/дл. Анемию диагностировали у 4 больных (гематокрит — Ht 0,32 ± 0,05, гемоглобин — Hb 110 ± 4 г/л). В группе больных аВН-МС ГУ сочеталась с ПУ субнефро-тического уровня (1,03 ± 0,8 г/сут). У 9 больных отмечена выраженная ГУ — от 43 750 до 62 000 в 1 мл в анализе по Нечипоренко, у 13 — от 20 650 до 35 800 в 1 мл, у 16 — 14 600 ± 1600 в 1 мл. Белковые показатели крови (альбумин 38,6 ± 5,32 г/л, общий белок 62,6 ± 4,5 г/л), уровень креатинина (1,09 ± 0,47 мг/дл) не превышал нормы. Снижение СКФ отмечено от 76 до 36 мл/мин у 15 больных, артериальная гипертония (140/90 до 156/100 мм рт. ст.) — у 16%. Признаки иммунологической активности отмечались у всех больных (у 32 — Ат к ДНК 78 ± 36 МЕ/мл, у 4 — положительный АНФ, у 5 выявлен циркулирующий ВА). Средний уровень IgG составил 1308 ± 417,3 мг/дл, IgA — 305,7 ± 151,4 мг/дл. В данной группе признаки анемии не выявлены. В группе больных нВН ПУ составила менее 1 г/сут (0,123 ± 0,600 г/сут) при соответственно сохранном уровне сывороточных белков. ГУ в данной группе отсутствовала. Средний уровень IgA достигал 311 ± 113 мг/дл, IgG — 1541 ± 461 мг/дл. У 2 больных зарегистрировали повышение уровня креатинина до 1,81 мг/дл, у 14 — снижение СКФ от 76 до 58 мл/мин. АД сохранялось на уровне от 130/80 до 146/96 мм рт. ст. Ht и Hb были в пределах нормы. У больных IgA-H диагноз установлен на основании клинических признаков после тщательного исключения урологических причин ГУ. Признаки НС у обследованных больных не выявлены (общий белок сыворотки крови 66,9 ± 6,37 г/л, альбумин 41,7 ± 4,97 г/л), ведущим клиническим проявлением была выраженная ГУ (51 000 ± 45 400 в 1 мл); у одного больного — изолированная, у остальных — в сочетании с ПУ (1,08 ± 0,98 г/сут): у 2 больных ПУ нефротического уровня (3,7 ± 0,5 г/сут), у 9 — субнефротического (1,67 ± 0,63 г/сут), менее 1 г/сут — у 12. У 45% больных отметили эпизоды синфарингитной макрогематурии. Средний уровень IgA составил 349,37 ± 113,70 мг/дл. Изменения реологических свойств крови при волчаночном нефрите и IgA-нефропатии У 23,3% больных выявлено повышение АД от 140/90 до 160/100 мм рт. ст. У 7 больных зарегистрировали увеличение уровня креатинина сыворотки крови (от 1,4 до 3,4 мг/дл) и снижение СКФ (от 78 до 19 мл/мин). Исследование реологических показателей проводили в образцах венозной крови, полученной натощак из v. mediana cubiti. У всех больных контролировали Ht и при температуре 25oC в автоматическом коаксиально-цилиндрическом лазерном агрегометре-деформометре LADE ("РеоМедЛаб", Россия) измеряли параметры, характеризующие кинетику спонтанной агрегации эритроцитов, их дезагрегации в сдвиговом потоке (путем регистрации обратного светорассеяния), деформируемость (методом эктацито-метрии) [11, 12]. Во всех образцах крови контролировали форму эритроцитов под микроскопом при увеличении 40. Процессы агрегации — дезагрегации эритроцитов характеризовали следующими показателями: Т1 — параметр, отражающий время образования "монетных столбиков"; кТ — параметр, характеризующий скорость агрегации в целом; А — характерный размер АЭ; I2 5 — доля агрегатов, распадающихся при минимальной скорости сдвига (2,5 с—1); ß — параметр, характеризующий гидродинамическую прочность основной массы АЭ [13]. Деформационные свойства эритроцитов изучали методом эктацитометрии и характеризовали с помощь индекса деформируемости эритроцитов (IDmax) при максимальной скорости сдвига (2100 с—1) и tg а — интенсивностью деформации эритроцита в условиях пошагового увеличивающейся скорости сдвига (от 3 до 1300 с—1) [11]. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы SPSS 17. Характер распределения данных оценивали с помощью теста Шапиро—Уилка и в соответствии с результатом в дальнейшем использовали критерии для нормально распределенных данных или непараметрические критерии. Достоверность различия средних значений была определена путем дисперсионного анализа (односторонний ANOVA с дальнейшим множественным сравнением с помощью критерия Шеффе) или с использованием непараметрического критерия Крускала—Уоллиса. Корреляционный анализ был осуществлен с использованием статистики Спирмена. Выводы полагали значимыми при допустимой вероятности ошибки менее 0,05. Данные представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение (SD). Результаты При изучении гемореологических показателей у больных как ВН, так и ^А-Н выявлено ускоренное образование АЭ повышенной прочности по сравнению с контрольной группой. Изменений структуры эритроцитов при микроскопии не обнаружено. Степень нарушений процессов агрегации дезагрегации эритроцитов зависела от клинического варианта болезни (табл. 1). У всех больных ВН и IgA-Н были значимо ускорены образование "монетных столбиков" — первого 16п 14 12108 -64 2 H 0 Таблица 1 Сравнительная характеристика параметров агрегации-дезагрегации эритроцитов Состояние Т1 с кТ, усл. ед. А, усл. ед. W % ß, с—1 Норма 10,5 ± 3,4 0,23 ± 0,12 107 ± 25,9 —23,0 ± 11,8 23,2 ± 8,2 аВН-НС 5,0 ± 1,4*** 0,53 ± 0,13* 110,6 ± 35,1 —8,0 ± 7,0 34,95 ± 12,5 аВН-МС 7,4 ± 2,5*** 0,45 ± 0,22* 124,4 ± 46,1** —18,6 ± 11,0 28,9 ± 9,9 нВН 7,2 ± 2,5*** 0,44 ± 0,16* 106,8 ± 24,7**, л —22,0 ± 12,0 27,9 ± 9,6 IgA-Н 6,5 ± 2,3*** 0,31 ± 0,1* 136,8 ± 45,2** —21,3 ± 13,0 32,3 ± 13,0 Примечание. * — p < 0,05 по сравнению с нормой; ** — p < 0,02 по сравнению с IgA-Н; *** — p < 0,01 по сравнению с нормой; л — p < 0,02 по сравнению с IgA-Н. этапа сборки агрегатов (Т в норме 10,5 ± 3,4 с, при аВН-НС — 5,0 ± 1,37 с, при аВН-МС — 7,4 ± 2,5 с, при нВН — 7,2 ± 2,5 с, при IgA-Н — 6,5 ± 2,3 с) и агрегация эритроцитов в целом (кТ, в норме 0,23 ± 0,12 усл. ед., при аВН-НС — 0,53 ± 0,13 усл. ед., при аВН-МС — 0,45 ± 0,22 усл. ед., при нВН — 0,44 ± 0,16 усл. ед., при IgA-Н — 0,31 ± 0,1 усл. ед.) (рис. 1). Характерные размеры АЭ (А; норма 107 ± 25,9 усл. ед.) оказались максимальными у больных IgA-Н (136,8 ± 45,2 усл. ед.), далее по по мере убывания аВН-МС (124,4 ± 46,1 усл. ед.) и аВН-НС (110,6 ± 35.1 усл. ед.), а при нВН размеры агрегатов (106,8 ± 24,7 усл. ед.) не отличались от нормы (рис. 2). Тенденция к увеличению прочности АЭ (ß; в норме 23.2 ± 8,2 с 1, при аВН-НС — 34,95 ± 12,5 с—1, при аВН МС — 28,9 ± 9,9 с 1, при нВН — 27,9 ± 9,6 с—1, при IgA-Н — 32,3 ± 13 с 1) отмечена практически у всех больных и значимо не различалась в разных группах. Способность эритроцитов к деформации в потоке (tg а) ухудшалась у всех больных по сравнению с нормой (tg а = 0,08 ± 0,09) (табл. 2). Наибольшие изменения отмечены у больных аВН-МС (0,056 ± 0,02) и нВН (0,068 ± 0,02), а у больных аВН-НС и ^А-Н показатели деформации не отличались от нормы (0,077 ± 0,003 и 0,075 ± 0,02 соответственно). У всех больных ВН выявлена прямая корреляция между степенью агрегации эритроцитов (параметр А) и выраженностью гематурии (р = 0,29; р < 0,01), причем эта связь сохранялась и у больных при ПУ менее 0,5 г/сут (р = 0,47; p < 0,018). При аВН низкая концентрация альбумина коррелировала с ускоренным образованием "монетных столбиков" (р = 0,42; p < 0,014) и проявилась взаимосвязь между размером АЭ и концентрацией фибриногена (р = 0,50; p < 0,018). Таблица 2 Сравнительная характеристика деформационных свойств эритроцитов X Норма аВН-НС аВН-МС нВН Состояние ID tg а у Норма 0,41 ± 0,07 0,08 ± 0,09 ш аВН-НС 0,39 ± 0,03 0,077 ± ,003# it аВН-МС 0,38 ± 0,06 0,056 ± 0,02#, *, А, л * нВН 0,41 ± 0,06 0,068 ± 0,02А дА-Н ' ^ 0,40 ± 0,05 0,075 ± 0,02** Рис. 1. Характерное время агрегации эритроцитов (Т^. * — p < 0,05 по сравнению с нормой. Примечание. # — p < 0,01 по сравнению с нормой; * — p < 0,05, ** — p < 0,01 по сравнению аВН-НС; А — p < 0,01 по сравнению с нВН; Л — p < 0,01 по сравнению IgA-Н. — 43 — Т. Н. Краснова и соавт. 200 150 - «3 Ф с; о 100 - > < 50- *.д X I Норма аВН-НС аВН-МС нВН IgA-H Рис. 2. Характерный размер АЭ (А). * — p < 0,02 по сравнению с нормой; А—p < 0,02 по сравнению с IgA-H. У больных нВН существовала связь между прочностью АЭ (ß) и концентрацией IgA (р = 0,49; p < 0,007), а у больных с активными формами ВН наиболее сильная связь отмечена между концентрацией IgG и характерным размером АЭ (для аВН МС р = 0,45;p < 0,012; для аВН НС р = 0,90;p < 0,006). У больных с серологическими признаками активности (АТ к ДНК, АНФ, ВА) прогрессивно уменьшалось время агрегации эритроцитов Т1 (р = — 0,48; p < 0,001) и увеличивалась гидродинамическая прочность как наиболее крупных агрегатов (I ; р = 0,34; p < 0,03), так и основной их массы (ß; р = 0,32;p < 0,013). В группе IgA-H корреляция выявлена между уровнем IgA и прочностью АЭ (ß; р = 0,54; p < 0,01) и между снижением СКФ и ухудшением деформируемости эритроцитов (tg а; р = 0,43;p < 0,03). Обсуждение Результаты проведенного исследования продемонстрировали ухудшение реологических свойств крови у больных как ВН, так и IgA-H. Для всех больных были характерны ускорение и усиление процессов агрегации, выражавшихся в увеличении характерных размеров АЭ и их прочности. Ухудшение деформируемости эритроцитов позволяет предположить, что усиление их агрегации зависит не в последнюю очередь от изменений самих эритроцитов, что отражает некоторые общие закономерности патогенеза как СКВ, так и IgA-H. Известно, что при СКВ рецепторы мембраны эритроцитов имеют высокое сродство с такими активными компонентами иммунных реакций, как иммуноглобулины всех классов (А, М, G), фракции С3 комплемента и др. [9, 10]. В основе IgA-H лежит нарушение процесса гликозилирования IgA, что приводит к образованию иммунных комплексов (IgA— IgA1, IgA1—IgG), имеющих также высокое сродство к рецепторам эритроцитов. Возможно, именно связанный с рецепторами мембраны эритроцитов аномальный IgA и его иммунные комплексы не только и не столько изменяют характеристики жесткости мембраны, сколько способствуют образованию более крупных АЭ при IgA-H, чем при аВН. Не исключено, что изменение реологических параметров крови может быть одним из важных признаков системного повреждения эритроцитов при IgA-H и является дополнительным механизмом ГУ, скорее всего, обусловленным высокой концентрацией ано мального IgA [9]. Косвенным доказательством этого служит выявленная связь у больных нВН между высокой концентрацией IgA и усилением агрегации. При этом в данной группе больных СКВ не было других маркеров активности болезни, очевидно, играющих более важную роль в патогенезе ВН [10]. В исследованной группе IgA-H не было больных с НС, что исключало влияние на текучесть крови ги-поальбуминемии и гиперфибриногенемии. У больных с аВН-НС эти параметры могут влиять на агре-гационные свойства крови [1, 3]. Таким образом, проведенное исследование позволяет оценить ГУ как важный маркер активности при ВН и постоянный клинический маркер IgA-H, реализуемый отчасти через нарушение реологических свойств крови. Дополнительным свидетельством важности этого механизма для прогрессирования болезни служит выявленная корреляция между степенью деформируемости мембран эритроцитов и снижением СКФ. Заключение Усиление агрегации эритроцитов и ухудшение их деформационных свойств выявлены и у больных ВН, и у больных IgA-H. Степень агрегации эритроцитов при аВН зависит от степени активности заболевания. Гематурия при аВН является важным маркером активности болезни и сопряжена с увеличением характерного размера АЭ.

Об авторах

Татьяна Николаевна Краснова

МГУ им. М. В. Ломоносова

Email: krasnovamgu@yandex.ru
канд. мед. наук, доц. каф. внутренних болезней фак. фундаментальной медицины

Ольга Анатольевна Георгинова

МГУ им. М. В. Ломоносова

аспирант каф. внутренних болезней фак. фундаментальной медицины

Софья Юрьевна Рыкова

МГУ им. М. В. Ломоносова

клинический ординатор каф. внутренних болезней фак. фундаментальной медицины

Ирина Анатольевна Соколова

Институт механики МГУ им. М. В. Ломоносова

д-р биол. наук, вед. науч. сотр. лаб. биомеханики

Николай Алексеевич Мухин

МГУ им. М. В. Ломоносова

д-р мед. наук, проф., акад. РАМН и РАН, зав. каф. внутренних болезней фак. фундаментальной медицины

Список литературы

Дополнительные файлы