Том 93, № 9 (2021)

В статье суммированы наиболее важные аспекты современного лечения пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ): указаны цели терапии, рассматриваются вопросы стратификации риска прогрессирования ЛАГ/летальности; показаны место комбинированной специфической терапии и стратегии переключения, а также новые перспективные подходы к терапии; представлены особенности течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 у этой категории больных.

Диагностика резистентной артериальной гипертонии (РАГ) позволяет выделить отдельную группу больных, у которых необходимо использование специальных диагностических методов и подходов к лечению. Устранение обратимых факторов, приводящих к развитию РАГ, таких как неприверженность терапии, неоптимально подобранная терапия, вторичные формы артериальной гипертонии, приводит к улучшению прогноза больного. Большинство лиц с РАГ следует обследовать для исключения первичного альдостеронизма, стеноза почечной артерии, хронической болезни почек и обструктивного апноэ во сне. Алгоритм обследования больных, рекомендации по изменению образа жизни и поэтапный план терапии позволяют улучшить контроль уровня артериального давления. Желательно использование максимально упрощенной схемы лечения и комбинированных препаратов длительного действия. Отдельной категории больных целесообразно выполнение радиочастотной денервации почечных артерий.

Цель. Изучить взаимосвязи толщины эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ), показателей обмена глюкозы/инсулина, высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ), адипокинов крови c выраженностью коронарного атеросклероза у пациентов с ишемической болезнью сердца в зависимости от наличия сахарного диабета 2-го типа (СД 2); установить значимые маркеры тяжести коронарного атеросклероза у пациентов с заболеванием.

Материалы и методы. Включили 106 пациентов с ишемической болезнью сердца (м/ж – 64/42, 60,9±6,8 года), из них 35 – с СД 2 (1-я группа) и 71 – без заболевания (2-я группа). Оценивали выраженность коронарного атеросклероза по данным ангиографии с расчетом GS, измеряли тЭЖТ с помощью эхокардиографии, определяли содержание в крови показателей глюкозы/инсулина, липидных фракций, вчСРБ и адипокинов. Пациенты не имели различий по основным клиническим показателям, включая индекс GS.

Результаты. В 1-й группе медианы тЭЖТ были выше, чем во 2-й, – 5,1 мм против 4,4 мм, содержание адипонектина ниже – 6,55 мкг/мл против 7,71 мкг/мл. В 1-й группе установлена линейная регрессия индекса массы тела и уровня резистина на тЭЖТ, во 2-й при тЭЖТ<6 мм – ее линейный рост с увеличением окружности талии. В 1-й группе линейная регрессия тЭЖТ на GS получена при тЭЖТ<8 мм, на весь диапазон GS она установлена для холестерина липопротеинов высокой плотности и вчСРБ.

Заключение. Объективизированы различия механизмов накопления и биологического функционирования эпикардиальной и абдоминальной жировой ткани в зависимости от наличия или отсутствия диабетического статуса. В таких условиях для пациентов с СД 2 характерны выраженное накопление эпикардиальной жировой ткани, снижение уровня адипонектина крови. Независимыми маркерами тяжести коронарного атеросклероза у пациентов с заболеванием являются сниженное содержание в крови холестерина липопротеинов высокой плотности и повышенный уровень вчСРБ, но не тЭЖТ.

Цель. Оценить динамику нарушений ритма сердца на фоне модуляции сердечной сократимости (МСС) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и различными формами фибрилляции предсердий (ФП) по данным суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ).

Материалы и методы. У 100 пациентов с ХСН и ФП до имплантации устройства МСС и через 12 мес наблюдения проводились следующие исследования: 12-канальная ЭКГ с оценкой ширины комплекса QRS, трансторакальная эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ. Все пациенты до операции получали длительную оптимальную медикаментозную терапию ХСН.

Результаты. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии влияния МСС на развитие и прогрессирование желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с ХСН и ФП в течение года наблюдения, как экстрасистол, так и тахиаритмий независимо от этиологии и фракции выброса левого желудочка (менее 35 или более 35%), снижение частоты возникновения пароксизмов ФП у пациентов с ХСН на фоне лечения. Данные результаты обусловлены обратным ремоделированием миокарда левого желудочка под воздействием МСС-устройства.

Заключение. Применение МСС у пациентов с ХСН и ФП является безопасным методом терапии, не индуцирующим нарушения ритма сердца, в том числе желудочковую экстрасистолию. Для оценки данных результатов требуется проведение крупномасштабных сравнительных исследований.

Цель. Изучить особенности демографических и клинических данных, показателей функционального и гемодинамического статусов, профиля сопутствующей патологии, данных инструментального обследования пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ); проанализировать особенности специфической и поддерживающей терапии по данным Российского национального регистра.

Материалы и методы. За период 2012–2020 гг. в многоцентровое проспективное исследование в 15 экспертных центрах Российской Федерации (www.medibase.pro) включены 404 пациента в возрасте старше 18 лет с впервые верифицированным диагнозом ХТЭЛГ. Диагноз у всех больных устанавливался в соответствии с современными рекомендациями по диагностике и лечению легочной гипертензии. Все больные внесены в российский регистр пациентов с легочной артериальной гипертензией и ХТЭЛГ (NCT03707561). У 154 пациентов с неоперабельной ХТЭЛГ проведен дополнительный анализ специфической и поддерживающей терапии.

Результаты. В исследование включены 404 пациента: 55,6% женщин и 44,3% мужчин. Средний возраст пациентов на момент включения в регистр составил 58,6 [48,6; 69,3] года, медиана длительности заболевания составила 2,4 года (от 0,1 до 2,9 года). Всего 79,1% пациентов имели III и IV функциональный класс (Всемирная организация здравоохранения) на момент постановки диагноза и 44,1% – признаки хронической сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения. Наиболее частой сопутствующей патологией явились артериальная гипертония (39,1%), эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта (16,1%), фибрилляция предсердий (13,8%), ожирение (13,1%). Дистанция в тесте 6-минутой ходьбы составила 337,2 [250; 422] м, одышка по шкале Борга – 4,1 [3,0; 5,0] балла. При катетеризации правых отделов сердца среднее давление в легочной артерии – 51,1±14,04 мм рт. ст., сердечный выброс – 3,5±0,98 л/мин, сердечный индекс – 2,0±0,48 л/мин/м2, легочное сосудистое сопротивление – 2008±528 дин×с/см5.

Заключение. По данным Российского регистра пациенты с неоперабельной формой ХТЭЛГ имели картину прекапиллярной легочной гипертензии с тяжелым исходным функциональным классом в сочетании с частой сопутствующей патологией (артериальная гипертония, эрозивно-язвенное поражение желудка/двенадцатиперстной кишки, фибрилляция предсердий, ожирение, хроническая сердечная недостаточность). Всего 66% больных неоперабельной ХТЭЛГ получали специфическую терапию.

В настоящее время в мире наблюдается постоянный рост числа лиц с ожирением. Как показано во Фремингемском исследовании, ожирение является фактором риска многих сердечно-сосудистых заболеваний. Влияние ожирения на сердце проявляется в виде его ремоделирования, воздействия на энергетический метаболизм, а также в виде инфильтрации липидами миокарда и увеличения накопления жировой ткани в околосердечной сумке. Ремоделирование сердца в первую очередь происходит за счет утолщения стенок левого желудочка (ЛЖ) и увеличения массы миокарда ЛЖ. Нарушение систолической функции сердца реже наблюдается у лиц с ожирением по сравнению с диастолической дисфункцией. Однако современные методы (тканевой допплер, визуализация деформации миокарда – strain imaging) выявляют субклиническое снижение систолической функции у лиц с ожирением. Окончательно неизвестно, ассоциируется ли ожирение с систолической дисфункцией независимо от других факторов риска. В качестве иллюстрации мы приводим пример, когда ожирение и сопутствующая патология (артериальная гипертония, сахарный диабет, для которых характерно развитие нарушений диастолической функции) привели к развитию систолической дисфункции со снижением фракции выброса ЛЖ до 35% (жировая кардиопатия), что иллюстрирует потенциальную опасность развития выраженной систолической сердечной недостаточности вследствие как изолированного ожирения, так и комбинации его с сопутствующими заболеваниями.

В последние годы отмечается увеличение числа больных артериальной гипертензией, одним из вариантов которой является рефрактерная артериальная гипертензия. Этот неблагоприятный клинический вариант течения артериальной гипертензии в связи с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений беспокоит клиницистов, осознающих необходимость лучшего контроля артериального давления. Представленный клинический случай демонстрирует успешное комбинированное лечение рефрактерной гипертензии с использованием антигипертензивной терапии и ренальной денервации.

Представлен обзор современных сведений о патогенезе COVID-19 и органоспецифических поражениях, развивающихся при этом заболевании. Подробно отражены данные о воспалении и его биохимических маркерах, об особенностях коагулопатии, поражении эндотелия и микротромбозах. Особое внимание уделяется роли рецепторов ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа и трансмембранной сериновой протеазы 2-го типа в развитии органоспецифических поражений при COVID-19. Детально рассмотрен патогенез поражения сердечно-сосудистой системы с представлением данных зарубежной литературы об изменениях миокарда и авторских результатов трансторакального эхокардиографического исследования у больных, перенесших COVID-19.

После рассмотрения современных определений и классификации легочной гипертензии (ЛГ), ассоциированной с врожденными пороками сердца (ВПС), на основе анализа 59 клинических исследований (из них 14 – рандомизированные контролируемые исследования) зарегистрированных в Российской Федерации препаратов приводится доказательная база терапии ЛГ у взрослых с ВПС. Наличие рандомизированного контролируемого исследования бозентана BREATHE-5 и неконтролируемых исследований других препаратов стало основанием для более высокого класса и уровня доказательности бозентана (IB) по сравнению с другими препаратами (IIaС) при синдроме Эйзенменгера в действующих Европейских (ERS/ESC 2015) и обновленных Российских (2020 г.) рекомендациях по ЛГ. Согласно обновленным Европейским (ESC 2020) рекомендациям по ВПС у взрослых «пациентам с синдромом Эйзенменгера и сниженной переносимостью физической нагрузки (дистанция теста 6-минутной ходьбы <450 м) показана монотерапия антагонистами рецепторов эндотелина, а при отсутствии эффективности – комбинированная терапия (IIaB)», «пациентам низкого и промежуточного риска с корригированными простыми ВПС и прекапиллярной ЛГ рекомендуется пероральная начальная или последовательная комбинированная терапия, пациентов же высокого риска следует лечить начальной комбинацией, включающей парентеральные простаноиды (IA)», и «антагонисты рецепторов эндотелина и ингибиторы фосфодиэстеразы 5 могут быть рассмотрены у отдельных пациентов после операции Фонтена с повышенным давлением в легочной артерии/легочным сосудистым сопротивлением при отсутствии повышения конечного диастолического давления системного желудочка (IIbC)». Лишь 3 (бозентан, мацитентан и селексипаг) из 7 зарегистрированных в РФ специфических легочных вазодилататоров имеют показания «легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с ВПС и синдромом Эйзенменгера», или «легочная артериальная гипертензия, ассоциированная с корригированными простыми ВПС», в инструкциях по применению.

Данные зарубежных и российских исследований свидетельствуют о более высокой смертности пациентов с сопутствующими сердечно- сосудистыми заболеваниями вследствие новой коронавирусной инфекции COVID-19. Доказано, что артериальная гипертензия как один из значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний связана с более тяжелым прогнозом COVID-19. В статье представлены результаты современных исследований и крупных метаанализов о необходимости и безопасности применения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с артериальной гипертензией и COVID-19. Приведены данные, свидетельствующие о том, что патогенетически оправданной рациональной комбинацией является сочетание ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и тиазидоподобного диуретика. Данная комбинация препаратов реализует различные пути снижения артериального давления посредством уменьшения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которое достигается применением ИАПФ, и натриуреза за счет диуретиков. В качестве примера рассматривается высокоэффективная фиксированная комбинация препаратов, характеризующаяся хорошей переносимостью, которая состоит из ИАПФ лизиноприла и тиазидоподобного диуретика индапамида пролонгированного действия. Авторами высказано мнение, что назначение фиксированного комбинированного препарата Диротон® Плюс (компания «Гедеон Рихтер») будет способствовать эффективному контролю уровня артериального давления и органопротекции в условиях повышения тромбогенного и прооксидативного потенциала, свойственного COVID-19 как в острой стадии, так и в рамках постковидного синдрома.

В статье изложена история открытия явлений фибрилляции и дефибрилляции, основные этапы становления концепции дефибрилляции. Описаны различия механизмов действия дефибрилляторов разных типов. Обсуждены современные тенденции и перспективные технологии, касающиеся дефибрилляторов.