Том 88, № 7 (2016)

Резюме Цель исследования - проанализировать общеизвестные факторы риска - ФР (возраст, иммунофенотип, исходный лейкоцитоз, повышенная активность лактатдегидрогеназы - ЛДГ, время достижения полной ремиссии, группа риска, цитогенетические аномалии) у больных острыми лимфобластными лейкозами (ОЛЛ) при использовании протокола ОЛЛ-2009. Материалы и методы. В протокол включили 298 больных Ph-негативным ОЛЛ в возрасте от 15 до 55 лет, медиана 28 лет, 137 женщин (среди них 13 беременных) и 161 мужчина. У 6 фенотип неизвестен. У 3 (1%) установлен бифенотипический вариант. У 182 (62,4%) пациентов определен В-клеточный (у 51 ранний пре-В ОЛЛ, у 92 common-ОЛЛ, у 39 пре-В ОЛЛ) и у 107 (36,6%) Т-клеточный вариант ОЛЛ (у 56 ранний Т-ОЛЛ, у 41 тимический Т-ОЛЛ, у 10 зрелый Т-ОЛЛ). К группе высокого риска на основании исходных клинико-лабораторных параметров (лейкоцитоз для В-ОЛЛ 30·109/л и более, для Т-ОЛЛ 100·109/л и более, фенотип В-I для В-ОЛЛ, фенотип Т-I-II-IV для Т-ОЛЛ, активность ЛДГ более чем в 2 раза выше нормы, наличие транслокации t(4;11)) отнесено большинство больных с В-ОЛЛ (n=110, 72,8%) и с Т-ОЛЛ (n=76, 76%). У 35 пациентов с Т-ОЛЛ осуществлена аутологичная трансплантация костного мозга (ТКМ). Аллогенная ТКМ (алло-ТКМ) выполнена лишь 18 (7%) из 258 больных, переживших индукционную фазу. Результаты. Пятилетняя общая выживаемость для всех больных, включенных в исследование, составила 59%, безрецидивная - 65%, что достоверно отличается у больных с В-ОЛЛ и Т-ОЛЛ: общая 53,3 и 67,5% (р=0,1), безрецидивная 56 и 79% (р=0,005) соответственно. Многофакторный анализ, выполненный с включением общеизвестных ФР, продемонстрировал, что для Т-ОЛЛ общеизвестные ФР не имели независимой прогностической значимости, а для В-ОЛЛ выделялся как значимый только возраст больного (р=0,013). Заключение. Снижение химиотерапевтической нагрузки и малое число алло-ТКМ не влияли на общие положительные результаты лечения взрослых больных ОЛЛ, при соблюдении принципа непрерывности цитостатического воздействия и сохранении общей дозы цитостатической нагрузки. Результаты российского исследования ставят под сомнение необходимость использования у взрослых больных ОЛЛ очень интенсивных курсов консолидации и выполнения большого количества алло-ТКМ.

Резюме Цель исследования. Изучение статуса метилирования генов SOX7, p15INK4b и антагонистов сигнального пути Wnt у больных острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) для оценки сопряженности частоты аберрантного метилирования (АМ) с морфологическим вариантом и характером хромосомных аберраций, а также влияния статуса метилирования на выживаемость больных. Материалы и методы. Проанализированы данные 57 больных ОМЛ в возрасте от 20 до 79 лет. Статус метилирования генов изучали посредством метилспецифической полимеразной цепной реакции. Результаты. Признаки АМ≥1 генов выявлены у 52 (91,2%) из 57 больных. Наиболее частой находкой было АМ 2 или 3 генов одновременно: у 29,8 и 21,1% больных соответственно. Одновременное метилирование 3-5 генов оказалось более частой находкой у больных ОМЛ с миелодисплазией - у 7 (70%) из 10. Доля больных с метилированием 5 генов значительно выше в группе с комплексным кариотипом: 50% против 8,3% среди других больных (отношение шансов 11,0 при 95% доверительном интервале от 2,0 до 61,6; p=0,01). Не выявлено различий по медиане общей и безрецидивной выживаемости у больных с нормальным кариотипом и без мутаций генов FLT3 и NPM, получавших стандартную индукционную терапию в зависимости от числа генов с АМ. Заключение. АМ генов p15INK4b, SOX7 и антагонистов сигнального пути Wnt обнаруживается у большинства больных ОМЛ, что позволяет рекомендовать гипометилирующие препараты для лечения больных, которым по разным причинам не может быть назначена интенсивная цитостатическая терапия. Обнаружение у большинства пациентов с ОМЛ с миелодисплазией или комплексным кариотипом значительного числа генов с аберрантным статусом метилирования служит основанием для инициации исследований по оценке эффективности комбинации 5-азацитидина с цитостатиками.

Резюме Цель исследования. Оценка отдаленной миелотоксичности (МТ) высокодозной химиотерапии (ХТ) по модифицированной программе NHL-BFM-90 у взрослых больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ). Материалы и методы. Проанализированы результаты комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования, в том числе цитологического, гистологического и стандартного цитогенетического исследования костного мозга (КМ) 40 больных ДBККЛ, которым проведена высокодозная ХТ по программе mNHL-BFM-90 в ГНЦ МЗ РФ в период с 2002 по 2009 г., из них 20 мужчин, 20 женщин, медиана возраста 57 лет. Группу сравнения составили 19 пациентов, которым проведена ХТ по программе СНОР/R-СНОР-21 в ГНЦ МЗ РФ в тот же период, из них 8 мужчин и 11 женщин, медиана возраста 70 лет. Медиана срока наблюдения после окончания лечения 6 лет. Анализировали результаты исследования КМ до начала химиотерапии и через 5-10 лет после окончания лечения в полной ремиссии заболевания. При цитологическом и гистологическом исследовании определяли клеточность, величину эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, их соотношение, наличие признаков дисплазии, диспластические изменения стромы. Выполняли стандартное цитогенетическое исследование КМ с целью выявления кариологических нарушений. В качестве отдаленной МТ учитывали только изменения миелопоэза, которые впервые выявлены через 5-10 лет после окончания ХТ. Случаи с исходно присутствующими и сохранившимися после ХТ изменениями миелопоэза, а также с исходно присутствующими и отсутствующими после ХТ не учитывали. Результаты. Цитопенические синдромы (без признаков дисплазии ростков миелопоэза и потребности в заместительных трансфузиях компонентов крови) выявлены у 52% больных группы высокодозной ХТ, 46% случаев из них составила тромбоцитопения. Из признаков отдаленной МТ в группе больных после высокодозной ХТ по программе mNHL-BFM-90 в отдаленном периоде наблюдений выявлены гипоклеточность КМ у 15 (38%) больных, сужение эритроидного и мегакариоцитарного ростков у 13 (33%) и 19 (48%) больных соответственно, выраженные вторичные изменения стромы у 17 (43%). Стандартное цитогенетическое исследование КМ выполнено первым 6 больным, у всех определялся нормальный кариотип, в связи с чем дальнейшее исследование КМ прекращено. Заключение. Отдаленная МТ высокодозной программы mNHL-BFM-90 статистически значимо превышает токсичность стандартной терапии СНОР/R-СНОР-21. Однако признаков миелодиспластических синдромов, а также цитопении, требующей трансфузий компонентов крови, ни у одного пациента не отмечено.

Резюме Цель исследования. Клинически охарактеризовать пациентов с диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ) с моноклональной секрецией иммуноглобулинов и оценить эффективность интенсифицированной терапии по программе mNHL-BFM-90 или R-DA-EPOCH/R-HMA у пациентов с Ig-секретирующей ДВККЛ. Материалы и методы. Представлено клиническое исследование, в котором среди 93 пациентов с впервые установленным диагнозом ДВККЛ у 21 (22,6%) обнаружена моноклональная секреция иммуноглобулинов. Результаты. Показано, что для Ig-секретирующих ДВККЛ характерны вовлечение костного мозга (p<0,001), а также генерализованная форма поражения (стадия 4 по Ann Arbor) и высокий риск согласно международному прогностическому индексу (p=0,001 и p=0,026 соответственно). По данным анализа общей и «бессобытийной» выживаемости, пациенты с Ig-секретирующими ДВККЛ имеют неблагоприятный прогноз по сравнению с пациентами с Ig-несекретирующими ДВККЛ с факторами неблагоприятного прогноза даже при выполнении интенсифицированных программ терапии, а именно mNHL-BFM-90 или R-DA-EPOCH/R-HMA. Заключение. Показана высокая ассоциация моноклональной секреции парапротеинов с вовлечением КМ при ДВККЛ (p<0,001). Интенсифицированная терапия по программам mNHL-BFM-90 и R-DA-EPOCH/R-HMA, в том числе с включением аутоТСКК, также не во всех случаях позволяет достичь стойких длительных ремиссий у пациентов с Ig-секретирующей ДВККЛ.

Резюме Цель исследования. Выделить неблагоприятные прогностические факторы развития перианальной инфекции (ПИ) у больных гемобластозами, определить эффективную тактику профилактических и лечебных мероприятий. Материалы и методы. В проспективное исследование включили 72 больных гемобластозами (37 мужчин и 35 женщин, медиана возраста 47 лет), течение заболевания которых осложнилось развитием одной из следующих форм ПИ: абсцесс, инфильтрат, множественные язвы. С целью выявления факторов риска развития ПИ исследовали различные клинико-лабораторные характеристики пациентов. Для регистрации ПИ как источника сепсиса оценивали видовое соответствие микроорганизмов, выделенных из анального канала и крови в момент развития ПИ. Тактику лечения определяли в зависимости от клинической формы ПИ. Результаты. Острые миелоидные лейкозы у 30 (41,7%) больных и лимфомы у 22 (30,6%) явились наиболее частыми фоновыми заболеваниями. В период проведения индукционных курсов химиотерапии инфицирование перианальной клетчатки происходило в 2 раза чаще (66%), чем суммарно в дебюте гемобластоза (13%) и после достижения ремиссии (в периоды консолидации и поддерживающей терапии) (21%; точный критерий Фишера; р=0,01). ПИ при агранулоцитозе встречалась более чем в 2 раза чаще, чем в его отсутствие: 69,4% против 30,6% (р=0,01), и явилась причиной сепсиса у 9 (18%) из 50 больных. Основным источником инфицирования перианальной клетчатки у больных с гранулоцитопенией служили анальные трещины, свищи, язвы анального канала - 44 (88%) из 50 случаев. При ПИ в виде абсцесса количество лейкоцитов было в среднем в 5 раз больше (р=0,01), чем при ПИ в виде инфильтрата (или множественных язв): 6,6·109/л против 1,2·109 г/л. Формирование абсцесса наблюдалось у 16 (22,2%) пациентов и явилось показанием к оперативному дренированию. Развитие воспалительного инфильтрата отмечено у 48 (66,7%) больных, множественные язвы у 8 (11,1%); в этой группе парентеральная антибактериальная терапия оказалась эффективной у 36 (78,3%) больных. По поводу анальных трещин и свищей в межкурсовых промежутках прооперированы 29 пациентов. После продолжения химиотерапии рецидивы ПИ отмечены у 4 (9,1%) пациентов. У оперированных больных по сравнению с больными, получившими консервативное лечение, риск развития осложнений, связанных с патологией перианальной области, при продолжении химиотерапии был статистически значимо ниже в 5 раза (отношение рисков 0,2 при 95% доверительном интервале от 0,1 до 0,5; р=0,04, критерий Кохрана-Мантеля). Заключение. Индукционные курсы химиотерапии, состояние гранулоцитопении и наличие источников инфицирования в анальном канале в виде анальной трещины, изъязвления кожи или свища следует считать независимыми статистически значимыми прогностическими факторами риска развития ПИ. Количество гранулоцитов определяет форму воспаления, течение инфекции и возможность развития сепсиса. Эффективная профилактика, включающая хирургическое лечение заболеваний анального канала, снижает риск развития септических осложнений и количество рецидивов парапроктита, способствуя проведению запланированной программы химиотерапии у больных гемобластозами.

Резюме Цель исследования. Изучение характера боли при гемофилической артропатии, способов ее преодоления, используемых пациентами с гемофилией. Материалы и методы. Проведено проспективное, многоцентровое, одномоментное исследование, в ходе которого опрошены 136 пациентов, страдающих гемофилией А или В. Анкетирование включало 32 пункта, в том числе вопросы по медикаментозному и немедикаментозному лечению боли, по оценке тяжести боли и ее влиянию на повседневную жизнь (BPI), а также по выявлению невропатического компонента боли (PainDetect). Результаты. Острую боль, связанную с кровоизлияниями в крупные суставы, испытывают 75% (n=83) больных гемофилией; 39% (n=44) страдают от хронической боли, которая длится более полугода, 33% больных гемофилией оценили среднюю боль, которую они испытывали за последние 24 ч, как тяжелую (более 5-8 из 10 баллов). При этом только 32% опрошенных указали, что ощущали промежутки времени без боли за последние сутки; 75% больных гемофилией отмечают ограничение повседневной активности; 74% больных гемофилией сообщили, что частично или полностью теряют работоспособность, когда возникает боль; 77% опрошенных указали, что, испытывая боль, отмечают большие трудности при ходьбе у 55% больных гемофилией наблюдаются нарушения сна из-за боли. При возникновении острой боли только 81% (n=91) респондентов вводят препарат фактора VIII или IX, 37% опрошенных применяют наркотические анальгетики, 51% - различные нестероидные противовоспалительные препараты, 13% - парацетамол. Некоторые пациенты указали, что для облегчения боли употребляют алкоголь и наркотические запрещенные препараты. Обращает внимание очень частый прием обезболивающих среди больных гемофилией: 60% опрошенных используют анальгетики каждый месяц, из них 49% каждую неделю, 11% каждый день. Большинство - 74% (n=83) отметили, что лечением боли (назначением препаратов) занимались самостоятельно; 44% (n=49) заявили, что недовольны результатами лечения боли. На вопрос: «Насколько боль способен «снять» используемый Вами анальгетик?», лишь 10% (n=12) ответили, что полностью; 26% (n=31) сообщили, что боль не уменьшается даже наполовину. Проведенное исследование показало, что у пациентов с гемофилией очень распространен невропатический компонент боли (31%). Заключение. Боль у пациентов с гемофилией является серьезной проблемой, негативно влияющей на качество жизни, в том числе работоспособность. Профилактика и лечение боли у пациентов с гемофилией должна включать следующие направления: организация образовательных мероприятий и служб боли, адекватное лечение острой боли, выявление и профилактика невропатического компонента боли.

Аннотация Миелопролиферативное заболевание, ассоциированное с реаранжировкой гена FGFR1 (8р11), включенное в классификацию миелоидных новообразований ВОЗ, 2008 г., - редко встречающаяся патология, протекающая чрезвычайно агрессивно. Приведено клиническое наблюдение 39-летней пациентки, у которой при обращении к врачу выявлены лейкоцитоз (до 47,2·109/л), абсолютная эозинофилия (до 3,1·109/л), увеличение периферических лимфатических узлов. В костном мозге (КМ) наблюдались изменения, характерные для миелопролиферативного заболевания с эозинофилией. У больной выявлена транслокация t(8;13)(p11;q12), связанная с перестройкой гена FGFR1, расположенного в локусе 8p11. При молекулярном и цитогенетическом исследованиях химерный транскрипт BCR-ABL, мутация V617F гена Jak2, делеции и транслокации с вовлечением локусов генов PDGFRA (4q12) и PDGFRB (5q32-33) не обнаружены. Аналогичные изменения кариотипа выявлены и в клетках лимфатического узла. Предпринятое лечение больной гидроксимочевиной и ингибитором тирозинкиназ дазатинибом оказалось неэффективным. Выполнена трансплантация аллогенного КМ от сиблинга, совместимого по HLA. Спустя 6 мес произошло отторжение трансплантата. В марте 2015 г. проведена повторная аллотрансплантация КМ от того же донора (100% донорский химеризм, транслокация FGFR1/8р11 не выявляется), осложнившаяся развитием хронической реакции трансплантат против хозяина. Пациентка остается под наблюдением, продолжает получать иммуносупрессивную терапию.

Аннотация Описано 4 случая выполнения лапароскопической спленэктомии у беременных с иммунной тромбоцитопенической пурпурой. У всех больных осложнений хирургического вмешательства не отмечено. В послеоперационном периоде получена стойкая клинико-гематологическая ремиссия, позволившая прекратить терапию преднизолоном и обеспечить неосложненное течение беременности и родов.