Том 87, № 7 (2015)

Цель исследования. Анализ эффективности протокола ОЛЛ-2009 (ClinicalTrials.gov NCT01193933) у больных Т-клеточными лейкозами, особенно роли трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК) после немиелоаблативного режима кондиционирования ВЕАМ с последующей поддерживающей терапией. Материалы и методы. В исследование ОЛЛ-2009 с 2009 г. включили 90 больных острым Т-лимфобластным лейкозом (Т-ОЛЛ), результаты лечения оценены у 86 больных: 6 выполнена аллогенная ТГСК, 28 — ауто-ТГСК. Для сравнения выживаемости больных, которым выполнили или не выполнили ауто-ТГСК, использовали landmark-анализ. Для этого определяли медиану времени от достижения ПР до даты ауто-ТГСК (медиана составила 6 мес). Затем для сравнения с группой ауто-ТГСК в группу химиотерапии включили 27 больных, которые пережили в полной ремиссии 6 мес и более. Результаты. Достижение полной ремиссии у больных с тимическим Т-ОЛЛ (100%) существенно выше, чем у больных с ранним (85,7%) или зрелым (70%) вариантами. Для раннего и зрелого по сравнению с тимическим Т-ОЛЛ характерна высокая частота летальных исходов в период индукции ремиссии (7,4 и 10% по сравнению с 0), а для зрелого Т-ОЛЛ — и большая доля рефрактерных форм (20% по сравнению с 0). Общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость всех больных Т-ОЛЛ составили 66 и 76% соответственно. При выполнении ауто-ТГСК вероятность развития рецидива составила 0 по сравнению с 21% при применении химиотерапии (р=0,03). Достоверно (р=0,047) различалась безрецидивная выживаемость больных, которым выполняли ауто-ТГСК или нет: 100 и 66% соответственно. Заключение. Полученная в рамках многоцентрового исследования долгосрочная выживаемость больных Т-ОЛЛ, лечившихся по протоколу ОЛЛ-2009, в основе которого лежит принцип непрерывности цитостатического воздействия, является исключительно оптимистичной. Поздняя консолидация с помощью ауто-ТГСК после немиелоаблативного кондиционирования ВЕАМ и последующая поддерживающая терапия значительно снижают вероятность развития рецидивов.

Цель исследования. Оценка эффективности тактики лечения больных ОМЛ с гиперлейкоцитозом (ГЛ), направленной на предупреждение избыточно быстрого цитолиза и профилактику и (или) уменьшение степени синдрома «массивного распада (цитолиза) опухоли» в ходе начала индукционной полихимиотерапии. Материалы и методы. В ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России (ГНЦ Минздрава России) с 2010 по 2014 г. прошли лечение 92 больных ОМЛ, из них у 18 больных в дебюте заболевания выявлено число лейкоцитов в крови от 100 до 408∙109/л (медиана 130∙109/л). Всем обследованным проводились циторедуктивная терапия гидроксимочевиной и при наличии лейкостазов и (или) лейкоцитоза (≥150∙109/л) — методом лейкоцитафереза. При снижении лейкоцитоза с целью профилактики (терапии) синдрома цитолиза выполнялся плазмаферез. Даунорубицин вводился с 3—5-го дня индукционного курса «7+3». Результаты. Признаки лейкостазов выявлены более чем у половины из 18 больных с повышенным содержанием лейкоцитов в крови: поражение легких у 13 (72%), в том числе у 5 из них с признаками респираторного дистресс-синдрома, неврологическая симптоматика у 6 (27,8%), ДВС-синдром у 7 (38,9%), в том числе у 1 интракраниальное кровоизлияние. Циторедуктивная терапия гидроксимочевиной (10 мг/кг/сут) проводилась 1—5 дней (медиана 2) до начала индукционной химиотерапии 17 больным, 9 больным выполнили 1—2 (медиана — 2) процедуры лейкоцитафереза. До начала и в первые дни лечения по курсу «7+3» 16 пациентов приняли 1—4 (мед—2) процедуры плазмафереза. Даунорубицин (60 мг/м2) вводился в 5—7-й день 16 больным, в 3—5-й день курса «7+3» — 2 пациентам. Признаков тяжелого цитолиза с развитием полиорганной недостаточности ни у одного больного не отмечено. Ремиссия после 1-го курса «7+3» достигнута у 50% (у 9 из 18) больных, после 2-го — еще у 7 обследованных. Таким образом, частота достижения ремиссии составила 89%, ранняя летальность — 5,5% (1 из 18), 3-летняя общая и безрецидивная выживаемость — 50%. Заключение. В результате проведения адекватной циторедуктивной и сопроводительной терапии при ОМЛ с ГЛ возможно практически полностью предотвратить развитие синдрома массивного цитолиза опухоли и раннюю летальность в первые дни индукционной химиотерапии.

Цель исследования. Оценка отдаленной кардиотоксичности (КТ) высокодозной химиотерапии по модифицированной программе NHL-BFM-90 (mNHL-BFM-90) у взрослых больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ). Материалы и методы. Проанализированы результаты электро- и эхокардиографии (ЭхоКГ) у 40 больных ДBККЛ, получивших терапию по программе mNHL-BFM-90 в ГНЦ РАМН в период с 2002 по 2009 г. Основную группу составили 20 мужчин, 20 женщин в возрасте от 31 года до 76 лет, медиана возраста 56,5 года на момент обследования, медиана срока наблюдения после окончания терапии — 6 лет. Индивидуальная кумулятивная доза доксорубицина достигала 150—300 мг/м2. Группу сравнения составили 19 пациентов, получивших химиотерапию (ХТ) по программе СНОР/R-СНОР в ГНЦ РАМН в период с 2002 по 2009 г. Из них 8 мужчин и 11 женщин в возрасте от 39 до 78 лет, медиана 70 лет на момент обследования. Индивидуальная кумулятивная доза доксорубицина — 200—400 мг/м2. Электрокардиографию и ЭхоКГ проводили перед началом и через 5 лет и более после окончания ХТ. Результаты. Из 40 больных ДBККЛ признаки субклинической кардиомиопатии (КМП) обнаружены у 24 (60%), клинических проявлений застойной сердечной недостаточности (ЗСН) ни у одного пациента не выявлено. В группе сравнения из 19 пациентов, получивших ХТ по программе СНОР/R-СНОР, признаки субклинической КМП выявлены у 14 (74%) без клинических признаков ЗСН. Суммарный показатель токсичности достоверно зависел от возраста (p=0,03), наличия заболеваний сердца в анамнезе (р=0,03), и был достоверно выше (р=0,05) после ХТ СНОР/R-СНОР. Выявлена статистически значимая (р=0,05) зависимость риска развития субклинической КМП от наличия заболеваний сердца в анамнезе. Заключение. Отдаленная КТ программы mNHL-BFM-90 не превышает токсичность стандартной терапии СНОР/R-СНОР. У пациентов с наиболее выраженными субклиническими признаками КМП после ХТ по данным ЭхоКГ и электрокардиографии в обеих группах имелись факторы риска КТ — ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет в анамнезе. Клинически значимой застойной сердечной недостаточности ни у одного пациента не выявлено.

Цель исследования. Изучение особенностей клинического течения болезни Кастлемана (БК) и разработка терапевтических подходов при различных морфологических вариантах БК. Материалы и методы. Изучены клинико-лабораторные данные 59 наблюдавшихся проспективно и 17 ретроспективно пациентов с БК, проходивших лечение в поликлиническом отделении Гематологического научного центра с 1996 по 2014 г. Всего было 37 мужчин (медиана возраста 36 лет) и 39 женщин (медиана возраст 34 года). Во всех случаях диагноз устанавливали по результатам гистологического и иммуногистохимического исследований удаленных лимфатических узлов (ЛУ) или опухолевых образований. Результаты. Гиалино-васкулярный вариант (ГВВ) с локальным поражением ЛУ диагностирован у 38 (50%) пациентов, плазмоклеточный вариант (ПКВ) — у 38 (50%), среди которых у 17 (22%) выявлено локальное поражение, а у 21 (28%) — генерализированное (мультицентрическое) поражение (мультицентрическая БК — МБК). У 5 (24%) больных с МБК выявлена инфицированность вирусом герпеса человека 8-го типа (HHV-8). ГВВ чаще диагностировали у женщин (71%), чем у мужчин (29%), ПКВ — одинаково часто как у мужчин (47%), так и у женщин (53%), МБК — статистически значимо чаще у мужчин (86%), чем у женщин (14%; p=0,05). Основными зонами поражения при локальном ГВВ и ПКВ служили периферические ЛУ (38%), ЛУ средостения (29%), забрюшинные (18%) и абдоминальные (9%) ЛУ, а также ЛУ малого таза (6%). ГВВ и локальный ПКВ протекают доброкачественно и излечиваются путем хирургического удаления вовлеченных в патологический процесс ЛУ. МБК протекает агрессивно, с выраженными конституциональными симптомами, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, гипергаммаглобулинемией, аутоиммунным гемолизом, тромбоцитопенией и вовлечением в патологический процесс экстранодальных очагов. Трансформация МБК в плазмобластную лимфому наблюдалась у 4 из 5 HHV8-позитивных пациентов и сочеталась с неблагоприятным исходом. Прогноз МБК без лечения неблагоприятен. В ряде случаев монотерапия преднизолоном ухудшает прогноз, а своевременная полихимиотерапия по программе R-CHOP или R-VD позволяет достичь при МБК длительной ремиссии (5-летняя общая выживаемость 55%). Заключение. БК должна включаться в дифференциальный диагноз лимфаденопатий. Прогноз течения ГВВ и локального ПКВ при проведении специфического лечения благоприятный: в 95% случаев болезнь излечивается хирургическим способом. При МБК показана полихимиотерапия по программам В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний: при применении программ R-CHOP или R-VD удается достичь длительной ремиссии. При позитивных по HHV-8 вариантах МБК увеличивается вероятность трансформации болезни в некурабельную плазмобластную лимфому. В целом прогноз и выбор терапии у отрицательных по ВИЧ пациентов БК зависят от гистологического варианта болезни, степени распространенности опухоли и наличия инфицированности HHV-8.

Цель исследования. Изучить факторы, влияющие на результаты лечения кандидемии (КЕ) у больных с опухолями системы крови. Материалы и методы. В исследование включены пациенты с гемобластозами и КЕ. Общая летальность анализирована в течение 30 дней. Результаты. За 8-летний период (2006—2013 гг.) КЕ диагностировали у 55 больных (медиана возраста 50 лет), преобладали больные с лимфомами (47%) и острыми лейкозами (27%). Возбудителями КЕ были C. albicans (38%), С. parapsilosis (17%), С. krusei (11%), C. guilliermondii (11%), C. lusitaniae (6%), C. tropicalis (6%), С. glabrata (3%), С. famata (3%), C. pelliculosa (3%), C. kefyr (2%). Общая летальность при КЕ в течение 30 дней составила 43,6%. Излечение статистически значимо чаще наблюдалось в случае удаления центрального венозного катетера (67% против 13%; p=0,004; отношение шансов — ОШ 14), назначения противогрибкового препарата в 1-й день выделения Candida spp. из гемокультуры (62% против 13%; p=0,01; ОШ 12); использования эхинокандина в качестве препарата первого ряда (86% против 42%; р=0,005; ОШ 8,4;). Прогностически неблагоприятными факторами служили развитие септического шока (излечение у 5% больных против 86% без такового фактора; p<0,0001; ОШ 0,01 ), наличие гранулоцитопении (42% против 88%; p=0,001; ОШ 0,1), назначение амфотерицина В в качестве препарата первого ряда (26% против 71%; p=0,002; ОШ 0,15), рецидив или резистентность гемобластоза (39% против 73%; p=0,01; ОШ 0,24). При многофакторном анализе благоприятное воздействие на результаты лечения оказывало назначение антимикотика в 1-й день выделения Candida spp. из гемокультуры (р=0,03; ОШ 27). Заключение. Отмечена высокая летальность у больных гемобластозами и КЕ. Частота излечений статистически значимо выше при использовании эхинокандина в качестве препарата первого ряда, назначении антимикотика в 1-е сутки положительной гемокультуры, удалении центрального венозного катетера, наличии ремиссии гемобластоза.

Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) — хроническое В-клеточное лимфопролиферативное заболевание с особой «ворсинчатой» морфологией и иммунофенотипическими маркерами лимфоидных клеток, характеризуется поражением костного мозга и селезенки. Приводится наблюдение пациентки 29 лет без отклонений в клиническом анализе крови и миелограмме, с нормальными размерами селезенки, у которой единственным проявлением ВКЛ служило массивное поражение крестца с мягкотканым компонентом в полости малого таза.

В последние десятилетия отмечается повышение заболеваемости злокачественными новообразованиями, в том числе первично-множественными опухолями. Композитная синхронная лимфома, характеризующаяся одновременным развитием нескольких лимфопролиферативных заболеваний, встречается крайне редко. В статье описано развитие трех различных лимфом у одного пациента. Агрессивная Т-клеточная лимфома и индолентная В-клеточная лимфома диагностированы при жизни, первичная лимфома центральной нервной системы верифицирована только при исследовании секционного материала. Идентифицировать 3 различных лимфомы удалось благодаря комплексной оценке клинической картины и современным методам диагностики: гистологическим, иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим.