Том 87, № 5 (2015)

Несомненный и оправданный интерес исследователей к коморбидными состояниям при ревматических заболеваниях не угасает в последнее десятилетие. Термины «коморбидность» и «мультиморбидность» часто и не всегда осознанно используются как взаимозаменяемые, что приводит к путанице в терминологии и соответственно в разработке стратегий дальнейших научных исследований. Понятия «сопутствующая патология» и «мультиморбидность» не являются взаимоисключающими или противоречащими друг другу, но рассматривать их необходимо с иной точки зрения, нежели «коморбидность». Для клиницистов, занимающихся лечением в первую очередь «типовых» ревматологических пациентов, проблема «мультиморбидной болезни» является скорее правилом, чем исключением. Проведенные за последние годы научные исследования позволили очертить несколько ключевых направлений для дальнейшего изучения концепции мультиморбидности в ревматологической практике, которая позволит развернуть мировое ревматологическое научное сообщество от «ревматической болезни» к больному как единому целому.

Цель исследования. Определить частоту диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) и правого желудочка (ДДПЖ) у больных ранним ревматоидным артритом (РА) до назначения базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), изучить ее связь с традиционными факторами риска (ТФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и маркерами воспаления. Материалы и методы. В исследование включили 74 пациента с достоверным диагнозом РА, из них 56 (74%) женщин, медиана возраста 54 года, длительности заболевания — 7 мес; серопозитивные по IgM ревматоидному фактору — РФ (87%) и/или антителам к циклическому цитруллинированному пептиду — АЦЦП (100%) без опыта приема БПВП и глюкокортикостероидов. Оценку ТФР развития ССЗ, атеросклероза сонных артерий по данным дуплексного сканирования и эхокардиография провели у всех пациентов с ранним РА до начала терапии. В качестве критерия ДДЛЖ и ДДПЖ использовали отношение максимальной скорости кровотока во время раннего диастолического наполнения (Е) к максимальной скорости потока во время предсердной систолы (А). Выделены 3 вида нарушения наполнения желудочков: I — при Е/А <1, II — при Е/А=1—2, III — при Е/А >2. Результаты. ДДЛЖ выявлена у 35 (48%) пациентов с ранним РА, ДДПЖ — у 17 (23%). ДДПЖ регистрировалась только в сочетании с ДДЛЖ. Среди ДДЛЖ и ДДПЖ преобладал I вид. Все пациенты с ранним РА разделены на 3 группы: 1-я — с ДДЛЖ и ДДПЖ, 2-я — с ДДЛЖ, 3-я — без ДД желудочков. Все 3 группы сопоставимы по уровню DAS28, АЦЦП, РФ. Частота развития артериальной гипертонии, дислипидемии, абдоминального ожирения оказалась выше у пациентов 1-й и 2-й групп, чем 3-й. Отмечены прогрессирующее снижение концентрации холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), увеличение уровня триглицеридов (ТГ) и индекса атерогенности от 3-й к 1-й группе, при этом концентрация общего ХС, ХС липопротеинов низкой плотности в 3 группах не различалась. Ишемическая болезнь сердца во 2-й группе больных регистрировалась чаще, чем в 3-й. СОЭ и уровень СРБ у больных с ДД также оказались достоверно выше, чем у пациентов без ДД. Выявлены корреляции между Е/А ЛЖ и СОЭ, СРБ, ХС ЛПВП, ТГ, Е/А ПЖ и СОЭ, DAS28, ТГ. Заключение. У пациентов с РА на ранней стадии заболевания отмечена высокая частота развития ДДЛЖ и ДДПЖ, что связано с высокой распространенностью ССЗ, ТФР развития ССЗ и высокой активностью воспалительного процесса.

Цель исследования. Изучение клинических особенностей ранней и развернутой стадии микроскопического полиангиита (МПА), исходов заболевания на основании многолетнего опыта наблюдения в практике ревматолога. Материалы и методы. У 70 больных МПА с доказанной гиперпродукцией антинейтрофильных цитоплазматических антител (у 55% антитела к протеиназе-3 — аПР-3, у 45% антитела к миелопероксидазе — аМПО) и длительностью наблюдения более 1 года подробно изучены клинические особенности ранней и развернутой стадии МПА, проанализирован преморбидный фон, возможные провоцирующие факторы. Результаты. Получены свидетельства нозологического единства двух иммунологических вариантов МПА, ассоциирован­ного с аПР-3 или аМПО. Продемонстрировано, что МПА представляет собой агрессивное, полисиндромное, склонное к рецидивам (52%) заболевание, типичным проявлением которого является гломерулонефрит (94%), в каждом четвертом случае быстропрогрессирующего течения, сопровождающийся геморрагическим альвеолитом (69%) и поражением других органов. Отмечена частая заинтересованность ЛОР-органов и легких на ранней стадии МПА, что наблюдалось в преморбидном периоде у 61% больных, и становилось первым проявлением МПА у 63% в сочетании с повышением температуры тела (64%), артралгиями или артритом (41%). Поражение респираторного тракта при МПА может протекать бессимптомно. МПА—аПР-3 манифестирует более агрессивно и в течение первых 2 лет характеризуется более неблагоприятным, чем при МПА—аМПО, прогнозом (выживаемость 82 и 94%; р=0,04). Со временем различия нивелируются, рецидивы у больных с аПР-3 и аМПО развиваются одинаково часто и протекают с аналогичной клинической картиной, к 3-му году сходятся кривые выживаемости. МПА—аМПО отличают наиболее высокая частота поражения легких в манифестную фазу болезни (61%) и склонность к формированию в исходе геморрагического альвеолита диффузного интерстициального (22%) или ограниченного фиброза легких. Заключение. Полученные результаты подчеркивают важность ранней диагностики МПА и раннего (до развития тяжелого поражения органов и систем) назначения активного продолжительного лечения с применением всего современного арсенала лекарственных препаратов. Уточнение закономерностей развития МПА может представлять ценность для совершенствования диагностики заболевания и дальнейшей разработки оптимальной тактики лечения.

Цель исследования. Изучить влияние терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как диклофенак, мелоксикам, эторикоксиб, нимесулид, на изменение уровня систолического и диастолического артериального давления в краткосрочном периоде (3 сут), а также риск развития острой цереброваскулярной транзиторной ишемической атаки, ишемического и геморрагического инсульта и острых кардиоваскулярных событий в течение 6 мес после использования НПВП. Материалы и методы. В наблюдение вошло 66 больных (34 женщины и 32 мужчины), которые принимали НПВП по поводу возникших болей в нижней части спины. Результаты. Полученные данные проведенного исследования позволяют говорить о высокой эффективности и относитель­ной безопасности лекарственной терапии, основанной на использовании эторикоксиба при острой неспецифической боли в спине у пациентов с коморбидной патологией. Важной особенностью является установленная тенденция дестабилизации АД у больных с хронической цереброваскулярной патологией на фоне приема НПВП (диклофенак, мелоксикам, в меньшей степени нимесулид). По окончании приема препаратов в течение 14 дней и далее у 3 пациентов за 4,5 мес развилось острое нарушение мозгового кровообращения, у 2 — острое кардиоваскулярное событие. Заключение. Таким образом, спектр возможных нежелательных кардиоваскулярных эффектов при приеме НПВП достаточно широк. Представляется целесообразным выделить две основные группы НПВП-ассоциированных осложнений: 1) дестабилизацию артериальной гипертензии; 2) сердечно-сосудистые события: кардиоваскулярные и цереброваскулярные.

Цель исследования. Анализ общей и впервые выявленной заболеваемости остеоартрозом среди взрослого населения в Республике Казахстан за 2011—2012 гг. Материалы и методы. Проведен анализ годовых статистических отчетов по форме №12 «О здоровье народа и системе здравоохранения» за 2011—2012 гг. Показатели по Республике Казахстан взяты из статистического сборника «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения». Результаты. Сравнительный анализ показателей выявил динамику прироста общей заболеваемости населения на 1%, в том числе болезнями костно-мышечной системы (БКМС) на 3%, (темп прироста на 100 000 жителей составил 2%). При анализе показателей БКМС на 100 000 человек соответствующего населения по некоторым областям Республики Казахстан выявлена динамика прироста по алматинскому региону: среди женщин заболеваемость увеличилась на 23%, в возрасте 18 лет и старше — на 16%. Среди взрослых (18 лет и старше) число больных с впервые установленным диагнозом коксартроз (КА) увеличилось на 43%, среди женщин — на 18%, число больных с гонартрозом (ГА) выросло на 36%, среди женщин — на 33%. Отмечено увеличение числа больных среди лиц старше 60 лет с впервые установленным диагнозом КА — прирост составил 122%, среди женщин — 82%; темп прироста больных с ГА увеличился на 78%, среди женщин на 68%. Заключение. В Республике Казахстан отмечается высокая заболеваемость ОА как лиц старше 18 лет с первые установленным диагнозом КА, ГА, так и среди лиц старше 60 лет, особенно у женщин.

Цель исследования. Оценить эндотелиальную функцию (ЭД) и уровень сывороточного маркера апоптоза (каспазы-8) у больных с метаболическим синдромом (МС) и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Материалы и методы. В исследование включено 76 больных:43 пациента с МС (из них у 72,1% выявлена НАЖБП), 33 пациента без МС и НАЖБП. Всем больным проведена оценка ЭД с использованием фотоплетизмографии, у всех исследован уровень каспазы-8 как одного из маркеров апоптоза. Результаты. Повышенная жесткость артерий чаще встречалась в группе пациентов с МС. Продолжительность систолы была выше у пациентов с МС (р<0,05). В результате проведения окклюзионного теста у этих пациентов выявлены достоверно более выраженные признаки ЭД, которые коррелировали с некоторыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), стеатозом печени (р<0,05). Средний уровень каспазы-8 был достоверно выше в группе пациентов с МС (р<0,05). Выявлены положительная корреляционная связь между уровнем каспазы-8 и стеатозом печени и поджелудочной железы, ожирением, атеросклерозом аорты, сахарным диабетом 2-го типа, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (р<0,05). Заключение. В основной группе больных с МС (среди которых преобладали пациенты с НАЖБП), во-первых, чаще встречалась повышенная жесткость артерий (по данным фотоплетизмографии), во-вторых, была выше продолжительность систолы, что может быть фактором риска ССЗ, в-третьих, более выражены нарушения функции эндотелия, в-четвертых, по данным исследования уровня каспазы-8, ее показатель может служить прогностическим маркером развития ССЗ и НАЖБП, в-пятых, показано, что применение статинов, возможно, снижает степень апоптоза.

Описан случай первичной диффузной В-крупноклеточной лимфомы печени у 52-летней женщины с 27-летним анамнезом болезни Шегрена. Приведены данные литературы об этиологии, диагностике и морфологических характеристиках первичной лимфомы печени, затронуты вопросы дифференциального диагноза.

В связи с новой номенклатурой и современными подходами к лечению системных васкулитов (СВ) возникла необходимость обсудить некоторые дискуссионные вопросы. Приводятся данные обследования 325 больных с различными формами СВ, наблюдаемых в Межобластном консультативном центре для больных СВ, а также результаты апробации критериев СВ Американской коллегии ревматологии (АКР, ACR) и собственных критериев с учетом рекомендации Согласительной конференции (Chapel Hill, США, 1994 и 2011 г.) по номенклатуре СВ. Обсуждаются этиологические факторы и патогенетические звенья СВ, морфологические аспекты, взаимоотношения локальных и системных форм СВ. Проведено сопоставление полученных результатов с данными литературы. Сделан вывод, что требуется разработка дифференциально-диагностических критериев СВ для уточнения стадии заболевания, активности и назначения адаптированных терапевтических режимов.

Риск переломов у больных хроническими воспалительными заболеваниями, в том числе ревматическими, превышает таковой в популяции. Одним из наиболее обсуждаемых и патогенетически значимых факторов снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ), нарушения ее качества и повышения риска переломов является хроническое воспаление. Хронический воспалительный процесс способствует дисбалансу ремоделирования кости в сторону резорбции костной ткани. Применение генно-инженерных противовоспалительных препаратов (ГИБП) у пациентов с ревматическими и другими аутоиммунными заболеваниями приводит к эффективному подавлению системного воспаления, повышению МПКТ. Однако эффект ГИБП в отношении снижения риска переломов остается пока не доказанным.

Хеликобактеры животных, отличные от Helirobacter pylori, также способны вызывать гастриты, язвы желудка и MALT-лимфомы у человека. Хеликобактеры животных представлены типичными спиральными прихотливыми микроорганизмами, колонизирующими слизистую оболочку желудка различных животных. Первоначально бактерии получили провизорное наименование «Helirobacter heilmannii», позднее из них выделили не менее 5 видов, колонизирующих слизистую оболочку желудка свиней, кошек и собак. Показано, что эпидемиологию значительной части подобных заболеваний отличает зоонозный характер. Передача возбудителей происходит контактным путем. Факторы патогенности бактерий остаются плохо изученными.