Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: клиническое значение и подходы к коррекции с позиций доказательной медицины
- Авторы: Маев И.В.1, Кучерявый Ю.А.2, Андреев Д.Н.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
- АО «Ильинская больница»
- Выпуск: Том 93, № 4 (2021)
- Страницы: 509-515
- Раздел: Обзоры
- Статья получена: 03.06.2021
- Статья одобрена: 03.06.2021
- Статья опубликована: 15.04.2021
- URL: https://ter-arkhiv.ru/0040-3660/article/view/71269
- DOI: https://doi.org/10.26442/00403660.2021.04.200800
- ID: 71269
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) является частым осложнением как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний поджелудочной железы, а также следствием радикальных хирургических операций на органе и целого спектра других вариативных внепанкреатических причин. В повседневной клинической практике во взрослой популяции большинство случаев ЭНПЖ ассоциировано с хроническим панкреатитом, тогда как в педиатрической популяции – с муковисцидозом. Регресс выработки пищеварительных ферментов при ЭНПЖ опосредует развитие синдрома мальдигестии и мальабсорбции, приводя к прогрессирующему развитию мальнутриции, значимость которой часто недооценивается практикующими специалистами. Вместе с тем развитие нутритивной недостаточности не просто является осложнением ЭНПЖ, но и оказывает важное влияние на течение основного причинного заболевания, ухудшая прогноз и качество жизни пациента, а также является доказанным фактором риска остеопороза и саркопении. На сегодняшний день компенсация абсолютного дефицита панкреатических ферментов с использованием заместительной ферментной терапии является единственно возможным путем коррекции ЭНПЖ и профилактики нутритивной недостаточности.
Полный текст
Введение
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) является частым осложнением как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), а также следствием радикальных хирургических операций на органе и целого спектра других вариативных внепанкреатических причин [1, 2]. Данное патологическое состояние определяется как недостаточная секреция ферментов ПЖ (функция ацинарных клеток) и/или бикарбоната натрия (функция протоков), основными причинами которой являются потеря паренхимы ПЖ, обструкция главного протока ПЖ и снижение стимуляции экзокринной части органа, а также инактивация панкреатических ферментов [3]. Регресс выработки пищеварительных ферментов при ЭНПЖ опосредует развитие синдрома мальдигестии и мальабсорбции нутриентов, приводя к мальнутриции [4, 5]. Основными клиническими признаками ЭНПЖ вне зависимости от этиологии являются [2, 6]:
- стеаторея;
- прогрессирующая потеря массы тела;
- лиенторея (кусочки непереваренной пищи в стуле);
- стойкая диарея в отсутствие других видимых причин;
- увеличение суточного объема фекалий (полифекалия) при отсутствии изменения объема рациона;
- стойкий метеоризм, особенно через 1–2 ч после приема пищи.
Клиническое значение ЭНПЖ определяется существенным снижением качества жизни пациентов, обусловленным персистированием описанной симптоматики [1, 2, 7, 8]. Пациенты нередко меняют свой привычный паттерн питания в сторону рациона, редуцированного по калоражу и эссенциальным факторам питания, позволяющего минимизировать клинические маркеры мальабсорбции [5, 9, 10]. Вместе с тем такие изменения в среднедолгосрочной перспективе лишь усугубляют общее состояние больного и детерминируют риск осложнений, ассоциированных с прогрессированием мальнутриции [2].
Распространенность и причины
Истинная распространенность ЭНПЖ в мировой популяции неизвестна, что во многом определено крайней гетерогенностью причин, лежащих в основе развития данного патологического состояния [1, 11]. В повседневной клинической практике во взрослой популяции большинство случаев ЭНПЖ ассоциировано с хроническим панкреатитом (ХП), тогда как в педиатрической популяции – с муковисцидозом [12–14]. Вместе с тем плеяда нозологических единиц и патологических состояний, ведущих к развитию ЭНПЖ, значительно шире. Некоторые авторы классифицируют причины ЭНПЖ на панкреатические и внепанкреатические (табл. 1) [1, 11].
Таблица 1. Распространенность каузативных факторов ЭНПЖ [1, 11]
Причины | Частота, % |
Панкреатические | |
ХП | На момент постановки диагноза – 10; при 10–12-летнем анамнезе заболевания – 60–90 |
ОП | 27 |
РПЖ | Неоперабельный – 90; операбельный – 20–60 |
Оперативное вмешательство на ПЖ | Операция Уиппла – 85–95; дистальная панкреатэктомия – 20–50 |
Доброкачественные опухоли ПЖ | 30–60 |
Муковисцидоз | 85 |
Синдром Швахмана–Даймонда | 80–90 |
Сахарный диабет 1-го типа | 40 |
Сахарный диабет 2-го типа | 5–46 |
Внепанкреатические | |
Целиакия | 5–80 |
Воспалительные заболевания кишечника | 14–74 |
ВИЧ-синдром | 26–45 |
Гастрэктомия | 40–80 |
Возрастные изменения | 15–30 |
Курение | 10–20 |
Панкреатические причины занимают главное место в этиоструктуре ЭНПЖ и в превалирующем большинстве случаев опосредуются ХП [14]. Согласно последним эпидемиологическим данным, распространенность ХП в различных выборках варьирует приблизительно от 40 до 50 случаев на 100 тыс. населения, тогда как общая заболеваемость составляет 9,62 случая (95% доверительный интервал – ДИ 7,86–12) на 100 тыс. населения в год [15–17]. Хронический паттерн течения поражения ПЖ при ХП приводит к разрушению ацинарных клеток, развитию фиброза органа, опосредуя развитие ЭНПЖ [4, 12]. Клинически релевантная ЭНПЖ при ХП развивается при редукции выработки около 90% ферментов ПЖ и наблюдается у 60–90% пациентов с ХП в течение 10–12 лет с момента постановки диагноза [18]. Алкогольный и наследственный варианты ХП, а также табакокурение являются факторами повышенного риска развития ЭНПЖ [19].
ЭНПЖ может быть следствием атаки острого панкреатита (ОП) с последующей потерей значительной части паренхимы органа [11]. Общая заболеваемость ОП составляет 33,74 случая (95% ДИ 23,33–48,81) на 100 тыс. населения в год [16]. Согласно последнему метаанализу W. Huang и соавт. (2019 г.) обобщенная распространенность ЭНПЖ у пациентов с ОП во время госпитализации составила 62% (95% ДИ 39–82%) с тенденцией к значительному снижению за последующий период наблюдения до 35% (95% ДИ 27–43%) [20]. В раннем метаанализе обобщенная частота ЭНПЖ у пациентов после атаки ОП в среднем через 36 мес после госпитализации составила 27,1% (95% ДИ 20,3–35,1%) [21]. Тяжелое течение ОП, формирование панкреонекроза, а также алкогольная этиология заболевания значительно повышают риск развития ЭНПЖ [20].
Развитие ЭНПЖ при раке ПЖ (РПЖ) может детерминироваться различными механизмами, включая блок главного панкреатического протока и деструкцию экзокринной части органа (вследствие опухолевой инвазии), а также опосредоваться хирургическими вмешательствами (табл. 2) [22, 23]. Заболеваемость данной онкологической патологией варьирует от 1 до 10 случаев на 100 тыс. населения [24]. Проведенные к настоящему времени исследования демонстрируют, что частота ЭНПЖ у пациентов с резектабельным РПЖ составляет 20–60% [1, 11, 25]. При этом частота данного синдрома лишь возрастает до 70–100% после оперативного лечения вне зависимости от объема хирургического вмешательства [1, 11, 12, 23, 25]. У пациентов с неоперабельным РПЖ частота выявления ЭНПЖ составляет 50–90% [23].
Таблица 2. Патогенетические механизмы развития ЭНПЖ у пациентов с РПЖ [22]
Состояние | Механизм | Комментарии |
РПЖ | Блок главного панкреатического протока | Дефицит ферментов в ДПК; обструктивный панкреатит вплоть до панкреонекроза |
Замещение паренхимы железы опухолевой тканью | Дефицит ферментов в ДПК | |
Анорексия, гиповолемия | Сгущение секрета, белковые пробки в протоках | |
Белковая недостаточность | Прогрессия экзокринной недостаточности за счет снижения синтеза зимогенов | |
Резекция ПЖ/панкреатэктомия | Отсутствие достаточного для синтеза зимогенов объема экзокринной паренхимы | Дефицит ферментов в ДПК |
Панкреатикоеюноанастомоз | Отсутствие прямого контакта с желчью, «поздний» контакт с химусом, инактивация ферментов | |
Отсутствие компенсаторных возможностей ферментами слюны, желудка, тонкой кишки | Прогрессирующая трофологическая недостаточность, хроническая диарея, гиповолемия, тромботические осложнения |
ЭНПЖ является наиболее частым осложнением муковисцидоза, при этом риск данного патологического синдрома детерминируется вариантом мутации гена CFTR [26, 27]. Примерно у 85% младенцев с I, II, III или VI классом мутаций гена CFTR формируется ЭНПЖ в возрасте 3–4 мес [26, 28]. Второй по частоте наследственной причиной ЭНПЖ является синдром Швахмана–Даймонда, ассоциированный с мутациями гена SBDS и характеризующийся жировой дистрофией ацинарных клеток ПЖ с потерей их функциональной активности [29].
Внепанкреатические причины ЭНПЖ представлены целым спектром патологических состояний, включая целиакию, воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), ВИЧ-синдром, гастрэктомию и др. [11]. Вклад многих из них в генез ЭНПЖ часто недооценивается современными клиницистами. Вместе с тем такие вторичные причины могут существенно усугубить течение первичной ЭНПЖ, что подчеркивает актуальность своевременной диагностики этих состояний.
Осложнения
ЭНПЖ опосредует прогрессирующее развитие мальнутриции у пациентов, значимость которой часто недооценивается практикующими специалистами [2, 9, 10]. Вместе с тем развитие нутритивной недостаточности не просто является осложнением ЭНПЖ, но и оказывает важное влияние на течение основного причинного заболевания, ухудшая прогноз и качество жизни пациента [9, 30, 31].
На фоне ЭНПЖ нарушается абсорбция алиментарных жиров и жирорастворимых соединений, включая витамины A, D, E и K [5, 10, 32]. Согласно систематическому обзору E. Martinez-Moneo и соавт. (2016 г.) у пациентов с ХП распространенность дефицита витамина А составляет 16,8% (95% ДИ 6,9–35,7), витамина Е – 29,2% (95% ДИ 8,6–64,5), а витамина D – 57,6% (95% ДИ 43,9–70,4) [33]. Последние метаанализы демонстрируют, что риск дефицита витамина D у пациентов с ХП выше, чем в общей популяции, с отношением шансов 1,14 (95% ДИ 0,70–1,85) [34] и 1,17 (95% ДИ 0,77–1,78) [33]. При этом достоверно известно, что дефицит витамина D является значимым фактором риска различных патологических состояний опорно-двигательной системы, включая остеопороз [35, 36].
Согласно метаанализу S. Duggan и соавт. (2014 г.) обобщенная распространенность остеопороза среди пациентов с ХП составляет 23,4% (95% ДИ 16,6–32,0) [37]. Важно отметить, что остеопороз является фактором риска переломов костей при минимальной травме. Так, в недавнем метаанализе Д.Н. Андреева и соавт. (2021 г.), обобщившем результаты 6 исследований, показано, что обобщенная частота переломов у пациентов с ХП составила 14,09% (95% ДИ 5,877–25,098) [38]. Помимо остеопороза прогрессирующая мальнутриция при ЭНПЖ повышает риск развития саркопении [39]. Метаанализ И.В. Маева и соавт. (2020 г.) продемонстрировал, что обобщенная частота саркопении у пациентов с ХП составляет 42,09% (95% ДИ 27,845–57,055) [40]. В недавнем проспективном исследовании с участием 182 пациентов выявлено, что саркопения повышает риск госпитализации (ОР 2,2, 95% ДИ 0,9–5,0; p=0,07) и летальности при ХП (относительный риск – ОР 6,7, 95% ДИ 1,8–25,0; p=0,005) [41]. В другой крупной когорте пациентов с ХП методом многофакторного анализа показано, что ЭНПЖ достоверно ассоциирована с повышенной летальностью от осложнений заболевания (ОР 2,59, 95% ДИ 1,42–4,71; p<0,003) [42]. Аналогичные данные показаны в популяциях пациентов с РПЖ, где наличие ЭНПЖ являлось независимым предиктором повышенной смертности [43, 44].
Заместительная ферментная терапия
На сегодняшний день компенсация дефицита панкреатических ферментов с использованием заместительной ферментной терапии (ЗФТ) является единственно возможным путем коррекции ЭНПЖ и профилактики нутритивной недостаточности [1, 4, 6, 45].
Эффективность ЗФТ в разрешении признаков ЭНПЖ по данным лабораторных критериев (увеличение коэффициента абсорбции жира), нивелировании синдрома мальабсорбции и улучшении качества жизни у пациентов с заболеваниями ПЖ подтверждена несколькими независимыми метаанализами [46–48]. Так, в метаанализе C. Gan и соавт. (2017 г.), обобщившем результаты 7 рандомизированных контролируемых исследований на популяции пациентов с ЭНПЖ, показано, что ЗФТ способствует достоверному увеличению коэффициента абсорбции жира по сравнению с исходным уровнем (стандартизированная разность средних – СРС 26,56, от 20,35 до 32,76; p<0,001) и плацебо (СРС 17,97, от 12,61 до 23,34; p<0,001) [46]. В другом метаанализе, в котором обобщены результаты 14 рандомизированных контролируемых исследований, показано, что ЗФТ у пациентов с ХП способствует значительному увеличению коэффициента абсорбции жира в сравнении с плацебо (83,2±5,5 против 67,4±7,0; СРС 1,67; 0,81 до 2,53; p=0,0001). Помимо этого ЗФТ способствовала улучшению коэффициента абсорбции азота, уменьшению фекальной экскреции жира и азота, веса фекалий, а также регрессу абдоминальной боли. Высокодозная терапия продемонстрировала более высокую эффективность в сравнении с низкими дозами панкреатина [47]. В метаанализе D. Iglesia и соавт. (2020 г.), обобщившем результаты 6 исследований, показано, что применение ЗФТ способствует пролонгации выживаемости у пациентов с распространенным РПЖ почти на 4 мес (12,6±12,9 мес против 8,7±10,7 мес; средняя разница 3,78 мес, 1,37–6,19; p=0,002). Помимо этого у пациентов, получавших ЗФТ препаратами панкреатина, отмечалась тенденция к улучшению качества жизни [48].
Согласно клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ХП (2014 г.), а также по диагностике и лечению ЭНПЖ (2018 г.) ЗФТ панкреатическими ферментами является основным компонентом лечения заболеваний ПЖ, ассоциированных с ЭНПЖ [49, 50]. Эта позиция аналогична последним европейским и американским рекомендациям [51–53]. В недавно опубликованных клинических рекомендациях Союза педиатров России в коллаборации с Ассоциацией медицинских генетиков, Российским респираторным обществом и Российским трансплантологическим обществом по ведению пациентов с муковисцидозом (2020 г.) указано, что ЗФТ (в виде мини-микросфер, с рН-чувствительным покрытием без применения метакриловой кислоты с или без желатиновой капсулы) рекомендована всем пациентам, включая новорожденных с данным наследственным заболеванием, имеющим клинические и лабораторные признаки ЭНПЖ [54].
Эффективность ЗФТ зависит от содержания ферментов, размеров частиц препарата, способности энтеросолюбильной оболочки растворяться при достижении нейтральных значений pH и других факторов [45, 50]. С современных позиций препаратами выбора при ЭНПЖ являются микросферические препараты панкреатина в кишечнорастворимой оболочке, размером до 2 мм [45, 51]. Эффективные препараты панкреатина представлены лекарственной формой в виде рН-чувствительных микросфер/мини-микросфер с кишечнорастворимой оболочкой, которые защищают ферменты от кислоты желудочного сока и позволяют им быстро высвобождать панкреатин при рН 5,5 в двенадцатиперстной кишке (ДПК). Препараты с кишечнорастворимой оболочкой продемонстрировали более высокую эффективность, чем обычные неэнтеросолюбильные препараты. Недавний Кокрановский обзор, посвященный оценке эффективности панкреатина при муковисцидозе с ЭНПЖ, продемонстрировал более высокую эффективность микро- сферических препаратов по сравнению с таблетками с кишечнорастворимой оболочкой [55]. В рекомендациях Объединенной европейской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ХП, основанных на принципах доказательной медицины (HaPanEU, 2017), постулируется, что микросферы в кишечнорастворимой оболочке или мини-микросферы размером <2 мм являются препаратами выбора при ЭНПЖ [51]. Микро- или мини-таблетки размером 2,2–2,5 мм также могут быть эффективными, хотя научных данных на этот счет при ХП намного меньше и они ограниченны (GRADE 1В, высокая согласованность) [51]. В недавно опубликованном руководстве Европейского общества специалистов в области парентерального и энтерального питания (ESPEN) по клиническому питанию при ОП и ХП (2020 г.) также отмечается, что для лечения ЭНПЖ следует использовать ЗФТ с применением pH-чувствительных препаратов в форме микросфер, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (GRADE А, высокая согласованность – 100%) [52]. Мини-микросферы диаметром 1,0–1,2 мм демонстрируют более высокую терапевтическую эффективность по сравнению с микросферами 1,8–2,0 мм [56].
Важно отметить, что в современной медицине к препаратам панкреатина предъявляются конкретные требования с точки зрения фармакологии, однако далеко не все препараты им соответствуют, начиная от размера частиц и заканчивая кинетикой растворения, что в конечном счете может влиять на эффективность терапии [45]. Достаточно показательными являются результаты недавнего исследования in vitro, проведенного с участием нашей группы, целью которого было сравнение свойств и характеристик лекарственных форм капсул панкреатина с различной дозировкой и разных торговых наименований (Микразим®, Эрмиталь®, Пангрол®, Панцитрат®, Креон®), доступных в России и странах СНГ [57]. Согласно полученным результатам диаметр частиц исследованных препаратов панкреатина демонстрировал значительные различия. Как и ожидалось, размеры частиц препаратов, содержащих мини- или микротаблетки (Пангрол® и Эрмиталь®), отличаются друг от друга несильно. Все (мини- или микро-) таблетки имеют размер около 2,7 мм, а гранулы Микразим® немного больше 2,0 мм, что превышает рекомендованный размер частиц панкреатина и может говорить о потенциально более низкой эффективности [45, 51]. В отличие от этих препаратов Креон® содержит мини-микросферы, а размер его частиц значительно меньше, чем у таблеток и пеллет (рис. 1).
Рис. 1. Размер частиц (мкм) препаратов панкреатина в капсулах, доступных в России/СНГ, выраженный в Ferret max ×50. Непрерывная линия на уровне 2000 представляет наибольший размер частиц, рекомендуемый в HaPanEU, 2017 [57]
Мельчайший размер частиц, определенный для препарата Креон®, хорошо согласуется с данными упомянутых рекомендаций Объединенной европейской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ХП, основанных на принципах доказательной медицины (HaPanEU, 2017), в соответствии с которыми микросферы и мини-микросферы меньше 2 мм являются препаратами выбора для ЭНПЖ [51].
Отдельно стоит отметить, что липазная активность в анализируемых препаратах оказалась на уровне или выше заявленного содержания, за исключением препарата Микразим®, для которого липазная активность была неизменно ниже (рис. 2).
Рис. 2. Липазная активность разных препаратов [57]
Все продукты, кроме Микразим® 40 000, показали среднюю скорость растворения более 80% по меньшей мере для одного контрольного момента времени. У Пангрол® отмечалась самая высокая вариабельность кинетики растворения, доходящая в отдельных точках до ниже 80%. При этом Креон® продемонстрировал кинетику растворения около 100% от заявленной с самой низкой вариабельностью, что может давать возможность пациенту с каждой дозой каждый раз получать сопоставимую липазную активность, соответствующую заявленной производителем.
Таким образом, Креон® с наименьшим размером частиц является последним поколением панкреатина, разработанным для максимально точного воссоздания естественного процесса пищеварения и отвечающим всем требованиям, предъявляемым к современным ферментным препаратам. Представленные данные позволяют позиционировать Креон® как препарат выбора для коррекции ЭНПЖ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список сокращений
ДИ – доверительный интервал ДПК – двенадцатиперстная кишка ЗФТ – заместительная ферментная терапия ОП – острый панкреатит ОР – относительный риск | ПЖ – поджелудочная железа РПЖ – рак поджелудочной железы СРС – стандартизированная разность средних ХП – хронический панкреатит ЭНПЖ – экзокринная недостаточность поджелудочной железы |
Об авторах
Игорь Вениаминович Маев
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6114-564X
акад. РАН, д.м.н., проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», засл. врач РФ, засл. деят. науки РФ
Россия, МоскваЮрий Александрович Кучерявый
АО «Ильинская больница»
Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7760-2091
к.м.н., доц., зав. гастроэнтерологическим отд-нием
Россия, Красногорск, д. ГлуховоДмитрий Николаевич Андреев
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: dna-mit8@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4007-7112
к.м.н., доц. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Россия, МоскваСписок литературы
- Diéguez-Castillo C, Jiménez-Luna C, Prados J, et al. State of the art in exocrine pancreatic insufficiency. Medicina (Kaunas). 2020;56(10):523. doi: 10.3390/medicina56100523
- Kucheryavyy YuA, Andreev DN. Nutritional Status in Patients with Chronic Pancreatitis. Journal of Nutritional Therapeutics. 2014;3(3):122-32. doi: 10.6000/1929-5634.2014.03.03.3
- Dominguez-Munoz JE. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency. Curr Gastroenterol Rep. 2007;9:116-22. doi: 10.1007/s11894-007-0005-4
- Dominguez-Muñoz JE. Diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency. Curr Opin Gastroenterol. 2018;34(5):349-54. doi: 10.1097/MOG.0000000000000459
- Rasmussen HH, Irtun O, Olesen SS, et al. Nutrition in chronic pancreatitis. World J Gastroenterol. 2013;19:7267-75. doi: 10.3748/wjg.v19.i42.7267
- Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Заместительная ферментная терапия при панкреатической недостаточности. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005;5:19-28 [Maev IV, Kucheryavyy YuA. Enzyme replacement therapy for pancreatic insufficiency. Clinical Perspectives of Gastroenterology, Hepatology. 2005;5:19-28 (In Russ.)].
- Nikfarjam M, Wilson JS, Smith RC; Australasian Pancreatic Club Pancreatic Enzyme Replacement Therapy Guidelines Working Group. Diagnosis and management of pancreatic exocrine insufficiency. Med J Aust. 2017;207(4):161-5. doi: 10.5694/mja16.00851
- Johnson CD, Arbuckle R, Bonner N, et al. Qualitative Assessment of the Symptoms and Impact of Pancreatic Exocrine Insufficiency (PEI) to Inform the Development of a Patient-Reported Outcome (PRO) Instrument. Patient. 2017;10(5):615-28. doi: 10.1007/s40271-017-0233-0
- Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Трудности и ошибки в тактике ведения больных хроническим панкреатитом. Терапевтический архив. 2013;85(2):65-72 [Maev IV, Kucheryavyi YuA, Samsonov AA, Andreev DN. Difficulties and errors in the management tactics of patients with chronic pancreatitis. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2013;85(2):65-72 (In Russ.)].
- Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Бидеева Т.В. Статус питания больных хроническим панкреатитом. Терапевтический архив. 2016;88(2):81-9 [Maev IV, Kucheryavyi YA, Andreev DN, Bideeva TV. Nutritional status in patients with chronic pancreatitis. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2016;88(2):81-9 (In Russ.)]. doi: 10.17116/terarkh201688281-89
- Capurso G, Traini M, Piciucchi M, et al. Exocrine pancreatic insufficiency: prevalence, diagnosis, and management. Clin Exp Gastroenterol. 2019;12:129-39. doi: 10.2147/CEG.S168266
- Duggan SN. Negotiating the complexities of exocrine and endocrine dysfunction in chronic pancreatitis. Proc Nutr Soc. 2017;76:484-94. doi: 10.1017/S0029665117001045
- Layer P, Yamamoto H, Kalthoff L, et al. The different courses of early- and late onset idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology. 1994;107:1481-7. doi: 10.1016/0016-5085(94)90553-3
- Ghodeif AO, Azer SA. Pancreatic Insufficiency. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555926/ Accessed: 28.01.2021.
- Yadav D, Lowenfels AB. The epidemiology of pancreatitis and pancreatic cancer. Gastroenterology. 2013;144(6):1252-61. doi: 10.1053/j.gastro.2013.01.068
- Xiao AY, Tan ML, Wu LM, et al. Global incidence and mortality of pancreatic diseases: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of population-based cohort studies. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1(1):45-55. doi: 10.1016/S2468-1253(16)30004-8
- Petrov MS, Yadav D. Global epidemiology and holistic prevention of pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019;16(3):175-84. doi: 10.1038/s41575-018-0087-5
- Machicado JD, Chari ST, Timmons L, et al. A population-based evaluation of the natural history of chronic pancreatitis. Pancreatology. 2018;18(1):39-45. doi: 10.1016/j.pan.2017.11.012
- Forsmark CE. Diagnosis and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency. Curr Treat Options Gastroenterol. 2018;16(3):306-15. doi: 10.1007/s11938-018-0186-y
- Huang W, de la Iglesia-García D, Baston-Rey I, et al. Exocrine Pancreatic Insufficiency Following Acute Pancreatitis: Systematic Review and Meta-Analysis. Dig Dis Sci. 2019;64(7):1985-2005. doi: 10.1007/s10620-019-05568-9
- Hollemans RA, Hallensleben NDL, Mager DJ, et al.; Dutch Pancreatitis Study Group. Pancreatic exocrine insufficiency following acute pancreatitis: Systematic review and study level meta-analysis. Pancreatology. 2018;18(3):253-62. doi: 10.1016/j.pan.2018.02.009
- Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Применение заместительной терапии препаратами панкреатина у пациентов с раком поджелудочной железы. Фарматека. 2016;8:100-3 [Kucheryavy YuA, Andreev DN. The use of replacement therapy with pancreatin drugs in patients with pancreatic cancer. Pharmateca. 2016;8:100-3 (In Russ.)].
- Bartel MJ, Asbun H, Stauffer J, Raimondo M. Pancreatic exocrine insufficiency in pancreatic cancer: A review of the literature. Dig Liver Dis. 2015;47(12):1013-20. doi: 10.1016/j.dld.2015.06.015
- Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015;136:E359-86.
- Tseng DS, Molenaar IQ, Besselink MG, et al. Pancreatic Exocrine Insufficiency in Patients With Pancreatic or Periampullary Cancer: A Systematic Review. Pancreas. 2016;45(3):325-30. doi: 10.1097/MPA.0000000000000473
- Sellers ZM. Pancreatic complications in children with cystic fibrosis. Curr Opin Pediatr. 2020;32(5):661-7. doi: 10.1097/MOP.0000000000000934
- Ooi CY, Dorfman R, Cipolli M, et al. Type of CFTR mutation determines risk of pancreatitis in patients with cystic fibrosis. Gastroenterology. 2011;140(1):153-61. doi: 10.1053/j.gastro.2010.09.046
- Singh VK, Schwarzenberg SJ. Pancreatic insufficiency in Cystic Fibrosis. J Cyst Fibros. 2017;16 (Suppl. 2):S70-8. doi: 10.1016/j.jcf.2017.06.011
- Myers KC, Bolyard AA, Otto B, et al. Variable clinical presentation of Shwachman-Diamond syndrome: update from the North American Shwachman–Diamond Syndrome Registry. J Pediatr. 2014;164(4):866-70. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.11.039
- Schnelldorfer T, Adams DB. The effect of malnutrition on morbidity after surgery for chronic pancreatitis. Am Surg. 2005;71:466-72.
- Min M, Patel B, Han S, et al. Exocrine Pancreatic Insufficiency and Malnutrition in Chronic Pancreatitis: Identification, Treatment, and Consequences. Pancreas. 2018;47(8):1015-8. doi: 10.1097/MPA.0000000000001137
- Бидеева Т.В., Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А., Маев И.В. Динамика уровня витамина D у больных хроническим панкреатитом на фоне заместительной ферментной терапии. Медицинский совет. 2019;3:156-60 [Bideyeva TV, Andreyev DN, Kucheryavy YuA, Maev IV. Dynamics of vitamin D level in patients with chronic pancreatitis on the background of enzyme replacement therapy. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2019;3:156-60 (In Russ.)]. doi: 10.21518/2079-701X-2019-3-156-160
- Martinez-Moneo E, Stigliano S, Hedström A, et al. Deficiency of fat-soluble vitamins in chronic pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 2016;16(6):988-94. doi: 10.1016/j.pan.2016.09.008
- Hoogenboom SA, Lekkerkerker SJ, Fockens P, et al. Systematic review and meta-analysis on the prevalence of vitamin D deficiency in patients with chronic pancreatitis. Pancreatology. 2016;16(5):800-6. doi: 10.1016/j.pan.2016.07.010
- National Osteoporosis Foundation. Physicians guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, D.C: NOF, 2014.
- Winzenberg T, Jones G. Vitamin D and bone health in childhood and adolescence. Calcif Tissue Int. 2013;92(2):140-50. doi: 10.1007/s00223-012-9615-4
- Duggan SN, Smyth ND, Murphy A, et al. High prevalence of osteoporosis in patients with chronic pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(2):219-28. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.016
- Андреев Д.Н., Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Распространенность и риск переломов костей у пациентов с хроническим панкреатитом: метаанализ. Научно-практическая ревматология. 2021;59(1):56-61 [Andreev DN, Maev IV, Kucheryavyy YuA. Prevalence and risk of bone fractures in patients with chronic pancreatitis: meta-analysis. Nauchcno-practicheskaya revmatologia = Rheumatology Science and Practice. 2021;59(1):56-61 (In Russ.)]. doi: 10.47360/1995-4484-2021-56-61
- Shintakuya R, Uemura K, Murakami Y, et al. Sarcopenia is closely associated with pancreatic exocrine insufficiency in patients with pancreatic disease. Pancreatology. 2017;17(1):70-5. doi: 10.1016/j.pan.2016.10.005
- Маев И.В., Андреев Д.Н., Кучерявый Ю.А., Левченко А.И. Распространенность саркопении у пациентов с хроническим панкреатитом: метаанализ. Терапевтический архив. 2020;92(12):43-7 [Maev IV, Andreev DN, Kucheryavyy YA, Levchenko AI. The prev alence of sarcopenia in patients with chronic pancreatitis: a meta-analysis. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2020;92(12):43-7 (In Russ.)]. doi: 10.26442/00403660.2020.12.200430
- Olesen SS, Büyükuslu A, Køhler M, et al. Sarcopenia associates with increased hospitalization rates and reduced survival in patients with chronic pancreatitis. Pancreatology. 2019;19(2):245-51. doi: 10.1016/j.pan.2019.01.006
- de la Iglesia-Garcia D, Vallejo-Senra N, Iglesias-Garcia J, et al. Increased Risk of Mortality Associated With Pancreatic Exocrine Insufficiency in Patients With Chronic Pancreatitis. J Clin Gastroenterol. 2018;52(8):e63-72. doi: 10.1097/MCG.0000000000000917
- Bachmann J, Ketterer K, Marsch C, et al. Pancreatic cancer related cachexia: Influence on metabolism and correlation to weight loss and pulmonary function. BMC Cancer. 2009;9:255. doi: 10.1186/1471-2407-9-255
- Partelli S, Frulloni L, Minniti C, et al. Faecal elastase-1 is an independent predictor of survival in advanced pancreatic cancer. Dig Liver Dis. 2012;44:945-51. doi: 10.1016/j.dld.2012.05.017
- Маев И.В., Бидеева Т.В., Кучерявый Ю.А., и др. Фармакотерапия хронического панкреатита с позиций современных клинических рекомендаций. Терапевтический архив. 2018;90(8):81-5 [Maev IV, Bideeva ТВ, Kucheryavyy YA, et al. Pharmacotherapy of chronic pancreatitis in terms of current clinical recommendations. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2018;90(8):81-5 (In Russ.)]. doi: 10.26442/terarkh201890881-85
- Gan C, Chen YH, Liu L, et al. Efficacy and safety of pancreatic enzyme replacement therapy on exocrine pancreatic insufficiency: a meta-analysis. Oncotarget. 2017;8(55):94920-31. doi: 10.18632/oncotarget.21659
- de la Iglesia-Garcia D, Huang W, Szatmary P, et al.; NIHR Pancreas Biomedical Research Unit Patient Advisory Group. Efficacy of pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis: systematic review and meta-analysis. Gut. 2017;66(8):1354-5. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312529
- Iglesia D, Avci B, Kiriukova M, et al. Pancreatic exocrine insufficiency and pancreatic enzyme replacement therapy in patients with advanced pancreatic cancer: A systematic review and meta-analysis. United European Gastroenterol J. 2020;8(9):1115-25. doi: 10.1177/2050640620938987
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014;4:70-97 [Ivashkin VT, Maev IV, Okhlobystin AV, et al. Recommendations of the Russian gastroenterological association for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2014;4:70-97 (In Russ.)].
- Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(2):72-100 [Ivashkin VT, Mayev IV, Okhlobystin AV, et al. Diagnostics and treatment of pancreatic exocrine insufficiency: clinical guidelines of the Russian gastroenterological association. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2018;28(2):72-100 (In Russ.)]. doi: 10.22416/1382-4376-2018-28-2-72-100
- HaPanEU/UEG Working Group. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017;5(2):153-99. doi: 10.1177/2050640616684695
- Arvanitakis M, Ockenga J, Bezmarevic M, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clin Nutr. 2020;39(3):612-31. doi: 10.1016/j.clnu.2020.01.004
- Gardner TB, Adler DG, Forsmark CE, et al. ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2020;115(3):322-39. doi: 10.14309/ajg.0000000000000535
- Союз педиатров России, Ассоциация медицинских генетиков, Российское респираторное общество, Российское трансплантологическое общество. Кистозный фиброз (муковисцидоз) – МКБ 10:E84 (Клинические рекомендации). 2020 [Union of Pediatricians of Russia, Association of Medical Geneticists, Russian Respiratory Society, Russian Transplant Society. Cystic fibrosis (cystic fibrosis) – ICD 10:E84 (Clinical guidelines). 2020 (In Russ.)].
- Somaraju UR, Solis-Moya A. Pancreatic enzyme replacement therapy for people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;10:CD008227.
- Bruno MJ, Borm JJ, Hoek FJ, et al. Gastric transit and pharmacodynamics of a two-millimeter enteric-coated pancreatin microsphere preparation in patients with chronic pancreatitis. Dig Dis Sci. 1998;43(1):203-13. doi: 10.1023/a:1018813229334
- Maev IV, Kucheryavyy YA, Gubergrits NB, et al. Differences in In Vitro Properties of Pancreatin Preparations for Pancreatic Exocrine Insufficiency as Marketed in Russia and CIS. Drugs R D. 2020;20(4):369-76. doi: 10.1007/s40268-020-00326-z
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)