Peculiarities of Mild Asthma in Russia: the Results of SYGMA2 Study

Full Text

Введение

Эпидемиология легкой бронхиальной астмы

Cогласно классификации GINA легкая бронхиальная астма (БА) – заболевание, которое может контролироваться при назначении терапии ступени 1 или 2 и включает в себя легкую интермиттирующую и легкую персистирующую астму [1]. До 2019 г. терапией ступени 1–2 служило применение по потребности короткодействующих бронходилататоров (КДБД) или использование одного из базисных препаратов – ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в низких дозах или антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛР) [1]. В GINA-2019 в качестве предпочтительного варианта терапии легкой БА рекомендованы низкие дозы комбинации ИГКС-формотерол в режиме по потребности [1].

В систематическом обзоре D. Dusser и соавт. (2006 г.) суммировали знания о легкой БА: в него вошли 154 статьи с результатами клинических исследований или метаанализов у взрослых пациентов и 222 работы, включающие взрослых и детей [2]. Исследований, посвященных специально распространенности легкой БА в общей популяции, не обнаружено [2]. Изучение эпидемиологии легкой БА затрудняет отсутствие стандартизованных эпидемиологических критериев этой формы БА [2].

В популяции исследования AIR среди 2803 пациентов из стран Западной Европы 63% имели легкую БА (44% – интермиттирующую и 19% – персистирующую) [3]. В международном исследовании (n=17 089) [4] распространенность легкой БА составила в среднем 50% (от 40% до 63% в различных странах и регионах) [4, 5].

Распределение пациентов по тяжести БА зависит от возраста: если среди детей с БА в возрасте до 5 лет легкую БА имели 84% (интермиттирующую – 69% и персистирующую – 15%), то у людей старше 70 лет – только 62% (24 и 38% соответственно) [6].

Согласно оценке D. Dusser и соавт., легкая БА имеется у 50–75% всех астматиков (или примерно у 3% всей популяции) [2]. Эта оценка подтверждается актуальными данными популяционного когортного исследования из Великобритании (2007–2015 гг.), где более 60% всех больных имели легкую БА [7].

В России также отсутствуют специализированные исследования эпидемиологии легкой БА. По данным многоцентрового (12 городов России, n=1000) наблюдательного исследования НИКА, среди взрослых амбулаторных пациентов с БА легкая астма наблюдалась у 17%; течение заболевания было контролируемым у 39% данных больных (при умеренной тяжести – только у 21%) [8].

Хотя легкая БА в целом лучше контролируется, чем более тяжелые формы заболевания, однако и у пациентов с легкой БА возможны обострения, в том числе тяжелые обострения (ТО) и жизнеугрожающие [2].

Два крупных ретроспективных когортных исследования изучали риск обострений у пациентов с БА из электронных баз данных США (n=222 817) и Великобритании (n=211 807) [9]. Обострения определялись как ухудшение БА, требовавшее госпитализации или лечения пероральными глюкокортикостероидами, что соответствует определению ТО [1]. Тяжесть БА оценивали с помощью модифицированных категорий Лейди [10]. Как минимум 1 обострение за 12 мес наблюдения возникло у 12,5% пациентов в США и 8,4% – в Великобритании [9]. Средняя частота обострений увеличивалась с увеличением тяжести БА (приведены данные по США): 0,084 на 1 пациента в год при низкой категории Лейди (легкая БА); 0,283 – при средней-тяжелой и 0,547 – при тяжелой БА [9]. Хотя ТО возникают у пациентов с легкой БА значительно реже, чем при более тяжелом течении заболевания, тем не менее в течение 1 года примерно 1 из 10 пациентов с легкой БА переносит тяжелое обострение [9].

В основе патогенеза БА лежит хроническое воспаление в дыхательных путях, персистирующее воспаление наблюдается в том числе при легкой БА, поэтому ИГКС являются краеугольным камнем терапии при БА разной тяжести [1]. Вместе с тем приверженность терапии ИГКС остается очень низкой (варьирует от 22 до 63%), а легкая астма служит предиктором низкой приверженности [11]. S. Suissa и соавт. показали в когорте пациентов с БА из Канады (n=30 569), что нерегулярный прием ИГКС ассоциирован с высоким риском госпитализации [12] и смерти [13] вследствие БА. С другой стороны, избыточное доверие к короткодействующим β₂-агонистам (КДБА) как средствам для облегчения симптомов может задерживать назначение ИГКС пациентам с легкой БА [3, 14].

Существует альтернативный подход к терапии ИГКС – «противовоспалительный бронхолитик по потребности», когда ИГКС используется в едином ингаляторе с быстро действующим β₂-агонистом (например, формотеролом) в режиме по потребности для купирования симптомов [15]. В ряде рандомизированных контролируемых исследований, где изучалась комбинация будесонид/формотерол (Буд/Фор) в режиме «противовоспалительный бронхолитик для регулярной терапии и купирования симптомов» у пациентов со среднетяжелой/тяжелой БА, показано снижение риска ТО по сравнению со стандартной поддерживающей терапией [16–18].

Впоследствии стратегия «противовоспалительный бронхолитик по потребности» стала обсуждаться в качестве возможного решения для пациентов с легкой БА [19]. Пилотное исследование комбинации Буд/Фор в режиме по потребности показало многообещающие результаты [20].

Программа SYGMA (The SYmbicort Given as needed in Mild Asthma – Симбикорт по потребности при легкой астме) [14] изучала эффективность и безопасность Буд/Фор в режиме по потребности у пациентов с легкой БА и состояла из двух исследований III фазы длительностью 52 нед: SYGMA1 (NCT02149199) [21] и SYGMA2 (NCT02224157) [22], которые сравнивали Буд/Фор в режиме по потребности с регулярной терапией Буд плюс тербуталин по потребности или с монотерапией тербуталином по потребности. Первичные конечные точки включали контроль симптомов БА и частоту ТО в течение 1 года [14].

В исследовании SYGMA1 (популяция полного анализа n=3836) [21] Буд/Фор в режиме по потребности показал превосходство над тербуталином по потребности по доле недель с хорошим контролем симптомов БА в среднем на 1 пациента 34,4% против 31,1% (достигнута первичная конечная точка), но уступал регулярной терапии Буд (44,4%). Частота ТО в группе Буд/Фор (0,07) оказалась ниже, чем в группе тербуталина (0,20), и сопоставима с группой регулярной терапии Буд (0,09), при этом средняя суточная доза ИГКС при терапии Буд/Фор по потребности была значительно меньше (57 и 340 мкг) [21].

Исследование SYGMA2 (популяция полного анализа n=4176) [22] также достигло своей первичной конечной точки: Буд/Фор в режиме по потребности не уступал регулярной терапии Буд по влиянию на среднегодовую частоту тяжелых обострений БА на 1 пациента (0,11 и 0,12), при этом средняя доза ИГКС при терапии Буд/Фор была в 4 раза меньше, чем в группе регулярной терапии Буд [22].

В России проблема контроля легкой БА и ТО у этих пациентов является по крайней мере не менее актуальной, чем в других странах. Так, в исследовании The Asthma Insights and Reality – AIR (1999–2001 гг.) выявлены различия между регионами и странами по доле пациентов с различной тяжестью БА и статусу контроля. В странах Западной Европы 63% пациентов имели легкую БА (44% – интермиттирующую и 19% – персистирующую), тогда как в странах Центральной и Восточной Европы доля легкой БА была меньше – 41% (22 и 19% соответственно) [3]. При этом пропуски учебных дней из-за БА в течение 1 года наблюдались у 43% детей школьного возраста в Западной Европе и у 68% школьников в России [3]. Также в Центральной и Восточной Европе при легкой БА реже назначалась базисная терапия (у 13% пациентов с интермиттирующей и у 12% с легкой персистирующей БА), тогда как в Западной Европе – у 18 и 30%) [3].

Авторы принимали участие в исследованиях программы SYGMA, благодаря чему представилась возможность подробнее изучить российскую популяцию пациентов с легкой БА. Для изучения особенностей легкой БА в России (статуса контроля, терапии и риска тяжелых обострений) мы запланировали ретроспективный субанализ исходных характеристик российской популяции пациентов исследования SYGMA2. Для анализа выбрали именно исследование SYGMA2, так как оно было больше по количеству включенных пациентов (популяция полного анализа n=4176), чем исследование SYGMA1 (n=3836), а также в исследовании SYGMA2 было больше пациентов из России – абсолютное число и доля ко всей популяции (n=579, 13,9%), чем в исследовании SYGMA1 (n=378, 9,9%) [21, 22]. Кроме того, в исследовании SYGMA2 практически не было недостающих данных по основным переменным, запланированным для анализа.

Материалы и методы

Нами проведен ретроспективный анализ данных исследования SYGMA2 в популяции полного анализа (все рандомизированные пациенты, получавшие изучаемую терапию). Исходные характеристики российской популяции изучали по сравнению с объединенными данными по остальным странам (не включая пациентов из России) для переменных, выраженных в процентах, и по сравнению с данными по всей популяции (включая Россию) – для непрерывных переменных. Для анализа использовались только методы описательной статистики, достоверность различий между группами не оценивалась, также не тестировалась какая-либо рабочая гипотеза. Все вычисления выполнены с использованием программы Microsoft Office Excel 2005.

Результаты

Исходные демографические и антропометрические характеристики групп представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Исходные характеристики групп

Параметр	Россия	Другие страны
Популяция полного анализа, n	579	3597
Раса, n (%)
Европейская	575 (99,3)	2239 (62,2)
Азиатская	4 (0,7)	798 (22,2)
Другие	0	560 (15,6)
Пол, n (%)
Мужской	184 (31,8)	1395 (38,8)
Женский	395 (68,2)	2202 (61,2)
Возраст, лет
Медиана	46,0	41,0
Минимум–максимум	12–81	12–83
Индекс массы тела, кг/м2
Медиана	26,7	25,7
Минимум–максимум	16–53	14–59
Статус курения, n (%)
Никогда не курили	508 (87,7)	3012 (83,7)
Курят в настоящее время	16 (2,8)	91 (2,5)
Бывшие курильщики	55 (9,5)	494 (13,7)
Стаж курения, пачек-лет
Медиана	4,0	4,0
Минимум–максимум	0–9	0–13
Стаж заболевания, годы
Медиана	7,6	5,8
Минимум–максимум	0,4–71,2	0,5–47,9

 

Российская популяция по сравнению с остальными странами более гомогенна по расовому составу (более 99% – европейская раса). Женский пол преобладает в обеих группах, но в России это преобладание выражено больше. Пациенты из России несколько старше за счет большей доли участников в возрасте ≥50 лет (43,5% по сравнению с 32,6% в остальных странах), различие по медиане возраста составило 5 лет. Также в России больше доля пациентов с повышенным питанием и ожирением (64,2% vs 54,1%). По статусу курения группы не различались между собой: подавляющее большинство пациентов никогда не курили, а у остальных медиана стажа курения составила 4,0 пачек-лет.

Российская группа не отличалась от остальной популяции исследования по медиане длительности заболевания, хотя максимальный стаж заболевания у пациентов из России был больше вследствие большей доли участников старше 50 лет.

При включении в исследование пациентов, которые используют только КДБД по потребности и не достигают контроля БА, в российской популяции было больше, чем пациентов, получавших регулярное базисное лечение (ИГКС или АЛР) и имевших контроль симптомов (отношение 52/48%), тогда как в остальных странах распределение обратное – 45/55% (рис. 1, а).

 

Рис. 1: а – контроль БА при включении в исследование SYGMA2; б – наличие тяжелых обострений БА за предшествующий год

 

Терапия БА, которую пациенты получали до включения в исследование, детализирована в табл. 2.

 

Таблица 2. Терапия БА до включения в исследование

Препараты*	Россия, n	Другие страны, n	Россия, %	Другие страны, %
ИГКС
Нет	313	1853	54,1	51,5
Да	266	1744	45,9	48,5
АЛР
Нет	568	3375	98,1	93,8
Да	11	222	1,9	6,2
КДБА по потребности
Нет	1	8	0,2	0,2
Да	578	3589	99,8	99,8
КДАХ
Нет	515	3543	88,9	98,5
Да	64	54	11,1	1,5
КДБА+КДАХ
Нет	516	3551	89,1	98,7
Да	63	46	10,9	1,3
Молекула ИГКС
Будесонид	98	701	16,9	19,5
Флутиказон	23	440	4,0	12,2
Беклометазон	130	251	22,5	7,0
Циклесонид	2	315	0,3	8,8
Другие	13	37	2,2	1,0

*Включены препараты, которые пациент получал в течение 1 мес до включения в исследование.

 

Практически все (>99%) пациенты пользовались КДБА для облегчения симптомов. Среди КДБА наиболее часто использовался сальбутамол (у 83% пациентов в России и у 97% в остальных странах). В России пациенты чаще, чем в остальных странах, применяли для облегчения симптомов короткодействующие антихолинергики (КДАХ), а именно – ипратропий, в основном в составе комбинации с КДБА.

Напротив, препараты базисной терапии пациенты российской группы использовали реже, чем в остальных странах: ИГКС принимали менее 1/2 всех пациентов, а АЛР – только 2%. При анализе частоты использования отдельных молекул ИГКС выяснилось, что в России чаще всего используется беклометазон, а в остальных странах лидером является будесонид.

Исходные показатели спирометрии являлись нормальными или близкими к норме у подавляющего большинства пациентов обеих групп (табл. 3).

 

Таблица 3. Показатели спирометрии в начале исследования (визит 2)

Параметр	Россия	Другие страны
ОФВ1 пребронходилатационный (% от должного)
Медиана	82,2	85,1
Минимум–максимум	60,3–141,5	41,6–141,5
<60%, n (%)	0	4 (0,1)
≥60–<80%, n (%)	234 (40,4)	1010 (28,1)
≥80–<100%, n (%)	284 (49,1)	2111 (58,7)
≥100%, n (%)	61 (10,5)	467 (13,0)
ОФВ1 постбронходилатационный (% от должного)
Медиана	95,0	97,0
Минимум–максимум	76,5–156,5	61,2–163,5
<80%, n (%)	2 (0,3)	35 (1,0)
≥80–<100%, n (%)	371 (64,1)	2081 (57,9)
≥100%, n (%)	205 (35,4)	1474 (41,0)
Обратимость по ОФВ1
Медиана, % (мл)	15,4 (390)	13,7 (350)
Минимум–максимум, % (мл)	-9–63 (-280–1680)	-20–92 (-480–2510)

Примечание. Отсутствующие данные не показаны (<0,5%).

 

Медиана объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) до применения бронходилататора превышала 80% от должного, а медиана ОФВ₁ после применения бронходилататора приближалась к 100%. При этом в российской популяции меньше доля пациентов с пребронходилатационным ОФВ₁≥80% от должного (59,6% vs 71,7%), а также меньше пациентов после применения бронходилататора достигли ОФВ₁≥100% от должного. По показателям обратимости обструкции в бронходилатационном тесте группы не различались между собой: у большинства пациентов бронходилатационный тест положительный (прирост >12% и >200 мл).

Наиболее существенное отличие российской группы от остальной популяции заключалось в том, что в России была больше доля пациентов, перенесших хотя бы 1 тяжелое обострение БА за предшествующий год: 30,1% по сравнению с 20,7% в других странах (рис. 1, б).

Обсуждение

Мы выявили, что российская группа исследования SYGMA2 практически не отличается от остальной популяции исследования по демографическим и антропометрическим параметрам, статусу курения и длительности заболевания. Наблюдавшиеся различия по возрасту, полу и индексу массы тела были минимальными и, вероятно, не оказали существенного влияния на риск ТО и контроль БА.

Функция легких в российской популяции оказалась несколько хуже, чем у пациентов из других стран. Некоторое влияние на это могли оказать расовые различия между двумя популяциями, так как у представителей европейской расы должные величины спирометрических показателей, включая ОФВ₁, выше, чем в других этнических группах [23, 24].

При включении в исследование пациенты с легкой БА из России реже получали регулярное базисное лечение (ИГКС или АЛР) и имели контроль симптомов, при этом была больше доля пациентов, которые используют только КДБД и не достигают контроля БА. Отношение пациентов с отсутствием контроля и с контролем составило в России 52/48%, а в остальных странах – 45/55%.

В российской популяции была больше доля пациентов, перенесших хотя бы 1 ТО за предшествующие 12 мес: 30,1% по сравнению с 20,7% в других странах.

Можно предположить, что наблюдающееся в России позднее назначение базисной терапии больным легкой БА при избыточном использовании КДБД приводит к недостаточному контролю симптомов и повышает риск ТО у этих пациентов. Это предположение подтверждают данные крупных современных исследований. Около 30% больных БА в Швеции избыточно используют КДБА (≥3 ингаляторов в год), при этом увеличение использования КДБА ассоциировано с ростом риска обострений и смерти от всех причин [25]. У пациентов, получивших ≥3 баллончиков КДБА в предшествующий год, отношение рисков обострения составило 1,18 на ступени терапии 1 и 1,28 – на ступени 2 по сравнению с теми, кто получил не более 2 ингаляторов КДБА в год. Не только тяжелая (ступень 5), но и легкая БА (ступень 1, без поддерживающей терапии ИГКС) повышали риск избыточного применения КДБА по сравнению со ступенью 3 (на 90 и 50% соответственно) [25].

В крупном исследовании SABINA (SABA use IN Asthma) использование КДБА изучалось в 2006–2017 гг. у более чем 1 млн больных БА в возрасте ≥12 лет из 5 стран Европы (Великобритания, Германия, Испания, Италия, Швеция). В целом избыточное использование КДБА (≥3 ингаляторов в год) наблюдалось в разных странах у 9–38% пациентов [26]. При этом во всех странах, кроме Великобритании, избыточное использование КДБА наблюдалось с одинаковой частотой независимо от тяжести БА: при легкой БА – у 9–32% пациентов и при среднетяжелой/тяжелой БА – у 8–31% [26].

Эти и другие подобные доказательства (включая исследования программы SYGMA) свидетельствуют против применения монотерапии КДБА при легкой БА [27]. Эти данные привели к существенному обновлению рекомендаций по ведению легкой БА в отчете Глобальной инициативы по астме – GINA 2019, где низкие дозы комбинации ИГКС-формотерол в режиме по потребности введены в качестве предпочтительной базисной терапии на ступени 1 у взрослых и подростков [1, 27].

Ограничением данного анализа является прежде всего его ретроспективный характер. Также нельзя исключить наличие систематической ошибки, которая могла предрасполагать к селекции в российских центрах пациентов без базисной терапии. Тем не менее наша работа основана на результатах многоцентрового двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования с большим числом учаcтников, что повышает достоверность сделанных выводов.

При планировании данного анализа авторы не ставили перед собой цели оценить достоверность различий между Россией и остальными странами, а основная цель состояла в получении пилотных данных по России для генерации гипотез и планирования дальнейших исследований.

Для валидации гипотезы о зависимости между недостаточно активной терапией при легкой БА и повышенным риском ТО может быть полезным проспективное исследование достаточной мощности, специально спланированное для изучения контроля БА и частоты ТО при разной терапии у пациентов с легкой БА в России.

Заключение

Пациенты с легкой БА из России практически не отличались от популяции остальных стран исследования SYGMA2 по демографическим параметрам, статусу курения и длительности заболевания, хотя их показатели спирометрии были несколько хуже. Исходно пациенты с легкой БА из России реже получали регулярное базисное лечение и имели контроль симптомов, при этом была больше доля пациентов, которые использовали только КДБД и не достигали контроля БА. Отношение этих подгрупп в России составило 48/52%, а в остальных странах – 55/45%. Также в российской популяции существенно выше доля пациентов, перенесших хотя бы 1 тяжелое обострение БА за предшествующий год: 30,1% по сравнению с 20,7% в других странах.

Таким образом, в России наблюдаются позднее назначение базисной терапии ИГКС больным легкой БА и избыточное использование КДБД, что приводит к недостаточному контролю симптомов и повышает риск тяжелых обострений. Необходимо более активное внедрение дифференцированных подходов к противовоспалительной терапии, начиная со ступени 1, в том числе с использованием ИГКС-содержащей терапии – регулярной и/или по потребности.

Конфликт интересов. З.Р. Айсанов: исследовательские гранты и гонорары от AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Novartis, Teva. С.Н. Авдеев: образовательные гранты и гонорары от AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Novartis. В.В. Архипов: исследовательские гранты и гонорары от Astellas, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Teva. А.С. Белевский: образовательные гранты от AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline. Н.А. Вознесенский: гонорары от AstraZeneca, Chiesi, GlaxoSmithKline.

Список сокращений

АЛР – антагонист лейкотриеновых рецепторов БА – бронхиальная астма Буд/Фор – будесонид/формотерол ИГКС – ингаляционный глюкокортикостероид КДАХ – короткодействующий антихолинергик КДБД – короткодействующий бронходилататор

КДБА – короткодействующий β2-агонист ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ТО – тяжелое обострение SYGMA (SYmbicort Given as needed in Mild Asthma) – Симбикорт по потребности при легкой астме

About the authors

Zaurbek R. Aisanov

Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: aisanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4044-674X

д.м.н., проф. каф. пульмонологии

Russian Federation, Moscow

Sergey N. Avdeev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: aisanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5999-2150

чл.-кор. РАН, д.м.н., проф., зав. каф. пульмонологии

Russian Federation, Moscow

Vladimir V. Arkhipov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: aisanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5671-3478

д.м.н., проф. каф. клинической фармакологии и терапии

Russian Federation, Moscow

Andrey S. Belevsky

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: aisanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6050-724X

д.м.н., проф., зав. каф. пульмонологии

Russian Federation, Moscow

Nikolay A. Voznesenskiy

Severtsov Institute of Ecology and Evolution

Email: aisanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8216-417X

к.м.н., вед. инженер

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files