The role of a combined probiotic in the treatment of lactase deficiency

Full Text

Лактоза (молочный сахар) – основной углевод молока млекопитающих. По своей структуре лактоза – дисахарид, состоящий из моносахаров: глюкозы и галактозы. Гидролиз лактозы осуществляется в просвете тонкой кишки (ТК) ферментом лактазой, расположенной на апикальной части щеточной каймы энтероцитов. При гиполактазии лактоза поступает в толстую кишку, где под воздействием бактериальных ферментов расщепляется с образованием токсичных метаболитов (индола, скатола), газов (метана, водорода, углекислого газа) и нерасщепленных короткоцепочечных жирных кислот. Происходит активация протеолитической микрофлоры в толстой кишке, а в ТК формируется избыточный бактериальный рост (ИБР) – количество микроорганизмов более 10⁴ КОЕ/мл. Нарушения состава симбионтной микрофлоры кишечника приводит к развитию лактазной недостаточности (ЛН) уже в молодом возрасте, т.е. появлению диареи, метеоризма и болей в животе после употребления молока.

По этиологии ЛН разделяют на первичную и вторичную. Первичная ЛН – это генетически обусловленное заболевание, наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется у новорожденных детей. Первичная ЛН чаще всего встречается среди жителей южных стран (в Азии, Африке – до 90% населения). В европейских странах первичная ЛН встречается реже, так в Финляндии, Франции и странах Центральной Европы ее частота значительно ниже – 15–30% [1–3].

Вторичная ЛН развивается вследствие повреждения слизистой оболочки ТК (СОТК) острыми кишечными инфекциями, паразитарными заболеваниями, при целиакии и воспалительных заболеваниях кишечника, обширных резекциях ТК, в результате терапии цитостатиками, антибиотиками, нестероидными противовоспалительными препаратами и др. У взрослого населения по мере исключения из рациона молочных продуктов происходит физиологическое угасание активности фермента лактазы и формируется вторичная ЛН (ВЛН). В пожилом возрасте ВЛН является проявлением инволютивной мальдигестии. При изучении микробиоты кишечника в ряде работ показано, что формирование ИБР в ТК приводит к нарушению мембранного пищеварения дисахаридаз и развитию ВЛН. По данным разных авторов, ВЛН встречается в среднем в 30–40% случаев среди взрослого населения [4–6].

Среди взрослого населения ВЛН, как правило, протекает под маской нарушений, подобных синдрому раздраженного кишечника (СРК), и назначение стандартной терапии функционального заболевания кишечника не приводит к положительной динамике. Ведение больных с ВЛН традиционно ограничивается элиминационной диетой с исключением молочных продуктов и назначением заместительной терапии ферментом лактазой. Исключение молочных продуктов неизбежно сопровождается ростом доли хлебобулочных и макаронных изделий в рационе питания. Несбалансированное питание с избыточным включением углеводов приводит к нарушению обмена веществ. Молочные продукты являются источником кальция. Недостаток кальция в рационе способствует раннему развитию остеопороза или его прогрессированию. Лактоза обладает пребиотическим действием и регулирует содержание лактобактерий, бифидобактерий и кишечной палочки в просвете кишечника. Нарушение мембранного пищеварения молочных продуктов сопровождается активностью протеолитической микрофлоры, стойким дисбактериозом ТК и толстой кишки и приводит к развитию гиповитаминозов. У пациентов снижается работоспособность, ухудшается общее самочувствие и формируется синдром хронической усталости.

До настоящего времени у практикующих врачей отсутствуют единые представления о возможности терапии ВЛН среди взрослого населения.

Цель исследования – оценить эффективность комбинированного пробиотика Бифиформ и фермента лактазы в терапии ВЛН.

Материалы и методы

Обследованы 79 больных с ВЛН, выделенных из группы пациентов c постинфекционным СРК с преобладанием диареи. Возраст больных в среднем достигал 27±3,5 года, преобладали женщины (51/79). Клиническая картина ВЛН характеризовалась метеоризмом в сочетании с неоформленным стулом до 4±1 в сутки. Болевой синдром возникал на высоте вздутия живота. Ухудшение самочувствия после включения в рацион молока отмечали лишь 24/79 больных. Диагностика ЛН осуществлялась в биоптатах СОТК с помощью цветового экспресс-теста, позволяющего определить степень тяжести гиполактазии.

Для исключения воспалительных заболеваний кишечника, целиакии, клостридиальной инфекции, микроскопического колита назначались стандартные лабораторно-инструментальные исследования. Всем больным выполняли дыхательный водородный тест (ДВТ) с лактулозой на газовом анализаторе для диагностики ИБР в просвете ТК.

В зависимости от назначения лекарственных препаратов больные с ВЛН разделены на 2 группы.

В 1-ю группу включены 54/79 пациентов, среди которых у 35/54 выявлена ЛН средней степени тяжести и у 19/54 – тяжелая степень. Терапия проводилась комбинированным пробиотиком Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 14 дней.

Препарат выпускается в кишечнорастворимых капсулах, защищающих пробиотические штаммы от воздействия соляной кислоты, желчи и обеспечивающих их максимальное поступление в просвет кишечника в высокой концентрации. Препарат не требует особых условий хранения, не содержит лактозы. Бифиформ отвечает всем требованиям, предъявляемым современным комбинированным пробиотикам: в каждой капсуле содержится Bifidobacterium longum BB-46 не менее 10⁷ КОЕ, Enterococcus faecium ENCfa-68 не менее 10⁷ КОЕ.

Вторую группу составили 25/79 больных, среди которых у 20/25 выявлена ЛН средней степени, а у 5/25 пациентов – тяжелой степени тяжести. Лечение ЛН осуществлялось с помощью заместительной терапии ферментом лактазой в дозе по 1 капсуле (3450 ЕД) 3 раза в сутки. Длительность лечения составила 14 дней.

Эффективность терапии в обеих группах оценивалась по динамике клинических симптомов с помощью 10-балльной визуальной аналоговой шкалы, показателям ДВТ и результатам цветового экспресс-теста в биоптатах ТК. Данные исследования проводились дважды – до и после курса лечения. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica 15.

Результаты и обсуждение

В 1-й группе больных с ВЛН на фоне терапии комбинированным пробиотиком Бифиформ к концу 1-й недели частота стула уменьшалась с 4±1 до 2±1 раз в сутки (p≤0,05). К концу 2-й недели показатель метеоризма снижался с 8±1 до 4±0,5 балла (p≤0,05). В результате уменьшения вздутия живота купировался болевой синдром (с 5±1,5 до 2±1 балл; p≤0,05), рис. 1.

 

Рис. 1. Динамика клинических симптомов у больных с ЛН на фоне постинфекционного СРК после 14-дневного курса комбинированного пробиотика

 

Отмечалась положительная динамика в показателях ДВТ, значения ИБР в просвете ТК снизились с 58±14 до 21±9 ppm (p≤0,05), рис. 2.

 

Рис. 2. Показатели ДВТ на фоне 14-дневной терапии комбинированным пробиотиком Бифиформ в 1-й группе пациентов с ЛН

 

По окончании приема курса комбинированного пробиотика Бифиформ при повторном исследовании биоптатов СОТК из 54 больных с ЛН у 46/54 – полностью восстановилась активность фермента лактазы, а у 8/54 сохранялась ЛН (из них у 2/8 – средней степени, а у 6/8 – тяжелой степени тяжести). У больных с сохраняющейся ЛН повторно определялся ИБР в просвете ТК. Таким образом, 14-дневная терапия комбинированным пробиотиком Бифиформ у 85,2% больных привела к полному восстановлению активности лактазы и купированию клинических проявлений ВЛН.

Во 2-й группе из 25 у 21/25 больных на фоне приема фермента лактазы сохранялся неоформленный стул до 3±1 раза в сутки, метеоризм уменьшился незначительно с 8±1 до 6±1 балл (p>0,05). В результате вздутия живота сохранялся болевой синдром до 4±1 балл. При повторном исследовании биоптатов ТК у 21/25 повторно выявлена гиполактазия: у 16 пациентов – средней степени тяжести, а у 5 – тяжелой степени. Показатель ИБР в просвете ТК снизился незначительно – с 58±14 до 41±5 ppm (p>0,05). У 4/25 больных достигнута ремиссия ВЛН, восстановилась активность ферментов в биоптатах СОТК и нормализовались показатели ИБР в просвете ТК 21±1 ppm, при норме 20 ppm (р≤0,05). В результате терапии ферментом лактазой лишь у 16% больных достигнута ремиссия ВЛН, тогда как у большинства – 84% гиполактазия сохранялась на прежнем уровне по результатам цветового экспресс-теста.

По данным проведенного исследования, клиническими проявлениями ВЛН являются упорный метеоризм и неустойчивый стул. В отличие от СРК при ЛН болевой синдром менее выражен и возникает только при метеоризме. При тяжелой степени ЛН характерно ухудшение состояния больных после включения в рацион молочных продуктов, тогда как при средней степени гиполактазии данной закономерности нет. У всех больных с ВЛН выявлен ИБР в просвете ТК. В результате 14-дневного курса терапии комбинированным пробиотиком Бифиформ у 85,2% пациентов полностью восстановилась активность фермента лактазы, купировались клинические проявления заболевания в результате подавления бактериального роста в просвете ТК. Полученные данные согласуются с ранее проведенными исследованиями, в которых подчеркивалась роль условно-патогенной микрофлоры в патогенезе ВЛН среди взрослого населения [2, 6].

В группе больных, получавших лечение ферментом лактазой, при повторном обследовании эффективность терапии отмечена на уровне 16%. У большинства больных (84%) сохранялись клинические проявления заболевания, гиполактазия в биоптатах ТК и ИБР условно-патогенной микрофлоры в просвете ТК.

Заключение

В патогенезе ВЛН ведущую роль играет ИБР в просвете ТК. Активация условно-патогенной микрофлоры приводит к повреждению энтероцитов, нарушаются их дифференцировка и ферментативная активность. Данные изменения являются условиями развития гиполактазии. Комбинированный пробиотик Бифиформ оказывает антагонистическое действие в отношении условно-патогенной микрофлоры, приводит к подавлению бактериальной контаминации в просвете ТК и обеспечивает рост облигатной микрофлоры. Патогенетическая терапия ЛН среди взрослого населения включает в себя назначение комбинированного пробиотика Бифиформ по схеме: по 1 капсуле 3 раза в сутки, курсом не менее 14 дней. В качестве симптоматической терапии при ЛН может быть назначена заместительная терапия ферментом лактазой по 1 капсуле (3450 ЕД) 3 раза в сутки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список сокращений

ВЛН – вторичная лактазная недостаточность ДВТ – дыхательный водородный тест ИБР – избыточный бактериальный рост ЛН – лактазная недостаточность

СОТК – слизистая оболочка тонкой кишки СРК – синдром раздраженного кишечника ТК – тонкая кишка рpm (part per million) – миллионная доля

About the authors

Irina N. Ruchkina

Loginov Moscow Clinical Scientific Center

Email: ruchkinai@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4571-2883

д.м.н., вед. науч. сотр. отд. патологии кишечника

Russian Federation, Moscow

Nina A. Fadeeva

Loginov Moscow Clinical Scientific Center; Research Institute of Health Organization and Medical Management

Author for correspondence.
Email: chuevana@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0524-2514

к.м.н., ст. науч. сотр. отд-ния лечения воспалительных заболеваний кишечника ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова», ГБУ «НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента»

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files