Assessment of inhalation technique in patients with bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease

Full Text

Введение

Ингаляционный путь доставки лекарственных препаратов является основным в лечении обструктивных заболеваний органов дыхания. На сегодняшний день мы располагаем широким выбором ингаляционных устройств доставки: дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), порошковые ингаляторы (ПИ), которые, в свою очередь, разделяются на одно- и мультидозные, резервуарные и блистерные, а также жидкостные ингаляторы (soft-mix). При этом как технологии высвобождения активного вещества, так и конструкция самих устройств продолжают совершенствоваться [1–3].

Правильная техника использования ингаляторов является неотъемлемым условием эффективности ингаляционной терапии [4–6]. К последствиям ошибок при использовании ингаляторов относятся усиление клинической симптоматики, увеличение частоты обострений и прогрессирование функциональных нарушений при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [7, 8], а также увеличение частоты обострений и снижение контроля над бронхиальной астмой (БА) [7, 9–11].

В зависимости от типа устройств ошибки встречаются с разной частотой: при использовании ДАИ 48–94,3% пациентов совершают критические ошибки [4, 7, 9, 12–15], при использовании ПИ – 13–82,3% [4, 7, 9, 12, 14, 15]. Данные о влиянии таких факторов, как возраст, уровень образования, наличие предшествующего обучения правильной технике ингаляции, одновременное использование ингаляторов разных типов, наличие сопутствующих заболеваний, социоэкономический статус, на технику ингаляций противоречивы [11, 16–21].

На сегодняшний день ограничено число данных по распространенности и клинической значимости ошибок в технике ингаляций при использовании различных ингаляторов в условиях реальной клинической практики Российской Федерации.

Цель исследования – изучение техники ингаляций при использовании различных видов ингаляционных устройств у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями в реальной клинической практике.

Материалы и методы

В исследование включались пациенты с бронхообструктивными заболеваниями, использующие ингалятор не менее 1 мес в течение года до включения в исследование. Пациенты были разделены на 4 группы в соответствии с диагнозом: ХОБЛ, БА, сочетание ХОБЛ и БА и другая патология (бронхоэктатическая болезнь, интерстициальные заболевания легких).

В ходе исследования оценивался стаж заболевания, выраженность одышки по шкале mMRC (modified Medical Research Council), контроль БА оценивался по качественным критериям GINA и вопроснику по оценке контроля астмы ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire). Проведена оценка частоты обострений основного заболевания, наличие сопутствующих сердечно-сосудистых, неврологических заболеваний, нарушений зрения и подвижности мелких суставов кистей. Отмечалась длительность использования различных типов ингаляторов и число ингаляций в день, данные об уровне (высшее/среднее) и профиле образования, проведение инструктажа по технике ингаляций в анамнезе.

Всем участникам проводилась оценка насыщения артериальной крови кислородом, спирометрия с бронходилатационным тестом.

Ошибки оценивались по чек-листам, разработанным международными экспертами для каждого типа ингаляторов, при демонстрации пациентами процесса ингаляции [3, 10, 15, 22].

Удовлетворенность ингалятором пациентов оценивали по шкале PASAPQ (Patient Satisfaction and Preference Questionnaire) [15, 23–25], состоящей из 14 вопросов, посвященных производительности устройства, удобству использования и общей удовлетворенности ингалятором [15].

При статистической обработке данных переменные, имеющие нормальное распределение, описывались как среднее ± стандартное отклонение. Для переменных с распределением, отличным от нормального, вычислялась медиана и интерквартильный размах. При сравнении двух независимых выборок, имеющих нормальное распределение, применялся непарный критерий Стьюдента с учетом равности дисперсий. Для попарного межгруппового сравнения двух выборок, имеющих распределение, отличное от нормального, применялись критерии Манна–Уитни. Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Значения p<0,05 считались статистически значимыми. Анализ полученных данных проводился с помощью статистического пакета программ SPSS.

Результаты

Общая характеристика. В ходе исследования отобраны 110 пациентов: 57 больных БА (51,8%), 28 больных ХОБЛ (25,5%), 17 пациентов с синдромом перекреста БА и ХОБЛ (15,5%) и 8 пациентов с другими заболеваниями, сопровождающимися бронхообструктивным синдромом (7,3%). Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Основные характеристики пациентов с разными диагнозами

Table 1. Baseline characteristics of the patients in different groups

Характеристики	ХОБЛ	БА	Перекрест БА-ХОБЛ	Другая патология
Возраст, лет	68,9±9,4	60,9±16,7	65,2±10,5	55,3±19,3
Мужчины/женщины	24 (85,7%)/4 (14,3%)	18 (31,6%)/39 (68,4%)	11 (64,7%)/6 (35,3%)	4 (50%)/4 (50%)
Стаж заболевания, лет	6,8±7,3	16,9±13,7	13,4±11,2	14,5±21,3
Стаж использования ингалятора, лет	5,8±6,5	10,6±12,3	7,6±5,3	5,4±6,9
Кратность ингаляций в день	7,2±5,2	5,3±3	6,8± 5	3,3±2,5
mMRC, баллы	2,82±1,2*	1,47±1,5*#	2,82±1,5#	1,88±1,6
ОФВ1, л	1,5±0,7*	2,0±1,1*#	1,4±0,8#	1,9±0,7
ОФВ1, % от долж.	54,1±21,9*	73,0±24,4*#	48,9±24,2#	66,7±32,1
ФЖЕЛ, л	2,7±0,9	3,0±1,3	2,6±1,0	2,3±1,2
ФЖЕЛ, % от долж.	75,6±26	85,0±22,8	71,1±21,2	72,9±34,3
ОФВ1/ФЖЕЛ, % от долж.	56,2±15,3*	70,0±13,2*#	53,6±14,7#	80,2±7,4
Коэффициент бронхиальной дилатации, %	16,8±14,4	13,4±14,8	10,3±7,7	-7,0±11,8
Сердечно-сосудистые заболевания, %	71,4	63,2	70,6	37,5
Неврологические заболевания, %	17,9	22,8	17,6	12,5
Нарушение подвижности суставов кистей, %	25,0	12,3	0	12,5
Нарушения зрения, %	28,6	15,8	29,4	0

*Достоверные различия (р<0,05) между пациентами с БА и ХОБЛ; #достоверные различия (р<0,05) между пациентами с БА и сочетанным диагнозом.

 

У 86 (78,2%) человек уровень образования был высшим, преобладали пациенты с техническим профилем образования (43 человека – 50%).

Пациенты с БА отличались большим стажем заболевания и длительностью использования ингаляторов, у них была достоверно ниже интенсивность одышки по mMRC в сравнении с группой ХОБЛ (p<0,001) и перекрестом БА-ХОБЛ (p=0,003). Пациенты с ХОБЛ отличались большей тяжестью бронхиальной обструкции по сравнению с больными БА (p=0,001) и больными с перекрестом ХОБЛ-БА (p=0,002).

Большинство пациентов (81 человек – 73,6%) были обучены правильной технике ингаляции медицинскими работниками, преимущественно пульмонологами. Более 1/2 (63%) пациентов пользовались только одним типом ингаляторов, двумя разными ингаляторами пользовались 32 (29,1%) человека, одновременно 3 разных ингалятора использовали 9 (8,2%) человек.

Среди пациентов с БА преобладали больные с тяжелым течением заболевания (50,9%) и отсутствием контроля (70,2%). Реже встречались пациенты со средней (38,6%) и легкой (10,5%) степенью тяжести, с частичным (21,1%) и полным (8,8%) контролем БА. В группе ХОБЛ около 1/2 составили пациенты с тяжелой степенью тяжести (53,6%), в равной степени представлены пациенты со средней и крайне тяжелой степенью тяжести заболевания (17,9%), легкая степень тяжести – у 10,7% больных.

Большинство пациентов использовали ДАИ (80,9% – 89 человек), 22,7% (25 человек) использовали жидкостной ингалятор, 21,8% (24 человека) – мультидозный ПИ, 20,9% (23 человека) применяли однодозный ПИ.

Пациенты, использующие разные типы ингаляционных устройств, достоверно не отличались между собой по возрасту, уровню образования, стажу использования ингалятора, функциональным показателям. Удовлетворенность от использования ингалятора по PASAPQ была примерно на одном уровне и достаточно высока независимо от типа используемого ингалятора.

Ошибки при использовании различных средств доставки. Абсолютное большинство – 89 (80,9%) пациентов совершали ошибки в технике ингаляций: 1–2 ошибки – 46 (41,8%) пациентов, 3 и более ошибки – 43 (39,1%) пациента.

Правильная техника ингаляции встречалась примерно с равной частотой в группе ДАИ (21,3%), однодозного ПИ (21,7%) и мультидозного ПИ (23,3%). В группе, использовавшей жидкостной ингалятор, доля пациентов, применявших ингалятор правильно, была достоверно выше (p<0,001); рис. 1.

 

Рис. 1. Частота ошибок при использовании разного типа ингаляционных устройств.

Fig. 1. Frequency of errors in inhalation technique for different devices.

 

Пациенты, использующие ДАИ, совершали наибольшее число ошибок (2±1,6), несколько реже ошибки встречались при использовании однодозных ПИ (1,5±1,3), мультидозных ПИ (1,25±1,4), достоверно меньшее число ошибок отмечалось среди больных, принимающих жидкостной ингалятор (0,68±0,7; р=0,003).

Наиболее частыми ошибками оказались: для ДАИ – слишком высокая скорость вдоха (47,2%), отсутствие задержки дыхания на высоте вдоха (29,2%); для жидкостного ингалятора – недостаточная глубина и слишком высокая скорость вдоха (36%), отсутствие синхронности начала вдоха и активации ингалятора (16%), отсутствие задержки дыхания на высоте вдоха (16%); для однодозного ПИ – недостаточная скорость вдоха (47,8%), неправильная активация (30,4%), отсутствие задержки дыхания на высоте вдоха (30,4%); для мультидозного ПИ – недостаточная скорость вдоха (33,3%), отсутствие задержки дыхания на высоте вдоха (20,8%), отсутствие выдоха перед ингаляцией (16,7%).

В ходе исследования обнаружено, что пациенты женского пола совершали достоверно больше ошибок при использовании ДАИ, чем мужчины (в среднем 2,5 и 1,6 ошибки соответственно; p=0,007).

На суммарное число ошибок в технике ингаляций оказывало влияние и число одновременно используемых типов ингаляторов (r=0,3; p=0,002). Предшествующее обучение пациента правильной технике ингаляций влияло на частоту отдельных ошибок при использовании ДАИ: отсутствие задержки дыхания (r=-0,28; p=0,007) и несоответствие числа нажатий числу вдохов (r=-0,34; p=0,001).

Диагноз, сопутствующие заболевания, возраст, уровень и профиль образования, социальный статус, наличие родственников, также использующих ингаляторы, стаж заболевания и опыт использования ингалятора не влияли на число ошибок.

Удовлетворенность пациентов от использования ингаляторов по PASAPQ была связана со степенью тяжести астмы (при использовании мультидозного ПИ r=0,6; p=0,013), уровнем контроля астмы по ACQ-5 (при использовании мультидозного ПИ r=-0,65; p=0,006), степенью тяжести ХОБЛ (при использовании жидкостного ингалятоpа r=0,54; р=0,047), выраженностью одышки по mMRC (при использовании ДАИ r=0,28, p=0,012; жидкостного ингалятора r=0,44, p=0,04; мультидозного ПИ r=0,46; p=0,03).

Влияние ошибок в технике ингаляций на течение заболевания. В ходе статистического анализа показано, как число ошибок при использовании различных типов ингаляторов влияет на течение основного заболевания.

Выборка была разделена на 3 группы: пациенты, использующие ингалятор правильно, – группа 1; пациенты, допускающие 1–2 ошибки, – группа 2; пациенты, совершающие 3 и более ошибок, – группа 3. Между группами 1 и 2 не выявлено достоверных различий как по клиническим симптомам, так и по функциональным параметрам, в то время как между группами 2 и 3 выявлены достоверные различия по балльной оценке одышки (mMRC), результатам спирометрии. Тяжесть одышки по шкале mMRC была достоверно выше среди пациентов с числом ошибок в технике ингаляции более 3 (p=0,001); рис. 2. В группе с наибольшим числом ошибок также были достоверно ниже показатели объема форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ₁ (p=0,001) и форсированной жизненной емкости легких – ФЖЕЛ (p<0,01); рис. 3. В ходе корреляционного анализа выявлена положительная связь между суммарным числом ошибок в технике ингаляций и выраженностью одышки по mMRC (r=0,31; p=0,001) и отрицательная связь между суммарным числом ошибок и уровнем контроля БА по ACQ-5 (r=-0,25; p=0,028), показателями функции внешнего дыхания: ОФВ₁, л (r=-0,27; p=0,01); ОФВ₁, % от долж. (r=-0,27; p=0,009,), ФЖЕЛ, л (r=-0,27; p=0,01) и ФЖЕЛ, % от долж. (r=-0,28; p=0,006).

 

Рис. 2. Зависимость оценки одышки по шкале mMRC от числа ошибок в технике ингаляций [медиана (интерквартильный размах)].

Fig. 2. The relationship between intensity of dyspnea (mMRC) and inhalation technique.

 

Рис. 3. Показатели функции дыхания в зависимости от числа допущенных ошибок: а – ОФВ1, л; б – ФЖЕЛ, л. Представлены медианы (интерквартильный размах).

Fig. 3. Relationship between results of functional tests and errors in inhalation technique.

 

В группе пациентов, использующих ДАИ, обнаружена прямая зависимость между общим числом ошибок и баллами по шкале mMRC (r=0,27; p=0,011) и отрицательная связь с ОФВ₁, % от долж. (r=-0,25; р=0,042).

При применении однодозного ПИ недостаточная глубина вдоха коррелировала с тяжестью одышки по mMRC (r=0,45; p=0,03), ассоциировалась с более низкими показателями спирометрии: ОФВ₁/ФЖЕЛ (r=-0,57; p=0,02), ОФВ₁, % от долж. (r=-0,52; p=0,03).

При использовании мультидозного ПИ несоответствие числа активаций ингалятора числу вдохов пациента коррелировало с баллами по mMRC (r=0,41; p=0,046) и числом обострений основного заболевания (r=0,57; p=0,003).

Между общим числом ошибок при использовании жидкостного ингалятора и ОФВ₁, %, обнаружена обратная корреляционная связь (r=-0,27; p=0,009), «отсутствие выдоха перед ингаляцией» коррелировало с частотой обострений основного заболевания (r=0,63; p=0,001).

Обсуждение

Полученные нами результаты подтвердили высокую распространенность неправильной техники ингаляций в реальной клинической практике: 80% пациентов совершили как минимум одну ошибку при демонстрации привычного метода использования ингалятора. При этом наибольшее число ошибок допустили пациенты, пользующиеся самым распространенным устройством доставки – ДАИ, что подтверждается и в ходе других исследований [7, 21].

При анализе техники ингаляций для различных типов ингаляционных устройств выявлено, что частота ошибок при использовании ДАИ и ДПИ достоверно не отличалась и была достоверно выше, чем при использовании жидкостного ингалятора.

По характеру ошибок в технике ингаляций полученные нами результаты соответствуют данным литературы. Наиболее частой ошибкой при использовании ДАИ является недостаточная глубина и длительность вдоха, а при применении ПИ – неправильная активация устройства и недостаточная сила вдоха [7, 8, 26, 27].

Для оптимизации ингаляционной терапии следует учитывать ряд факторов, оказывающих влияние на технику ингаляций. В ходе настоящего исследования показано, что женский пол, наличие предшествующего инструктажа, а также использование одновременно нескольких ингаляторов разного типа существенно влияют на число ошибок при выполнении ингаляции. Ухудшение техники ингаляций при использовании нескольких ингаляторов одновременно [16], а также влияние предшествующего обучения медицинскими работниками на технику ингаляций подтверждают многие исследования [16, 22, 26, 28, 29].

Однако многие факторы, которые не оказывали существенного влияния на технику ингаляций в рамках данного исследования, оказались значимыми по результатам других работ. Ряд исследований выявил связь ошибок в ингаляционной технике с уровнем образования [18, 22, 30], социальным статусом, числом сопутствующих заболеваний (2 и более) [18], наличием сердечно-сосудистой патологии в анамнезе [30], длительностью использования ингалятора [28, 31]. Согласно некоторым исследованиям пациенты с ХОБЛ совершают больше ошибок, чем пациенты с БА [21, 22].

В отношении влияния других факторов на технику ингаляций имеются противоречивые результаты. Влияние возраста на число ошибок не подтвердилось как в ходе настоящего исследования, так и в ряде других работ [18, 32], хотя существует также несколько публикаций, указывающих на наличие данной связи [22, 33]. Еще одним противоречивым фактором является пол пациентов: некоторые исследования приводят результаты, согласно которым мужчины чаще совершают ошибки в технике ингаляций [31], по другим данным распространенность ошибок при использовании ингаляторов чаще у женщин [33, 34]. В то же время существуют работы, утверждающие, что пол не влияет на технику ингаляций [32].

Неправильная техника ингаляции приводит к существенному снижению эффективности терапии. В ходе настоящего исследования выявлено, что ошибки в технике ингаляций ассоциировались с ухудшением показателей легочной функции, усилением одышки по mMRC, потерей контроля над БА. При этом критичным оказалось наличие 3 и более ошибок. Для ингаляторов, обычно используемых для базисной терапии бронхообструктивных заболеваний (ПИ и жидкостной ингалятор), показана связь между ошибками в технике ингаляций и увеличением частоты обострений.

К подобным результатам пришли и другие исследователи, изучавшие данную проблему. Опубликованы результаты, подтверждающих взаимосвязь техники ингаляции с уровнем контроля астмы [18, 22, 26, 34], уровнем ОФВ₁ у пациентов с ХОБЛ [7], частотой обострений [34]. При этом нельзя не упомянуть и исследования, продемонстрировавшие противоположные результаты: отсутствие влияния техники использования ингаляторов на показатели функции внешнего дыхания [22], выраженность одышки по шкале mMRC [22], степень дыхательной недостаточности [22].

Одним из критериев оценки ингаляционного устройства является удовлетворенность пациента по опроснику PASAPQ. Достоверные различия в количественной оценке удовлетворенности между различными видами ингаляционных устройств не выявлены в ходе данного исследования. Однако в ходе корреляционного анализа показано, что у пациентов с более тяжелым течением заболевания по целому ряду характеристик удовлетворенность ингалятором была выше. Удовлетворенность ингалятором не влияла на число ошибок как в настоящем исследовании, так и в исследовании P. Chorao и соавт. [32].

Заключение

Таким образом, полученные нами результаты демонстрируют высокую распространенность ошибок в технике ингаляций при использовании различных видов ингаляторов в реальной клинической практике. На частоту ошибок оказывает влияние целый ряд факторов, включая обучение правильной технике ингаляций, число различных устройств доставки, одновременно используемых пациентом, пол. Достоверно меньшее число ошибок выявлено при использовании жидкостного ингалятора. В свою очередь, техника ингаляций оказывала влияние на клинические проявления БА и ХОБЛ и зависела от ряда функциональных показателей.

Соблюдение техники ингаляции является неотъемлемым компонентом успешной терапии бронхообструктивных заболеваний, и только зная факторы, оказывающие влияние на число ошибок при использовании ингаляторов и последствия этих ошибок, клиницисты смогут минимизировать их число, уделяя должное внимание обучению правильной технике ингаляций.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information.

Список сокращений

БА – бронхиальная астма

ДАИ – дозированные аэрозольные ингаляторы

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ПИ – порошковые ингаляторы

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

Asthma Control Questionnaire – вопросник по оценке контроля астмы ACQ-5

Modified Medical Research Council – шкала mMRC

Patient Satisfaction and Preference Questionnaire – шкала PASAPQ

About the authors

Natalia V. Trushenko

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Federal Pulmonology Research Institute

Author for correspondence.
Email: trushenko.natalia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0685-4133

канд. мед. наук, ассистент, науч. сотр. клин. лаб.

Russian Federation, Moscow; Moscow

Anna A. Stoliarevich

Botkin City Clinical Hospital

Email: stoliarevich@yandex.ru

клин. ординатор

Russian Federation, Moscow

Boris G. Andriukov

Central State Medical Academy Presidential Administration

Email: aborigen8698@yandex.ru

клин. ординатор, каф. терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ ДПО ЦГМА

Russian Federation, Moscow

Galiya S. Nuralieva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University);
Federal Pulmonology Research Institute

Email: trushenko.natalia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4726-4906

канд. мед. наук, доц. каф. пульмонологии; науч. сотр. лаб. интенсивной терапии и дыхательной недостаточности

Russian Federation, Moscow; Moscow

Natalya A. Tsareva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Federal Pulmonology Research Institute

Email: trushenko.natalia@yandex.ru

канд. мед. наук, доц. каф. пульмонологии, науч. сотр. лаб. интенсивной терапии и дыхательной недостаточности

Russian Federation, Moscow; Moscow

Baina B. Lavginova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: trushenko.natalia@yandex.ru

студентка 6-го курса

Russian Federation, Moscow

Sergey N. Avdeev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Federal Pulmonology Research Institute

Email: serg_avdeev@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-5999-2150

акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. пульмонологии, рук. клин. отд. 

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files