Клинико-экономический анализ применения лекарственного препарата дапаглифлозин у пациентов с хронической сердечной недостаточностью во всем спектре фракции выброса левого желудочка в Российской Федерации

Полный текст

Список сокращений

Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из ведущих причин госпитализации и смертности в Российской Федерации [1, 2]. Распространенность ХСН в различных регионах РФ варьирует в пределах 7–10% [1, 2]. ХСН связана со снижением качества жизни, высокой частотой госпитализаций и смертности, значительными финансовыми расходами. Так, согласно результатам исследования О.М. Драпкиной и соавт. (2021 г.) общее число пациентов с ХСН, обращающихся за медицинской помощью, может составлять 7,1 млн человек, а годовой экономический ущерб по причине ХСН – 81,86 млрд руб. [3].

Систематический обзор исследований стоимости болезни ХСН A. Shafie и соавт. (2018 г.) показал, что стоимость госпитализации является основным фактором общей стоимости медицинского обслуживания пациента с ХСН и составляет от 44 до 96% всех прямых затрат [4]. В период с 2012 по 2030 г. ожидается увеличение затрат на 127% [5]. В отечественном исследовании бремени ХСН стоимость стационарного лечения составляла 45,5% от всех прямых затрат, что в среднем соответствует мировым данным [6].

Согласно клиническим рекомендациям по ХСН выделяют три основных фенотипа заболевания по величине фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ): со сниженной ФВ ЛЖ (ХСНнФВ), с промежуточной ФВ ЛЖ и сохранной ФВ ЛЖ (ХСНсФВ) [7].

До недавнего времени эффективные опции терапии, доказавшие способность снижать риск госпитализации и смерти у пациентов с ХСН, являлись доступными только для популяции пациентов с ХСНнФВ. Однако в обновленных рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологов 2022 г. указано, что ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа могут быть показаны для терапии пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью (СН) вне зависимости от ФВ ЛЖ [8].

Заранее запланированный объединенный анализ исследований DAPA-HF и DELIVER (с использованием данных об исходах отдельных пациентов, patient-level pooled meta-analysis) проведен для оценки ключевых конечных точек двух исследований, которые требовали дополнительной статистической мощности для выявления различий в эффективности лечения, а также оценки эффективности дапаглифлозина во всем диапазоне ФВ ЛЖ. Анализ показал, что дапаглифлозин ассоциировался со статистически значимым снижением риска сердечно-сосудистой (СС) смерти (отношение рисков – ОР 0,86, 95% доверительный интервал – ДИ 0,76–0,97; p=0,01), смерти от любых причин (ОР 0,90, 95% ДИ 0,82–0,99; p=0,03), общего числа госпитализаций (первичных и повторных) по причине СН (отношение частот 0,71, 95% ДИ 0,65–0,78; p<0,001), а также численно меньшим наступлением числа событий композитной конечной точки, включающей СС-смерть, инфаркт миокарда (ИМ) или инсульт (ОР 0,90, 95% ДИ 0,81–1,00; p=0,045) [9].

Ранее нашим коллективом исследователей выполнена клинико-экономическая оценка применения дапаглифлозина для терапии пациентов с ХСНнФВ [10]. Появление данных о клинической эффективности дапаглифлозина для лечения пациентов с ХСН всего спектра ФВ ЛЖ обусловило цель настоящего исследования – выполнение клинико-экономического анализа применения лекарственного препарата дапаглифлозин в добавление к стандартной терапии в сравнении со стандартной терапией ХСН во всем спектре ФВ ЛЖ методом анализа «затраты-эффективность (полезность)».

Материалы и методы

В ходе настоящего исследования проведена адаптация аналитической модели принятия решений в MS Excel, разработанной на основании данных клинических исследований DAPA-HF и DELIVER, позволяющей провести анализ «затраты-эффективность (полезность)» при применении дапаглифлозина в добавление к стандартной терапии в сравнении со стандартной терапией для лечения ХСН во всем спектре ФВ ЛЖ.

При проведении клинико-экономического анализа руководствовались Методическими рекомендациями по проведению сравнительной клинико-экономической оценки лекарственного препарата (утверждены приказом ФГБУ ЦЭККМП от 29 декабря 2018 г. №242-од).

Оценку клинико-экономической эффективности дапаглифлозина в добавление к стандартной терапии в сравнении со стандартной терапией ХСН во всем спектре ФВ ЛЖ проводили с позиции бюджета здравоохранения, учитывая только прямые медицинские затраты.

Дапаглифлозин согласно инструкции по медицинскому применению показан для лечения симптоматической ХСН у взрослых пациентов¹.

Исходно в качестве индивидуальных данных пациентов в модели заложены характеристики пациентов объединенного анализа DAPA-HF и DELIVER. Исходя из того, что при проверке гетерогенности исследований с помощью Q и I² статистик получены незначительные сведения в пользу ее подтверждения, являлось допустимым выполнять моделирование течения ХСН на основании объединенных данных [9].

 

Рис. 1. Структура модели течения ХСН.

Fig. 1. Model structure of the pattern of chronic heart failure.

 

Допускалась сопоставимость характеристик пациентов целевой популяции настоящего клинико-экономического анализа и клинических исследований, данные которых использованы для моделирования. Характеристики пациентов, использовавшиеся при моделировании, приведены в табл. 1.

 

Таблица 1. Характеристики пациентов, используемые в модели Table 1. Patient characteristics used in the model
Параметр	Среднее значение
Возраст, лет	69,4
Доля пациентов мужского пола	0,650
ИМТ, кг/м2	29,12
Доля пациентов европеоидной расы	1,0
Доля пациентов KCCQ-TSS Q1: 0–<57	0,249
Доля пациентов KCCQ-TSS Q2: 57–<75	0,243
Доля пациентов KCCQ-TSS Q3: 75–<90	0,263
Доля пациентов KCCQ-TSS Q4: 90–100	0,244
Доля пациентов ФК по NYHA III/IV	0,28
ФВ ЛЖ, %	44,2
NT-proBNP, пг/мл	1900,9
Креатинин, мкмоль/л	103,3
САД, мм рт. ст.	125,5
ЧСС, уд/мин	71,5
Доля пациентов с СД 2-го типа	0,435
Доля пациентов с ФП	0,343
Доля пациентов с госпитализацией по поводу ХСН>6 мес назад	0,245
Доля пациентов с госпитализацией по поводу ХСН≤6 мес назад	0,190
Доля пациентов с длительностью ХСН>2 лет	0,566
Доля пациентов с ИМ в анамнезе	0,339
Примечания. Q – квартиль, ИМТ – индекс массы тела, NT-proBNP – мозговой натрийуретический пептид, САД – систолическое артериальное давление, ФП – фибрилляция предсердий, ЧСС – частота сердечных сокращений.

 

Течение ХСН моделировалось в когортной марковской модели с длиной цикла 1 мес. В модели пациент может (рис. 1):

• находиться в одном из 4 состояний (Q1–Q4) в соответствии с оценкой Канзасского опросника для больных кардиомиопатией (KCCQ TSS);
• переходить в транзитивные (преходящие) состояния «госпитализация по причине СН» и «неотложное обращение за медицинской помощью по причине СН»;
• переходить в адсорбирующие состояния «СС-смерть» и «смерть по иным причинам».

Вероятности переходов между состояниями в модели (квартили KCCQ TSS) получены в результате анализа данных исследований DAPA-HF и DELIVER. Принималась мультиноминальная вероятность переходов, допускалось, что априорное состояние описывается распределением Дирихле, и использовалось семплирование по Гиббсу для получения апостериорного распределения. В модели учитывалось различие скорости течения ХСН в первые 4 мес и последующий период после начала наблюдения в исследовании [11].

На основании обобщенных линейных уравнений моделировалось наступление транзитивных состояний «госпитализация по причине СН» и «неотложное обращение за медицинской помощью по причине СН».

Моделирование смертности (по всем причинам и по причине СС-заболеваний) выполнялось с применением параметрических уравнений, рассчитанных на основании экстраполяции данных скорректированных кривых выживаемости. При параметризации использовалось обобщенное гамма-распределение, которое показало наиболее достоверные результаты при оценке долгосрочной выживаемости на основе алгоритма выбора переменных с целью минимизации информационного критерия Акаике (AIC) в соответствии с рекомендациями NICE DSU TSD14 [12].

При адаптации модели использованы таблицы дожития в РФ, из которых исключена смертность по СС-причинам.

В модель заложены следующие базовые показатели: объем когорты – 1 тыс. человек, горизонт моделирования – 10 лет. Дисконтирование затрат и полезности составляло 3% в год.

В результате моделирования получены значения следующих величин:

• годы жизни (life years – LYGs);
• годы жизни, скорректированные по качеству (quality adjusted life years – QALYs);
• прямые медицинские затраты и их структура;
• инкрементальное значение «затраты-эффективность (полезность)» – дополнительные затраты на одну добавленную единицу эффективности;
• отдельные исходы (госпитализация по причине СН, неотложное обращение за медицинской помощью по причине СН, СС-смерть, смерть по всем причинам);
• длительность нахождения в состояниях Q1–Q4 KCCQ TSS.

В модели учтены прямые медицинские затраты на 1 пациента, включая следующие виды затрат:

• затраты на лекарственную терапию;
• затраты, связанные с течением и декомпенсацией ХСН (на амбулаторном и госпитальных этапах);
• затраты на терапию нежелательных явлений (НЯ).

Анализ затрат

Для определения структуры стандартной лекарственной терапии ХСН использовали Приказ Минздрава России от 20.04.2022 №272н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при хронической сердечной недостаточности (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)» [13]. Стоимость лекарственных препаратов определялась на основании анализа государственных закупок за 2022 г. с расчетом медианной стоимости 1 мг каждого лекарственного препарата (международного непатентованного наименования), включенного в стандарт терапии ХСН. Расчет итоговой стоимости терапии ХСН в год производили с использованием средних курсовых доз, при этом учитывалось долевое распределение по различным классам терапии по данным промежуточного анализа проспективного наблюдательного многоцентрового регистрового исследования пациентов с ХСН в РФ (ПРИОРИТЕТ-ХСН) [14]. Стоимость терапии рассчитывалась исходя из гипотезы о 100% комплаентности пациентов в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата. Стоимость одного года стандартной лекарственной терапии ХСН составила 26 698,06 руб., стоимость терапии дапаглифлозином – 32 292,27 руб.

Для расчета прямых медицинских затрат на оказание помощи при терапии НЯ использованы коэффициенты затратоемкости (КЗ), предусмотренные системой оплаты по клинико-статистическим группам (КСГ), и средние нормативы финансовых затрат (НФЗ) на единицу объема медицинской помощи [15]:

• круглосуточный стационар – 41 858,10 руб. (с учетом поправочного коэффициента 0,65 – 27 207,77 руб.);
• дневной стационар – 25 780,50 руб. (с учетом поправочного коэффициента 0,6 – 15 486,30 руб.)

Допускалось, что случаи госпитализаций в круглосуточный и дневной стационар распределены между собой равномерно.

Расчет средней стоимости законченного случая госпитализации осуществлялся по следующим формулам:

C_КС= 27 207,77 руб. × КЗ_КС (1),

C_ДС= 15 486,30 руб. × КЗ_ДС (2),

где C_КС – средняя стоимость законченного случая госпитализации, включенного в КСГ, в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счет средств обязательного медицинского страхования;

C_ДС – средняя стоимость законченного случая лечения, включенного в КСГ, в условиях дневных стационаров за счет средств обязательного медицинского страхования;

КЗ_КС – КЗ КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

КЗ_ДС – КЗ КСГ, к которой отнесен данный случай в условиях дневных стационаров.

Результаты расчетов затрат на 1 случай оказания медицинской помощи представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Стоимость 1 законченного случая оказания медицинской помощи Table 2. Cost of 1 completed medical care case
Событие	Затраты, руб.
Дегидратация	28 614,17
Острое повреждение почек	34 957,08
Инфекция мочевыводящих путей	26 322,92
Перелом	41 122,79
Ампутация	33 640,15
Смерть1	3288,90
Госпитализация по поводу ХСН	31 972,33
Срочное амбулаторное обращение по поводу ХСН2	1727,10
1НФЗ скорой медицинской помощи, 2НФЗ амбулаторного обращения по поводу заболевания.

 

Стоимость ежегодного диспансерного наблюдения больных с ХСН рассчитывалась на основании НФЗ амбулаторного обращения по поводу заболевания – 1727,10 руб. [15] с учетом рекомендуемой частоты визитов. Пациенты со стабильной ХСН I–II функционального класса (ФК) наблюдаются врачом-терапевтом или врачом общей практики с интервалом 1 раз в 6 мес (2 раза в год), а также им проводится 1 плановая консультация врача-кардиолога. Пациенты с тяжелой ХСН III–IV ФК наблюдаются врачом-терапевтом или врачом общей практики с интервалом 1 раз в 3 мес (4 раза в год), а также им проводятся 2 плановые консультации врача-кардиолога [16].

Анализ «затраты-эффективность (полезность)»

Поскольку при проведении анализа эффективности выявлена различная клиническая эффективность дапаглифлозина в добавление к стандартной терапии в сравнении со стандартной терапией, при проведении фармакоэкономического анализа применен анализ «затраты-эффективность (полезность)» при сравнении дапаглифлозина и стандартной терапии. В качестве критериев эффективности использованы годы жизни без поправки на качество (LYGs) и с поправкой (QALYs).

При условии, что более эффективная стратегия, дапаглифлозин в составе стандартной терапии, требует больших затрат, чем стандартная терапия, определяли инкрементальный показатель «затраты-эффективность (полезность)» (ICER) по формуле:

ICER = (Cost 1 – Cost 2) / (Ef 1 – Ef 2) (3),

где ICER – инкрементальный коэффициент «затраты-эффективность (полезность)»;

Ef 1 – эффективность исследуемой медицинской технологии;

Ef 2 – эффективность референтной медицинской технологии;

Cost 1, Cost 2 – затраты на использование исследуемой и референтной медицинских технологий соответственно.

Данный показатель отражает стоимость дополнительной единицы эффективности, а именно дополнительного LYG или QALY при добавлении дапаглифлозина к стандартной терапии.

Анализ чувствительности

Для изучения влияния изменчивости параметров разработанной модели на результаты моделирования проведен однофакторный двунаправленный многокомпонентный анализ чувствительности. В качестве изменяющихся параметров выступали стоимость стандартной терапии, стоимость дапаглифлозина, стоимость событий и НЯ. Для выбранных факторов использовали уровень неопределенности, равный 20%.

Результаты

В результате моделирования установлено, что применение дапаглифлозина в качестве обязательного компонента в составе стандартной терапии ХСН во всем спектре ФВ ЛЖ в сравнении с только стандартной терапией позволит дополнительно получить 0,209 LYGs и 0,184 QALYs на 1 пациента за 10 лет. При этом увеличение затрат составит 139 052 руб. Инкрементальная стоимость одного добавленного года жизни без поправки на качество (LYG) составила 665 715 руб., с поправкой на качество (QALY) – 755 857 руб.

В качестве референтного значения для оценки клинико-экономической обоснованности использовался порог готовности платить, рассчитанный Т.С. Тепцовой и соавт. (2020 г.) [17], который составил 2 235 202 руб.

 

Таблица 3. Результаты анализа затрат и анализа «затраты-эффективность (полезность)», горизонт моделирования 10 лет Table 3. Results of cost analysis and cost-effectiveness (utility) analysis, 10-year modeling horizon
	Дапаглифлозин + стандартная терапия ХСН	Стандартная терапия ХСН	Разница
LYGs	6,139	5,930	0,209
QALYs	4,113	3,929	0,184
Прямые затраты, руб., из них:	346 170	207 118	139 052
порог готовности платить		2 235 202
инкрементальная стоимость 1 LYG		665 715
инкрементальная стоимость 1 QALY		755 857

 

Таким образом, полученные значения инкрементальной стоимости 1 LYG и 1 QALY не превышают значение порога готовности платить, что говорит о клинико- экономической эффективности стратегии назначения дапаглифлозина в составе стандартной терапии пациентов с ХСН во всем спектре ФВ ЛЖ (табл. 3).

При этом применение дапаглифлозина у 1 тыс. целевых пациентов в течение 10 лет позволит избежать 146 случаев госпитализаций и 39 неотложных обращения по причине СН, а также предотвратить 32 СС-смерти (табл. 4).

Анализ чувствительности

 

Таблица 4. Результаты моделирования, количество событий в когорте численностью 1 тыс. пациентов, горизонт моделирования 10 лет Table 4. Simulation results, number of events in 1,000 patients, 10-year modeling horizon
	Дапаглифлозин +стандартная терапия ХСН	Стандартная терапия ХСН	Разница
Госпитализации по причине СН	581	726	-146
Неотложные обращения за медицинской помощью по причине СН	166	205	-39
СС-смерть	359	391	-32
Смерть по всем причинам	697	719	-22

По результатам анализа чувствительности установлено, что наибольшее влияние на результаты оказывает стоимость дапаглифлозина и стандартной терапии ХСН. При этом значения ICER, полученные в анализе чувствительности, не превышали порог готовности платить (рис. 2).

Обсуждение

 

Рис. 2. Диаграмма торнадо.

Примечание. ICER (QALY) – инкрементальная стоимость одного QALY.

Fig. 2. Tornado diagram.

 

Клинико-экономическая целесообразность применения дапаглифлозина при ХСНнФВ в условиях здравоохранения РФ показана в нескольких опубликованных фармакоэкономических исследованиях [10, 18]. Однако в настоящее время не проанализирована клинико-экономическая целесообразность применения дапаглифлозина у пациентов с ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ и ХСНсФВ в РФ. Данное исследование, рассматривая целевую группу пациентов с ХСН всего спектра ФВ ЛЖ, восполняет данный пробел.

Экономическая целесообразность применения дапаглифлозина как у пациентов с ХСНнФВ [19–22], так и у пациентов с ХСНсФВ [23, 24] доказана в целом ряде стран. Систематический обзор клинико-экономических исследований, проведенных в восьми развитых странах (Австрия, США, Корея, Япония, Сингапур, Испания, Германия и Великобритания) и трех развивающихся странах (Филиппины, Таиланд и Китай), показал, что за исключением Филиппин остальные страны сочли дапаглифлозин экономически обоснованным для применения у пациентов с ХСН [22].

Заключение

В настоящем исследовании показано, что добавление дапаглифлозина позволит дополнительно получить 0,209 LYGs и 0,184 QALYs на 1 пациента при горизонте моделирования 10 лет. Применение дапаглифлозина ассоциировано с увеличением затрат на 139 052 руб., при этом инкрементальная стоимость 1 добавленного года жизни с дапаглифлозином составит 665 715 руб. на пациента, 1 года жизни с поправкой на качество – 755 857 руб., что не превышает порог готовности платить и подтверждает экономическую целесообразность применения дапаглифлозина.

Таким образом, интенсификация терапии ХСН во всем спектре ФВ ЛЖ препаратом дапаглифлозин является, с одной стороны, клинически обоснованной, а именно приводит к увеличению продолжительности жизни, снижению частоты смертей от СС и любых причин, количества госпитализаций по причине СН, с другой стороны – экономически целесообразной.

Ограничения исследования

Наше исследование следует интерпретировать в контексте его ограничений. Во-первых, данные для создания модели получены на основе данных объединенной популяции пациентов в исследованиях DAPA-HF и DELIVER. Таким образом, модель отражает течение заболевания у усредненной когорты пациентов с ХСН во всем спектре ФВ ЛЖ. Следует признать, что это может ограничить анализ, поскольку течение ХСН может варьировать в зависимости от тех или иных характеристик популяции пациентов, например клинических: возраст, наличие сахарного диабета (СД) 2-го типа, ФВ ЛЖ и прочих факторов. Также в рамках исследования сделано допущение о сопоставимости характеристик целевой группы пациентов в анализе и соответствующих клинических испытаниях.

Во-вторых, учет затрат в данной работе производился исключительно с позиции бюджета системы здравоохранения. В структуру затрат не включались прямые немедицинские затраты и косвенные затраты. Для расчета стоимости медицинских услуг мы опирались на ряд допущений, позволяющий получить наиболее консервативную оценку затрат, в том числе не учитывалась стоимость ведения коморбидных состояний. Кроме того, затраты, ассоциированные со смертельным исходом, включали в себя только стоимость вызова скорой медицинской помощи, что не отражает реальный уровень экономических потерь.

В-третьих, в настоящем анализе расчетная стоимость лечения и ведения осложнений ХСН включала только госпитализации по причине СН и НЯ. При этом спектр медицинских осложнений, ассоциированных с ХСН, значительно шире. Однако в связи с отсутствием необходимых данных не представлялось возможным моделирование с необходимым уровнем достоверности результатов.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Материал подготовлен при финансовой поддержке компании ООО «АСТРА- ЗЕНЕКА ФАРМАСЬЮТИКАЛЗ». При подготовке рукописи авторы сохранили независимость мнений.

Funding source. This study was supported by AstraZeneca Pharmaceutical Company (Russian Federation). During the preparation of the manuscript, the authors maintained their independence of opinion.

 

 

¹Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата дапаглифлозин (Форсига). Режим доступа: - Ссылка активна на 18.07.2023.

Об авторах

Сергей Владимирович Недогода

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: salasyukas@outlook.com
ORCID iD: 0000-0001-5981-1754

доктор мед наук, профессор, зав. каф. внутренних болезней Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Сергей Николаевич Терещенко

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени акад. Е.И. Чазова» Минздрава России; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: salasyukas@outlook.com
ORCID iD: 0000-0001-9234-6129

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения заболеваний миокарда и сердечной недостаточности, заведующий кафедрой кардиологии 

Россия, Москва; Москва

Игорь Витальевич Жиров

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии имени акад. Е.И. Чазова» Минздрава России; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: salasyukas@outlook.com
ORCID iD: 0000-0002-4066-2661

доктор медицинских наук, вед. научный сотрудник отделения заболеваний миокарда и сердечной недостаточности, профессор кафедры кардиологии 

Россия, Москва; Москва

Алла Сергеевна Саласюк

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: salasyukas@outlook.com
ORCID iD: 0000-0002-6611-9165

доктор мед наук, профессор кафедры внутренних болезней Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Ирина Николаевна Барыкина

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: salasyukas@outlook.com
ORCID iD: 0000-0002-7061-6164

кандидат медицинских наук, доц. каф. внутренних болезней Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Виктория Олеговна Лутова

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: salasyukas@outlook.com
ORCID iD: 0000-0002-0646-5824

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Екатерина Андреевна Попова

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: salasyukas@outlook.com
ORCID iD: 0000-0002-3498-7718

ассистент каф. внутренних болезней Института непрерывного медицинского и фармацевтического образования

Россия, Волгоград

Список литературы

Дополнительные файлы