Нарушение ритма и проводимости сердца у больных акромегалией: роль магнитно-резонансной томографии сердца

Полный текст

АВ – атриовентрикулярный

АГ – артериальная гипертензия

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЖЭ – желудочковая экстрасистолия

ИЛ – интерлейкин

ИМТ – индекс массы тела

ИФР-1 – инсулиноподобный фактор роста-1

КДО – конечно-диастолический объем

КСО – конечно-систолический объем

ЛЖ – левый желудочек

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

МЖП – межжелудочковая перегородка

ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка

МРТ – магнитно-резонансная томография

НЖТ – наджелудочковая тахикардия

НРПС – нарушение ритма и проводимости сердца

СРБ – C-реактивный белок

СССУ – синдром слабости синусового узла

СТГ – соматотропный гормон

Т4св. – свободный тироксин

ТТГ – тиреотропный гормон

УО – ударный объем

ФВ – фракция выброса

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиография

NTproBNP – N-концевой мозговой натрийуретический пептид

TI – время инверсии

Введение

Акромегалия – это тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией гормона роста (соматотропного гормона – СТГ) у лиц с закончившимся физиологическим ростом. Повышенный уровень СТГ и, как следствие, увеличение выработки в печени инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) приводят к характерным изменениям внешности пациентов с акромегалией, диспропорциональному периостальному росту костей, увеличению внутренних органов, а также системным и обменным нарушениям. Смертность больных акромегалией превышает общепопуляционные значения более чем в 2 раза. Около 50% пациентов, не достигших ремиссии заболевания, умирают в возрасте до 50 лет. Низкая продолжительность жизни пациентов с акромегалией обусловлена осложнениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, повышением частоты онкологических заболеваний [1].

Сердечно-сосудистые осложнения – ведущий фактор, определяющий прогноз при акромегалии, они являются основной причиной смерти и составляют более 60% от всех летальных исходов [2–5]. Акромегалическая кардиомиопатия – специфическое поражение сердца, обусловленное длительной гиперпродукцией СТГ и ИФР-1. Данное состояние характеризуется кардиомегалией, бивентрикулярной гипертрофией миокарда, фиброзом и дегенерацией кардиомиоцитов [6–9]. Клинические проявления акромегалической кардиомиопатии присутствуют у большинства пациентов, а на аутопсии гипертрофия миокарда выявляется более чем в 90% случаев. Характерная особенность данного поражения – развитие гипертрофии миокарда даже у молодых лиц с нормальными показателями артериального давления [10]. Помимо акромегалической кардиомиопатии приблизительно у 50% пациентов с активной стадией акромегалии встречается артериальная гипертензия (АГ). Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП) и сердечная недостаточность также распространены при акромегалии и, по разным данным, могут быть выявлены более чем у 20% пациентов [11].

Нарушения ритма и проводимости сердца (НРПС) встречаются при акромегалии чаще, чем в общей популяции (приблизительно у 7–40% пациентов), и являются основной причиной внезапной смерти пациентов с акромегалией. Среди нарушений ритма при акромегалии описаны фибрилляция (ФП) и трепетание предсердий, синдром слабости синусового узла (СССУ), атриовентрикулярные (АВ) блокады, желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) и тахикардия (ЖТ) [12, 13]. Развитие аритмий связано с прогрессированием фиброза миокарда, что обусловливает его электрическую неоднородность и нестабильность [2]. Сопутствующий синдром ночного апноэ – дополнительный фактор риска возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма сердца [14]. Следует отметить, что осложнения акромегалии часто необратимы и некоторые виды сердечно-сосудистой патологии сохраняются, несмотря на достижение целевых показателей СТГ и ИФР-1 при успешном лечении [11]. Таким образом, очевидна необходимость выявить группу пациентов с акромегалией, имеющих высокий риск развития жизнеугрожающих НРПС, с целью своевременного назначения лечения и длительного мониторинга.

Наиболее часто используемым методом оценки изменений структуры и функции сердца, в том числе у больных акромегалией, является эхокардиография (ЭхоКГ). ЭхоКГ представляет собой доступный, безопасный и недорогой способ диагностики, позволяющий выявить значимые структурные изменения сердца, нарушения локальной сократимости миокарда, однако он имеет ряд ограничений [15]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца характеризуется более высоким пространственным разрешением, а также меньшей вариабельностью показателей по сравнению с ЭхоКГ. Этот метод дает более точное представление об анатомических структурах, функциональных и органических изменениях, поэтому считается «золотым стандартом» диагностики гипертрофии и фиброза миокарда. Отсроченное накопление контраста гадолиния при МРТ сердца является специфичным признаком миокардиального фиброза [16, 17]. Поскольку именно фиброз миокарда обусловливает развитие нарушений ритма и проводимости сердца у пациентов с акромегалией, мы предполагаем, что МРТ сердца может стать оптимальным диагностическим методом для раннего выявления морфологических и функциональных изменений, лежащих в основе нарушений работы сердца у данной категории больных.

Чтобы выявить факторы риска, которые определяют развитие НРПС, мы проанализировали различные особенности пациентов с акромегалией, как имеющих данные сердечно-сосудистые осложнения, так и без них.

Цель исследования – оценить роль МРТ сердца в выявлении структурных и функциональных изменений, проанализировав результаты МРТ сердца у пациентов с акромегалией и сопоставив полученные данные с другими методами инструментальной диагностики.

Материалы и методы

В одноцентровое проспективное когортное исследование включили 461 пациента с акромегалией (151 мужчина и 310 женщин), госпитализированных в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в период с января 2018 г. по март 2020 г. Диагноз акромегалии подтвержден на основании анамнестических, лабораторных и инструментальных методов исследования в соответствии с клиническими рекомендациями [18]. Всем пациентам проведено стандартное медицинское обследование. При наличии изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) покоя и/или при наличии жалоб на перебои в работе сердца проводились ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ. В период с сентября 2018 г. по март 2020 г. 18 пациентам (11 мужчин и 7 женщин) с НРПС проведено МРТ сердца с контрастированием гадолинием.

Все участники исследования подписали добровольное информированное согласие на проведение МРТ сердца с контрастированием. В исследование не включались пациенты, имеющие аллергическую реакцию на гадолиний, тяжелые нарушения почечной и печеночной функций, клаустрофобию, анамнестические данные имплантации металлов, ограничивающих возможность проведения МРТ.

Общая характеристика пациентов

На основании данных историй болезни пациентов с акромегалией проведен анализ следующих показателей: демографические (пол, возраст) и антрометрические данные (индекс массы тела – ИМТ), длительность акромегалии и ее активность, наличие АГ и ее степень, наличие нарушений углеводного обмена, лечение аналогами соматостатина.

Лабораторные показатели

Среди лабораторных показателей проанализировали гормональные параметры: СТГ и ИФР-1, тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (Т4св.). Лабораторное исследование крови с определением СТГ, ИФР-1 проводилось на автоматизированной системе Liason (DiaSorin, Италия), ТТГ – на Cobas 6000 (Roche/Hitachi, Швейцария). Для ИФР-1 использовались референсные значения в соответствии с возрастом: от 18 до 25 лет – 96–250 нг/мл, старше 25 лет – 82–283 нг/мл; для тиреоидных гормонов – референсные показатели лаборатории: ТТГ – 0,25–3,5 мМЕ/л, Т4св. – 9–19 пмоль/л. Для выявления нарушений липидного обмена принимались во внимание показатели липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).

Эхокардиография

ЭхоКГ выполнялась при помощи аппарата ультразвуковой диагностики VIVID E95 s/n VE95003297. Всем пациентам проведена оценка стандартных параметров, а именно измерение объемов левого и правого предсердий; толщины МЖП, задней стенки левого желудочка (ЛЖ), массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), также определены конечно-диастолический (КДО), конечно-систолический (КСО), ударный (УО) объемы; исследованы фракция выброса (ФВ) ЛЖ по Симпсону (%); регургитация аортального, митрального, трикуспидального клапанов сердца.

Магнитно-резонансная томография

МРТ сердца выполнялась на томографах General Electric Optima MR450w GEM 1,5Т и Pioneer 3,0T с использованием поверхностной кардиальной катушки и применением контрастного средства гадолиния с содержанием активного вещества 1 ммоль/мл, в дозировке 0,2 мл/кг. Синхронизация с сердечным ритмом проводилась в стандартных VCG-отведениях. Исследование выполнялось в стандартных плоскостях: 2-камерной, 4-камерной и по короткой оси с применением последовательностей с кинопетлей во время задержек дыхания пациентами. Для расчета стандартных функциональных показателей ЛЖ (ФВ, КДО, КСО, УО, масса миокарда, размеров левого и правого предсердий, толщины МЖП, задней стенки ЛЖ, толщины правого желудочка, размеров аорты и легочных ствола, артерий) использовалась программа постобработки МР-изображений – Cardio VX. МРТ сердца выполнялась с отсроченным контрастированием гадолинием на 10–25-й минуте от момента введения контрастного препарата, что позволило получить изображения с большой разницей в интенсивности МР-сигнала между пораженным (очаги фиброза/воспаления) и здоровым миокардом. Для оптимальной контрастности изображения у каждого пациента перед выполнением отсроченного контрастирования индивидуально подбиралось время инверсии (TI) с использованием сегментированной последовательности inversion-recovery. Визуализация зон отека в миокарде желудочков также проводилась при помощи получения последовательностей «Black Blood» c и без подавления сигнала от жировой ткани на 4-камерной проекции и по короткой оси сердца.

Статистический анализ

Статистический анализ выполнялся при помощи программы Statistica Version 13.3.

Описательная статистика представлена медианами, 25 и 75% перцентилями. Оценка номинальных переменных проводилась при помощи критерия Пирсона χ². Проверка равенства медианных значений в группах проведена по критерию Манна–Уитни. Корреляционный анализ выполнен при помощи критерия Спирмена. Критический уровень значимости принимался как p<0,05.

Результаты

Общая характеристика пациентов с акромегалией

В исследование включен 461 пациент с акромегалией (310 женщин и 151 мужчина), медиана возраста – 52 года (от 19 до 82 лет). Длительность заболевания от момента появления первых симптомов до участия в исследовании составила в среднем 8 лет. Большинство пациентов (73,3%) имели активную стадию акромегалии, 42% получали терапию длительно действующими аналогами соматостатина; 62,2% пациентов, принявших участие в исследовании, имели АГ различной степени выраженности. Приблизительно у 1/3 (34,5%) пациентов присутствовали нарушения углеводного обмена.

Характеристика пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца

НРПС выявлены у 194 из 461 больного акромегалией, что составило 42% от общего числа госпитализированных пациентов. Медиана возраста среди исследуемых с НРПС составила 53 года.

Самым частым видом НРПС явилась синусовая брадикардия, которая зарегистрирована у 88 (19,1%) пациентов (рис. 1). На втором месте по частоте регистрировались нарушения проводимости по ножкам пучка Гиса – 67 (14,5%). Значительно реже наблюдались: АВ-блокада 1-й степени (2,6%), ФП (2,2%), СССУ и ЖТ (по 1,5%). Встречались единичные случаи синоатриальной (СА) блокады 2-й степени, АВ-блокады 2-й степени, ЖЭ и наджелудочковой тахикардии (НЖТ). У 13% пациентов отмечалось сочетание двух и более видов НРПС.

 

Рис. 1. Виды нарушений ритма и проводимости сердца у пациентов с акромегалией (число пациентов, процент от 461 пациента с акромегалией).

Примечание. АВ 1 – АВ-блокада 1-й степени, АВ 2 – АВ-блокада 2-й степени, СА 2 – СА-блокада 2-й степени, БНПГ – блокады ножек пучка Гиса, СБ – синусовая брадикардия.

 

Статистически значимых различий частоты тех или иных видов НРПС в зависимости от пола не выявлено.

Трем пациентам с НРПС потребовалась имплантация электрокардиостимулятора: одному пациенту в связи с наличием АВ-блокады 2-й степени 2-го типа и двум пациентам в связи с развитием СССУ. Кардиовертер-дефибриллятор имплантирован одному пациенту в связи с устойчивой ЖТ.

Факторы риска, определяющие развитие НРПС

Для выявления факторов риска развития НРПС проведено сравнение пациентов с акромегалией, имевших НРПС и без НРПС по ряду параметров (табл. 1). Несмотря на то, что в исследуемой группе преобладали женщины, НРПС чаще встречались у мужчин, чем у женщин (54,2 и 37,4% соответственно, р=0,0005), различий по возрасту не выявлено. НРПС преобладали у пациентов с длительным анамнезом акромегалии (10 и 7 лет соответственно, p=0,04). Наличие активной стадии акромегалии не оказывало значимого влияния на развитие НРПС, наоборот, у пациентов с НРПС наблюдались более низкие гормональные показатели активности акромегалии СТГ и ИФР-1. При этом НРПС чаще выявляли у больных, получавших терапию аналогами соматостатина, по сравнению с пациентами, не получавшими данный вид медикаментозной терапии (50 и 38,6% соответственно, р=0,004).

 

Таблица 1. Общая характеристика больных акромегалией с нарушениями и без нарушений ритма сердца
Параметр	Пациенты с НРПС (n=198)	Пациенты без НРПС (n=263)	p-value
Женщины (n=310)	116 (37,4%)	194 (62,6%)	0,016
Мужчины (n=151)	82 (54,3%)	69 (45,7%)
Возраст, лет	53 [40; 62]	51 [39; 60]	0,13
ИМТ, кг/м2	30,4 [26, 8; 33, 9]	30 [26, 5; 33, 4]	0,53
Длительность заболевания, годы	10 [4; 15]	7 [4;13]	0,04
СТГ, нг/мл	1,3 [0, 6; 4, 5]	2,75 [1, 02; 6, 9]	0,0003
ИФР-1, отношение к норме	1,28 [0, 92; 2, 04]	1,72 [1, 05; 2, 67]	0,0009
ЛПНП, ммоль/л	3,3 [2, 6; 4, 0]	3,2 [2, 8; 4]	0,61
ТТГ, мМЕ/л	0,8 [0, 4; 1, 4]	0,8 [0, 4; 1, 4]	0,28
Т4св., пмоль/л	13 [11, 4; 14, 1]	12,8 [11, 6; 14]	0,79
Ремиссия акромегалии	61 (30,8%)	62 (23,5%)	0,08
Терапия аналогами соматостатина	99 (50%)	97 (38,6%)	0,004
Артериальная гипертензия	130 (65,6%)	157 (59,7%)	0,19
Нарушения углеводного обмена	66 (33,3%)	94 (35,7%)	0,59
Примечание. Статистический метод – критерий Пирсона χ2 или критерий Манна–Уитни.

 

Статистически значимых различий в ИМТ, наличии АГ, нарушений углеводного обмена, в показателях тиреоидного и липидного статуса между группами пациентов, имевших НРПС и без них, не выявлено.

МРТ сердца у пациентов с НРПС при акромегалии

МРТ сердца проведено 18 пациентам с НРПС (7 женщинам и 11 мужчинам), медиана возраста которых составила 55,5 года. У 5 пациентов (2 женщин и 3 мужчин) диагностирована блокада ножек пучка Гиса, у 3 пациентов наблюдался СССУ (1 женщины и 2 мужчин), также зафиксировано по 1 случаю СА-блокады 2-й степени, ФП, ЖТ среди мужчин и 1 случай НЖТ среди женщин.

Для определения фиброза миокарда при МРТ оценивалось накопление контрастного вещества (рис. 2). Диффузное или локальное накопление контрастного вещества выявлено у большинства пациентов – в 11 (61%) случаях, у 4 женщин и 7 мужчин. Накопление контрастного вещества преимущественно в области эндокарда, митрального и трикуспидального клапанов наблюдалось в 8 случаях, у 3 пациентов отмечено сочетание диффузного и очагового накопления, у 1 пациента определено локальное накопление и у 7 пациентов не наблюдалось накопления контрастного вещества в отсроченную фазу. Достоверных различий между пациентами с наличием и отсутствием накопления контрастного вещества при МРТ по возрасту, длительности заболевания, ИМТ, уровню тиреоидных гормонов, СТГ, ИФР-1, частоте ремиссии, получаемой терапии аналогами соматостатина не выявлено.

 

Рис. 2. МРТ сердца пациента с НРПС при акромегалии. Серыми стрелками указано диффузно-очаговое накопление контрастного препарата боковой стенкой ЛЖ, белыми стрелками – диффузное накопления контрастного препарата эндокардом левого предсердия и клапанов).

 

Структурно-морфологическая характеристика сердца при МРТ у пациентов с накоплением гадолиния миокардом в отсроченную фазу контрастирования статистически значимо не отличалась от параметров у больных без признаков фиброза миокарда, однако отмечена тенденция к более высоким значениям ФВ ЛЖ, ударного объема ЛЖ, ММЛЖ, толщины МЖП при наличии отсроченного накопления (табл. 2).

 

Таблица 2. Структурно-морфологическая характеристика сердца по данным МРТ
Параметр	Норма	Диффузное и/или локальное накопление (n=11)	Отсутствие накопления (n=7)	p-value
ФВ, %	57–75	70 [43; 71]	66 [63; 70]	0,7
УО, мл	78–134	80 [63, 4; 104]	81,5 [62; 124]	0,5
КДО, мл	119–203	110 [97; 196]	127 [99; 187]	1
КСО, мл	33–77	37,6 [31, 5; 53, 3]	45,3 [28, 7; 62, 6]	0,8
ММЛЖ, г	107–187	193 [148; 393]	179 [126; 263]	0,6
МЖП, мм	Менее 11 мм	11,5 [9; 14]	11 [9; 13]	0,9
АК, мм	18,6–29,2	26,0 [24, 0; 29, 0]	28,0 [24, 0; 30, 0]	0,63
Синус Вальсальвы, мм	24,3–39,5	38,0 [33, 0; 38, 0]	38,0 [35, 0; 42, 0]	0,56
ВОА, мм	18,7–33,3	35,0 [31, 0; 37, 0]	33,0 [32, 0; 37, 0]	0,68
НОА, мм	14,7–25,5	25,0 [23, 0; 28, 0]	26,0 [24, 0; 29, 0]	0,61
Примечание. АК – аортальный клапан, ВОА – восходящий отдел аорты, НОА – нисходящий отдел аорты. Статистический метод – критерий Манна–Уитни.

 

При сравнении структурно-морфологических характеристик, полученных при ЭхоКГ и МРТ сердца, не выявлено статистически значимых отличий, за исключением значений фракции выброса ЛЖ, которая оказалась выше по данным МРТ (p=0,04); табл. 3.

 

Таблица 3. Результаты ЭхоКГ и МРТ у больных акромегалией с НРПС
Параметр	ЭхоКГ	МРТ	p-value
МЖП, мм	14,0 [11, 25; 15, 5]	11,0 [9, 0; 13, 0]	0,26
ФВ, %	56 [51, 0; 62, 5]	67,0 [63, 0; 71, 0]	0,04
УО, мл	63,0 [46, 0; 72, 0]	81,5 [63, 4; 109, 0]	0,11
КДО, мл	116,5 [102, 5; 141, 5]	116,0 [99, 0; 187, 0]	0,34
КСО, мл	51,0 [38, 0; 61, 5]	41,6 [31, 5; 59, 5]	0,51
ЗС, мм	12,0 [11, 0; 12, 25]	8,5 [8, 0; 12, 0]	0,12
ММЛЖ, г	247,0 [206, 0; 310, 0]	179 [136, 0; 263, 0]	0,14
ЛС, мм	28,0 [24, 0; 30, 0]	30,5 [28, 0; 33, 0]	0,07
Примечание. ЗС – задняя стенка ЛЖ, ЛС – легочный ствол. Статистический метод – критерий Манна–Уитни.

 

Результаты и обсуждение

Сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной смертности больных акромегалией, они могут быть выявлены даже при отсутствии клинических проявлений и других сердечно-сосудистых факторов риска. В данной работе мы проанализировали частоту встречаемости аритмий у 461 пациента с акромегалией, определили факторы риска развития НРПС, проанализировали структурные изменения сердца по данным МРТ.

Результаты нашего исследования демонстрируют высокую встречаемость нарушений ритма и проводимости сердца среди пациентов с акромегалией – 42%. Полученные сведения о встречаемости НРПС сопоставимы с другими опубликованными данными. По мнению ряда авторов, частота НРПС существенно варьирует и может составлять от 9 до 89% случаев [13, 19]. Настолько широкий диапазон частоты НРПС у больных акромегалией, вероятно, обусловлен относительно небольшим количеством исследований, малым объемом выборок, гетерогенностью пациентов, принявших в них участие.

Преобладание синусовой брадикардии среди НРПС в нашем исследовании (почти в 1/2 случаев пациентов с НРПС) характерно для пациентов с акромегалией. Определенную роль в этом может играть и терапия аналогами соматостатина [20], которые использовались у 1/2 наших больных с НРПС.

Необходимость имплантации антиаритмических устройств у больных акромегалией остается недостаточно изученной. По нашим данным, 2% пациентов с НРПС нуждались в антиаритмическом устройстве. Чаще всего в литературе встречаются описания развития желудочковых нарушений ритма и имплантации больным акромегалией кардиовертеров-дефибрилляторов [21, 22], а в случае злокачественных желудочковых нарушений ритма – и пересадки сердца [23]. Вместе с тем небольшое количество публикаций посвящено клиническим случаям имплантации электрокардиостимуляторов пациентам с акромегалией [21–26].

Поскольку нарушения ритма являются ведущей причиной внезапной смерти при акромегалии, но в то же время могут не сопровождаться клиническими проявлениями, особое значение приобретает поиск факторов, определяющих развитие НРПС у пациентов с акромегалией. Большая часть исследований сердечно-сосудистого риска при акромегалии посвящена изучению риска гипертрофии миокарда ЛЖ, атеросклероза, развития сердечной недостаточности, в то время как НРПС при акромегалии изучены значительно меньше.

Согласно нашим данным, основной фактор риска развития НРПС при акромегалии – это длительность заболевания. Результаты предыдущих исследований, касающихся влияния продолжительности заболевания на развитие НРПС, противоречивы. Так, B. Herrmann и соавт. в своей работе 2001 г. [27] не обнаружили связи длительности течения акромегалии и наличия поздних желудочковых потенциалов, в то время как P. Maffei и соавт. (2005 г.) [2] показали, что длительность заболевания играет ведущую роль. Полученные нами данные можно считать ожидаемыми, так как в основе НРПС при акромегалии лежит фиброз миокарда, который чаще встречается у длительно страдающих акромегалией пациентов. Известно, что от момента появления первых симптомов заболевания и до установления диагноза акромегалии проходит, как правило, около 5 лет.

В настоящее время недостаточно литературных данных о влиянии активности акромегалии на развитие НРПС. Известно, что даже при достижении ремиссии заболевания структурные изменения сердца могут быть необратимыми и приводить к развитию НРПС. Среди наших пациентов частота ремиссии акромегалии отмечена невысокая – 26,7%, при этом влияния активности акромегалии на развитие НРПС в нашем исследовании не выявлено. Наоборот, пациенты с НРПС имели более низкие уровни СТГ и ИФР-1. Определенную роль в таком распределении сыграла медикаментозная терапия аналогами соматостатина, которую получали 1/2 пациентов с НРПС. Действительно, к нежелательным явлениям данных препаратов относят НРПС. В нашем исследовании доля пациентов, получавших эту терапию, отмечена выше в группе с НРПС. Пациенты, госпитализированные с впервые выявленной акромегалией, оказались менее подвержены развитию НРПС, чем больные, которые уже получили лечение и достигли более низких уровней СТГ и ИФР-1, однако болели дольше и принимали аналоги соматостатина. В то же время такие факторы риска, как ИМТ, дислипидемия, АГ, нарушения углеводного обмена, тиреоидный статус, не оказывали влияния на развитие НРПС при акромегалии. Это наблюдение, вероятно, свидетельствует о том, что акромегалия – независимый фактор развития НРПС.

МРТ сердца является «золотым стандартом» визуализации структурно-морфологических изменений сердца при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, в том числе при акромегалии. Отсроченное накопление контраста позволяет верифицировать фиброз миокарда. В исследовании X. Guo и соавт. (2020 г.), участки фиброза миокарда по данным МРТ сердца выявлены у 14,8% из 61 пациента с акромегалией. Чаще накопление контраста являлось интрамуральным. Признаки фиброза миокарда изолированно в свободной стенке ЛЖ одинаково часто отмечались у больных с сочетанным поражением МЖП и свободной стенки ЛЖ [16]. В работе А.С. Абраменко и соавт. (2015 г.) [28] ни у одного из 27 пациентов с акромегалией отсроченного накопления контраста при МРТ сердца не выявлено. Мы продемонстрировали, что 61% пациентов с акромегалией и НРПС, которым проведено МРТ сердца, имели признаки фиброза миокарда, накопление контраста преимущественно было диффузным, определялось в миокарде свободной стенки ЛЖ, межпредсердной перегородке и МЖП, однако чаще наблюдалось в области митрального и трикуспидального клапанов. Высокая частота выявленного нами фиброза миокарда может быть связана с наличием НРПС у больных, которым проведена МРТ.

Имеются данные, что на развитие миокардиального фиброза влияют возраст, ИМТ, длительность заболевания и степень АГ [16]. Однако мы не выявили статистически достоверных различий в указанных признаках. Многие исследователи пришли к выводу, что высокие уровни СТГ и ИФР-1 не увеличивают риск развития гипертрофии ЛЖ, АГ и других сердечно-сосудистых осложнений [16, 17, 29]. В нашей работе НРПС, АГ, толщина стенки ЛЖ статистически достоверно не зависели от уровней СТГ и ИФР-1. В то же время считается, что нормализация показателей СТГ и ИФР-1 способствует уменьшению морфологических и функциональных изменений в сердце, в том числе за счет компенсации углеводного и липидного обмена, уменьшения тяжести ночного апноэ и АГ [29].

ЭхоКГ является доступным и неинвазивным методом диагностики, зависящим от специалиста, проводящего исследование, что накладывает ряд ограничений на достоверность получаемых данных об изменениях сердца [30]. При сравнении структурно-морфологических характеристик сердца, полученных с помощью ЭхоКГ и МРТ сердца, мы обнаружили занижение фракции выброса ЛЖ по данным ЭхоКГ, что в свою очередь может приводить к гипердиагностике кардиомиопатии. В то же время фиброз миокарда, выявленный при МРТ сердца и свидетельствующий о наличии кардиомиопатии, встречался у больных, данные ЭхоКГ которых имели незначительные отклонения от нормы. Этот факт демонстрирует необходимость проведения МРТ сердца больным акромегалией при наличии высокого риска кардиомиопатии по данным ЭхоКГ или при наличии НРПС.

В настоящее время не существует специфических лабораторных маркеров диффузного миокардиального фиброза, а также не определены показания для проведения МРТ сердца больным акромегалией и НРПС. Все больше обсуждается патогенетическая роль воспалительных явлений в развитии аритмии в общей популяции [31]. Известно, что маркеры воспаления, такие как интерлейкины (ИЛ-6, ИЛ-1), миелопероксидаза и фактор некроза опухоли α, могут оказывать влияние на ремоделирование миокарда и, как следствие, приводить к развитию нарушений ритма сердца [32, 33]. Существует несколько биомаркеров, которые могут быть использованы в клинической практике для определения индивидуального сердечно-сосудистого риска, среди них: высокочувствительный C-реактивный белок (СРБ), стимулируемый провоспалительным цитокином – ИЛ-6, а также N-концевой мозговой натрийуретический пептид (NTproBNP), который используется в качестве диагностического маркера хронической сердечной недостаточности. В разных исследованиях проводилась оценка влияния активности акромегалии на уровни СРБ и NTproBNP, в некоторых из них сообщалось о более низких значениях данных показателей среди пациентов с активной акромегалией. Более низкие уровни NT-proBNP и СРБ могут свидетельствовать о меньшей встречаемости ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности (от 1 до 4%) у пациентов с акромегалией, но не отражать истинной картины наличия других сердечно-сосудистых факторов риска [34].

Заключение

Сердечно-сосудистые осложнения, включая НРПС, являются одной из основных причин высокой летальности при акромегалии. Достижение лабораторной ремиссии заболевания не всегда приводит к регрессу сформировавшихся нарушений и не исключает возможности возникновения новых осложнений. Пациенты с длительным анамнезом акромегалии нуждаются в тщательной диагностике и мониторинге НРПС даже при успешном лечении основного заболевания. МРТ сердца значительно расширяет изучение НРПС у пациентов с акромегалией. В настоящее время отсутствуют специфические факторы риска развития аритмии у больных акромегалией, а роль фиброза миокарда в возникновении нарушений ритма и проводимости сердца и его влияния на прогноз у данной группы больных требует уточнения. Однако очевидно, что частота развития аритмий при акромегалии существенно выше, чем в общей популяции, что диктует необходимость большего внимания как врачей, так и ученых.

Об авторах

Константин Владимирович Мелкозёров

ФГБУ «Национальный медицинский центр эндокринологии» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: melkozerovkv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7328-6316

к.м.н., врач-кардиолог отд-ния хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции отд. кардиологии и сосудистой хирургии

Россия, Москва

Елена Георгиевна Пржиялковская

ФГБУ «Национальный медицинский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: melkozerovkv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9119-2447

к.м.н., ст. науч. сотр. отд-ния нейроэндокринологии и остеопатий

Россия, Москва

Наталья Викторовна Тарбаева

ФГБУ «Национальный медицинский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: melkozerovkv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7965-9454

к.м.н., зав. отд-нием компьютерной и магнитно-резонансной томографии

Россия, Москва

Алина Анатольевна Алмасханова

ФГБУ «Национальный медицинский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: melkozerovkv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2320-2532

аспирант

Россия, Москва

Мария Дмитриевна Куклина

ФГБУ «Национальный медицинский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: melkozerovkv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5802-3000

к.м.н., зав. отд-нием функциональной диагностики

Россия, Москва

Полина Андреевна Алфёрова

ФГБУ «Национальный медицинский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: melkozerovkv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8679-2859

к.м.н., врач-кардиолог отд. кардиологии и сосудистой хирургии, врач функциональной диагностики отд-ния функциональной диагностики

Россия, Москва

Ирина Сергеевна Гомова

ФГБУ «Национальный медицинский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: melkozerovkv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6318-1345

к.м.н., врач-кардиолог отд. кардиологии и сосудистой хирургии, врач функциональной диагностики отд-ния функциональной диагностики

Россия, Москва

Леонид Александрович Белоусов

ФГБУ «Национальный медицинский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: melkozerovkv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4917-1743

врач-кардиолог отд. хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции отд. кардиологии и сосудистой хирургии

Россия, Москва

Жанна Евгеньевна Белая

ФГБУ «Национальный медицинский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: melkozerovkv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6674-6441

д.м.н., гл. науч. сотр., зав. отд-нием нейроэндокринологии и остеопатий

Россия, Москва

Александр Валерьевич Воронцов

ФГБУ «Национальный медицинский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: melkozerovkv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3074-6930

д.м.н., проф., зав. отд. лучевой диагностики

Россия, Москва

Виктор Юрьевич Калашников

ФГБУ «Национальный медицинский центр эндокринологии» Минздрава России

Email: melkozerovkv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5573-0754

чл.-кор. РАН, д.м.н., проф., зав. отд. кардиологии и сосудистой хирургии

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы